Лапаротомия с миомэктомией (или энуклеации узла фибромиомы матки абдоминальным путем). Применяется как альтернатива лапароскопической методике, при отсутствии данного оборудования в клинике или соответствующих размерах и количестве миоматозных узлов.

Показания и противопоказания - такие же, как и при лапароскопической миомэктомии.

Техника операции.

После того как произведено чревосечение, тщательно осматривают и пальпируют матку, выбирая наиболее целесообразное место для разреза ее стенки. При субсерозных узлаз на ножке скальпелем отсекают ее от стенки матки. Однако при этом следует учитывать, что в состав ножки входит часть тканей маточной стенки и если ножку отсечь у самой стенки матки, то образовавшуюся рану трудно стянуть швами: они часто прорезаются и рана плохо заживает. Поэтому разрез на ножке опухоли проводят ближе к узлу, не затрагивая его капсулы. После отсечения узла ткани сокращаются и, если окажется их излишек, его легко удалить с помощью ножниц. Производят тщательный гемостаз и рану на стенке матки зашивают отдельными кетгутовыми швами.

Энуклеация узла фибромиомы матки абдоминальным путем (лапаротомическая миомэктомия)

Описание операции:

Поперечным надлобковым разрезом вскрыта брюшная полость. Пpи осмотре оказалось, что на передней поверхности матки имеется один узел фибромиомы размером 8 Х 7 Х 6 см, расположенный интерстициально. Придатки без изменений. Над узлом, в месте наибольшего истончения стенки матки, произведен продольный разрез длиной 5 см с рассечением стенки матки и капсулы опухоли. Последняя захвачена пулевыми щипцами и с помощью ножниц выпущена из капсулы. Капсула частично иссечена. Произведен гемостаз. Ложе опухоли ушито узловатыми кетгутовыми швами. На разрез маточной стенки наложены узловатые швы из кетгута. Затем наложен непрерывный кетгутовый серозно-мышечный шов, покрывающий первый ярус швов. Произведен туалет брюшной полости и рана брюшной стенки зашита послойно наглухо. Наложена повязка-наклейка.

При интерстициальных узлах над опухолью, в месте наибольшего выпячивания стенки матки производится небольшой разрез, проникающий через брюшину, мышцу матки и капсулу опухоли (рис.А).

А - разрез капсулы узла

Чаще всего применяются в области тела матки продольные или косые разрезы, в нижнем сегменте - поперечные. С. Н. Давыдов, учитывая архитектонику сосудов матки, теснейшим образом связанную расположением мышечных и нервных волокон, рекомендует производить в области дна и трубных углов поперечные разрезы, в теле матки- косые, идущие снизу вверх к средней линии, а в области перешейка- поперечные или дугообразные. Обнаженную от тканей часть узла захватывают крепкими щипцами и приступают к вылущению опухоли тупым и острым путем с помощью ножниц, подтягивая узел и вращая его из стороны в сторону (рис. Б, В).
Б - узел захвачен щипцами.

В - узел вылущен.

Если разрез окажется недостаточным, его увеличивают, рассекая по углам ножницами. После вылущивания узла, а иногда и во время этого производят тщательный гемостаз и тщательно пальпируют матку на предмет выявления нераспознанных ранее других узлов или места наиболее целесообразного разреза для энуклеации узлов, выявленных при первоначальном осмотре. Нередко из первого разреза удается подойти к другому узлу, чтобы меньше травмировать матку. После удаления опухоли раневое ложе ушивают отдельными швами из кетгута в пределах мышечной оболочки.
При глубокой ране в маточной стенке накладывают швы в два ряда, чтобы между ними не оставалось мертвых пространств, способствующих образованию гематом и плохому заживлению раны (рис. Г).

Г- На мышцу маточной стенки.

После этого накладывают серозно-мышечный непрерывный петлистый шов из кетгута (рис. Д, Е).

Д - соединение краев разреза маточной стенки.

