Посткастрационный синдром характеризуется развитием
определенного комплекса
симтомов на фоне прекращения эндокринной функции яичников и включает в
себя
фармакологическую кастрацию агонистами РГЛГ-золадексом , декапептилом
или др.
, лучевую кастрацию по поводу не злокачественных образований , и как
разновидность
посткастрационного синдрома - постгистерэктомический синдром.
Гинекологические операции в объеме тотальной и субтотальной
гистерэктомии до
настоящего времени в структуре гинекологических заболеваний занимают
основное
место. После оперативного лечения организм женщины претерпевает ряд
нейрогуморальных
изменений , связанных , с одной стороны , с острой циркулярной ишемией
оставленных
яичников , с другой стороны , с нарушением обратных рецепторных связей
после
удаления миометрия и эндометрия.
Это ведет к развитию постгистерэктомического синдрома
(ПГС) , который
состоит из вегетососудистых , психо-эмоциональных и
обменно-эндокринных расстройств
, сходных с климактерическими. По данным различных авторов , частота
ПГС в послеоперационном
периоде колеблется от 32 до 79 %.
Широкий диапазон биологического действия половых гормонов
объясняет сложную
гамму симптомов , возникающих после хирургического выключения
яичников. Повышение
секреции гонадотропинов является закономерной реакцией на выключение
обратной
связи между гонадотропинами и половыми стероидами. Важную роль в
развитии ПГС
играет вся нейро-эндокринная система , принимающая участие в адаптации
организма
в ответ на овариэктомию. Особое значение в адаптации организма имеет
кора надпочечников
(третья гонада) , в частности сетчатая и пучковые зоны , в которых
синтезируются
глюкокортикоиды и половые стероиды. Важную роль в развитии синдрома
играет также
преморбидный фон и фоновое функциональное состояние
гипоталамо-гипофизарно-адреналовой
системы.
Обратное развитие ПГС происходит в первый год после
операции , но у
25 % больных наблюдается тяжелое течение синдрома , продолжающееся 2-5
лет и
более. После овариэктомии , произведенной в переходном возрасте (45-50
лет ),
ПГС развивается у каждой второй женщины. Обратное развитие ПГС без
лечения произошло
лишь у 18 % больных , у остальных отмечалось тяжелое , затяжное
течение заболевания.
Установлено , что объем операции влияет на частоту возникновения ПГС.
Вегетососудистые
нарушения возникают у каждой третьей женщины после надвлагалищной
ампутации
матки без придатков. После экстирпации матки с придатками ПГС
развивается в
2 раза чаще и протекает в крайне тяжелой форме. Овариэктомия в период
естественной
возрастной инволюции усугубляет биологическую трансформацию организма и
приводит
к срыву защитно-приспособительных механизмов. Повышенные уровни ТТГ ,
АКТГ (особенно
при гипертонии) в крови больных с ПГС , по-видимому, являются
отражением нарушенного
синтеза катехоламинов гипоталамуса , участвующих в синтезе кортико- и
тиролиберина.
В первые 2 года после опрерации у 72,8 % женщин преобладают
нейровегетативные
нарушения, у 16 % - психоэмоциональные расстройства и у 11,2 % -
обменно-эндокринные.
В последующие годы частота обменно-эндокринных нарушений возрастает ,
психо-эмоциональные
расстройства сохраняются длительное время , а нейровегетативные
уменьшаются.
Дефицит эстрогенов способствует увеличению риска возникновения и
прогрессирования
заболеваний в гормонально-зависимых органах и сердечно-сосудистой
системе (гипертензия
, ишемическая болезнь сердца, дисгормональная кардиопатия).
Атрофический кольпит
, цисталгия и такие обменные нарушения , как ожирение ,
гепатохолецистит , остеопороз
, изменения кожного и волосяного покрова , появляются в более поздние
сроки
после операции. Нарушения гормонального гомеостаза обусловливают
появление выраженных
метаболических нарушений : изменения липидного обмена , свертываемости
крови
, ферментных систем , обмена витаминов , микроэлементов , метаболизма
сосудистой
стенки и развития атеросклероза.
