Появление средств гормональной контрацепции дало мировую славу веществам, регулирующим репродуктивные функции человека. Первоначально "контрацептивными гормонами" считали только эстрогены и прогестагены; теперь же этот термин объединяет еще и простагландины и некоторые нейропептиды.

В 1934 г. Butenandt первым сумел выделить вещество, обладающее прогестиновой активностью, Slotta точно расшифровал формулу прогестерона. За методику полного синтеза прогестерона Butenandt и его группа в 1935 г. были удостоены Нобелевской премии. В 1940 и 1941 гг. в США было сделано два фундаментальных открытия в физиологии: Makeplace и соавт. установили, что инъекция прогестерона самкам кроликов ингибирует овуляцию, а Sturgis и Albright применили эстрогены для лечения дисменореи, показав, что эти стероиды также действуют путем ингибирования овуляции.

В 1939 г. Inhoffen в Германии разработал формулу эстрогена, сохраняющего свойства при пероральном приеме, этинилэстрадиола (ЕЕ). В 1951г. Djerrassi и Rosenkranz получили 19-нортестостерон (норэтинодрон), который практически не обладал андрогенной активностью и был в 2 раза активнее природного прогестерона. Лидерами в исследованиях по применению комбинаций эстрогенов и прогестагенов с целью контрацепции явились биологи Chang, Pincus и гинеколог Rock. Прошло несколько лет, и в 1960 г. Комиссия пищевых и лекарственных средств США разрешила выпуск и клиническое применение первого гормонального орального контрацептива (ОК), производимого под торговым названием "Эновид-10". Одна таблетка содержала невероятно высокие, по современным меркам, дозы гормонов – 150 мкг местранола и 10 мг норэтинодрел ацетата.

Большинство авторов считает абсолютными противопоказаниями: тяжелую степень ревматоидного артрита, ангиомы, тяжелые аутоиммунные заболевания, рост менее 150 см.

2. Неосложненный сахарный диабет.

Таким образом, при назначении контрацептивных средств следует учитывать эффективность, возможный риск осложнений и полезное влияние на здоровье женщины.

С другой стороны, имеются явные преимущества, такие как снижение частоты рака эндометрия, доброкачественных новообразований в молочных железах и яичниках, менструальных нарушений, предменструального синдрома, железодефицитной анемии; частота воспалительных заболеваний тазовых органов среди пользующихся гормональными пилюлями ниже, чем среди применяющих внутриматочные контрацептивы. Кроме того, после прекращения приема ОК фертильность полностью восстанавливается (рис.1).

Применение современных гормональных контрацептивов весьма редко вызывает серьезные осложнения; большинство из них установлено рядом ретроспективных исследований, однако лишь проспективные эпидемиологические исследования способны обосновать сбалансированную точку зрения на отрицательные и положительные эффекты гормональной контрацепции.

Установлено, что эстрогены, подобно сердечным гликозидам, оказывают стимулирующее действие на миокард, вызывают гиперволемию, повышение ударного и минутного объема сердца. Увеличение объема циркулирующей крови обусловлено увеличением продукции альдостерона, повышением реабсорбции натрия в почечных канальцах и ростом осмотического давления плазмы крови. Гиперволемия и активация системы ренин-ангиотензин способствуют развитию артериальной гипертонии, частота которой увеличивается с 2,5 до 6%.

Результаты Британского проспективного исследования показали, что среди пользующихся ОК несколько чаще встречаются тромбозы глубоких и поверхностных вен, эмболия легочной артерии, заболевания коронарных артерий и нарушения мозгового кровообращения. Данные исследования, проведенного в США, подтвердили лишь статистически значимое повышение риска субарахноидальных кровоизлияний (в 10 раз) и подчеркнули роль курения и возраста в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Установлено также, что у курящих женщин, пользующихся ОК, риск геморрагического инсульта увеличивается с 1,2 до 7,2%, а у лиц с мигренеподобными головными болями риск тромботического инсульта возрастает с 2 до 5,9%.

