ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз: Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, активность I-II, стадия II, течение медленно прогрессирующее, функциональная способность II

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество - *************а.
2. Возраст - 38 лет.
3. Пол - женский.
4. Место работы, профессия - не работает.
5. Домашний адрес: *********************.
6. Дата поступления в клинику: 23 августа 2004 года.
7. Диагноз при поступлении - ревматоидный артрит.
8. Дата курации: 14 сентября 2004 года.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении больная жаловалась на скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, на боли в суставах, на ограничение движений, припухлость в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной в течении 9 месяцев (с января 2004 года), когда появилось онемение пальцев рук. В июне 2004 года появилось ограничение движений в кистях, припухлость суставов кистей. Постепенно подобные явления появились в локтевых, плечевых, голеностопных, коленных суставах. Самостоятельно не лечилась. Больная обратилась к участковому терапевту по месту жительства и была направлена в плановом порядке в областную клиническую больницу.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в Воронежской области первым по счету ребенком. Интеллектуально-психическое развитие - в соответствии с возрастом.

Курение с 20 лет в среднем по 1 пачке в 2-3 дня. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков отрицает.

В течение жизни перенесла следующие заболевания: ОРВИ, ангины в детстве, ОРВИ в зрелом возрасте 1 раз в 2-3 года.

Туберкулез, вирусный гепатит, аллергические заболевания, венерические (в том числе хламидиоз) и психические болезни у себя и ближайших родственников отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное. Тип телосложения - нормостенический. Масса тела - 65 кг. Рост 172 см. Индекс массы тела = 22 кг/м2.

Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Участков депигментации и патологической пигментации нет. Тургор кожи сохранен, кожа эластичная, умеренно-влажная. Ногти правильной формы.

Пальпируются 2 подчелюстных лимфатических узла: плотные, эластичные, не спаяны с прилежащими тканями, величиной с горошину, безболезненные.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Степень развития мышечной системы соответствует возрасту, тонус и сила мышц сохранены. Мышцы безболезненны. Голова правильной формы. Позвоночник не деформирован. Отмечаются умеренная дефигурация по типу "шеи лебедя", припухлость, болезненность и затруднение движений в мелких суставах кистей, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах и легкая гиперемия над данными суставами. Температура над вышеуказанными суставами снижена. Крепитации при движении суставов не выявлено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки - правильная, деформации ребер и грудины не отмечается. Дыхание глубокое. Частота дыхательных движений - 16-18 в минуту. Перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый, характер звука - ясный легочный. Межреберные промежутки не расширены. Усиления голосового дрожания нет. Над всеми легочными полями - ясный легочный звук. Границы легкого в соответствии с возрастной нормой.

При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над трахеей и крупными бронхами. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье. Граница относительной тупости сердца - в пределах возрастной нормы. При аускультации - сердечные тоны ясные, ритмичные. Видимой пульсации сонных артерий и яремных вен не замечено. Частота пульса равна частоте сердечных сокращений = 72 удара в минуту на обеих руках. Дефицит пульса = 0. Артериальное давление - 120/80 мм рт. ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, умеренно-влажная. Язык влажны, чистый, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубной ряд полностью сохранен. Углы губ без трещин. Передняя брюшная стенка умеренно напряжена, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Половая система - без особенностей.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек 4-5 мм. Железа обычной консистенции. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Телосложение пропорциональное. Жалоб на полидипсию, полифагию, полиурию нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное. Больная доступна продуктивному контакту. Нарушений восприятия, мышления, речи не выявлено. Бредовых идей не высказывает. Память на настоящие и прошлые события сохранена. Сон беспокойный. Неврологическая симптоматика не определяется.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ревматоидный полиартрит, серонегативный, активность I, стадия II, течение медленно-прогрессирующее, функциональная способность II.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, кровь на ревмофактор, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ мочи по Нечипоренко, хронометрия пищевода, рентгенография кистей и костей таза.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови (24.08.04) Показатель Значение Норма Единицы Эритроциты 3,58 3,7-4,7 ?1012/л Гемоглобин 107 120-150 г/л Лейкоциты: 3,7 4-9 ?109/л - эозинофилы 3 0,5-5 % - палочкоядерные 2 1-6 % - сегментоядерные 46 47-72 % - лимфоциты 42 19-37 % - моноциты 7 3-11 % Тромбоциты 289 180-400 ?109/л СОЭ > 33 3-15 Мм/час

Общий анализ крови (03.09.04) Показатель Значение Норма Единицы Эритроциты 3,63 3,7-4,7 ?1012/л Гемоглобин 106 120-150 г/л Лейкоциты: 9,2 4-9 ?109/л - эозинофилы 4 0,5-5 % - палочкоядерные 10 1-6 % - сегментоядерные 64 47-72 % - лимфоциты 18 19-37 % - моноциты 3-11 % Тромбоциты 238 180-400 ?109/л СОЭ 36 3-15 мм/час