Первые симптомы ПГС возникают обычно через 2-3 недели после
овариэктомии и
достигают полного развития спустя 2-3 месяца и более. Время появления и
степень
выраженности этих симптомов подвержены значительным индивидуальным
колебаниям
, но вместе с тем как уже отмечалось выше подчинены определенной
хронологической
закономерности и последовательности их проявления. Условно , клиника
ПГС характеризуется
развитием трех групп расстройств , возникающих в разное время
послеоперационного
периода:
- ранние симптомы
- средневременные симптомы
- поздние нарушения
К ранним симптомам относятся эндокринно-обменные , вазомоторные
расстройства
(приливы жара , повышенная потливость , головные боли , гипотония или
гипертония
, ознобы , сердцебиения ) и психоэмоциональные расстройства (
раздражительность
, беспокойство , расстройство сна , слабость , невнимательность ,
забывчивость
, депрессия , снижение либидо и др.).
Далее (через 2-3 года после операции ) развиваются
средневременные урогенитальные
расстройства ( сухость и зуд во влагалище , диспареурия , неприятные
выделения
, часто повторяющиеся кольпиты , истончение слизистой оболочки
влагалища , кровоточивость).
При цитологическом исследовании обнаруживается снижение
кариопикнотического
индекса. В связи с резко наступившим эстрогенным дефицитом возникают
атрофические
изменения в уретре , мышцах тазового дна , мочевого пузыря ,
связочного аппарата.
Больные жалуются на частые мочеиспускания малыми порциями (симптом
"раздраженного
мочевого пузыря”) , частые ночные позывы к мочеиспусканию , нарушающие
сон ,
стрессорное недержание мочи (при физическом напряжении , кашле ,
чихании , смехе)
, а также дизурию. К этой группе расстройств относится также и атрофия
кожи
(сухость , ломкость ногтей , морщины , сухость и выпадение волос ).
И, наконец , поздние метаболические нарушения наступают через 3-5
и более лет
после оперативного вмешательства. К этой группе расстройств относятся
остеопороз
и заболевания сердечно-сосудистой системы.
В патогенезе нейро-обменных и вазомоторных расстройств
существенную роль играют
изменения функционального состояния гипоталамических структур и
нарушения вегетативного
равновесия вследствие нарушений в выработке нейротрансмиттеров
(норадреналина
и допамина) , участвующих в процессе терморегуляции. Повышение тонуса
норадренергических
и допаминергических структур центральной нервной системы обуславливает
пароксизмальное
расширение кожных сосудов и появление феномена прилива жара. Прилив
жара сопровождается
повышением уровня ЛГ и ТТГ при отсутствии изменений в уровне
содержания ФСГ
, пролактина и тиреоидных гормонов в плазме периферической крови. У
больных
с ПГС сохранены суточные ритмы секреции ТТГ со значительным повышением
его уровня
в ночное время , что способствует учащению приливов жара в это время
суток.
Поддержание постоянно высокого уровня активных фракций тиреоидных
гормонов способствует
повышению чувствительности периферических тканей к катехоламинам , что
и вызывает
характерные вазомоторные реакции. Ощущение жара возникает вследствие
центральной
гипертермии и появляется спустя 30-60 сек. после обнаружения
спастического состояния
в артериальных коленах капилляров кожи при капилляроскопическом
исследовании.
Урогенитальные расстройства при ПКС включают комплекс осложнений ,
связанных
с развитием атрофических процессов в эстроген-зависимых тканях отделов
мочеполовой
системы - нижней трети мочевого тракта , мышечном слое и слизистой
влагалищной
стенки , а также в связочном аппарате органов малого таза и мышцах
тазового
дна. Высокая чувствительность различных структур нижних отделов
мочевыделительной
и половой систем к эндо- и экзогенным эстрогенным влияниям обусловлена
их эмбриологической
общностью : влагалище , уретра , мочевой пузырь и нижняя треть
мочеточников
развиваются из урогенитального синуса.