При субмукозных узлах разрез стенки матки более целесообразно провести также над узлом, затем произвести его энуклеацию или отсечение ножки, так же как при субсерозных узлах, имеющих ножку. При ушивании раны после вылущивания субмукозного узла швы не следует проводить через слизистую оболочку, а нужно подхватывать только подслизистый слой.

Е - операция на матке закончена.

Гемостаз и ушивание раневого ложа должны быть тщательными, чтобы предупредить кровотечение в сторону полости матки. Затем зашивают разрез стенки матки над узлом погружными отдельными кетгутовыми швами и перитонизирующим серозно-мышечным непрерывным швом из кетгута.

Обязательное обследование перед операцией

Предоперационная подготовка имеет большое значение для исхода оперативного вмешательства. Она необходима для уточнения объема операции, доступа (абдоменальный или влагалищный) и метода (лапароскопия, лапаротомия) оперативного вмешательства, выявления и коррекции экстрагенитальных заболеваний.

Обязательно проведение:

1) цитологического исследования на атипические клетки, расширенной кольпоскопии, а при необходимости биопсии шейки матки;

2) по показаниям осуществляют гистероскопию с диагностическим (или раздельно-диагностическим) выскабливаем полости матки. Эти методы позволяют выявить подслизистые миоматозные узлы, сопутствующий внутренний эндометриоз матки, патологию эндометрия, чтобы не пропустить злокачественную опухоль эндометрия;

3) при сочетании миомы матки с патологией яичников, эндометрия, прямой кишки, мочевого пузыря, неободимо проведение ректороманоскопии, фиброгастроскопии, ультразвукового исследования органов малого таза и брюшной полости, экскреторной урографии, рентгенологического исследования органов грудной полости для выявления возможных метастатических очагов опухоли;

4) исследование содержимого влагалища на степень чистоты. Перед операцией должна определяться I - II степень чистоты влагалища;

5) при низко расположенных узлах или миоме шейки матки желательно проведение экскреторной урографии для определения состояния мочевыделительной системы, что позволит правильно оценить изменения, которые могут возникнуть во время операции и в послеоперационном периоде. При подозрении на почечную патологию показано детальное исследование почек;

6) за 7-10 дней до оперативного вмешательства должно быть проведено полное общеклиническое обследование: развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, гемостазиограмма, общий анализ мочи. Электрокардиограмма, RW, R-грамма ОГП;

7) определение группы крови и резус-фактора также является обязательным для любого оперативного вмешательства;

8) заготовка донорской крови (эритроцитарной массы, свежезамороженой плазмы) в объеме 500 и более мл. При наличии анемии II-III степени показано предоперционное переливание донорской крови;

9) при сопутствующих заболеваниях - консультации смежных специалистов и коррекция экстрагенитальной патологии;

10) вечером накануне вмешательства проводят очищение кишечника;

11) до операции в мочевой пузырь устанавливают катетер, удаляемый через сутки;

12) накануне или во время операции с целью профилактики присоединения инфекции в/в вводят антибиотики широкого спектра действия.

О тактике выбора метода лечения миомы матки

Проблема лечения больных с миомой матки продолжает оставаться актуальной проблемой в современной гинекологии, в виду высокой частоты этой патологии (20-30%), а также в связи с ее отрицательным влиянием на репродуктивную систему и общее состояние здоровья женщины. Патогенетически обоснованной концепцией лечения этого заболевания является комбинированное воздействие - хирургическое и медикаментозное. Поэтому, несмотря на появление новых оперативных технологий (использование эндоскопической техники, минилапаротомии, эмболизации маточных артерий, лазеров, электро- и криохирургии), гормональная терапия пока не утратила своей значимости. Для этого в настоящее время широко применяются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (a-ГнРГ), гестагены, андрогены, антиандрогены.

