ВИЧ-инфекция является в настоящее время наиболее значимой проблемой в инфектологии, т.к. представляет реальную угрозу здоровью и перспективам нации. По самым скромным подсчетам, среди населения России уже сейчас примерно 1% инфицированных, т.е. каждый сотый человек, включая стариков и детей. Следует отметить, что число вновь выявленных больных (110—120 случаев в день) в настоящее время значительно ниже, чем несколько лет назад, но значит ли это, что все благополучно?

С середины 90-х годов прошлого столетия до начала 2000-го практически все вновь инфицированные (до 97%) являлись инъекционными наркоманами. В настоящее время большинство вновь выявленных больных не принадлежат к каким-либо группам риска, заражение наиболее часто происходит гетеросексуальным путем. Течение ВИЧ-инфекции и причины смерти в этих двух группах больных имеют значительные отличия. ВИЧ-инфицированные наркоманы не так часто умирают от СПИД-индикаторных заболеваний. Причины смерти у них обычно бывают связаны с употреблением наркотических веществ – это суицид, передозировка наркотического препарата, острые «классические» бактериальные инфекции, цирроз печени (ЦП) (т.к. почти все они инфицированы вирусами гепатитов С или В), инфекционный эндокардит (ИЭ). Для тех больных, которые заразились сейчас гетеросексуальным путем, подобные причины смерти не характерны, у них ожидается большая продолжительность жизни и приверженность к противовирусной терапии. В то же время есть большое число людей, которые долгое время инфицированы ВИЧ, но не знают об этом. Так, среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, поступающих в 1-е боксовое отделение ИКБ №?2 г.?Москвы, примерно 30—35%?— больные с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией, абсолютное большинство из которых находились в стадии СПИДа, т.е. большинство этих больных много лет жили с ВИЧ, не знали об этом и/или официально не состояли на учете.

Полностью прекратить половой путь распространения невозможно. Общие закономерности развития вновь появившихся медленных инфекций (к ним относится ВИЧ-инфекция) таковы, что с течением времени продолжительность жизни больных при естественном течении болезни увеличивается, что является благоприятным фактором, в то же время контагиозность вируса повышается. Так,?американские ученые в настоящее время доказали, что ВИЧ может легко проникать через неповрежденные слизистые половых органов, что раньше считалось невозможным. Таким образом, несмотря на то, что темпы прироста заболева­емости снизились, общее количество ВИЧ-инфицированных постоянно увеличивается, т.к. количество вновь зараженных значительно больше количества умерших за тот же промежуток времени.

Необходимо отметить, что работа с ВИЧ-инфицированными пациентами имеет много особенностей. В первую очередь следует упомянуть психологический аспект проблемы. Негативное отношение к ВИЧ-инфицированным пациентам не свойственно врачам-инфекционистам, но до настоящего времени имеет довольно широкое распространение как в обществе в целом, так и среди медицинских работников других специальностей. Обусловлено это отношение как спидофобией,?так и склонностью видеть во всех ВИЧ-инфицированных представителей различных групп поведенческого риска.?Например, ни одному больному ВИЧ-инфекцией с ИЭ в г. Москве не проведена операция по удалению вегетаций или протезированию клапанов сердца, и причина этого явления, прежде всего, страх. Другой особенностью работы с ВИЧ-ин­­­­фицированными больными является необходимость иметь широкие познания в различных областях медицины, что связано с характерной для поздних стадий ВИЧ-инфекции полиэтиологичностью и полиорганностью поражений. В связи с этим многие врачи-инфекционисты, работающие с этой категорией больных, подчас должны выполнять не свойственные им функции.