Биологический эффект эстрогенов при урогенитальных
расстройствах включает
в себя :
- пролиферацию влагалищного эпителия с увеличением КПИ ;
- увеличение количества лактобацилл , гликогена и снижение рН
влагалищного содержимого
;
- улучшение кровоснабжения стенки влагалища , увеличение транссудации в
просвет
влагалища ;
- улучшение кровоснабжения всех слоев уретры , восстановление ее
мышечного тонуса
, пролиферацию уретрального эпителия и увеличение количества
уретральной слизи
;
- повышение давления в средней части уретры до величин , превышающих
давление
в мочевом пузыре , что препятствует развитию стрессорного недержания
мочи ;
- улучшение трофики и сократительной активности мышц-детрузоров
мочевого пузыря
;
- улучшение кровообращения , трофики и сократительной активности мышц и
коллагеновых
волокон тазового дна ;
- стимулирование секреции иммуноглобулинов парауретральными железами ,
что вместе
с увеличением количества уретральной слизи создает биологический
барьер , препятствующий
развитию восходящей мочевой инфекции.
Остеопороз - это системное заболевание скелета ,
характеризующиеся снижением
плотности костной массы и ухудшением архитектоники костной ткани ,
вследствии
чего повышается хрупкость костей и подверженность переломам. Для
патогенеза
остеопороза при ПГС характерно :
- повышение чувствительности к паратгормону вследствие увеличения
содержания
в костной ткани рецепторов к партгормону и усиление резорбции;
- снижение уровня кальцитонина , стимулирующего синтез кальцитриола в
почках
и , соответственно , снижение всасывания кальция ;
- повышение экскреции кальция с мочой ;
- снижение всасывания кальция в кишечнике ;
- снижение гидроксилирования витамина Д в почках ;
- недостаточное поступление кальция в костную ткань.
Albright в серии клинических очерков среди разных причин
остеопороза на первый
план выдвигал недостаточность половых гормонов. В своих наблюдениях он
показал
, что среди пациентов с остеопорозом было значительно больше женщин с
овариэктомией
, чем ожидалось , и почти всегда операции были выполнены в возрасте ,
более
молодом , чем возраст наступления естественной менопаузы. Резкое
снижение синтеза
эстрогенов у женщин после удаления яичников - одна из основных причин
развития
остеопороза. Эстрогены оказывают как прямое , так и опосредованное
влияние на
метаболизм костной ткани. Они имеют высокоспецифичные рецепторы на
остеокластах.
Эти клетки являются органом-мишенью для эстрогенов. опосредованное
действие
заключается в стимулировании образования в организме ряда
высокоактивных биологических
веществ , участвующих в процессе ремоделирования. Под влиянием
эстрогенов активность
остеокластов снижается , воздействие на остеобласты носит
опосредованный характер.
Итак , эстрогены оказывают на кость защитное действие против
резорбции. Защитное
действие может быть также опосредовано кальцитонином , секреция
которого стимулируется
эстрогенами. Снижение продукции половых гормонов делает кости более
чувствительными
к паратиреоидному гормону. Эстрогены являются его физиологическим
антагонистом
и сдерживают вызываемую им резорбцию костной ткани.
Эстрогены поддерживают баланс между активностью остеобластов и
остеокластов
в процессе ремоделирования за счет снижения резорбции и вторичного
понижения
образования костной ткани. При дефиците эстрогенов одновременно
утрачиваются
как органические , так и минеральные элементы костной ткани , что
типично для
остеопороза. Во всех случаях введение экзогенных эстрогенов устраняет
имеющийся
дисбаланс и предотвращает разряжение в кортикальной и губчатой кости.
Остеопороз у женщин после удаления яичников развивается
постепенно и поэтому
долгое время может оставаться незамеченным. Этот процесс начинается с
первых
дней послеоперационного периода. В течении года происходит потеря
5-10-15 %
костной массы , в то время как физиологическая потеря составляет 0,5 -
1,5%.
Вследствие этого риск перелома позвонков у женщин с удаленными
яичниками в 9
раз , а шейки бедренной кости в 3 раза выше , чем у здоровых женщин
того же
возраста. Характерными симптомами остеопороза являются боли в костях ,
особенно
часто беспокоят локальные боли в поясничном и грудном отделах
позвоночника ,
которые могут трансформироваться в картину радикулита. Отмечается
медленное
уменьшение роста с соответствующими изменениями осанки ,
прогрессирующее ограничение
двигательной активности позвоночника , потеря массы тела , переломы
при минимальных
травмах.
