«ИЗУЧЕНИЕ СЕКСУАЛЬНЫХ ЧУВСТВ ПАЦИЕНТОВ И ПСИХОТЕРАПЕВТОВ В ПРОЦЕССЕ ПСИХОТЕРАПИИ»
Актуальность темы. Проблема взаимоотношений психотерапевта и пациента в процессе психотерапии невротических и иных расстройств, всегда привлекала внимание исследователей. По мнению ведущих специалистов, специфика и качество психотерапевтического контакта является одним их важнейших лечебных факторов, от которого зависит успех психотерапии в целом (Консторум СИ., 1959; Мясищев В.Н., I960; Ташлыков В.А., 1974, 1984, 1989, 1997; Карвасарский Б.Д., 1985; 1990; Александров А.А., 1997, 2000; Абабков В.А., 1998; Кулаков С.А., 1998; Решетников М.М., 2003;. Дежерин Ж., Гоклер Е., 1912; Фрейд 3., 1912; Гринсон Р., 1994; Кернберг О., 2000; Fenichel О., 1945). В разработанной В.Н. Мясищевым и его сотрудниками патогенетической психотерапии особое значение придается изучению таких аспектов проблемы «врач-больной», как отражение системы жизненных отношений больного в общении с врачом, преодоление сопротивления больных в процессе анализа причин их переживаний, конфронтация, активность врача и его этическая ответственность (Мясищев В.Н., 1960; Мягер В.К., 1973, 1976; Тупицын Ю.Я., 1973; Зачепицкий Р.А., 1974, 1980; 1978; Ташлыков В.А., 1974, 1984; Подсадный С.А., 1994; Алексеев Б.Е., 2001). Исключительное значение имеет система отношений больного и врача в реализации одного из главных принципов реабилитации при нервно-психических заболеваниях — «принципа партнерства» (Кабанов М. М., 1974, 1985). Несмотря на значительное число работ в отечественной психотерапии, сексологии и медицинской психологии, посвященных проблеме взаимоотношений психотерапевта и пациента отмечается как различное понимание тех или иных аспектов данной проблемы, так и недостаточная их разработанность. Анализ работ отечественных психотерапевтов, сексологов и медицинских психологов показал практически полное отсутствие или игнорирование такого важного аспекта в терапевтическом взаимодействии врача и пациента как эротические и сексуальные чувства, возникающие у пациента к психотерапевту и у психотерапевта к пациенту. В то же время изучение работ зарубежных авторов свидетельствует, что этой проблеме уделяется значительное внимание не только в сфере психотерапии, но и медицине в целом (Фрейд 3., 1915; Кернберг О., 2000; Blum H., 1973; Gabbard G., Lester Е., 1995). Так, в 14 штатах США сексуальные отношения между врачом и пациентом являются преступлением, и обвиняемый врач может столкнуться с уголовным преследованием. Раздел № 10 «Принципов этики для психоаналитиков» (2000) Американской Психоаналитической Ассоциации указывает, что «Сексуальные взаимоотношения между аналитиком и пациентом являются неэтичными в лечении и неприемлемы при любых обстоятельствах. Любое сексуальное взаимодействие с пациентом является нарушением этого принципа этики». Аналогичная позиция реализуется в этических кодексах психиатров, психологов и психотерапевтов различных школ (Gabbard G., Lester E., 1995). Проблемы, возникающие в связи с влиянием на врача сексуальных чувств пациента обсуждаются как в общемедицинских, так и психотерапевтических работах. При этом обзор литературы показывает, что основным источником информации, обсуждения и исследования данного феномена в психотерапии является психоаналитическая литература (Фрейд 3., 1912, 1915; Гринсон Р., 1994; Кернберг О., 2000; Blum Н., 1973; Apfel R., Simon В., 1985; Gabbard G., Lester E., 1995, и др.). Данный подход реализуется в базисных концепциях эротического и эротизированного (секуализированного) переноса, контрпереноса психотерапевта и феномена сексуальных нарушений психотерапевтических границ во время психоанализа и психотерапии. Нарушения терапевтических границ, травматически действуют на пациентов и приводят к разрушению психотерапевтических отношений. Учитывая научную, практическую и этическую значимость проблемы, которая до последнего времени практически игнорировалась в отечественной психотерапии, тема исследования является, безусловно, актуальной. Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов другу к другу в процессе психотерапии. Достижение данной цели потребовало решения следующих задач: 1. Идентифицировать сексуальные чувства для городской взрослой популяции. 2. Определить у пациентов, проходящих психотерапевтическое лечение, наличие идентифицированных сексуальных чувств к психотерапевтам. 3.Исследовать основные формы, частоту и характер сексуальных чувств пациентов к психотерапевтам. 4. Выявить различия в сексуальных чувствах пациентов в зависимости от вида психотерапии. 5. Изучить основные формы, частоту и характер эмоциональных и поведенческих реакций психотерапевтов (контрперенос) при влиянии на них сексуальных чувств пациентов. 6. Выявить различия в контрпереносных чувствах психотерапевтов в зависимости от вида терапии. 7. Предложить меры превенции нарушений психотерапевтических границ психотерапевтами в случае возникновения у пациентов и у психотерапевтов сексуальных чувств по отношению друг к другу. Научная новизна. Впервые в отечественной психотерапии проведено исследование частоты, основных форм проявления сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов друг к другу, а также изучены эмоциональные и поведенческие реакции психотерапевтов в ответ на сексуальные чувства пациентов. Исследован характер чувств психотерапевтов в зависимости от вида психотерапии. Предложены меры превенции сексуальных нарушений психотерапевтических границ. Психотерапевтами проведена оценка предлагаемых превентивных мер. Практическая значимость исследования. Результаты проведенного исследования имеют важное научно-методическое, этическое и практическое значение. Понимание и знание причин, основных форм и значимости сексуальных чувств как пациентов, так и психотерапевтов позволяет лучше контролировать психотерапевтический процесс, соблюдая этические, деонтологические и правовые границы психотерапии. Результаты исследования способствуют повышению эффективности психотерапии и предотвращению нарушений сексуальных границ в психотерапии оказывающих, как правило, травматическое действие на участников психотерапевтического процесса. Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Пациенты и психотерапевты достаточно часто испытывают сексуальные чувства во время психотерапии по отношению друг к другу. 2. Сексуальные чувства пациентов влияют на эмоциональное состояние психотерапевта, проявляясь в виде контрпереносных чувств психотерапевтов. 3. Частота, характер и выраженность контрпереносных чувств психотерапевтов зависят от вида психотерапии. 4. Сексуальные чувства пациентов и психотерапевтов могут проявляться в виде сексуальных нарушений психотерапевтических границ. Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 7 научных работах. Основные положения диссертации докладывались на IV Летней Школе Национальной Федерации Психоанализа в 2003 г. «Аналитическое пространство и его границы». Материалы диссертации используются в лекционных курсах для слушателей Восточно-Европейского института психоанализа и в рамках последипломного усовершенствования по психоаналитической психотерапии для выпускников ВЕИП. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и приложений, изложенных на 190 страницах машинописного текста. Содержит 16 таблиц, 3 диаграммы, а также указатель литературы, включающей 131 работу на русском и 45 на иностранных языках. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в несколько этапов: 1-й этап включал аналитический обзор отечественных и зарубежных работ по проблеме сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов во время психотерапии. 2-й этап заключался в экспериментальном исследовании с целью идентификации сексуальных чувств и ранжирования их по степени сексуальности для взрослого населения. В исследовании участвовали 140 человек (70 женщин и 70 мужчин, жители Санкт-Петербурга в возрасте от 20 до 69 лет). В качестве метода исследования был использован семантико-лингвистический [анализ слов (метод тематической выборки), обозначающих эмоциональные состояния в современном русском языке. В семантико-лингвистическом анализе участвовало три высококвалифицированных, независимых эксперта-филолога. Каждый эксперт самостоятельно выписал из толкового словаря С.И. Ожегова (1990) те слова, которые, по его мнению, обозначают эмоциональные состояния: эмоции, чувства, аффекты, переживания. При выборе методов исследования сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов на 3-м этапе работы мы столкнулись с техническими трудностями. Оказалось; что отсутствуют не только подобные исследования, но и методы для измерения сексуальных чувств в ходе психотерапии. Для удобства и более тщательного изучение была специально разработана «карта опроса» сексуальных чувств. В данном исследовании испытуемым предлагался список слов, обозначающих эмоциональные состояния. Задание заключалось в распределении эмоциональных состояний на три группы: сексуальные - амбивалентные - несексуальные. Для повышения надежности результатов изучались только те пациенты, сексуальные чувства которых были установлены и подтверждены их психотерапевтами. С этими же целями в ходе исследования дополнительно использовались прямые анкеты. выявляющие наличие и характер сексуальных чувств пациентов и психотерапевта друг к другу. 4-й этап включал экспериментально-клиническое исследование влияния сексуальных чувств пациентов на эмоциональное состояние психотерапевта. На данном этапе исследования участвовали 180 человек, по 30 человек в каждой из 6 экспериментальных групп. 90 пациентов: 3 группы по 30 человек (в каждой группе 10 мужчин и 20 женщин), проходящих терапию различных психотерапевтических направлений: психоаналитическая терапия, личностно-ориентированная (реконструктивная) и гешталь-терапия. 90 психотерапевтов: психотерапевты, работающие или обучающиеся в Восточно-Европейском Институте Психоанализа (ВЕИП) и использующие в своей работе психоаналитическую психотерапию, — 30 человек (15 мужчин и 15 женщин); психотерапевты, работающие или проходящие стажировку в отделении неврозов и психотерапии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева и использующие в своей работе личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, — 30 человек (15 мужчин и 15 женщин); психотерапевты, использующие гештальт-терапию (сборная группа), — 30 человек (10 мужчин и 20 женщин). На данном этапе экспериментального исследования применялись следующие методы: клинико-анамнестическая беседа; классификация эмоциональных переживаний в процессе психотерапии по степени их частоты, анкетирование — самооценка состояний, испытываемых в процессе терапии пациентами и психотерапевтами, по форме, разработанной и апробированной в ходе исследования. 5-й этап включал группировку данных, семантический анализ, статистическую обработку полученных результатов, их интерпретацию, выводы и рекомендации. Математико-статистический анализ проводился и использованием компьютерной обработки на основе статистического пакета SPSS — Statistical Package for the ocial Science (А. Бюль, П. Цёфель, 2002), являющейся одной из современных статистических программ, охватывающих практически весь спектр разработанных к настоящему времени статистических методов (Вассерман Л.И. и др., 1997).
Результаты собственных исследований.