Течение ВИЧ-инфекции и особенности работы с больными изменяются год от года. Ситуация все время усложнялась. В 90-х гг. прошлого века было не так много больных, не было противовирусной терапии, кроме препарата азидотимидин (при монотерапии которым продолжительность жизни не увеличивается, а уменьшается), и врачи лечили в основном оппортунистические и СПИД-индикаторные болезни, среди которых наиболее распространенными были манифестная форма цитомегаловирусной инфекции, саркома Капоши, легочный туберкулез, токсоплазмоз головного мозга, пневмоцистная пневмония и др. Ситуация осложнилась, когда большую часть больных стали составлять наркоманы. Помимо предыдущих проблем присоединились лечение абстиненции, передозировки наркотических препаратов, вывод из запоев, лечение ИЭ, его рецидивов, формирование пороков сердца и сердечной недостаточности, лечение хронических гепатитов, ЦП, флегмон, остеомиелитов и пр. Врачи-инфекционисты стали расширять свои познания в кардиологии, наркологии, психиатрии, гастроэнтерологии. Это сложно, но правильно, потому что в конечном счете больного должен замыкать на себя один врач, хотя ему и следует прислушиваться к мнению узких специалистов. Но ситуация опять стала меняться и становится еще более тяжелой для врача. В последние десять лет появилась возможность проводить высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) ВИЧ-инфекции. ВААРТ?— это сочетание как минимум трех противовирусных препаратов. В настоящее время в мире существует шесть групп противовирусных препаратов (в РФ пока зарегистрированы только четыре). Следует отметить, что в настоящее время идентифицировано 273?белка, которые использует вирус для проникновения в клетку, встраивания в геном и размножения в клетке человека. 15 из них принадлежит самому ВИЧ, остальные заимствованы у клеток зараженного организма. Все эти белки могут быть использованы как мишени для синтеза новых препаратов. Т.е. теоретически возможно создание не менее 273 групп препаратов, хотя, конечно, это маловероятно. Применение ВААРТ реально может увеличить длительность ожидаемой жизни ВИЧ-инфицированного пациента, но врачам пришлось столкнуться с двумя очень сложными проблемами — это мутации вируса и отдаленные побочные эффекты ВААРТ.

Как любой живой организм вирус себя защищает. Если мы «бьем» вирус препаратами, но не очень эффективно, это приводит к развитию его мутаций. К наиболее важным причинам недостаточной эффективности лечения можно отнести низкую биодоступность некоторых препаратов, лекарственные взаимодействия и, самое главное, подчас не очень высокую приверженность пациентов к терапии. Для того чтобы развилась мутация вируса, достаточно пропустить одну дозу препарата за неделю (считается, что больной должен принимать вовремя как минимум 95% доз противовирусных препаратов) или принимать ВААРТ прерывистыми курсами. Кроме того, больной может принимать препараты, но не проходить плановое обследование по определению вирусной нагрузки и возможных мутаций вируса. Возможны ситуации, когда у больного возникают множественные мутации с развитием устойчивости вируса ко всем доступным препаратам. В этой когорте больных, несмотря на частичное подавление вируса, в настоящее время врачи столкнулись, прежде всего, с такими проблемами, как генерализованный туберкулез, который при этом резистентен к основным противотуберкулезным препаратам. Так, по данным ИКБ №?2 г.?Москвы, за последние 4?года среди ВИЧ-инфицированных, которые умерли от туберкулеза, его генерализованная форма составила 92%, когда помимо легких часто имелось поражение центральной нервной системы, перикарда, лимфоузлов, печени, селезенки, почек, кишечника, костей. Часто на вскрытии имеется поражение 5—7?органов одновременно. Особо следует отметить, что эти больные заражены так называемой плохой микобактерией, которая при попадании в организм другого, иммунокомпетентного человека, может вызывать клинически значимые формы туберкулеза. В когорте больных с мутациями вируса помимо генерализованного туберкулеза очень часто стали встречаться лимфомы (неходжкинские, реже – Хождкина), при этом поражается не только головной мозг, но и многие другие органы. Помимо этого часто наблюдается развитие астроцитомы головного мозга. Особенно следует подчеркнуть, что туберкулез и лимфома встречаются даже чаще у больных с относительно высоким абсолютным уровнем CD4+ лимфоцитов в сыворотке крови. В норме здорового человека в 1 мкл сыворотки крови содержится более 600 CD4+ лимфоцитов. У больных в стадии СПИДа, когда развиваются СПИД-индикаторные заболевания, как правило, этот уровень <200?кл/мкл. В когорте больных с мутациями вируса и лимфома, и туберкулез могут развиваться на уровне 350 клеток и выше (даже 1000—1200). Реже у этих больных встречается манифестная форма цитомегаловирусной инфекции, саркома Капоши, «обычные» (кокковые) пневмонии. При этом пневмонии встречаются как минимум в 8 раз чаще, чем у больных соответствующего возраста без ВИЧ-инфекции.