Таким образом , обобщив все сведения о механизмах защитного
действия эстрогенов
на костную ткаеь , можно прийти к заключению , что протективный
эффект эстрогенов
выражается в:
- активации синтеза кальцитонина ;
- блокаде активности паратгормона посредством снижения его синтеза или
снижения
чувствительности остеокластов ;
- снижение чувствительности костной ткани к рассасывающему действию
метаболитов
витамина Д3 ;
- активации процессов гидроксилирования витамина Д3 в почках и
превращения его
в активную форму 1,25-дигидроксихолекальциферол ;
- усилении всасывания кальция в кишечнике ;
- снижении катаболического эффекта тироксина за счет усиления синтеза
тиреоглобулина.
В группу поздних метаболических нарушений , развивающихся в
результате дефицита
половых гормонов , входят также сердечно-сосудистые заболевания.
Ишемическая
болезнь сердца и нарушения мозгового кровообращения у женщин с
удаленными яичниками
встречаются в 5 раз чаще , чем у женщин с интактными яичниками.
Неблагоприятное влияние ПГС на риск развития заболеваний сердца и
сосудов ,
в частности ИБС , связывают с изменениями в липидном спектре крови в
"атерогенном”
направлении - снижением липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и
повышением
уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и содержания холестерина.
Эти изменеия
положительно коррелируют с более ранним образованием
атеросклеротических бляшек.
При низком уровне ЛПВП и повышении триглицеридов высок риск раннего
инфаркта
миокарда. Триглицеридемия связана с повышением тромбообразования и
снижением
фибринолитической активности. Эти изменения в условиях гипоэстрогении
реализуются
непосредственно на сердечно-сосудистую систему рецепторы к эстрогенам ,
через
влияние на биохимические процессы в эндотелии кровеносных сосудов и
способствуют
снижению секреции простациклина и повышению выработки тромбоксана.
Снижение уровня эстрогенных влияний приводит к увеличению
резистентности стенок
артериальных сосудов кровотоку и развитию микроциркулярных нарушений.
Механизмы действия эстрогенов :
1. Влияние на метаболизм липопротеинов. Снижение атерогенного
профиля
:
- стимуляция образования рецепторов к ЛПНП и ускорение распада частиц
ЛПНП и
их субфракций ;
- повышение уровня ЛПВП , особенно фракций ЛПВП-2, -3 ;
- снижение уровня общего холестерина ; снижение активности печеночной
липопротеинлипазы
и синтеза апопротеина А-1 ;
- антиоксидантный эффект на липиды ;
- усиление обмена ЛПОНП.
2. Прямое действие на рецепторы к эстрогенам , вазоактивные
пептиды , простагландины
, обменные процессы в соединительной ткани :
- снижение резистентности сосудистого кровотока ;
- повышение индекса резистентности и индекса пульсации сосудов ;
- увеличение секреции простациклина ;
- снижение выработки тромбоксана ;
- эффект антагониста кальция ;
- повышение релаксирующего фактора эндотелия.
3. Действие на углеводный обмен :
- повышение чувствительности к инсулину ;
- увеличение секреции инсулина поджелудочной железой ;
- нормализация теста на толерантность к глюкозе ;
- снижение уровня глюкозы.
Приведенные данные о частоте и клинике ПГС в различные возрастные
периоды свидетельствуют
о том , что яичники играют важную биологическую роль в любом возрасте.
В связи
с этим часть клиницистов считает оправданным оставлять яичники или
часть их
( при наличии условий ) при гинекологических операциях в любом
возрасте , а
другая часть - только у женщин в возрасте до 50 лет.
Лечение больных с ПГС проводят поэтапно с учетом возраста ,
экстрагенитальной
патологии и объема оперативного вмешательства. Лечение должно быть
комплексным
и включать :
- немедикаментозную терапию
- медикаментозную негормональную
- медикаментозную гормональную терапию.
Такое деление в определенной степени условно. Немедикаментозные
методы и фармакологические
негормональные средства для коррекции имеющихся нарушений различных
органов
и систем показаны во всех случаях.