Биохимический анализ крови (24.08.04) Показатель Значение Норма Единицы Глюкоза 4,0 3,3-5,5 ммоль/л Амилаза 3,6 2,2-7,0 мг/с л АЧТВ 37,0 35-45 сек Протромбиновый индекс 100,0 80-100 % Билирубин общий 8,0 5,0-20,5 мкмоль/л - связанный 1,0 - свободный 7,0 Серомукоид 0,17 0,13-0,2 ед. опт. пл. Гексоза > 1250 1050-1150 мг/л Церулоплазмин > 0,3 0,13-0,2 ед. опт. пл. Общий белок 70 65-85 г/л Креатинин 0,052 0,044-0,1 ммоль/л АсАТ 71 28-125 нмоль/л АлАТ 79 28-189 нмоль/л Общий холестерин 4,4 2,5-5,2 ммоль/л Креатинфосфокиназа 165 0-170 ед/л

Биохимический анализ крови (24.08.04) Показатель Значение Норма Единицы Билирубин общий 7,0 5,0-20,5 мкмоль/л - связанный 1,0 - свободный 6,0 Серомукоид > 0,23 0,13-0,2 ед. опт. пл. Гексоза > 1280 1050-1150 мг/л Церулоплазмин > 0,24 0,13-0,2 ед. опт. пл. АсАТ > 127 28-125 нмоль/л АлАТ > 202 28-189 нмоль/л

Кровь на ревмофактор (31.08.04)

Значение - 28 МЕ/мл (норма до 10 МЕ/мл)

Общий анализ мочи (24.08.04) Показатель Значение Норма Цвет соломенно-желтый соломенно-желтый Прозрачность слабо-мутная прозрачная Реакция Нейтральная слабо-кислая Удельный вес 1,015 1,005-1,028 Белок 0,033 г/л до 0,033 г/л Лейкоциты 0-1 в поле зрения 0-3 в поле зрения Цилиндры зернистые 0-1 в поле зрения 0-1 в поле зрения Плоский эпителий Мало нет-мало

Анализ мочи по Нечипоренко (24.09.04)

Лейкоциты - 3,8?106/л

Эритроциты - 0,4?106/л

Общий анализ мочи (3.09.04) Показатель Значение Норма Цвет соломенно-желтый соломенно-желтый Прозрачность прозрачная прозрачная Реакция кислая слабо-кислая Удельный вес 1,015 1,005-1,028 Белок нет до 0,033 г/л Лейкоциты 0-1 в поле зрения 0-3 в поле зрения Цилиндры зернистые 0-1 в поле зрения 0-1 в поле зрения Плоский эпителий Мало нет-мало

Рентгенография кистей (24.08.04)

Околосуставной остеопороз видимых костей, сгибательная контрактура всех пальцев проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук. Сужение суставной щели лучезапястных суставов, II-V запястных, всех пястно-фаланговых и межфаланговых суставов обеих кистей.

Заключение: рентгенографические признаки полиартрита II рентгенологической стадии.

Рентгенография костей таза (27.08.04)

Околосуставной остеопороз, истинное сужение суставной щели тазобедренных суставов в верхних отделах, субхондральный склероз, единичные кистовидные просветления. В проекции определяется дополнительная тень костной плотности размером до 3 мм - суставная мышь.

Заключение: рентегенографические признаки полиартрита II рентгенологической стадии как проявление основного заболевания.

Хронометрия пищевода (24.08.04)

Время прохождения бариевой взвеси - 12 секунд.

РАЗВЕРНУТЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, активность I-II, стадия II, течение медленно прогрессирующее, функциональная способность II.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Диагноз ревматоидного артрита поставлен на основании:

жалоб больной на утреннюю скованность в суставах, длящуюся около 1 часа - более 6 недель;

жалоб больной на боли в суставах, на ограничение движений, припухлость в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп - более 6 недель;

симметричного поражения суставов - двустороннее поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставов;

обнаружения ревматоидного фактора в сыворотке крови - 28 МЕ/мл (при норме в 10 МЕ/мл);

рентгенологических изменений, типичных для ревматоидного артрита - околосуставной остеопороз видимых костей, сгибательная контрактура всех пальцев проксимальных и дистальных межфаланговых суставах обеих рук, сужение суставной щели лучезапястных суставов, II-V запястных, всех пястно-фаланговых и межфаланговых суставов обеих кистей.

Таким образом, выполнены более чем 4 диагностических критерия ревматоидного артрита, предложенных Американской ревматологической ассоциацией (1987).

Ревматоидный артрит серопозитивный, так как обнаружен ревматоидный фактор в сыворотке крови - 28 МЕ/мл (при норме в 10 МЕ/мл).

Степень активности I-II (низкая умеренная) ревматоидного артрита поставлена на основании утренней скованности около 1 часа, уровня СОЭ 35 мм/час.

