Пневмония — острое воспалительное заболевание легких.

Пневмония у новорожденных может иметь начало во внутриутробном периоде вследствие генерализации внутриутробной инфекции (см. "Внутриутробные инфекции”) или заглатывания околоплодных вод в период прохождения плода по родовым путям. Инфицирование может произойти после рождения ребенка — постнатальная приобретенная пневмония, ранняя (развивается в первые 5–6 дней жизни) и поздняя — у детей 2–3 нед жизни.

Возбудителями пневмонии у новорожденных могут быть бактерии, вирусы, простейшие. Среди бактерий за последние годы возросла частота инфицирования фамотрицательной флорой (кишечная палочка, протей, энтерококки), большое значение имеют стафилококковая инфекция, пневмококки, стрептококки; возросла роль микоплазмы, клебсиеллы, хламидий.

Распространение инфекции может осуществляться бронхогенным, гематогенным, лимфогенным путями и через желудочно-кишечный тракт (энтеральный путь). В патогенезе основную роль играют интоксикация, нарушение функции дыхания, гипоксемия, ацидоз, нарушение функции печени и витаминного обмена, гемодинамические нарушения.

Дети рождаются в тяжелом состоянии, в асфиксии. Заболевание проявляется в течение первых часов после рождения ребенка. Повышается температура тела, нарастает ухудшение состояния, оно становится тяжелым. Появляются цианоз кожных покровов, одышка с участием вспомогательной мускулатуры. В легких определяется "пестрота” получаемых перкуторных восприятий на соседних участках — смена нормального звука на укороченный или на звук с легким тимпаническим или тупотимпаническим оттенком. На высоте вдоха можно выслушивать локальные мелкопузырчатые влажные хрипы. В последующие часы нарастают мышечная гипотония, приступы цианоза. Обычно крик у ребенка слабый.Нередко дети рождаются с отечностью тканей. Отмечаются большая потеря массы и длительный период ее восстановления, а иногда вторичное падение массы тела.

У большинства детей наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: частый пульс (до 180–200 уд/мин), глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца. Наблюдается увеличение размеров печени.

К. А. Сотникова 126] подчеркивает, что у некоторых детей при осмотре грудная клетка и живот совершают форсированные дыхательные движения, тогда как при выслушивании дыхание улавливается с трудом, что говорит о недостаточном расправлении легочной ткани при вдохе.

На рентгенограмме выявляют множественные мелкоочаговые тени с размытыми контурами. Бронхопневмонический процесс может сочетаться с обширными ателектатически-воспалительными и отечно-геморрагическими участками уплотнения на периферии легких [26].

На 2–3-й день жизни нарастает синдром дыхательных расстройств, особо неприятными клиническими признаками которого являются: серый цианоз, учащение апноэ, угнетение безусловных рефлексов (сосания, глотания), парез кишок, нарушение ритма сердечной деятельности. Напротив, восстановление безусловных рефлексов, приостановка падения массы тела, улучшение мышечного тонуса, исчезновение апноэ, улучшение сердечной деятельности являются благоприятными признаками.

По наблюдениям К. А. Сотниковой [26], период восстановления при внутриутробной пневмонии — длительный, средняя продолжительность составляет 39 дней. Внутриутробная пневмония имеет патогенетическое значение в развитии заболеваний органов дыхания у детей в последующие недели и месяцы жизни. Дети должны находиться под диспансерным наблюдением.

Пневмонии постнатальные — развиваются после рождения ребенка. В анамнезе можно выявить неблагоприятное течение беременности — токсикозы, инфекционные заболевания, обострения хронических очагов инфекции; указание на родовую травму, применение щипцов; контакт с больными ОРВИ; наличие мастита и гнойничковых поражений кожи, нарушение воздушного и температурного режимов (перегревание, охлаждение).