Экспериментальное исследование сексуальных чувств взрослого городского населения. В результате семантико-лингвистического анализа экспертами филологами был получен список из 115 слов, распределенных в алфавитом порядке В список вошли разнообразные эмоциональные состояния: эмоции, чувства, аффекты, переживания, — различные по длительности, силе и содержанию, которые мы в дальнейшем определяем как «чувства». Полученный в результате семантико-лингвистического анализа список эмоциональных состояний далее использовался для идентификации чувств, наиболее тесно связанных с сексуальностью. Термин «эротические» чувства мы не использовали, так как рассматриваем эротичность как эмоциональный аспект сексуальности. На этом этапе работы применялась «карта опроса» сексуальных чувств. Испытуемым предлагался список слов, обозначающих эмоциональные состояния, которые они сортировали на три группы: сексуальные - амбивалентные - несексуальные. Большинством респондентов указанные чувства были отнесены либо к «сексуальным» либо к «несексуальным». Некоторые чувства были отнесены одновременно к «сексуальным», и к «несексуальным», то есть были признаны амбивалентными. Каждое из 115 чувств было оценено как сексуальное не менее чем двумя испытуемыми. Таким образом, по мнению респондентов, каждое из 115 чувств, оценивается как сексуальное в различной степени выраженности. Данный факт интерпретируется следующим образом: сексуальные отношения могут сопровождаться любыми чувствами, а не только положительно окрашенными. Для определения степени сексуальности каждое чувство оценивалось количественно: если чувство квалифицировалось как «сексуальное», ему приписывалось 2 балла, «амбивалентное» — 1, «несексуальное» — 0. По каждому чувству оценки суммировались. Каждое чувство получило определенную сумму баллов, приписанных респондентами данному чувству. Поскольку количество участников опроса равнялось 140, то количество баллов для каждого чувства оказалось в интервале от 0 до 280. Например, максимальное количество баллов по степени сексуальности (278) набрало такое эмоциональное состояние, как оргазм. Минимальное количество баллов (11) набрали апатия, ужас, уныние. В итоге, были получены три основных показателя: 1) суммарный количественный показатель сексуальности — «сексуальной заряженности» (S-фактор), каждого чувства для женщин, 2) суммарный количественный показатель сексуальности (S-фактор) для мужчин и 3) общий количественный показатель «сексуальной заряженности» (S-фактор) каждого чувства для выборки, смешанной по полу. Сравнение с помощью t-критерия средних значений всех 115 чувств в мужской и женской выборках позволило сделать следующие выводы: уровневые различия (по средним значениям) между оценками женщин и мужчин не значимы, что свидетельствует об общегендерном значении чувств по t-критерию (t = 11,939); корреляция между «женским» и «мужским» списком из 115 чувств, напротив, значима (r = 0,971), что позволяет говорить о преобладании сходства над различиями и возможностью подсчета суммарных оценок сексуальной заряженности по выборке в целом. Путем ранжирования всех 115 чувств по суммарному количеству баллов был получен рейтинг «сексуальной заряженности» (S-фактор) чувств, то есть список чувств в порядке убывания их сексуальной наполненности по «сырым» очкам. Далее была выполнена математическая операция нормирования оценок для их дальнейшего сравнения в разных группах. Для этого был получен сексуальный индекс каждого чувства — S-индекс. Для этого S-индекс самого сексуального чувства — «оргазма» в рейтинге 115 чувств был принят за «+100», а самого несексуального — «апатии» за «-100». В результате использования компьютерной программы все остальные чувства получили индексы от +100 до -100 в соответствии со своим рангом. Таким образом, для каждого чувства был получен его сексуальный индекс, который может быть также рассчитан по формуле:
S_index i = (балл i –балл min • 200 / (балл max – балл min)] - 100
где «S-индекс» — сексуальный индекс конкретного чувства; «баллi» — суммарный балл чувства, полученный при опросе; «балл min» — минимальный суммарный балл в рейтинге=11; «балл max» — максимальный суммарный балл в рейтинге=278. Например, S-индекс второго чувства «удовольствие» равен 92,51, S-индекс 39-го чувства («изнеможение») близок к нулю, а чувства, начиная с 39-го (амбивалентные чувства), имеют отрицательные индексы. Чем больше отрицательное значение, тем меньше сексуальная заряженность чувства. Полученный рейтинг чувств был поделен на три квантили (количественные выражения качественных признаков) по степени выраженности сексуальности: 1-я группа (1-38-е место) — сексуальные чувства; 2-я (39-77-е место) — амбивалентные чувства; 3-я (78-115-е место) — чувства с минимальной сексуальной «заряженностью». Таким образом, 38 чувств носят сексуальный характер. Большой разрыв в значениях между 23 и 24 чувствами, а также качественный анализ позволяет говорить о том, что первые 23 чувства можно отнести к чувствам с выраженной сексуальностью. Таким образом, на третьем этапе исследования были идентифицированы сексуальные чувства и подсчитан сексуальный индекс каждого из 115 чувств. Клинико-экспериментальное исследование чувств пациентов к психотерапевтам в процессе психотерапии. В исследовании приняли участие 90 пациентов (по 30 человек в каждой подгруппе, состоящей из 10 мужчин и 20 женщин), проходящих психоаналитическую терапию (ПАТ), личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию (ЛОРП) и гештальт-терапию (ГТ). Количественно-качественный анализ данных показывает существенные различия только в продолжительности психотерапии. Максимальная средняя продолжительность — 123 сеанса в ПАТ, в ЛОРП — 32 сеанса, в ГТ — 24,5. Средний возраст пациентов примерно одинаков (37,4 года в ПАТ, 33,3 в ЛОРП и 33,8 года в ГТ). Клиническая характеристика пациентов основывалась на исследовательских и диагностических критериях МКБ-10: класс V — «Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99)». Нозологическая принадлежность всех групп пациентов сходна, определяясь рамками пограничных нервно-психических расстройств. В ходе исследования пациенты получали два задания: 1) классифицировать 115 чувств пациентов по частоте их встречаемости в процессе психотерапии («часто». «иногда», «никогда»); 2) ответить на вопросы прямой анкеты относительно сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов во время психотерапии. В результате сортировки пациентами чувств, возникающих в процессе