К немедикаментозным методам лечения относятся :
- утренняя гимнастика ;
- лечебная физкультура ;
- общий массаж ;
- правильное питание ( овощи , фрукты , растительные жиры должны
преобладать
в рационе ) ;
- физиотерапевтическое лечение ( воротник с новокаином по Щербаку ,
гальванизация
головного мозга , электроанальгезия) ;
- санаторно-курортное лечение ( гидротерапия , бальнеотерапия ,
радоновые ванны)
;
- иглорефлексотерапия.
Положительный эффект при таком лечении связан как с
непосредственным воздействием
на центральные нейроэндокринные механизмы , так и с влиянием на
сосудистые и
эмоционально-психические механизмы.
Медикаментозная негормональная терапия включает :
- витамины А , С , Е - улучшают состояние промежуточного мозга ;
витамины группы
В и витамин Е способствуют нормализации изменений гомеостаза ;
- нейролептические препараты - препараты фенотиазинового ряда -
метеразин ,
этаперазин , трифтазин , френолон (2,5 мг 1-2 раза вдень - не вызывает
вялости
, сонливости , адинамии и может применяться в дневное время). Эти
препараты
действуют на уровне межуточного мозга , влияют на подкорковые
структуры . Начинают
с маленьких доз , и оценивают эффект через 2 недели. При передозировке
- сонливость
, вялость. Назначаются в течение 4-15 недель , постепенно снижая дозу
при отмене.
Можно применять аминазин (до 6 недель) ;
- анксиолитик грандаксин в суточной дозе 100мг - обладает
вегетостабилизирующим
свойством ;
- транквилизаторы - диазепам , элениум ;
- психотропные стимуляторы - ноотропил , церебролизин , аминалон ;
- антидепрессанты - сертралин , тианептин ;
- если ПГС сочетается с гипертонической болезнью , то хорошим эффектом
в данном
случае обладает симпатолитик резерпин (по10мг, 1-2 раза вдень) -
снижает давление
и дает нейролептический эффект ; обзидан (по 10 мг 2-3 раза в день) -
Р-адреноблокатор
, обладает психотропным действием , блокируя центральные и
периферические адренорецепторы
;
- при преобладании парасимпатических реакций показаны препараты
холинолитического
действия (настойка беладонны по 5-10 капель в день) , а также
антигистаминные
препараты (тавегил по 1 мг или супрастин по 0,25 мг 1-2 раза в день) .
Молодые женщины до 45 лет после тотальной овариэктомии наряду с
негормональной
терапией обязательно должны получать препараты половых гормонов до
возраста
естественной менопаузы (с учетом общих противопоказаний). Терапия
половыми гормонами
должна включать эстрогены и гестагены в циклическом режиме или
комбинированные
эстроген-гестагенные препараты. Предпочтительны трехфазные или
двухфазные контрацептивные
препараты , вызывающие циклические изменения в эндометрии. Применение
эстрогенсодержащих
препаратов является профилактикой развития атеросклероза , остеопороза
и атрофических
процессов в урогенитальном тракте. Затем , по достижении возраста
естественной
менопаузы (45 лет и позже) тактика ведения больных такая же , как и
при естественной
менопаузе в зависимости от физиологического или патологического
течения. В этом
периоде предпочтение отдается назначению гормональных препаратов в
непрерывном
режиме.
После ампутации или экстирпации матки с сохранением одного или
обоих яичников
гормональные средства показаны при развитии явлений выпадения их
функции , т.е.
через 2-3 года или в более поздние сроки.
Стратегия заместительной гормональной терапии предусматривает
выбор наиболее
низкого , но обязательно адекватного дозового режима с учетом
настоятельной
необходимости предупреждения пролиферативного воздействия на
эндометрий и молочные
железы путем непременного использования прогестинов в циклическом или
непрерывном
режиме.
Препараты ЗГТ содержат натуральные эстрогены в свободной форме
или их конъюгаты
(конъюгированные или микронизированные формы натуральных эстрогенов).
Классификация современных натуральных эстрогенов
1. Аналоги натуральной молекулы :
- эстрадиола 17b-эстрадиол ( входит в состав препаратов : фемостон ,
эстрофем
, клиогест , трисеквенс, климара).
