Этиология ДT3

Основной предрасполагающий фактор - наследственный. ДT3 связан с носительством антигенов системы HLA: B8, DR3, DW3.

Провоцирующие факторы:

-психотравмы , стрессы: происходит выделение биологически активных веществ, в результате чего повышается активность системы гипоталамус- гипофиз, оказывается иммунносупрессивный эффект, т.е. повышается выработка антител.

инфекционно-воспалительные заболевания: белки вирусов и бактерий являются суперантигенами , которые вызывают поликлональную активацию Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, что ведет к аутоиммунному воспалению.

-избыточное поступление йода в организм: происходит усиление лимфоидной инфильтрации щитовидной железы с активацией гормонообразов а - тельной функции.

Кроме того, играют роль такие факторы, как: инсоляция, беременность, облучение.

Патогенез

ДT3 в настоящее время рассматривают как уникальное аутоиммунное заболевание, в котором ведущую роль играют эффекторы гуморального иммунитета, и развивается оно у лиц с генетической предрасположенностью.

Патогенез ДT3 связан с аутоиммунной реакцией по отношению к антигенам щитовидной железы, а именно к антигеным детерминантам рецепторов к ТТГ, из-за врожденного дефицита Т-супрессоров . В условиях несостоятельности активной супрессии появляются "запрещенные" клоны Т-лимфоцитов, которые ведут себя как Т-хелперы. Они активируют В-лимфоциты, макрофаги с образованием аутоан-тител , в основном класса Ig G, т.е. происходит срыв иммунной толерантности.

Кроме того, при данной иммунной реакции активируются клетки памяти, что вторично активирует Т-хелперы и синтез аутоантител приобретает лавинообразный характер.

Итак, сами рецепторы к ТТГ в щитовидной железе не изменены. А нарастает количество антител к ним на поверхности тиреоцитов , что подтверждается обнаружением аутоантител в крови.

Особое значение в патогенезе играет так называемый LATS - фактор - это длительнодействую-щий тире о стимулятор, т.е. тиреоид стимулирующие антитела из класса Ig G, которые реагируют с рецепторами к ТТГ щитовидной железы. В результате активируются тиреоциты и увеличивается синтез тиреоидных гормонов.

Таким образом, основные эффекторы иммунного ответа при ДT3 - это аутоантитела , которые взаимодействуют с антигенными детерминантами рецепторов к ТТГ, в результате чего происходит активация тиреоцитов и повышение синтеза гормонов T3, Т 4

Под влиянием избытка T3, Т 4 повышается чувствительность сердечно-сосудистой системы к кате-холаминам , а количество катехоламинов не увеличивается, но увеличивается катаболизм глюкокор-тикоидов , что чревато развитием надпочечниковой недостаточности (при кризе).

Основные клинические признаки

эндокринная офтальмопатия ,

поражение сердечно-сосудистой системы,

гиперплазия щитовидной железы,

поражение ЦНС,

дермопатии ,

поражение других систем.

Увеличение щитовидной железы.

Обычно диффузное. Железа мягкая или слегка плотноватая, подвижная. Иногда железа не увеличена и может не пальпироваться, особенно у мужчин из-за атипичного расположения (ниже трахеи).

Степени увеличения щитовидной железы:

ст. - железа не видна и не прощупывается.

ст. - размеры железы при пальпации больше фаланги большого пальца обследуемого, железа видна на глаз при откинутой назад голове.

2 ст. - железа видна при обычном положении тела.

3 ст. - щитовидная железа визуализируется на расстоянии ("толстая шея").

Тяжесть заболевания не всегда зависит от размеров зоба.

Офтальмопатии

Окончательно механизм не ясен. В последнее время патогенез офтальмопатии связывают с аутоиммунным поражением. Развивается аутоиммунное воспаление за счет реакции аутоантител к рецепторам ТТГ тиреоцитов с жировыми клетками глазной ямки, которые имеют рецепторы к ТТГ. Как следствие, развиается воспалительный процесс в ретробульбарной клетчатке с накоплением моно-нуклеаров и фибробластов глазницы, которые увеличивают синтез глюкозоаминогликанов и развивается отек, а в далеко зашедших стадиях - фиброз и дегенеративные изменения в мышцах.

