Паратрофия является одной из форм хронического расстройства питания у детей. Развитие у ребенка паратрофии иногда подготавливается уже в антенатальном периоде вследствие нерационального питания беременной женщины с избыточным употреблением углеводов, жиров и недостатком белка, витаминов, минеральных веществ. В постнатальном периоде в этиологии чаще играет роль алиментарный фактор, а именно избыток в питании ребенка грудного возраста углеводов и жиров при недостаточном обеспечении белком.

Значительно реже бывает избыточное введение белка в питании ребенка. Односторонний перекорм детей белком в первом полугодии жизни возможен при раннем (с 2–3 мес) введении цельного коровьего или козьего молока, а во втором полугодии — при вскармливании ребенка избыточным их количеством или введением большого количества творога — до 100 и более граммов. К общему перекорму детей всеми пищевыми ингредиентами может привести использование адаптированных сухих смесей в излишней концентрации или разведение их молоком вместо воды. Медсестре необходимо уточнить все указанные факторы неправильного использования молока и адаптированных смесей.

Нередко причинами паратрофии являются перекорм детей, особенно при беспорядочном кормлении, прием пищи ночью, не по возрасту частые кормления, увеличение объема питания при смешанном вскармливании за счет неучтенного объема грудного молока и увеличенного объема докорма. В таких случаях энергетическая ценность пищи превышает энергетические затраты. Во втором полугодии жизни ребенка введение 2–3 прикормов кашами, а в более старшем возрасте — печенья и других продуктов, содержащих в большом количестве углеводы, также может явиться причиной паратрофии.

Определенную роль играют гиподинамия, дефекты воспитания, когда не побуждается двигательная активность ребенка.

У ряда детей наблюдается конституциональная наклонность к накоплению жира, в таких случаях дети нередко уже при рождении имеют повышенное жироотложение, а массо-ростовой показатель у них составляет 78–90.

Появились сообщения о том, что при отягощенной семейной наследственности генетически обусловлено увеличение числа адипоцитов. Реализация "adiposus-генотипа” во многом определяется экзогенными факторами (вскармливание, двигательный режим, перенесенные заболевания).

Избыточная масса тела в грудном возрасте чаще проявляется в первые 3–5 мес жизни, достигая наибольшего значения к 6–9-му месяцу. При условии перекорма в антенатальном периоде у детей с первых месяцев жизни отмечается интенсивное нарастание массы тела до 1000–1500 г в месяц.

Различают два типа паратрофии. Первый тип — простое ожирение вследствие систематического перекармливания ребенка белком. Дети имеют хороший аппетит, высокую толерантность к пище и малоподвижны. Окраска кожи и слизистых оболочек нормальная, слегка снижен тургор тканей. Имеют нормальные показатели эритроцитов и гемоглобина.

Вследствие систематического перекармливания белком со стороны желудочно-кишечного тракта отмечается нарушение ферментативной функции, истощение ферментов, переваривающих белок. Усиливается расщепление белка гнилостной микрофлорой кишечника, которая быстро размножается в среде, богатой белком. Кал становится плотной консистенции, желтовато-серого цвета, щелочной реакции, содержит много известковых и магнезиальных мыл. В копрограмме много нейтрального жира, жирные кислоты, мыла, что указывает на недостаточность панкреатического пищеварения (при избытке белка ребенок обычно получает избыток и жира).

При длительной перегрузке организма ребенка белком создается дополнительная нагрузка на печень и почки по детоксикации и выведению продуктов азотного обмена. Появляется сдвиг КОС в сторону ацидоза. У ребенка в конечном счете происходит ухудшение аппетита и усугубление дистрофических процессов. Ацидоз способствует развитию рахита, а недостаток витаминов В₆ и В₁₂ — анемии. Сенсибилизация избыточным количеством белка служит причиной проявления кожных симптомов аллергии.

Второй тип паратрофии встречается чаще при преобладании в питании ребенка углеводов, особенно при злоупотреблении кашами, печеньем, соками. Углеводный перекорм приводит к истощению в желудочно-кишечном тракте активности ферментов, необходимых для их гидролиза, и к усилению микробного расщепления углеводов. Кишечник в обилии заселяет бродильная микрофлора. Стул становится жидковатым, обильным. В копрограмме много переваримой клетчатки, внутриклеточного и внеклеточного крахмала, реакция кала кислая, часто обнаруживают йодофильную микробную флору, быстро размножающуюся в углеводной среде.

При углеводном перекорме имеет место ускорение метаболизма углеводов и повышение их использования в синтезе жиров. Наблюдается избыточное отложение жира в подкожно-жировой клетчатке. Жир, образованный из углеводов, отличается повышенной гидрофильностью, способствует задержке воды в организме ребенка. Увеличение подкожного жирового слоя сопровождается бледностью кожи и слизистых оболочек, одутловатостью лица, значительным снижением тургора тканей. Для углеводного перекорма характерно развитие гиповитаминоза В₁, выражающегося ухудшением сна, гипотонией мышц, появлением "мраморного” рисунка на коже, склонностью к жидкому стулу и рвоте.

С углеводной пищей ребенку недостаточно поступает жирорастворимых витаминов А и D, солей кальция и магния, в то время как потребность в них при быстрой прибавке массы тела повышена. У таких детей развиваются гипокальциемия, гипомагниемия, рахит, имеющий острое течение. Может развиться спазмофилия (см. соответствующие разделы).