- эстриола ( препарат овестин).
2. Эфиры эстрогенов ( в виде легкой модификации натуральной
молекулы) :
- эстрадиола валерат ( входит в состав препаратов : климонорм , климен
, прогинова
, цикло-прогинова , дивина , дивитрен , гинодиан - депо).
3. Конъюгированные эстрогены , получаемые из мочи беременных
кобыл. содержат
смесь эстрогенов и их эфиров. Входят в состав препаратов : премарин ,
преипак-С
, гормоплекс.
Вторым компонентом ЗГТ являются прогестагены (син. : гестагены ,
прогестины).
Гестагены не рассматривают в качестве самостоятельных лечебных средств
, поскольку
они обладают антиэстрогенным действием. Применение гестагенов способно
уменьшить
гиперпластические изменения эндометрия. Кроме того , одним из
механизмов лечебного
эффекта гормональных препаратов , обладающих гестагенными свойствами ,
является
способность вызывать снижение содержания рецепторов эстрогенов в
гормонозависимых
структурах , в результате чего последние становятся менее
чувствительными к
действию эстрогенов. Для ЗГТ в сочетании с натуральными эстрогенами
используют
гестагены - производные 19-нортестостерона - левоноргестрел ,
норэтистерона
ацетат , норгестрел , 17-гидроксипрогестерона - медроксипрогестерона
ацетат
, ципротерона ацетат и ретропрогестерона - дюфастон.
ЗГТ абсолютно противопоказана при тяжелых поражениях печени ,
порфирии , тромбоэмболических
заболеваниях , эстрогензависимых опухолях молочных желез , матки или
почек ,
злокачественной меланоме , указании на рак молочной железы или матки у
матери
или родной сестры.
Относительные противопоказания требуют глубокого обследования и
принятия решения
в каждом конкретном случае : гипертензия , холецистит , холелитиаз ,
панкреатит
, выраженные отеки , энзимопатия , патология сосудов мозга ,
аллергические реакции
на эстрогены , фиброзно-кистозная мастопатия , миома матки ,
эндометриоз.
В настоящее время существует два варианта ЗГТ :
1. Кратковременная и средней продолжительности стратегия для
устранения симптомов
:
- лечение на протяжении 2-3 лет для устранения симптомов с постепенным
выходом
из лечебной программы при условии обратного развития симптомов;
- при возобновлении симптомов после отмены ЗГТ лечение продолжают до
окончательного
достижения благоприятных результатов и устранения симптомов ;
- при желании пациентки продолжать лечение после устранения симптомов
при достижении
хорошего самочувствия или в связи с риском остеопороза и
сердечно-сосудистых
заболеваний при благоприятных обстоятельствах лечение может быть
продолжено
в аналогичном режиме до 3-8 лет , после чего необходим пересмотр
стратегии.
2. Долговременная стратегия :
- принятие первоначального решения о продолжительности лечебного
воздействия
не менее 5-ти и, возможно, до 10-ти и более лет.
ЗГТ обычно приводит к прекращению приливов и ночного
потоотделения , оказывает
хорошее лечебное и профилактическое действие при атрофии слизистой
влагалища
, диспареунии , атрофических процессах в уретре и молочных железах ,
способствует
сохранению тургора кожи. Обычно проходят эмоциональные симптомы -
депрессия
, бессонница , раздражительность. У больных исчезает плохое
самочувствие , улучшается
состояние психики , качество сексуальной жизни.
2.Парентеральный :
- трансдермальный ( пластырь , гель) : климара , дивигель.
- интравагинальный (свечи , крем) : овестин.
- внутримышечный (ампулы) : гинодиан-депо , содержащий в своем составе
эстрадиол
и прастерон (андроген). применяется по 1 мл 1 раз в 4-6 недель.
Противопоказан
при артериальной гипертензии и наличии симптомов гиперандрогении.
После перорального или энтерального приема гормоны поступают в
портальный кровоток
и после прохождения через печень - в систему общего кровообращения.