Нарушается сокращение мышц глаз из-за повышения внутриорбитального давления, что нарушает удаление жидкости и способствует усугублению отека.

Экзофтальм - одно или двусторонний. Больных беспокоит светобоязнь, слезотечение, чувство "песка" в глазах, отек конъюнктивы, отсутствие двоения. Иногда экзофтальм отсутствует.

Появляется блеск глаз - симптом Краузе .

Нарушается смыкание век, часто сухость роговицы, при большом экзофтальме присоединяется инфекция и развиваются коньюнктивиты . Повышение внутриглазного давления ведет к глаукоме. Иногда наступает атрофия зрительного нерва.

Кроме того, при ДT3 глазные симптомы связаны с повышением чувствительности симпатического отдела нервной системы к катехоламинам, что сопровождается нарушением тонуса глазодвигательных мышц.

Определяются следующие глазные симптомы:

симптом Дельримпля - глазные щели широко раскрыты, выражение удивления гнева;

симптом Грефе - отставание верхнего века от радужки при движении глаз вниз;

симптом Кохера - тоже при движении вверх;

симптом Розенбаха - тремор век при закрытых глазах;

симптом Жофруа - неспособность образования складок на лбу;

симптом Штельваг а - редкое мигание;

симптом Мебиуса - нарушение конвергенции из-за нарушения функции глазодвигательных мышц;

симптом Стасинского или "красного креста" -и нъекция сосудов склеры.

Различают 4-е степени тяжести офтальмопатии :

ст. - умеренный экзофтальм, припухлость век.

ст. - тоже + нетяжелые изменения коньюнкти-вы + умеренные нарушения глазодвигательных мышц.

ст. - резкий экзофтальм + резкий конъюнктивит + резкие изменения функции глазодвигательных мышц + начальные явления атрофии зрительного нерва.

4 ст. - выраженные трофические изменения конъюнктивы глаза, зрительного нерва с угрозой потери зрения.

Кожа и подкожная клетчатка.

Кожа у больных влажная, эластичная, гипергидроз . Ладони теплые, волосы сухие, ломкие, седые. Больные выглядят моложе своих лет. Нередко имеется гиперемия кожи лица. Иногда у больных диффузное отложение пигмента на коже за счет повышения продукции интермедина или присоединения надпочечниковой недостаточности, но в отличие от болезни Аддисона пигмента нет на слизистых. Нередко наблюдается избирательная локализация пигмента на коже век - симптом Елинека.

Как правило, у больных уменьшен слой подкожной клетчатки вплоть до кахексии. Прогрессивное похудение имеется даже при повышении аппетита -" волчий аппетит". Повышение энергетических трат в организме и обусловливает снижение массы тела.

Но иногда имеется повышение массы тела -" жирный Базедов".

У некоторых больных появляется претибиалъ-ная микседема - кожа в области голеней, стоп утолщена, уплотнена, коричневата с синюшной окраской, волосы на коже голеней грубые - это симптом "свиной кожи". Считают, что механизм ее связан с накоплением в подкожной клетчатке мукопо-лисахаридов в избыточном количестве.

Характерна мышечная слабость локального или генерализованного характера - тиреотоксическая миопатия - из-за катабололического эффекта ти-реоидных гормонов. Особенно поражаются мышцы бедер, туловища, иногда возникают кратковременные параличи мышц.

Со стороны костной системы при длительном ДT3 идет вымывание кальция и фосфора из костей из-за катаболического эффекта избытка Т3, Т 4 , что сопровождается признаками остеопороза .

Поражение нервной системы.

Связано с повышением активности симпато-адреналовой системы и развитием токсической энцефалопатии как результат поражения ЦНС и поражения промежуточного мозга с расстройством нервно-психической деятельности.

Еще Грейвс (1835г.) первый описал это заболевание под названием нервной истерии.

Характерна психическая возбудимость, суетливость, раздражительность, плаксивость, конфликтность, лабильность настроения.

Симптом Мари - дрожь пальцев рук,

Симптом "телеграфного столба" - дрожь больного, ощущаемая врачом, при пальпации грудной клетки и всего тела.