психотерапии на три группы по частоте проявления, были получены данные: 1) о частоте встречаемости и выраженности чувств в каждом из видов психотерапии с учетом пола пациента; 2) общие данные о частоте и выраженности чувств пациентов и 3) список преобладающих по частоте чувств пациентов в представленных направлениях психотерапии. Установлены 38 доминирующих чувств, встречающихся во время психотерапии чаще, чем остальные переживания (из списка 115 чувств). Одновременно это те чувства, которые набрали более 30 баллов в подгруппах пациентов. Поскольку в каждой подгруппе было по 30 человек, это означает, что данные чувства испытывает каждый пациент хотя бы «иногда» («часто» — 2 балла, «иногда» — 1, «никогда» — 0). Ранги сексуальности доминирующих чувств свидетельствуют о том. что 21 из них относится к сексуальным (55,2%), 12 — к амбивалентным (31,5%), и 5 — к несексуальным (13,5%). Таким образом, содержательно-количественный анализ показывает, что чувства пациентов носят сексуальный характер. Половые различия в переживаниях пациентов не являются статистически значимыми, но могут быть оценены в рамках содержательного анализа как тенденции. Чувства, относящиеся к группе сексуальных, такие как — оргазм, любовь, страсть, влюбленность - отрицаются и/или вытесняются мужчинами. Женщины более открыто признают наличие сексуальных чувств к терапевту: нередко — любви, влюбленности, возбуждения. 13,3% (8 из 60 женщин) указали на переживание оргазма во время психотерапии. Средние значения частоты встречаемости доминирующих чувств по выборке пациентов в целом (90 человек) позволили составить рейтинг 27 доминирующих переживаний всех пациентов. Эти чувства встречаются чаще, чем остальные из списка 115 чувств. Они получили более 30 баллов во всех подгруппах (по 30 человек), то есть переживались каждым пациентом «иногда» или «часто» («иногда» — 1 балл, «часто» — 2). Из 27 чувств 18 относятся к сексуальным и 9 к амбивалентным. На основании данных о частоте и выраженности чувств были получены данные «сексуальной заряженности» чувств пациентов. «Сексуальный вес» каждого чувства определялся с учетом его S-индекса и частоты встречаемости в данном виде психотерапии. Для этого использована формула:
s - чувстваi = (балл – чувствai) / N • s - indexi/100
-2≤ s- чувстваi ≤ +2
где «S-чувства» — показатель его сексуальной нагруженности (количественное выражение S-фактора), «балл - чувства» — частота его встречаемости в данном виде психотерапии, «S - index» — его индекс сексуальности по результатам оценки 140 респондентов. Использование компьютерной статистической программы позволило оценить сходство и различия в проявлениях сексуальных чувств между тремя подгруппами пациентов. Согласно корреляционной матрице все попарные (9 пар) сравнения рейтингов 115 чувств показывают наличие достоверных корреляций между ними (α = 0,01). Это можно интерпретировать как то, что структура признака «сексуальность» сходна в разных подгруппах пациентов (по виду психотерапии и по полу). Таким образом, выявлено сходство по структуре сексуальных чувств между всеми возможными 9 парами (с учетом пола, трех видов психотерапии и суммарных показателей). Это означает, что соотношение частоты встречаемости, иерархия чувств пациентов близки при различных видах психотерапии. Использование t-критерия подтвердило статистическую достоверность различий (α =0,01) между средними значениями сексуальной заряженности 115 чувств пациентов трех направлений психотерапии с учетом пола. Таким образом, уровневые различия сексуальной заряженности чувств пациентов значимы между тремя направлениями психотерапии по 115 чувствам. Наблюдается тенденция нарастания сексуальной заряженности чувств от ПАТ и ЛОРП, к ГТ. Сравнение средних значений сексуальной заряженности 115 чувств с учетом пола также выявило наличие значимых различий между всеми 9 подгруппами (α =0,01). Следовательно, степень сексуальной заряженности переживаний пациентов зависит от вида психотерапии и пола пациентов. Сравнение средних значений S-фактора по 38 сексуальным чувствам позволяет ранжировать подгруппы пациентов по силе переживания сексуальных чувств. Распределение видов психотерапии в порядке убывания сексуальной заряженности чувств оказалось следующим: ЛОРП — пациенты женщины 0,493; ГТ — пациенты мужчины 0,488; ПАТ — пациенты мужчины 0,457; ГТ — пациенты женщины 0,455; ПАТ — пациенты женщины 0,442; ЛОРП — пациенты мужчины 0,347. Суммарные показатели среднего уровня выраженности сексуальных чувств для подгруппы независимо от пола таковы: ГТ=0,465, ПАТ=0,445, ЛОРП=0,442. Наблюдается тенденция убывания степени выраженности сексуальных чувств от ГТ к ПАТ и ЛОРП. Значимые различия (α =0,01) в силе переживания сексуальных чувств наблюдаются только в трех парах с учетом пола: 1) ПАТ — пациенты-женщины и ЛОРП — пациенты-женщины (0,442 <0,493); 2) ЛОРП — пациенты-мужчины и ПАТ — пациенты-мужчины (0,347<0,457); 3) ЛОРП — пациенты-мужчины и ГТ — пациенты-мужчины (0,347<0,488). Следовательно, пациенты всех направлений в целом имеют больше сходства, чем различий в степени переживания сексуальных чувств. Полученные данные позволяют прийти к следующему заключению: 1. Все 115 чувств, по мнению пациентов, имеют место в психотерапии независимо от ее вида. 2. Сексуальные чувства (из эталонного рейтинга) имеют место в процессе психотерапии независимо от ее вида. 3. Структура (соотношение) чувств пациентов сходна в трех видах психотерапии и не зависит от ее вида. 4. Уровневые характеристики (частота и степень выраженности) 115 чувств зависят от вида психотерапии. Выявлены статистически значимые уровневые различия сексуальной заряженности (S-фактор) 115 чувств между тремя видами психотерапии 5. Частота и степень выраженности 38 сексуальных чувств сходна в разных и видах психотерапии Клинико-экспериментальное исследование чувств психотерапевтов во время психотерапии (контрперенос). В исследовании участвовали 90 психотерапевтов трех травлений (по 30 человек в подгруппе): ПАТ (15 мужчин и 15 женщин); ЛОРП (15 мужчин и 15 женщин) и ГТ (10 мужчин и 20 женщин). Анализ данных опроса показывает, что психотерапевты-мужчины старше по возрасту психотерапевтов-женщин и имеют больший психотерапевтический стаж, психотерапевты психоаналитического направления чаще используют в своей работе обращение к супервизорам (26 человек) и имеют максимальный психотерапевтический стаж (7,5 лет). Из психотерапевтов-мужчин максимальный терапевтический стаж у специалистов в ЛОРП (8,7 лет), у