Клиника. Начальными симптомами пневмонии у новорожденных детей являются потеря аппетита, отказ от груди, срыгивания и рвота, падение массы тела, расстройство стула. Ухудшается состояние ребенка, он становится вялым, периодически беспокойным, бледнеет. В остром периоде пневмонии у новорожденных наблюдаются нарушения ЦНС: ухудшение сна, снижение реакции на внешние раздражители. Характерно снижение мышечного тонуса и физиологических рефлексов. Температура тела может быть повышена до 37–38 °С, а может быть и нормальной. Одним из первых признаков является смена окраски кожи — бледности на цианоз и наоборот. Цианоз раньше появляется на слизистой оболочке губ и языка, далее вокруг рта, на ногтях, а затем на лице и туловище. Характерно нарушение частоты, глубины и ритма дыхания. Дыхание становится поверхностным, периодически возникают приступы асфиксии, апноэ (нарушение ритма). Появляются одышка, вибрация крыльев носа. Кашель выражен слабо, а при тяжелом состоянии ребенка отсутствует вообще.

Необходимо тщательно провести осмотр грудной клетки, посмотреть, участвуют ли в дыхании обе половины ее, есть или нет втяжения межреберных промежутков при дыхании. Нередко при пневмонии новорожденных наблюдается пастозность или отечность мягких тканей грудной клетки, более выраженная на стороне поражения, в связи с чем необходимо оценить толщину складок одновременно с обеих сторон грудной клетки. Отечность тканей может быть уловлена и при непосредственной перкуссии легких.

По наблюдениям К. А. Сотниковой [26], характерным для пневмонии новорожденных является нарушение координации функций сосания, глотания и дыхания. У здорового ребенка отмечается координация дыхательных и сосательных движений 1:1 или 1:2. При пневмонии наблюдается замедление глотательных движений, отмечается 3–4 и более дыхательных и одно глотательное движение, при этом проглатывается только часть пищи, а другая выливается струйкой около угла рта. Процесс сосания сопровождается быстрым засыпанием или резким беспокойством, усилением (или выявлением) цианоза.

При перкуссии наблюдают пестроту перкуторных восприятий, коробочный оттенок, притуплённый тимпанит, локальное притупление. У некоторых детей можно определить локальную бронхофонию, местами ослабленное дыхание. На высоте вдоха можно выслушивать мелкопузырчатые или крепитирующие влажные хрипы. Особенно тщательно необходимо прослушивать паравертебральные участки, подмышечные впадины, края легких над диафрагмой и по краям сердечной тупости. Необходимо выслушивать ряд вдохов и выдохов в одном и том же месте.

Тоны сердца учащены, приглушены, может выслушиваться систолический шум функционального характера на верхушке. Печень у большинства больных увеличена.

Особенностью течения пневмонии у новорожденных детей является легкость развития нервно-трофических расстройств и гиповитаминозов, в связи с чем на коже легко появляются опрелости, во рту молочница, появляются сухость кожи, яркость слизистых оболочек ротовой полости, на коже конечностей участки грязно-бурого цвета, сальные пробочки на лице, могут появиться точечные единичные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках.

Клиническая картина постнатальной пневмонии новорожденных во многом определяется и этиологией. При вирусно-бактериалъной этиологии в клинике будут наблюдаться, особенно в начале заболевания, симптомы, свойственные соответствующим респираторным вирусам (см. "Острые респираторно-вирусные инфекции”). При стафилококковой инфекции отмечаются особая тяжесть состояния, выраженные явления интоксикации, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, появление легочных и внелегочных осложнений (буллы, абсцессы, эмпиема, пиопневмоторакс и др.). Колибациллярная пневмония протекает с выраженным токсикозом (интоксикация, вялость, рвоты, адинамия), с поражением ЦНС, падением массы тела, снижением артериального давления, анемией. Температура тела субфебрильная или нормальная.