При парентеральном
же пути введения распределение препарата в общем кровотоке
предшествует метаболическим
его превращениям в печени. Соответственно особенностям обменных
превращений
при разных способах введения гормональных препаратов различается и
биодоступность
последних , которая высока при парентеральном пути введения и
относительна низка
при пероральном и энтеральном приеме.
Независимо от путей введения , приняты следующие основные
режимы лечения
препаратами ЗГТ :
1. Монотерапия чистыми эстрогенами без добавления прогестагенов.
Показана только
у пациенток с удаленной маткой. Для этого режима используются :
эстрофем , прогинова
, премарин , овестин , накожные пластыри и гели. Монотерапия
эстрогенами проводится
прерывистыми курсами по 3 недели с перерывом 1 неделя.
2. Циклическая комбинированная эстроген-гестагенная терапия в
режиме 28 дневного
менструального цикла : эстрогены пациентка получает в постоянном
режиме , гестагены
лишь 10-14 дней. Циклические двухфазные препараты - фемостон ,
климонорм , климен
, цикло-прогинова , дивина , премпак-С. Циклические трехфазные
препараты - трисеквенс
(трижды за 28-дневный цикл меняется гормональный профиль таблеток).
Эти препараты особенно показаны женщинам до 45 лет , страдающим
ПГС.
Фемостон - препарат нового поколения , единственный
препарат для ЗГТ
, содержащий в качестве прогестагенного компонента дидрогестерон
(дюфастон).
Преимущества дюфастона :
- дюфастон - аналог натурального женского прогестерона ;
- полностью лишен андрогенных эффектов ;
- надежно защищает эндометрий от развития пролиферативных эффектов ;
- не ограничивает защитное действие эстрогенов на сердечно-сосудистую
систему
и костную ткань ;
- не влияет на метаболизм глюкозы и параметры функций печени ;
- не вызывает увеличения массы тела ;
- выраженное влияние дидрогестерона на эндометрий каждые 14 дней
способствует
постепенному развитию аменореи.
Фемостон удобен в применении : прием по 1 таблетке в день без
перерыва ; по
истечении 28-дневного цикла следует начинать следующий цикл лечения.
Своевренменное
лечение развившегося ПГС имеет большое значение в профилактике
патологического
климактерия. Применение фемостона у больных с ПГС в репродуктивном
возрасте
коротким курсом способствует восстановлению гормональной функции
яичников и
купированию нейро-эндокринных симптомов ПГС , возникших вследствие
острой ишемии
яичников. У пациенток со стойким угасанием стероидной активности
яичников и
переходом ПГС в климактерический синдром после высокой надвлагалищной
ампутации
матки без придатков или с одними придатками фемостон может быть
рекомендован
на длительный срок без перерыва на менструальноподобную реакцию. Таким
образом
, использование фемостона для купирования ПГС является патогенетически
обоснованным
, позволяет преодолеть транзиторные гормональные нарушения в
репродуктивном
возрасте и значительно улучшает качество жизни пациенток со стойкими
нарушениями
гормонального фона.
3. Монофазная комбинированная эстроген-гестагенная терапия в
непрерывном режиме.
Постоянный прием эстрогенов и прогестагенов без перерыва на
кровотечения отмены.
При этом усиливается гестагенное влияние на эндометрий и развивается
его атрофия
и аменорея (через 3-6 месяцев от начала лечения). Этот режим показан
женщинам
в возрасте постменопаузы , для которых циклические изменения
эндометрия и кровотечения
отмены нежелательны.
Препаратом такого режима является клиогест. К этой группе можно
отнести также
ливиал (таблетки по 2,5 мг) , непрерывный прием которого в течение 28
дней ,
как правило , не сопровождается кровотечением из-за преобладания в
препарате
прогестагенного влияния на эндометрий. Это позволяет назначать ливиал
сразу
после хирургической менопаузы. Положительный эффект ливиала при ПГС
отмечается
с первых недель приема , полный эффект достигается к третьему месяцу.
Таким образом , операция не является завершающим этапом лечения
доброкачественных
гинекологических заболеваний. После гистерэктомии в яичниках
происходят нейро-циркуляторные
и сосудистые изменения , ведущие к гормональному дисбалансу и развитию
ПГС в
раннем послеоперационном периоде. Все женщины после гистерэктомии
нуждаются
в диспансеризации и регулярных обследованиях в динамике , при
необходимости
с привлечением смежных специалистов. Необходимо помнить , что в
течение года
высок риск развития отдаленного ПГС с переходом в ранний климактерий.