женщин-психотерапевтов — в ПАТ (7,4 года). Почти все психотерапевты указали на опыт прохождения собственной психотерапии. В ходе исследования психотерапевты получали 4 задания: 1) классифицировать 115 чувств по частоте их встречаемости у психотерапевтов в процессе психотерапии; 2) выбрать из заданных 115 чувств те, которые возникают в ответ на сексуальные чувства пациента-женщины; 3) выбрать из заданных 115 чувств те, которые возникают в ответ на сексуальные чувства пациента-мужчины; 4) ответить на вопросы прямой анкеты относительно сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов в процессе психотерапии. В результате сортировки психотерапевтами чувств на три группы по частоте появления («часто», «иногда», «никогда») были получены «сырые» баллы частоты и степени встречаемости чувств психотерапевтов. Использование статистических методов подтвердило, что чувства психотерапевтов во время психотерапии имеют схожую структуру независимо от пола участников и вида психотерапии. Так все 115 чувств имеют место в терапии независимо от ее вида и пола участников. Внутри трех подгрупп (методов психотерапии) чувства одинаково соотносятся по частоте их встречаемости. Также были получены данные о 45 доминирующих чувствах психотерапевтов в исследуемых направлениях психотерапии. Эти чувства встречаются чаще, чем остальные из общего списка чувств и получили более 30 баллов в каждой подгруппе (по 30 человек), то есть переживались всеми психотерапевтами «иногда» или «часто» иногда» — 1 балл, «часто» — 2). Средние значения частоты встречаемости доминирующих чувств по выборке в психотерапевтов целом (90 человек) позволили составить рейтинг доминирующих чувств по трем видам психотерапии без учета пола и вида психотерапии. В их числе 24 относятся к сексуальным (53,3%), 14 — к амбивалентным (31,1%), 7 — к асексуальным (15,6%). Сравнение чувств психотерапевтов по полу позволяет говорить о некоторых тенденциях. Так, у женщин-психотерапевтов в сравнении с мужчинами психотерапевтами наблюдается превышение значений (на 10 и более пунктов) по таким чувствам, как восхищение, печаль, грусть, тревога, беспомощность, бессилие. У мужчин-психотерапевтов превышение (их преобладание на 10 и более пунктов) наблюдается по чувствам: влюбленность, увлечение, уверенность, спокойствие, безразличие. На основе «сырых» баллов частоты встречаемости 115 чувств были также получены данные о «сексуальной заряженности» (S-фактор) чувств психотерапевтов в трех видах психотерапии. Для подсчета «сексуального веса» каждого из 115 чувств была использована формула:
s - чувстваi = (балл – чувствai) / N • s - indexi/100
-2≤ s- чувстваi ≤ +2
где «S-чувства» — его сексуальный вес, «балл-чувства» — частота его встречаемости в данном виде психотерапии, «S-index» — его индекс сексуальности по результатам оценки 140 респондентов. На основе S-индекса была получена таблица значения «сексуальной заряженности» каждого чувства (с учетом его S-индекса и частоты встречаемости) в трех видах психотерапии. В результате была составлена сводная корреляционная матрица для всех возможных 9 пар, составленных по трем признакам (с учетом пола, трех видов психотерапии и суммарных показателей). Корреляционный анализ (попарное сравнение «сексуальной заряженности» 115 чувств) показал, что существуют положительные корреляции (коэффициенты корреляции имеют значения от r=0,872 до до r=0,984 между всеми 9 подгруппами). Взаимосвязи между всеми подвыборками по S-фактору значимы (α=0,01). Это означает, что структурные различия в чувствах психотерапевтов в различных видах психотерапии отсутствуют. Большая сексуальная заряженность 115 чувств психотерапевтов наблюдается в ЛОРП, затем в ГТ и ПАТ. Использование t-критерия для оценки значимости уровневых различий подтверждает статистическую достоверность различий между двумя из трех пар: 1) между ЛОРП (-0,131) и ПАТ (-0,174) (α =0,01); 2) между ГТ (-0,149) и ПАТ(-0,174)( α =0,05). По средним значениям сексуальной заряженности относительно 38 сексуальных чувств по подгруппам психотерапевтов наблюдается тенденция к увеличению веса сексуальных чувств от ЛОРП (0,482) и ПАТ (0,504) к ГТ (0,524). Использование t-критерия для оценки различий в степени сексуальной заряженности (S-фактор) для 38 чувств показало, что различия статистически не значимы (включая различные сочетания по полу). Таким образом, установлены значимые различия между психотерапевтами трех направлений для всех 115 чувств, и отсутствуют значимые различия для 38 сексуальных чувств. Полученные данные позволяют прийти к следующему заключению: 1. Структура S-фактора («сексуальная заряженность» чувств) одинакова во всех подвыборках психотерапевтов. 2. Сексуальные чувства психотерапевтов различных видов имеют структурное сходство независимо от пола участников и вида психотерапии. 3. Выявлены значимые уровневые различия в сексуальной заряженности 115 чувств между психотерапевтами трех видов. Клинико-экспериментальное исследование чувств психотерапевтов (контрперенос) во время психотерапии в ответ на сексуальные чувства пациентов. Психотерапевтам предлагалось из предложенного списка 115 чувств выбрать те чувства, которые возникают у них, если пациент женского (мужского) пола испытывает к ним сексуальные чувства. В результате опроса были получены оценки частоты встречаемости контрпереносных чувств психотерапевтов с учетом пола и психотерапевта и пациента. На их основе получен рейтинг наиболее часто встречающихся контрпереносных чувств и реакций психотерапевтов в ответ на сексуальные чувства пациентов (20 из 115 чувств в порядке убывания частоты): волнение; ответственность; беспокойство; интерес; боязнь; терпение; напряжение; такт; растерянность; озабоченность; дружелюбие; смущение; сочувствие; симпатия; тревога; юмор; удивление; сопротивление, возбуждение; вина. Отмечается некоторое преобладание амбивалентных чувств (11) над «сексуальными» (9), что может свидетельствовать о том, что большая часть психотерапевтов с беспокойством относится к сексуализации психотерапевтических отношений. Исследование «сексуальной заряженности» контрпереноса по 115 чувствам у психотерапевтов и корреляционный анализ показал, что корреляции между всеми 12 подвыборками (различающимися по виду психотерапии и полу) по S-фактору положительны и значимы (α=0,01). Следовательно, структура S-фактора («сексуальная заряженность» чувств) одинакова по всем подвыборкам. Средние значения свидетельствуют о том, что максимальный уровень общей сексуальной заряженности контрпереносных чувств наблюдается в разнополых парах в ПАТ, а минимальный — в однополых парах ГТ. Во всех однополых парах S-фактор ниже. Использование t-критерия подтверждает, что 6 из 12 сравниваемых пар достоверно (α =0,01) различаются по сексуальной заряженности контрпереносных чувств: 1. ПАТ: психотерапевт-женщина / пациент-женщина (-0,008) и ЛОРП: психотерапевт-женщина / пациент-мужчина (-0,002). 