Нарушения механизмов адекватного взаимодействия свертывающей системы (протромбин, факторы X, IX, VII, XI, XII и прекалликреин, а также кофакторы V, VIII, тканевой фактор, высокомолекулярный кининоген) и противосвертывающей системы (антитромбин III и протеины C и S) ведут к повышению риска тромбоза у пациенток с врожденным дефицитом данных факторов. Рядом исследователей было обнаружено, что снижение уровней плазминогена и повышение уровня ингибитора активатора плазминогена увеличивает риск тромбоэмболических осложнений при приеме ОК. Кроме того, на фоне приема высокодозированных ОК (50 мкг ЕЕ и более) уровень конечного вещества гемостатического процесса – продуктов деградации фибрина – повышался более чем на 100%.

Риск развития тромботических осложнений резко возрастает при назначении препаратов, содержащих 50 мкг ЕЕ и у пациенток с наследственным или врожденным дефектом системы гемостаза (дефицитом антитромбина III, протеинов C и S), и при антифосфолипидном синдроме. Сочетание нескольких факторов риска у женщин, принимающих ОК, таких как ожирение, сахарный диабет, нарушение углеводного и липидного обмена, гипертония, увеличивает вероятность развития тромбоэмболии в 5-10 раз.

В комментариях Европейского общества контрацепции рекомендуются назначение низкодозированных ОК, а также отмена приема ОК перед предстоящими оперативными вмешательствами.

Стероиды, входящие в состав ОК, являются синтетическими, а не природными гормонами, однако связываются с теми же рецепторами в цитоплазме с образованием гормон-белкового комплекса, что и естественные эстрогены и прогестерон. Метаболические изменения в организме женщины в целом аналогичны изменениям, происходящим во время беременности.

Весьма важной для правильного индивидуального подбора ОК является адекватная ориентация врача в противопоказаниях, осложнениях и побочных действиях разнообразных гормональных контрацептивов. Согласно классификации, предложенной Международной медицинской консультативной группой экспертов IMAP, гормональные ОК подразделяются следующим образом.

В настоящее время результаты большинства исследований показали, что при снижении дозы ЕЕ в ОК до 20-30 мкг частота осложнений резко снижается и показатели здоровья практически не отличаются от средних показателей в популяции. К концу 90-х годов более 70% женщин во всем мире, применяющих ОК, используют именно препараты с содержанием ЕЕ 20-35 мкг (гестоден, дезогестрел, норгестимат).

Монофазные контрацептивы содержат постоянную дозу эстрогенного и гестагенного компонента в каждой таблетке и различаются по дозе и типу эстрогенов и прогестагенов, препараты последнего поколения содержат минимальные дозы ЕЕ (20-30 мкг) и прогестагенов (75-150 мкг). Надежным контрацептивным средством является комбинированный препарат Новинет, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела и обладающий хорошей переносимостью.

Трехфазные ОК содержат три разных концентрации стероидов, своим составом имитируя секрецию эстрогенов и прогестагенов в нормальном менструальном цикле. Суммарное содержание экстрогенов и прогестагенов в этих препаратах несколько ниже в сравнении с остальными, они и несколько менее надежны, поэтому могут быть рекомендованы молодым нерожавшим женщинам, при посткастрационном синдроме, лечении альгодисменореи. Такие препараты не рекомендуются пациенткам с эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией, гиперпластическими процессами эндометрия.

Согласно критериям ВОЗ (1996), метод контрацепции с применением гормональных препаратов рекомендован женщинам:

Для оптимального выбора ОК необходимо определить массо-ростовой индекс, исследовать системы гемостаза, функции печени, сахарную кривую для исключения вероятных противопоказаний к применению гормональных препаратов. Целесообразно провести оценку переносимости ОК в течение первых 2-3 мес приема по наличию побочных реакций, которые возможны в это время (период адаптации к препарату, табл.1). При сохранении побочных реакций более чем 3 мес препарат следует заменить.

При правильном адекватном подборе ОК имеется возможность оказания корригирующего воздействия на репродуктивную систему.