Подитоживая , подчеркиваем важность проведения ЗГТ у женщин с
удаленными яичниками.
ЗГТ , восполняя дефицит эндогенных половых гормонов , предотвращает
развитие
таких метаболических нарушений , как остеопороз и сердечно-сосудистые
заболевания
(артериальная гипертензия , атеросклероз , ИБС , инфаркт миокарда ,
инсульт).
В случае же наступления расстройств , ЗГТ используется в качестве
лечебного
метода , на фоне которого усиливается эффект препаратов основного
заболевания.
Применение ЗГТ у женщин с ПГС ограничивается множеством
противопоказаний. Это
определяет актуальность поиска альтернативных методов
реабилитации женщин
после хирургического лечения. Альтернатива ЗГТ может быть применена в
следующих
случаях :
- наличие противопоказаний для ЗГТ ;
- отрицательное отношение пациентки к ЗГТ ;
- онкологическая настороженность .
Для альтернативной терапии могут быть использованы следующие
препараты , зарегистрированные
в России :
- климактоплан - комплексный препарат природного происхождения ,
оказывающий
эстрогеноподобное , антиклимактерическое действие ( по 1-2 таблетке 3
раза в
день длительное время;
- климадинон - фитопрепарат ( по 1 таблетке или по 30 капель в
неразбавленном
виде или на сахаре 2 раза в день длительное время ;
- мастодинон - фитопрепарат с пролактинингибирующим эффектом ( по 30
капель
2 раза в сутки).
В настоящее время имеются данные , что в одном из медицинских
университетов
США проводятся исследования нового метода лечения больных с ПГС ,
который заключается
в имплантации ткани удаленного яичника в предплечье пациентки. В
случае отсутствия
реакции отторжения имплантированная ткань обладает способностью
продуцировать
эстрогены. В отечественной литературе мне не удалось найти информации о
подобных
исследованиях. Прогноз ПГС зависит от возраста , преморбидного
фона ,
объема операции и течения послеоперационного периода, своевременности
начала
терапии и профилактики метаболических нарушений. Больные должны
находиться под
постоянным диспансерным наблюдением. Профилактика ПГС
предусматривает
профилактику и раннюю диагностику заболеваний внутренних половых
органов, которые
являются показанием к тотальной или субтотальной овариэктомии.
На сайте Все о медицине собраны материалы для абитуриентов, студентов-медиков,
врачей всех специальностей, а также информация о медицинских академиях,
институтах и университетах России и Украины.Наша база постоянно
пополняется. Все разделы доступны без регистрации. Но после авторизации у
вас будет больше возможностей.Смотрите раздел наши книги, выбирайте каталог - более трех тысяч книг по очень низкой цене
все для Вас!
Также на сайте Вы найдете материалы из следующих разделов медицины : Акушерство,Аллергология,Ангиология,Андрология,Алгология,
Анестезиология,Бальнеолечение,Биомедицина,Гастроэнтерология,
Гематология,Геронтология,Гигиена,Гинекология,Дерматология,Венерология,
Вирусология,Вертебрология,Внутренние болезни,Иммунология,Инфекционные болезни,
Кардиология,Кардиохирургия,Колопроктология,Курортология,
Массаж,Микробиология,Наркология,Неврология,Нейрохирургия,Неонатология,
Нефрология,Онкология,Онкогематология,Ортопедия,Оториноларингология,Офтальмология,
Паразитология,Патологическая анатомия,Педиатрия,Психиатрия,Психология,Пульмонология,
Радиология,Реаниматология,
Ревматология,Рентгенология,Сексология,Сексопатология,Сомнология,
Социальная медицина и организация здравоохранения,Стоматология и челюстно-лицевая хирургия,
Судебная медицина,Терапия,Токсикология и радиология,Травматология,Урология,Фармакология,Физиотерапия,
Фтизиатрия,
Хирургия,Эндокринология,Эндоскопия,Эпидемиология,Эметология,Ядерная медицина