2. ПАТ: психотерапевт-женщина / пациент-женщина (-0,008) и ЛОРП: психотерапевт-женщина / пациент-женщина (-0,027). 3. ПАТ: психотерапевт-женщина / пациент-мужчина (+0,015) и ГТ: психотерапевт-женщина / пациент-мужчина (-0,020). 4. ПАТ: психотерапевт-женщина / пациент-женщина (-0,008) и ГТ: психотерапевт-женщина / пациент-женщина (-0,027). 5. ЛОРП: психотерапевт-мужчина/ пациент-мужчина (-0,016) и ГТ: психотерапевт-мужчина / пациент-мужчина (-0,056). 6. ЛОРП: психотерапевт-женщина / пациент-мужчина (-0,002) и ГТ: психотерапевт-женщина / пациент-мужчина (-0,020). Исследование сексуальной заряженности контрпереносных чувств по 38 сексуальным чувствам у психотерапевтов и корреляционный анализ подтверждает достоверность корреляции между всеми 12 подвыборками (различающимися по виду психотерапии и полу) (α =0,01). Следовательно, структура S-фактора («сексуальная заряженность» чувств) одинакова по всем подвыборкам психотерапевтов. Данные о частоте встречаемости контрпереносных чувств психотерапевтов также позволили подсчитать средние значения S-фактора по 38 сексуальным чувствам с учетом пола и направления психотерапии. Для оценки значимости различий между средними значениями использовался t-критерий. В результате чего подтвердилась гипотеза о достоверности различий в переживании сексуальных чувств в 6 из 12 сравниваемых пар (α =О,О1). Все значимые различия касаются разнополых пар психотерапевтов и пациентов. Максимальные различия наблюдаются между следующими подгруппами: 1-е место. ГТ: психотерапевты-мужчины / пациенты-женщины (0,237) и ЛОРП: психотерапевты-мужчины / пациенты-женщины (0,107). 2-е место, а) ПАТ: психотерапевты-женщины / пациенты-мужчины (0,129) и ЛОРП: терапевты-женщины / пациенты-мужчины (0,079); б) ПАТ: психотерапевты-женщины / пациенты-мужчины (0,129) и ГТ: психотерапевты-женщины / пациенты-мужчины (0,082). 3-е место. ПАТ психотерапевты-мужчины / пациенты-женщины (0,136) и ЛОРП психотерапевты-мужчины / пациенты-женщины (0,107). Между однополыми парами (6 пар) различия не значимы. Полученные данные позволяют прийти к следующему заключению: 1. Структура контрпереносных чувств одинакова во всех подвыборках психогерапевтов. Психотерапевты испытывают близкие чувства в ответ на сексуальные переживания пациентов. 2. Наблюдаются значимые различия в уровне сексуальной заряженности контрпереносных чувств между психотерапевтами трех видов по общему списку 115 чувств и 38 сексуальным чувствам. 3. Межгрупповые различия проявляются только при сравнении разнополых пар (психотерапевт - пациент». В случае однополых пар уровень сексуальной заряженности ниже, а межгрупповые различия не значимы. Обобщенные результаты прямого анкетирования пациентов. В целях анализа вопросы были сгруппированы в четыре тематических блока: 1) наличие сексуальных чувств, 2) характер сексуальных чувств, 3) влияние сексуальных чувств на психотерапию 4) границы психотерапевтических отношений. Ответы представлены в процентном выражении от числа опрашиваемых пациентов. 1. Наличие сексуальных чувств. Пациенты всех психотерапевтических направлений указывают на возможность возникновения сексуальных чувств у пациентов к психотерапевту (100% в ГТ, 93,4% в ПАТ, 87,5% в ЛОРП); также как и у психотерапевтов к пациентам (95% в ГТ, 93,3% в ПАТ, 80% в ЛОРП). Во время прохождения психотерапии сексуальные чувства к психотерапевту чаще отмечают пациенты в ПАТ (63,4%) и ГТ (52,5%) (ЛОРП — 39,8%). Выявлены половые различия: женщины в ПАТ (75%) и ЛОРП (44,4%) психотерапии, чаще мужчин (40% и 33,3%) отмечают у себя сексуальные чувства к психотерапевтам. В ГТ сексуальные чувства чаще отмечают мужчины — 60% (женщины — 45%). Таким образом: 1) большая часть пациентов во всех подгруппах признает наличие сексуальных чувств, возникающих во время психотерапии как у пациента, так и психотерапевта; 2) пациенты, проходящие ПАТ, чаще осознают и признают свои сексуальные чувства к психотерапевту. 2. Характер сексуальных чувств. Чувства пациентов носят преимущественно гетеросексуальный характер (от 73,7 до 86,1%). Пациенты в ГТ (40,4%) и ЛОРП (40%) в 2 раза чаще испытывают во время психотерапии сексуальное возбуждение, чем пациенты в ПАТ (16,6%). Сексуальные чувства, реализуемые в виде попыток физического контакта с психотерапевтом, отметили только пациенты в ГТ — 13,9% (женщины чаще мужчин: 15,4% и 12,5%). 3. Влияние сексуальных чувств на психотерапию. Все группы пациентов указывают, что их собственные сексуальные чувства и сексуальные чувства психотерапевтов к ним могут быть препятствием для психотерапии (от 63,2% до 80%). Чаще других из-за сексуальных чувств к психотерапевту прерывали психотерапию пациенты в ГТ (22,5%). Реже других — пациенты в ПАТ (3,3%); они же чаще других обсуждают с психотерапевтом свои сексуальные переживания — 65,4% (27,5% — в ГТ, 15% —в ЛОРП). Пациенты в ПАТ (65,2%) и ГТ (58,3%), как правило, сами инициируют обсуждение своих сексуальных чувств к психотерапевту. В ЛОРП это чаще делает психотерапевты (62,5%). Таким образом, обсуждение пациентами своих сексуальных чувств, предпринимаемое по их собственной инициативе, а также вербальный характер психотерапии, может снижать напряженность сексуальных чувств, делая их более безопасными и контролируемыми. 4. Границы психотерапевтических отношений. Пациенты обоих полов информированы о нарушениях сексуальных границ, как самими пациентами, так и психотерапевтами. В ПАТ (56,7%) и ЛОРП (37,5) нарушения совершаются в равной степени пациентами и психотерапевтами. В ГТ, нарушения границ чаще допускается пациентами — 34,5% (психотерапевтами — 17,5%). Наибольшую осведомленность о нарушениях сексуальных границ в психотерапии показывают пациенты в ПАТ (56,7%); минимальную — в ГТ (34,5%). На допустимость сексуальных отношений между пациентом и психотерапевтом чаще указывают пациенты в ЛОРП — 57,5%, в ГТ — 32,5%, в ПАТ — 10%. Пациентки в ПАТ указывают на недопустимость сексуальных отношений между пациентом и психотерапевтом (100%). Вероятно, большая информированность психоаналитических пациентов о нарушениях сексуальных границ в психотерапии и негативных последствиях этого может определяться рядом факторов: открытым обсуждением этой темы в популярной и научной психоаналитической литературе; максимальной продолжительностью ПАТ — 123 сеанса (в ЛОРП — 32, ГТ — 24,5 сеанса), что способствует вовлеченности пациентов в терапевтический процесс и интересу к психоанализу. Особым вниманием, которое уделяется в ПАТ, анализу отношений пациент-психотерапевт; структурированностью психотерапевтических отношений. Таким образом, направленность на максимальную открытость пациентов, вербальный характер и структурированность терапевтических отношений позволяют снизить риск нарушения терапевтических границ. Полученные данные позволяют прийти к следующему заключению: 1. Подтверждается, что пациенты и психотерапевты испытывают сексуальные чувства во время психотерапии. 