Пневмония, этиологическим фактором которой является клебсиелла, у новорожденных начинается с диареи, токсикоз развивается через 1–2 дня. В легких выраженная инфильтрация, нередко абсцедирование, пиоторакс. Возможно септическое течение с очагами в ЦНС (менингит), почках (пиелонефрит), с развитием желтухи. В крови выражен лейкоцитоз, нейтрофилез, высокая СОЭ. Септическое течение наблюдается при синегнойной пневмонии, протекающей с выраженными явлениями интоксикации, с угнетением ЦНС (вялость, адинамия, снижение рефлексов), в легких множество мелких абсцессов, с выделением зеленоватого цвета слизисто-гнойной мокроты. Характерно увеличение размеров печени и селезенки. В крови анемия, нередко лейкопения, увеличенная СОЭ.

Хламидийная острая пневмония у новорожденных протекает со слабо выраженной клиникой с конъюнктивитом, субфебрильной или нормальной температурой тела. Выражена одышка, физикальные данные скудные. Рентгенологически — понижение пневматизации легочных полей, обогащение сосудистого рисунка. На 2–3-й неделе появляется приступообразный кашель с тягучей мокротой. Может быть значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы до миелоцитов.

Наиболее частыми осложнениями при пневмонии новорожденных являются отит, пиелонефрит, энтероколит, плеврит, реже — менингит, остеомиелит, перикардит. Возможны генерализация инфекции и развитие сепсиса.

При рациональном лечении длительность пневмонии 3–4 нед с постепенным улучшением состояния и восстановлением функций органов и систем.

Лечение. Прежде всего необходимо создать соответствующий режим: максимально обеспечить ребенка свежим воздухом (проветривание каждые 3 ч), обеспечить постоянство температуры воздуха (+24... +25 °С) и влажности (60–70%) в палатах. Следует обеспечить свободу движений грудной клетки — пеленать с открытыми руками, создать условия для лучшего дыхания и улучшения кровообращения (приподнятый головной конец). В целях профилактики гипостазов необходимо менять положение ребенка в кроватке и чаще брать его на руки.

Питание —грудное молоко, при тяжелом состоянии через 2–2,5 ч, сцеженное, при нарушении глотательного и сосательного рефлексов — через зонд. Объем молока при наличии диспепсических расстройств или выраженной гипотрофии уменьшается на ¹/₂ или ¹/₃. Перед кормлением медсестра должна отсосать ребенку слизь из носоглотки и почистить носовые ходы.

Этиологическая терапия зависит от характера возбудителя, используют антибиотики широкого спектра действия: амоксициллин, коамоксиклав, цефтриаксон, цефуроксим, цефобид, азитромицин, ровамицин, макропен, кларитромицин, рокситромицин. Для профилактики дисбактериоза назначают бифидумбактерин. При вирусной инфекции — введение противовирусного -глобулина, при стафилококковой — антистафилококковой плазмы и -глобулина, при цитомегалии — антицитомегаловирусный иммуноглобулин. Дезинтоксикационная терапия: введение гемодеза, реополиглюкина, 10-15 мг/кг внутривенно капельно, 5-10% раствор глюкозы с раствором Рингера в соотношении 2:1 по 50-70 мл/кг массы тела в сутки для детей старше 3 дней. Одновременно назначают лазикс — 1-2 мг/кг массы тела. Применяют комплекс витаминов — С, В₁, В₂, В₆, B₁₅, P, PP. Для улучшения обменных процессов — эссенциале, кокарбоксилаза, АТФ. Для повышения функции сердечно-сосудистой системы вводят сердечные гликозиды — 0,05% раствор строфантина по 0,05-0,1 мл внутривенно. Постоянно проводится кислородная терапия — кислородная палатка, в виде аэрозолей, через носовой катетер — увлажненный кислород. Для повышения реактивности организма — дибазол, метацил, пентоксил. Назначают физиотерапию: УВЧ — 3-5 сеансов, затем электрофорез кальция, магния, новокаина.

Под диспансерным наблюдением ребенок находится в течение 1 года как ребенок из группы высокого риска.