Нарушение минерального обмена и недостаток белка в пище у детей с углеводным перекормом способствуют развитию анемии. Недостаток витамина А приводит к нарушению барьерных функций кожи и слизистых оболочек, снижению иммунитета.

У детей часто отмечаются проявления аллергодерматоза. Больные с этим типом паратрофии часто страдают патологией органов дыхания.

При паратрофии предлагают выделять три степени: I степень — избыточная масса тела 10–20%, II степень — 25–35%, III степень — 40–50%. При I степени на бедрах, животе и груди ребенка отмечаются жировые складки, а на уровне пупка толщина подкожного жирового слоя — 20–25 мм.

При II и III степени паратрофии жировые складки хорошо выражены не только на туловище, но и на конечностях и подбородке, а толщина подкожного жирового слоя на уровне пупка — 25–35 мм. Окружность живота больше окружности груди на 3–5 см.

Паратрофия у детей раннего возраста является предрасположением для ожирения в последующие годы, особенно в пубертатный период и у взрослых.

Лечение паратрофии. Основное лечение паратрофии — диета, массаж и ЛФК. С учетом причинных факторов необходима коррекция в питании ребенка. Если ребенок на грудном вскармливании и высасывает больший, чем положено по возрасту, объем молока, то следует ограничить время пребывания его у груди до 3–5 мин при соблюдении режима питания.

При искусственном вскармливании необходимо соблюдать основные принципы вскармливания и правильно готовить смеси. Если ребенок получает прикорм, то кашу следует готовить на овощном отваре и давать ее 1 раз в день не более 130–150 г, в рацион ребенка нужно ввести овощные пюре с минимальным введением жиров. Необходимо постепенно уменьшать энергетическую ценность пищи.

По данным экспертов ВОЗ, на увеличение 1 г массы затрачивается 18,8–22,6 кДж (4,5–5,4 ккал). Зная превышение прибавки массы тела за последний месяц, можно высчитать лишнюю энергетическую ценность пищи. На полученную величину в следующие 1–2 мес энергетическая ценность должна быть уменьшена. Уменьшение избыточной массы на 200–300 г за 1 мес расценивается как хороший результат диетотерапии. Пища ребенка должна быть витаминизирована.

Первый этап диеты при паратрофии — разгрузки по количеству и качеству пищи. Он может продолжаться 5–7–10 дней. Число кормлений соответствует возрасту. Объем пищи последовательно должен составлять ¹/₂–²/₃–³/₄ от cуточного. У детей с избыточной массой тела суточный объем питания в возрасте до 2 мес составляет ¹/₆, от 2 до 4 мес — ¹/₇ массы тела; с 4–5 мес суточный объем питания — 1 литр.

При естественном вскармливании следует ограничить время кормления грудью до 3–5 мин. При искусственном и смешанном вскармливании целесообразно использовать кислые смеси: для детей до полугода — ацидофильную смесь "Малютка”, "Росток-1”, "Нан” кисломолочный; для детей второго полугодия — "Биолакт”, "Бифидок”, "Бифилин”, "Ацидолак”, кефир обезжиренный. Следует допаивать ребенка до необходимого объема чаем, минеральной водой без газа, каротиновой смесью.

Второй этап — промежуточный — 2–3 нед. Объем питания доводят до требуемого с учетом возраста. Вводят достаточное количество белка по возрасту с ограничением углеводов и жиров. Соотношение Б:Ж:У составляет 1:1:2,5–3.

Количество калорий в сутки составляет 100–110 ккал/кг массы тела. К основному питанию (в счет общего объема) вводят белковый энпит, обезжиренный энпит, антианемический энпит, постепенно увеличивая их объем — 30–50–100–150 мл. Если ребенок получает прикорм, то предпочтительны каша из гречи на овощном отваре, пюре из кабачков, капусты на овощном отваре.

III этап оптимального питания — это, по существу, сбалансированное полноценное питание по возрасту, но калорийность пищи, содержание белков, жиров и углеводов на нижней границе нормы.

Не следует слишком быстро расширять и усиливать диету при паратрофии у ребенка, так как обменные процессы остаются надолго нарушенными.

На каждом этапе разгрузки в диете необходим период адаптации ребенка к новому для него рациональному питанию. Энергетическая ценность пищи ребенка с паратрофией должна составлять 418,4–460,2 кДж (100–110 ккал), а соотношение белков, жиров и углеводов примерно 1:2,5:3. Снижение массы тела у ребенка с паратрофией занимает несколько месяцев.

ЛФК сводится к восстановлению отстающих от возрастных норм двигательных навыков, значительное место уделяют упражнениям для мышц брюшного пресса, дыхательным упражнениям, побуждению двигательной активности.

Медикаментозная терапия при паратрофии включает назначение витаминов. При углеводном расстройстве питания особенно важны витамины В₁, A, D; при белковом — витамины В₂, В₆, В₁₂. Целесообразно включать в терапию витамины В₁₅, В₅, РР, А, Е. Необходимо рациональное лечение рахита (или его профилактика), анемии, аллергозов (см. соответствующие разделы).

В организации режима ребенка с паратрофией имеет значение достаточное пребывание на свежем воздухе (прогулки, проветривание помещений), гигиенические ванны, закаливающие процедуры.