Течение медленно прогрессирующее - так как за 9 месяцев от начала заболевания не наблюдается поражения внутренних органов, нет множественных эрозий и анкилоза суставов.

Рентгенологическая стадия II ревматоидного артрита поставлена на основании рентгенологических изменений, включающих околосуставной остеопороз + сужение суставной щели лучезапястных суставов, II-V запястных, всех пястно-фаланговых и межфаланговых суставов обеих кистей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита следует проводить с системной склеродермией (так как заболевание у данной больной началось с синдрома Рейно и при хронометрии пищевода пассаж бариевой взвеси - 12 секунд), системной красной волчанкой, реактивными артритами, остеоартрозом.

При системной склеродермии полиартрит носит фиброзирующий характер (а не деструктивный как при ревматоидном артрите), развивается теносиновит, приводящий к симптому запястного канала, чаще развивается остеолиз ногтевых фаланг, развиваются поражения кожи - маскообразность лица, "птичий нос", "кисетный рот", склеродактилия, трофические нарушения, участки гиперпигментации и депигментации, множественные телеангиэктазии, двусторонний базальный легочный фиброз.

При системной красной волчанке наблюдаются высыпания на скулах (по типу люпоидной "бабочки"), дискоидная сыпь, явления фотодерматита, эрозии и язвы в ротовой полости, частое поражение почек (протеинурия, гематурия), серозиты, повышение титра антинуклеарных антител, тромбоцитопения, лейкопения, зарегистрированная не менее 2 раз, обнаружение LE-клеток.

При реактивных артритах (синдром Рейтера) поражение суставов обычно асимметричное, развивается после перенесенных инфекций мочеполового или кишечного тракта, часто возникает уретрит и конъюнктивит.

При остеоартрозе утренняя скованность продолжительностью менее 30 минут, возраст больных обычно старше 40 лет, чаще поражаются коленные и тазобедренные суставы, СОЭ - нормальная, ревмофактор - отрицательный.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Больному и его родственникам необходимо подробнее рассказать им об этом заболевании, подчеркнуть, что в большинстве случаев болезнь почти не мешает полноценной жизни. Даже при легком течении ревматоидного артрита необходимы лечение и многолетнее наблюдение. Во время каждой консультации оценивают темпы прогрессирования заболевания и переносимость препаратов. Медикаментозное лечение при ревматоидном артрите пожизненное.

Во время обострения необходимы покой и иммобилизация пораженных суставов.

Вне обострения необходимы ежедневные физические упражнения для сохранения подвижности суставов. В зависимости от степени нарушения функций это могут быть специальные комплексы лечебной гимнастики, ходьба или плавание. Полезны теплые ванны, водолечение.

Диеты, препятствующей прогрессированию ревматоидного артрита, нет. Питание должно быть полноценным и сбалансированным, следует избегать переедания.

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

Sol. Voltareni 2,5% - 3 ml По 3 мл 2 раза в сутки 26.08.04 14.09.04

Tab. Prednisoloni 0,005 По 2 таблетки утром 26.08.04 7.09.04

Tab. Sulfasalazini 0,5 По 1 таблетке 26.08.04

Tab. Methotrexati 0,0025 По 1 таб. 3 в неделю через 12 ч 26.08.04

Tab. Ac. folii 0,001 По 1 таблетке 2 раза в сутки 26.08.04

ДНЕВНИК БОЛЬНОГО

15 сентября. Температура тела - 36,6°С, АД - 120/80 мм рт. ст., ЧСС - 73 уд/мин. Состояние больной удовлетворительное, пациентка жалуется на скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, на боли в суставах, на ограничение движений, припухлость в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп.

17 сентября. Температура тела - 36,8°С, АД - 130/85 мм рт. ст., ЧСС - 81 уд/мин. Состояние больной удовлетворительное, пациентка жалуется на скованность в суставах, на боли и ограничение движений, в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп.

20 сентября. Температура тела - 36,9°С, АД - 125/75 мм рт. ст., ЧСС - 72 уд/мин. Состояние больной удовлетворительное, пациентка жалуется на скованность в суставах, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, на боли в суставах, на ограничение движений, припухлость в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Внутренние болезни: учебник. Под ред. Мартынова, Мухина, Моисеева - ГЭОТАР-МЕД, 2002. Т.2.
2. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Т.1.: Пер. с англ./Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. - М.: Мир, 1997. xxxiv + 1045 с.
3. Справочник ВИДАЛЬ Лекарственные препараты в России: Справочник.- М.: АстраФармСервис, 2002.- 1488 с.
4. Регистр лекарственных средств России. РЛС-Энциклопедия лекарств.- 9-е изд., перераб. и доп. /Гл. ред. Ю.Ф. Крылов.- М.: РЛС-2002.- 1504 с.
5. Мерта Дж. Артралгия и артриты /Consilium Medicum Том I-N 5-1999.