Обобщая все вышесказанное, можно заключить, что в настоящее время врачи в России, работающие с больными ВИЧ-инфекцией, сталкиваются с различными проблемами, которые во многом обусловлены характером заражения, образом жизни больного и применением противовирусной терапии. В связи с этим наблюдается очень быстрая динамика изменения естественного течения ВИЧ-инфекции, особенно в стадию СПИДа, когда наблюдается и изменение характера течения основных СПИД-индикаторных заболеваний. В первую очередь здесь необходимо отметить, что, как было сказано выше, изменился характер течения туберкулеза, стало больше лимфом, увеличилось количество пневмоцистных пневмоний, резко уменьшилось количество больных саркомой Капоши, увеличилось количество больных с генерализованными формами грибковой инфекции, уменьшилось количество больных с манифестной формой цитомегаловирусной инфекции, когда она являлась причиной смерти. Эти изменения возникли по разным причинам. Отчасти они были связаны с тем, что разные группы лиц контаминированы изначально в большей степени теми или иными инфекционными агентами. Например, мужчины, использующие секс с мужчинами, чаще, чем в популяции, контаминированы вирусом герпеса 8 типа и у них чаще возникает саркома Капоши. Помимо этого, в различные периоды эпидемии превалировали те или иные субтипы первого типа вируса, что могло обуславливать несколько различное течение болезни. Но наиболее важно другое: до применения ВААРТ врачи лечили в основном оппортунистические и СПИД-индикаторные болезни, а в организме человека, учитывая все факторы (генотип, свойства вируса, факторы внешней среды, контаминированность больного тем или иным инфекционным агентом), процесс развития первого ведущего СПИД-индикаторного заболевания запрограммирован. Но если мы его эффективно лечим, то все другие инфекционные агенты как бы выстраиваются в очередь. Поэтому, если мы хорошо лечим туберкулез, тут же активируется следующий по значимости инфекционный агент, например, возникает токсоплазмоз головного мозга. Мы и его хорошо лечим, но возникает третье заболевание, четвертое и т.д. Таким образом, если мы лечим только СПИД-индикаторные заболевания без применения ВААРТ, продолжительность жизни особенно не увеличивается, а о качестве этой жизни вообще говорить не приходится. Меняется только причина смерти и характер течения СПИД-индикаторных болезней.

Как было сказано выше, весьма значимым фактором является образ жизни пациента. Так, у лиц, принимающих наркотические препараты, важной проблемой является, прежде всего, ЦП. Большинство этих больных поражено вирусом гепатита С, и применение ВААРТ в этой группе достоверно не увеличило продолжительность жизни, т.к. в той или иной степени все противовирусные препараты, направленные против ВИЧ, являются гепатотоксичными. При развитии острого ИЭ у ВИЧ-инфицированных наркоманов часто наблюдается затяжное, рецидивирующее течение с формированием порока клапанного аппарата сердца и, как следствие, сердечной недостаточности. А на фоне сердечной недостаточности наблюдается резкое ускорение развития ВИЧ-инфекции, когда больной за несколько месяцев «доживает» до СПИДа.

Вторая проблема, о которой необходимо сказать, — это?отдаленные побочные эффекты ВААРТ. Учитывая то, что в России на несколько лет позже, чем в других развитых странах, стали применять ВААРТ, врачи еще только начинают сталкиваться с трудностями. По всей видимости, в ближайшие десять лет самую многочисленную когорту ВИЧ-инфицированных составят лица, заразившиеся ВИЧ-инфекцией гетеросексуальным путем, без наркотической зависимости. В данной когорте инфицированных будет наблюдаться высокая приверженность к противовирусной терапии, к проведению контрольных лабораторных исследований, позволяющих на ранних сроках выявить возможные мутации вируса и, как следствие, у большей части этих пациентов вирусная нагрузка будет снижаться на фоне терапии до неопределяемого уровня, сохраняться высокий уровень CD4+ лимфоцитов и, соответственно, не будет прогрессировать ВИЧ-инфекция. Казалось бы, самая благополучная ситуация. Но не все так просто. Учитывая, что возраст этих пациентов на момент инфицирования ВИЧ, как правило, выше, чем у инъекционных наркоманов, и образ их жизни не способствует более быстрому развитию ВИЧ-инфекции, то начало приема ВААРТ у этой категории лиц часто будет начинаться после 30 лет. Через несколько лет применения ВААРТ на первый план выходят отдаленные побочные эффекты:

1. Повышается риск развития метаболического синдрома, сахарного диабета типа?2 и, соответственно, быстро развивается атеросклероз, приводящий к острым сердечно-сосудистым событиям (инфаркт миокарда, инсульт и т.д.).
2. Повышается риск онкологических заболеваний, не связанных с ВИЧ-инфекцией.
3. Повышается риск развития ЦП, связанного с токсическим действием препаратов, токсической нефропатии с хронической почечной недостаточностью, реже — поражение легких и миокарда.
4. Резко увеличивается риск развития остеопороза.
5. Развиваются эрозивно-яз­вен­ные поражения желудочно-кишечного тракта.
6. Возникают нарушения психических функций: депрессия, энцефалопатия, нарушения когнитивных функций.
7. Увеличивается риск тромбозов (особенно при кратковременном прекращении терапии).
8. Увеличивается риск «обычных» инфек­ционно-воспалительных заболеваний, прежде всего «кокковых» пневмоний.
9. Увеличивается риск развития аутоиммунной патологии.

Обычной становится ситуация, когда, например, ВИЧ-инфицированный пациент 42?лет принимает ВААРТ уже в течение 7?лет, у него не определяется рибонуклеиновая кислота ВИЧ в сыворотке крови, уровень CD4+ лимфоцитов находится на постоянно высоком уровне, но при этом «обычных» хронических заболеваний у него намного больше, чем у его 72-летнего отца, да и выглядит он при этом намного хуже. Таким образом, на фоне ВААРТ с течением времени резко ускоряются процессы старения. Считается, что в первую очередь это связано повышенным образованием на фоне ВААРТ некоторых воспалительных веществ. В связи с этим в лечение ВИЧ-инфицированных начинают внедряться препараты, блокирующие отдаленные эффекты ВААРТ, — статины, фибраты, сахароснижающие препараты, препараты для лечения остеопороза, антиагреганты и т.д. Следует отметить, что большинство мер профилактики отдаленных побочных эффектов еще не разработано. При этом очень трудно будет учитывать все лекарственные взаимодействия.

Антиретровирусные препараты сделали ВИЧ хронической инфекцией, которую возможно контролировать, однако продолжительная жизнь оказалась связана с неожиданными проблемами. Позволю себе привести слова Чарльза А. Эмлетта, профессора Университета Вашингтона, ведущего исследователя по проблеме ВИЧ и старение: «СПИД — это очень серьезное заболевание, но многие научились жить с ним. Хотя препараты могут иметь крайне неприятные побочные эффекты, большинство больных хорошо их переносят. И вот внезапно среди них начитается вал других болезней, что осложняет лечение и может угрожать жизни. Это подрывает чувство стабильности, которое развилось у пациентов. Им трудно с этим смириться».

Об этом необходимо помнить, потому что даже в медицинской литературе очень часто можно обнаружить следующие догмы: нечего бояться, ВИЧ-инфекция очень хорошо лечится, все время появляются новые препараты, и если пациент будет вовремя принимать все таблетки, которые ему назначит врач, то продолжительность его жизни будет такой, как если бы он не был инфицирован ВИЧ. Это не совсем так. Если пациент заразился ВИЧ в молодом возрасте, то, конечно, при применении лекарственных препаратов он будет жить дольше, чем без них, но меньше, чем если бы у него не было ВИЧ. Большинство ученых, занимающихся этой проблемой, считают, что количество добавленных лет (на сколько больше человек проживет на фоне ВААРТ, чем без лечения) в настоящее время может составлять 10—13, хотя совсем недавно назывались другие цифры — 25 и более. Но даже эти цифры (10—13?лет) могут оказаться несбыточной мечтой.

До настоящего времени все попытки создать профилактическую вакцину против ВИЧ были безуспешны. Стало понятно, что «старые» подходы к созданию вакцин (доставка в организм различных антигенов ВИЧ, которые заставляют иммунную систему вырабатывать иммуноглобулины) не работают, т.к. вирус способен очень быстро мутировать с образованием квазивидов (новые антигенные формы), против которых «старые» антитела не только не работают, но даже помогают вирусу распространяться по организму. Поэтому сегодня действительно эффективным средством массовой профилактики является популяризация семейных ценностей и страх перед заражением. Но возникает проблема: страх порождает негативное отношение к ВИЧ-инфицированным людям.