Также дрожь головы, языка.

При тяжелых формах ДT3 развиваются психозы.

Энцефалопатия проявляется головной болью, головокружением, нарушение сна, гиперрефлексией , симптомами вегето-сосудистой дистонии .

Возможно нарушение терморегуляции и появление субфебрилитета.

Поражение сердечно-сосудистой системы. Как сказал Мебиус: "Больные болезнью Базедова страдают сердцем и умирают от сердца".

Сердечно-сосудистые нарушения обусловлены:

патологической чувствительностью сердечнососудистой системы к катехоламинам,

прямым токсическим действием избытка ти-реоидных гормонов на миокард.

В результате гиперконцентрации тиреоидных гормонов в крови возникают расстройства гемодинамики из-за несоответствия между уровнем доставки и потребления О 2 сердечной мышцей, нарушений метаболизма в миокарде, главным образом разобщение процессов окислительного фосфорили-рования , с развитием тиреотоксической миокар-диопатии , которая проявляется:

тахикардией,

нарушениями ритма: экстрасистолия, мерцательная аритмия, что, в конечном счете, приводит к сердечной недостаточности.

Эти проявления обратимы при назначении соответствующей коррекции.

Тахикардия характерна, которая не изменяется при изменении положения больного: стоя, лежа, и не исчезает во время сна. ЧСС от 120 до 150 в 1 мин.

Выделяют степени тяжести ДT3 по степени тахикардии:

1 степень тяжести - ЧСС до 100 в 1 мин.

степень тяжести - ЧСС 100-120 в 1 мин.

степень тяжести - ЧСС более 120 в 1 мин. Пульс ускорен - celer .

За счет повышения ЧСС повышается МОК, но ударный объем может быть нормальным или незначительно повышаться.

Развивается симптоматическая гипертензия. Характерно повышение АД систолического до 160 мм рт.ст . при снижении диастолического , за счет чего растет пульсовое давление. При тяжелых формах ДT3 диастолическое АД снижается вплоть до 0 мм рт.ст . и развивается феномен бесконечного тона.

Определяется смещение границ сердца влево из-за первичной гипертрофии миокарда с последующей дилятацией .

Тоны сердца усилены, особенно 1 тон, на верхушке и легочной артерии выслушивается функциональный систолический шум за счет повышения скорости кровотока.

В дальнейшем развитие миокардиодистрофии сопровождается снижением сократимости миокарда, что приводит к сердечной недостаточности, которая считается поздним признаком ДT3 и развивается преимущественно по правожелудочковому типу. При этом скорость кровотока не снижается, а наоборот нарастает, нарастает МОК (минутный объем крови). Характерна малая эффективность сердечных гликозидов.

Развитию сердечной недостаточности предшествует появление мерцательной аритмии, которая является следствием дистрофии и перегрузки миокарда у молодых. А у пожилых , кроме того, имеет значение развитие кардиосклероза.

В тяжелых случаях формируется тиреотоксиче-ское сердце с мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью, а в дальнейшем с развитием кардиального цирроза печени.

На ЭКГ в нетяжелых случаях характерно повышение амплитуды R, Т, укорочение PQ - "возбужденная ЭКГ", в тяжелых случаях - снижение амплитуды R, Т, расширение R, смещение ST вниз, что отражает выраженные дистрофические изменения миокарда.

Органы дыхания.

Жалобы больных на одышку за счет повышения вентиляции легких связаны с повышением необходимости поступления О ₂ , появляется предрасположенность к частым пневмониям.

Органы пищеварения.

У половины больных встречаются такие нарушения: боли в животе, тошнота, рвота, поносы, что связано со снижением кислотности из-за снижения секреции желез из-за превалирования симпатических влияний, повышения моторики.

В тяжелых случаях поражается печень с развитием жирового гепатоза вплоть до цирроза печени с появлением желтухи. Печень увеличена, нарушаются основные ее функции.

Половые расстройства.

У женщин появляются нарушения менструального цикла, аменорея.

У мужчин - снижение либидо, потенции.

Надпочечники.