2. Сексуальные чувства пациентов и психотерапевтов друг к другу могут приводит к нарушениям сексуальных границ в психотерапии. Обобщенные результаты прямого анкетирования психотерапевтов. В целях анализа вопросы были сгруппированы в пять тематических блоков: 1) наличие сексуальных чувств, 2) характер сексуальных чувств, 3) влияние сексуальных чувств на психотерапию, 4) границы терапевтических отношений, 5) меры превенции нарушения сексуальных границ в психотерапии. Ответы представлены в процентном выражении от числа опрашиваемых психотерапевтов. 1. Наличие сексуальных чувств. Все психотерапевты указывают на возможность возникновения у пациентов сексуальных чувств к психотерапевтам (100%) и у психотерапевтов к пациентам (в ПАТ и ГТ — 100%, в ЛОРП — 93,3%) в процессе психотерапии. Психотерапевты также подтвердили, что во время психотерапии они испытывали к пациентам сексуальные чувства: ПАТ (93,3%), ГТ (86,6%) и ЛОРП (70%); психотерапевты-мужчины в ПАТ (100%) и ЛОРП (86,7%) чаще, чем психотерапевты-женщины (ПАТ — 86,7%, ЛОРП — 53,3%). Таким образом, частота встречаемости сексуальных чувств психотерапевтов зависит от вида психотерапии. 2. Характер чувств психотерапевтов. У психотерапевтов по отношению к пациентам доминируют гетеросексуальные чувства. У психотерапевтов-женщин значительно чаще, чем у мужчин возникают гомосексуальные чувства. Формы проявления сексуальных чувств психотерапевтов в ПАТ и ЛОРП идентичны, проявляясь в виде: 1) фантазий, о которых психотерапевт не сообщает пациенту, 2) сексуального возбуждения, 3) сновидений, а также 4) фантазий, о которых психотерапевт сообщает пациенту. В ГТ структура проявлений сексуальных чувств несколько отличается (фантазии, о которых психотерапевт не сообщает пациенту; сексуальное возбуждение; фантазии, о которых психотерапевт сообщает пациенту; сновидения). Мужчины-психотерапевты в ЛОРП и ГТ чаще психотерапевтов-женщин делятся своими сексуальными фантазиями с пациентами. Все женщины-психотерапевты (ЛОРП 100%, ГТ 64,3%, ПАТ 61,5%) чаще, чем психотерапевты-мужчины (ПАТ 53,3%, ЛОРП 38,5%, ГТ 25%) испытывают сексуальное возбуждение. Они также указывают на большее число эротических сновидений (за исключением психотерапевтов-женщин в ГТ). Психотерапевты (100%) всех направлений отрицают выражение сексуальных чувств к пациентам через попытки физического контакта. Таким образом, вид психотерапии не оказывает значительного влияния на структуру сексуальных чувств психотерапевтов к пациентам. В ПАТ и ЛОРП структура сексуальных чувств психотерапевтов идентична и незначительно отличается в ГТ. 3. Влияние сексуальных чувств на психотерапию. По мнению большинства психотерапевтов сексуальные чувства пациентов (в ГТ — 96,7%, ПАТ — 66,7%, ЛОРП — 60%), так и их собственные чувства к пациентам могут быть препятствием для психотерапии (в ГТ — 96,7%, ПАТ — 76,7%, ЛОРП — 73,3%). Почти все психотерапевты обсуждают сексуальные чувства пациентов с ними (100% — в ПАТ, 96,7% — в ГТ, 80% — в ЛОРП). Инициатива в обсуждении принадлежит пациентам. Собственные сексуальные чувства к пациентам психотерапевты, как правило, не обсуждают. Психотерапевты психоаналитического направления максимально толерантны к сексуальным чувствам пациентов и реже, чем специалисты других направлений, прерывали психотерапию из-за сексуальных чувств пациентов (ПАТ — 20%, ЛОРП — 33,3%, ГТ —40%). 4. Границы терапевтических отношений. Большей части психотерапевтов известны случаи нарушения сексуальных границ как психотерапевтами (ПАТ и ЛОРП — 73,3%, ГТ — 56,7%), так и пациентами (ЛОРП — 70%, ПАТ — 66,7%, ГТ — 56,7). Все психотерапевты указывают на недопустимость сексуальных отношений между пациентами и психотерапевтами во время психотерапии, за исключением психотерапевтов-женщин в ГТ (6,7%). 5. Меры превенции нарушения сексуальных границ в психотерапии. На необходимость таких мер указывает подавляющее большинство психотерапевтов всех направлений. Женщины-психотерапевты более активно, чем мужчины поддерживают различные меры предупреждения нарушения сексуальных границ. Незначительный процент психотерапевтов-мужчин (6,7%) в ПАТ и психотерапевтов-женщин (6,7%) в ГТ указанным мерам не придают значения. Наиболее эффективными признаются те меры, которые, прежде всего направлены на профессионализацию психотерапевта и его идентификацию с психотерапевтическим методом, то есть собственный тренинг психотерапевта и супервизии. В ПАТ и ГТ, с их сложившейся моделью подготовки, на первое место выходит именно тренинговая подготовка для психотерапевтов. В модальности ЛОРП, где не принята и не разработана тренинговая подготовка психотерапевтов, особое значение приобретает супервизорский процесс. Специалисты всех направлений указывают на значимость этического регулирования взаимоотношений пациент-психотерапевт. Таким образом, все психотерапевты признают уязвимость психотерапевтических границ и информированы о нарушениях сексуальных границ как пациентами, так и психотерапевтами. Полученные данные позволяют прийти к следующему заключению: 1. Пациенты и психотерапевты испытывают сексуальные чувства во время психотерапии. 2. Сексуальные чувства пациентов влияют на эмоциональное состояние психотерапевта в форме контрпреносных чувств. 3. Частота встречаемости сексуальных чувств психотерапевтов (контрперенос) определяется видом психотерапевтического метода: чаще сексуальные чувства к пациентам испытывают психотерапевты в ПАТ (93,3%), затем в ГТ (86,6%) и ЛОРП (70%). 4. Вид психотерапии оказывает незначительное влияние на структуру сексуальных чувств психотерапевтов к пациентам. В ПАТ и ЛОРП структура сексуальных чувств психотерапевтов к пациентам идентична и незначительно отличается в ГТ.