Консервативную, в частности гормональную терапию миомы матки нельзя рассматривать как альтернативу хирургическому лечению опухоли. Если есть показания для оперативного лечения миомы, то необходимо производить вмешательство, не тратя время и средства на лечение, которое либо вовсе не поможет больной, либо дает временное улучшение. Иное дело, если в этой ситуации больная отказывается от оперативного вмешательства или врач прибегает к гормональной терапии как средству подготовки больной к операции. В первом случае гормональная терапия становится вынужденной альтернативой оперативному вмешательству, а, во втором,- становится частью комбинированной терапии. Основная цель гормональной терапии заключается в ослаблении или снятии болезненных симптомов миомы матки или попытки воздействия на ее рост, а также в снижение величины кровопотери и продолжительности оперативного вмешательства при гистерэктомии или консервативной миомэктомии.

Прогрессирующее развитие миоматозного узла или иными словами, его истинный рост можно остановить блокируя размножение миогенных элементов периферической зоны узла, блокируя процесс гипертрофии созревших миоцитов, объединенных в гладкомышечные пучки, и стимулируя процессы апоптоза миоцитов в центральных отделах узла. Отнюдь не все лекарственные препараты, которые применяются сейчас при лечении миомы матки и действительно оказывающие лечебное воздействие на симптомы, сопровождающие ее развитие могут воздействовать на гиперплазию и гипертрофию ее клеточных элементов.

Хирургическое лечение

Больным с миомой матки производят радикальные и консервативные операции. К каждому из этих методов имеются показания и противопоказания.

Полное удаление матки мотивируется высокой частотой сопутствующих заболеваний матки: гиперпластические процессы эндометрия, патологические изменения шейки матки, злокачественные процессы в эндометрии, возникновение саркоматозного роста в миоматозном узле. Эти изменения чаще возникают у женщин старшего возраста.

Следует оценить также возможность проведения операции брюшностеночным или влагалищным путем, лапароскопически или лапаротомически. Это зависит от ряда факторов: размер опухоли, необходимость проведения ревизии брюшной полости, выраженное ожирение передней брюшной стенки, необходимость проводить дополнительное вмешательство на яичниках, маточных трубах и др.
Нередко возникает вопрос, как во время операции при миоме матки поступить с яичниками. В каждом случае он решается индивидуально. При консервативной миомэктомии у молодых женщин, если имеются кистозные изменения яичников, показана их клиновидная резекция, если же сопутствующая опухоль яичника - удаление опухоли. В постменопаузе при наличии патологических изменений яичников их следует удалить.

Производя консервативно-пластическую операцию на матке, маточные трубы следует сохранять. В случае необходимости пластическую операцию выполняют и на маточной трубе для восстановления ее проходимости одновременно с консервативной миомэктомией.

При надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации вопрос об оставлении или удалении маточных труб решается индивидуально в каждом случае. Если миома матки сопровождается воспалительным процессом в малом тазе, то маточные трубы следует удалить, так как они могут быть источником инфекции в послеоперационном периоде. По тем же соображениям необходимо удалять маточные трубы при некротических изменениях и гнойном расплавлении узлов миомы матки. Если имеет место неосложненная миома матки, но маточные трубы натянуты на узлах опухоли, то сохранять их также не следует. Маточные трубы удаляют и при наличии воспалительных изменений в них, так как в послеоперационном периоде может возникнуть пиосальпинкс, в связи с чем в дальнейшем потребуется релапаротомия. Во всех остальных случаях маточные трубы нужно сохранять, так как их удаление в какой-то мере нарушает иннервацию и кровоснабжение яичников и приводит к более быстрому угасанию их функции.

Операции по поводу миомы матки производят в экстренном и плановом порядке. Экстренные показания возникают при кровотечении, связанном с опасностью для жизни больной, перекруте ножки миоматозного узла, некрозе или нагноении миоматозного узла. Во всех этих случаях показана срочная операция. Противопоказанием к операции является только агональное состояние больной.

При решении вопроса об объеме операции, т.е. ампутации матки или экстирпации ее, следует руководствоваться состоянием шейки матки. Если патологических изменений не выявлено, то производят надвлагалищную ампутацию матки. Неизмененную шейку матки удалять не следует.