ВИЧ-инфицированные не должны подвергаться дискриминации в плане оказания лечебной помощи у любого специалиста в любом медицинском учреждении. Но пока, помимо врачей при специализированных центрах для работы с ВИЧ-инфицированными пациентами, другие медицинские работники нередко боятся работать с этим контингентом. А учитывая, что при ВИЧ-инфекции и сопряженными с ней другими проблемами могут поражаться все без исключения органы и системы организма, данным пациентам может понадобиться помощь всех медицинских специалистов и проведение многих, до сегодняшнего дня широко не применявшихся, методов лабораторной и инструментальной диагностики. На сегодняшний день на примере ИКБ №?2 (самый крупный медицинский центр по работе с ВИЧ-инфицированными в г. Москве) появились новые вызовы при работе с ВИЧ-инфицированными пациентами. Необходимо: проведение виртуальной краниобиопсии (дифференциальный диагноз между токсоплазмозом, лимфомой и астроцитомой головного мозга), плановое расширение лабораторных и инструментальных исследований ВИЧ-инфицированных, получающих ВААРТ (гликолизированный гемоглобин, С-пептид, D-димер, МНО, проведение денситометрии, Холтеровское мониторирование и стресс-ЭКГ, чрезпищеводной эхокардиографии, определение онкомаркеров и др.), проведение пункционной биопсии образований брюшной полости, забрюшинного пространства, щитовидной железы, печени и т.д. под контролем ультразвука или эндоскопически. В большинстве случаев возможности провести эти исследования в данном медицинском учреждении пока нет, а договориться сделать их в другом медицинском центре подчас очень трудно.

Таким образом, в последние годы наблюдается существенное изменение клинического течения ВИЧ-инфекции и, прежде всего, в стадии СПИДа, а также характера и течения сопутствующих заболеваний. В то же время мы столкнулись с побочными эффектами на фоне высокоэффективной ВААРТ, и не только в начале приема (токсические эффекты — панкреатит, гепатит, поражение костного мозга, метаболический ацидоз, синдром Стивенса—Джонсона и др.), но и отдаленными, которые могут снизить как качество жизни, так и ее продолжительность. ВИЧ-инфекция является еще наиболее динамично развивающейся и непохожей на все другие. Проблемы, связанные с этой болезнью, во многом связаны с вопросами изменчивости ее течения. А изменчивость болезни во многом обусловлена изменчивостью вируса, и здесь мы сталкиваемся с самым большим противоречием, а именно: применение этиотропных препаратов является самым эффективным средством лечения ВИЧ-инфекции и в то же время — самым мутагенным фактором, изменяющим свойства вируса. Это очень важно, т.к. может способствовать увеличению патогенности вируса иммунодефицита. При развитии мутаций вируса фармакологическая промышленность вынуждена выпускать на рынок новые противовирусные препараты и возникает порочный круг. А именно: ВИЧ мутирует под действием противовирусных препаратов, чтобы по- действовать на измененный ВИЧ, создается новое вещество, вирус снова мутирует. В связи с этим возможно появление новых свойств вируса, и как следствие — изменения естественного течения ВИЧ-инфекции, характер которой сложно предсказать. Эта гонка будет продолжаться, каких монстров мы создадим?— непонятно, и выхода из этой ситуации пока нет.

В заключение хотелось бы отметить, что уже через несколько лет практически все медицинские работники будут сталкиваться в своей работе с ВИЧ-инфицированными пациентами. При этом в большинстве случаев больной, придя к конкретному специалисту со своей проблемой, не будет связывать ее с ВИЧ-инфекцией (т.к. на фоне ВААРТ вирус в крови у него не определяется, а уровень CD4+ лимфоцитов высокий). Больной может также умолчать о том, что он инфицирован, чтобы не допустить предвзятого отношения к себе. Любой же врач должен помнить, что многие проблемы у относительно молодого пациента могут быть связаны с ВИЧ-инфекцией и сопутствующими ей заболеваниями, а также с побочными эффектами терапии, учитывать это в своей практике и не забывать, что в настоящее время распространена такая сложная инфекционная болезнь.