ВЫВОДЫ
1. Пациенты и психотерапевты испытывают сексуальные чувства во время психотерапии. Распределение чувств пациентов сходно в психоаналитической, личностно-ориентированной (реконструктивной) и гештальт-терапии, то есть не зависит от вида психотерапии. 2. Частота и степень выраженности сексуальных чувств зависит от пола пациента / психотерапевта и вида психотерапии. У пациентов и психотерапевтов наблюдается тенденция убывания степени выраженности сексуальных чувств от гештальт-терапии к психоаналитической и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. 3. Структура (распределение) сексуальной заряженности чувств, сходна в трех плдгруппах психотерапевтов независимо от пола участников. 4. Структура контрпереносных чувств одинакова во всех подвыборках психотерапевтов. Психотерапевты испытывают сходные чувства в ответ на сексуальные чувства пациентов. 5. Наблюдаются значимые различия в уровне сексуальной заряженности контрпереносных чувств между психотерапевтами трех направлений. Максимальный уровень наблюдается в разнополых парах в психоаналитической терапии, а минимальный — в однополых парах в гештальт-терапии. Во всех однополых парах S-фактор ниже. 6. Межгрупповые различия проявляются при сравнении разнополых пар «психотерапевт - пациент». В случае однополых пар уровень сексуальной наполненности ниже, а межгрупповые различия не значимы. 7. Сексуальные чувства пациентов и психотерапевтов могут приводить к нарушениям сексуальных границ в психотерапии, что приводит к осложнению психотерапевтического процесса и значительно снижает эффективность психотерапии. 8. Предупреждение нарушений психотерапевтических границ предполагает комплекс мероприятий: признание и понимание значимости сексуальных чувств в системе «пациент-психотерапевт»; прохождение психотерапевтом дидактической (обучающей) психотерапии и супервизорской подготовки; следование правовым и этическим стандартам при оказании психотерапевтической помощи; включение в образовательные программы подготовки психотерапевтов занятий по этике и нарушениям терапевтических границ в психотерапии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Случай аналитической психотерапии пациента с пограничным расстройством // Актуальные проблемы пограничной психиатрии: Материалы Всероссийской научной конференции, 1998. — С. 122-124. 2. Специфика проблематики современного российского пациента // Психоаналитический вестник. — 1999. — № 2 (8). — М.: НФП. — С. 142-151. 3. Дистанционный тренинг: особенности тренингового анализа и супервизий слушателей заочных отделений ВЕИП // Вестник психоанализа. — 2000 — № 1. СПб.: НФП. —С. 109-121. 4. Остроумие и его отношение к психотерапии // Вестник психоанализа. -2001. — №2. — СПб.: НФП. — С. 33-38. 5. Этнический пациент и проблемы идентичности // Психотерапия. — № 8. — М.: Литера, 2003. — С. 35-38. 6. Сексуальные чувства в психотерапии и восприятие психотерапевтических границ// Психоанализ. — 2003. — № 3. — Киев, МИГП. — С. 112-134. 7. Сопротивление. Эротический перенос. Эротизированный (сексуализированный) перенос. Контрперенос. Эротический контрперенос и нарушения сексуальных границ в психоанализе и психотерапии. Проработка: Методические рекомендации для студентов и специалистов ВЕИП, клинических психологов, психотерапевтов, психиатров и врачей общей практики. — ВЕИП, 2003. — 66 с.
На сайте Все о медицине собраны материалы для абитуриентов, студентов-медиков,
врачей всех специальностей, а также информация о медицинских академиях,
институтах и университетах России и Украины.Наша база постоянно
пополняется. Все разделы доступны без регистрации. Но после авторизации у
вас будет больше возможностей.Смотрите раздел наши книги, выбирайте каталог - более трех тысяч книг по очень низкой цене
все для Вас!
Также на сайте Вы найдете материалы из следующих разделов медицины : Акушерство,Аллергология,Ангиология,Андрология,Алгология,
Анестезиология,Бальнеолечение,Биомедицина,Гастроэнтерология,
Гематология,Геронтология,Гигиена,Гинекология,Дерматология,Венерология,
Вирусология,Вертебрология,Внутренние болезни,Иммунология,Инфекционные болезни,
Кардиология,Кардиохирургия,Колопроктология,Курортология,
Массаж,Микробиология,Наркология,Неврология,Нейрохирургия,Неонатология,
Нефрология,Онкология,Онкогематология,Ортопедия,Оториноларингология,Офтальмология,
Паразитология,Патологическая анатомия,Педиатрия,Психиатрия,Психология,Пульмонология,
Радиология,Реаниматология,
Ревматология,Рентгенология,Сексология,Сексопатология,Сомнология,
Социальная медицина и организация здравоохранения,Стоматология и челюстно-лицевая хирургия,
Судебная медицина,Терапия,Токсикология и радиология,Травматология,Урология,Фармакология,Физиотерапия,
Фтизиатрия,
Хирургия,Эндокринология,Эндоскопия,Эпидемиология,Эметология,Ядерная медицина
Cлучайное видео:
