Возможности и ограничения дифференциальной диагностики

тиреоидитов при гистологическом исследовании

Несомненно, что иммунная система играет большую роль в развитии патологии ЩЖ, особенно при аугоиммунном тиреои-дите . Однако, на светооптическом уровне не представляется возможным определить долю участия различных субпопуляций лимфоцитов как при зобе Хасимото, так и при других патологических процессах, когда мы наблюдаем наличие лимфоидной инфильтрации. Можно только оценивать степень ее выраженности - очаговый или диффузный, и учитывать в количественном выражении морфологически. Следует помнить, что ЩЖ наряду с хрусталиком, мозговой тканью, семенниками является "забарьерным ” органом. На поступление обычных (даже неопухолевых) антигенов из этих органов в силу врожденной иммунологической толерантности в ЩЖ (как и в других забарьерных органах) развертывается аутоиммунный процесс. ЩЖ -у никальный орган человека, в котором можно достоверно и прямо наблюдать течение иммунологических реакций и отношение к ним различных по своей структуре участков ткани железы, в частности, гиперпластических структур. К обнаружению в ткани ЩЖ лимфоцитов нельзя подходить стандартно. Известно, что у женщин без тире-оидной патологии старше 50 лет отмечается резкое увеличение аутоантител (А.М.Раскин). У женщин старше 40 лет обнаруживаются в ЩЖ на секционном материале лимфоидные инфильтраты различного объема в 25 %, Еще в 1965 году было высказано предположение о взаимосвязи между наличием лимфоидных инфильтратов в ЩЖ и обнаружением в сыворотке крови тиреоидных антител (О.К.Хмельницкий).

Патоморфолог должен не просто констатировать наличие лимфоидных инфильтратов, но и сопоставить их наличие с наблюдающимися изменениями в строении ЩЖ, появлением определенных структурных образований. Наиболее вероятно, что лимфоидные инфильтраты -с видетельство цитотоксических реакций.

Лимфоидная инфильтрация встречается довольно часто при наличии злокачественных опухолей. Общепринято считать, что иммунокомпетентные клетки оказывают сдерживающее влияние на опухолевый рост и способны разрушать опухолевые клетки. Поэтому, в злокачественных опухолях некоторых локализаций наличие лимфоидных инфильтратов расценивают как хороший прогностический признак. Лимфоидные инфильтраты в ЩЖ при злокачественных опухолях могут свидетельствовать либо о сочетании опухоли и аутоиммунного тиреоидита , либо о своеобразном "опухолевом тиреоидите ” как иммунной реакции на опухолевые антигены.

Таким образом, следует различать наличие раковой опухоли на фоне аутоиммунного тиреоидита и лимфоидную инфильтрацию в ответ на пролиферацию опухолевых клеток. Для этого можно сформулировать вопрос, а что же следует называть истинным аутоиммунным тиреоидитом . Термин аутоиммунный тиреоидит применяют в широком и узком смысле. В широком смысле, когда под этим термином подразумевается групповое понятие, объединяющее различные проявления и варианты лимфоидной инфильтрации в строме ЩЖ. В более узком , когда речь идет об "истинном аутоиммунном тиреоидите ”. Представляется, что у патологоанатома имеется достаточно возможностей для проведения дифференциальной диагностики между лимфоидной инфильтрацией при опухолях (а также и зобах) и проявлениям истинного аутоиммунного тиреоидита . Лимфоидная инфильтрация стромы ЩЖ при зобе Хасимото сопровождается образованием фолликулов с выраженными центрами размножения и замещением обычных клеток фолликулярного эпителия клетками Аскинази . Иногда наряду с лимфоидными клетками встречаются плазматические . Лимфоидная инфильтрация может быть столь значительной, что отдельные участки ЩЖ напоминают лимфатический узел. Диагностических трудностей не возникает, когда имеет место диффузный классический вариант заболевания. Однако, когда имеет место очаговый вариант аутоиммунного тиреоидита , то aciaeT вопрос о том, являются ли наблюдаемые изменения проявлением аутоиммунной реакции при какой-либо другой патологии или это только скромная "добавка” к основному заболеванию. Еще сложнее обстоит дело, когда при изменениях трактуемых как очаговый зоб Хасимото, не наблюдается образования лимфоидных фолликулов с центрами размножения, а имеет место только Лимфоидная инфильтрация.

Несомненно, что количество гистологических диагнозов аутоиммунного тиреоидитз преувеличено. Часто бывает, что по формальным соображениям при наличии только очаговой лим-фоидной инфильтрации и при отсутствии образования лимфоидных фолликулов, обнаруженные изменения в ЩЖ относят к ауто-иммунному тиоеоидиту , забывая об очень важном признаке, своеобразном маркере - замещении фолликулярного эпителия клетками Асьиьази , что фактически является обязательным вторым свидетельством в пользу зоба Хасимото. Наличие лимфоидной инфильтрации без наличия клеток Аскинази даже стали обозначать своеобразным термином -" Хасимотизацией ” - картиной, похожей на зоб Хасимого

Столь расширенное представление об аутоиммунном тире-оидите представляется нецелесообразным. Диагноз аутоиммун-ного тирэоидита как в его очаговой, так и в диффузной форме правомерно ставить тогда, когда вместе с появлением лимфо-идной инфильтрации, формированием лимфоидных фолликулов (своеобразным "утверждением лимфоидной диаспоры” в ткани ЩЖ) имеет место и трансформация фолликулярного эпителия а клетки Аскинази или, как говорили раньше, имеет место Гюрт-ле-клеточная реакция. Если нет сочетания наличия "полноценной лимфоидной диаспоры”, клеток Аскинази , а имеет место только одна лишь очаговая лимфоидная инфильтрация, то в этом случае имеет место только иммунные реактивные изменения и нозологический диагноз в виде аутоиммунного тиреоидита не имеет право на существование. Что касается появившихся в среде отечественных патологоанатомов термина "хасимотизация ”, то его прос "о следует исключить из употребления как ничего собой не отражающего, а только мешающем проводить дифференциальную диагностику между "истинным аутоиммунным тиреоидитом " и реактивными лимфоидными инфильтратами различного генеза.

Дифференциально-диагностические трудности мсгут возникнуть и при решении вопроса о наличии в ЩЖ аутоиммунного тиреоидита и лимфомы . Наличие большого числа кле-ок Аскинази , диффузной лимф о - и плазмоцитарной инфильтрации, лимфоидных фолликулов с центрами размножения, остатки структуры ЩЖ указывает в пользу зоба Хасимото.

Когда у клиницистов имеются подозрения на лимфому , то на ранней дооперационной диагностике рекомендуют применение крупноигловой биопсии опухоли vi мазкоз-отпечатков этого материала. В значительной степени в дифференциальной диагностике между аутоиммунным тиреоидитом и лимфомой могут помочь иммуногистохимические исследования.

Как указывалось выше, в некоторых случаях приходится проводить дифференциальную диагностик;/ между раковой опухолью и зобом Хасимото, когда в последнем выражена пролиферация эпителиальных клеток. Сохранение общей структуры строения ЩЖ, наличие клеток Аскинази , лимфоидная инфильтрация с формированием фолликулов обычно позволяет отвергнуть вероятность карциномы.

При тиреоидите Риделя могут возникнуть сомнение в наличии фибросаркомы и склерозирующей мирокарциномы . Нэ если помнить о том, что при строме Риделя изменения характеризуются нарастаюш,и м склерозом ЩЖ, идущим, как правило, с периферии к центру, атрофией ее ткани и лимфоидной инфильтрацией, то особых трудностей дифференциальная диагносгика не представляет.

Редко попадающийся теперь на гистологическое исследование тиреоидит де-Кервена , сопровождается, как правило, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, образованием клеток Лангханса , но без очагов творожистого некроза, как при туберкулезе, развитием грубой соединительной ткани и гиалинозом. Можно утверждать, что описания отдельных случаев изолированного туберкулеза ЩЖ, удаленной по поводу зоба, без признаков туберкулеза в других органах до м после струмэстомии в действительности являются тиреоидитом де-Кервена , который протекает в виде своеобразных инфекционных вспышек. Туберкулез ЩЖ - сам по себе редок и на операционном материале может встретиться в исключительных случаях только у больных с общей диссеминизацией . Он может проявляться в виде рассеянных бугорков или в форме казеозных очагов, окруженных специфической грануляционной тканью, и с чем иногда можно встретиться только на аутопсийном материале.