Пневмония — инфекционный воспалительный процесс в легких, у детей раннего возраста сопровождающийся нарушениями функций различных органов и систем организма. Воспалительный процесс локализуется в альвеолах, бронхиолах с реакцией сосудистой системы интерстициальной ткани, с нарушениями в микроциркуляторном русле.

Пневмония может быть первичной или вторичной как осложнение какого-либо заболевания.

Согласно принятой классификации (1995), по морфологическим формам у детей различают очаговую, сегментарную, очагово-сливную, крупозную и интерстициальную пневмонии.

Интерстициальная пневмония является редкой формой при пневмоцистозе, сепсисе и некоторых других болезнях. Выделение морфологических форм имеет определенное прогностическое значение и может влиять на выбор стартовой терапии.

Течение пневмонии может быть острым или затяжным. Затяжную пневмонию диагностируют при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 6 нед до 8 мес от начала болезни; это должно стать поводом для поиска возможных причин такого течения.

При рецидивировании пневмонии (при исключении ре- и суперинфекции) необходимо обследовать ребенка на наличие муковисцидоза, иммунодефицитного состояния, хронической аспирации пищи и т. д.

Пневмония может быть неосложненной и осложненной. Основными осложнениями являются:

• легочные: синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, легочная деструкция, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс;
• внелегочные: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослого типа.

Тяжесть пневмонии обусловлена выраженностью клинических проявлений и/или осложнений.

Формулировка полного диагноза должна включать наряду с указанными параметрами данные о локализации пневмонического процесса (легкое, доля, сегмент, диффузная), сроки от начала болезни и об уточненной (при возможности) или предполагаемой этиологии.

Критерии диагностики: нарушение общего состояния, повышение температуры тела, кашель, одышка разной степени выраженности и характерные физикальные изменения. Рентгенологическое подтверждение базируется на выявлении очаговых или инфильтративных изменений по рентгенограмме.

Характер возбудителя и часто его лекарственная чувствительность во многом зависят от условий, в которых произошло инфицирование.

Это делает целесообразным выделение следующих основных групп пневмоний (в каждой группе указаны наиболее вероятные возбудители):

• внебольничная: пневмококк, гемофильная палочка, стафилококк, стрептококк, микоплазма, хламидия, легионелла, вирусы;
• внутрибольничная: стафилококк, кишечная палочка, псевдомонады, протей, бранхамелла, серрация, вирусы;
• при перинатальном инфицировании: хламидии, пневмоцисты, уреаплазма, цитомегаловирус, бранхамелла, вирусы;
• у больных с иммунодефицитом: различные бактерии, пневмоцисты, грибы, цитомегаловирус, микобактерии, вирусы.

В этиологии в настоящее время основную роль играют респираторные вирусы (см. "Острые респираторные вирусные инфекции”, гл. 5). Нередко наблюдаются пневмонии, вызванные смешанной вирусно-бактериальной инфекцией. Из бактерий в этиологии пневмонии играют роль пневмококки, стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка, клебсиелла (палочка Фридлендера). У детей раннего возраста в последние годы в этиологии пневмонии возросла роль грамотрицательной флоры (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка), высеваемой особенно часто при внутрибольничных пневмониях. Из небактериальных острых пневмоний основное место занимают формы, вызываемые микоплазмой. В ряде случаев в этиологии пневмонии могут играть роль грибы (Candida albicans), главным образом из-за нерационального применения антибиотиков. В отделениях недоношенных, новорожденных и детей грудного возраста могут возникать в виде эпидемий паразитарные пневмонии, возбудителем которых являются пневмоцисты.

Большое значение для возникновения пневмонии имеют преморбидный фон, нарушение естественных общих защитных механизмов и локальных в бронхолегочной системе. К факторам, способствующим возникновению пневмонии у детей раннего возраста, относят следующие: нарушение режима, ухода и питания, охлаждение, рахит, дистрофию, аллергический диатез, иммунодефицитные состояния, снижение секреторного IgA, нарушение мукоцилиарного барьера бронхов.

Патогенез. Пути распространения инфекции: бронхолегочный (чаще), гематогенный, лимфогенный. Внедряясь в дыхательные пути, инфекционный агент своими токсинами, продуктами метаболизма, раздражая интерорецепторы, приводит к рефлекторным реакциям как локального характера, так и общего, вызывая нарушения функции внешнего дыхания, функций ЦНС и других органов и систем. В клинике это проявляется симптомами интоксикации и расстройствами дыхания. Возникающее воспаление в бронхоальвеолярной системе ведет к уменьшению дыхательной поверхности легких, к нарушению проницаемости легочных мембран, к снижению парциального давления и диффузии кислорода, что вызывает гипоксемию. Кислородное голодание является центральным звеном патогенеза пневмонии.

Организм включает компенсаторные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы и органов кроветворения. Происходит учащение пульса, увеличение ударного и минутного объема крови. Повышение сердечного выброса, направленное на уменьшение гипоксии, в конце концов эффекта не дает, поскольку при полнокровии легких снижается мощность форсированного выдоха и углубляются циркуляторные расстройства. К тому же в результате гипоксии и ферментных сдвигов наблюдается истощение энергетически активных веществ (снижение уровня гликогена, АТФ, креатинфосфата и др.), что приводит к возникновению недостаточности этого компенсаторного звена, и к респираторной гипоксемии присоединяется циркуляторная.

Одним из компенсаторных звеньев является выброс эритроцитов, однако функция их как переносчиков кислорода оказывается измененной вследствие ферментативных и гистотоксических нарушений, и присоединяется гемическая гипоксия. Происходит интенсификация процессов перекисного окисления липидов и нарушение антиоксидантной защиты. Кислородная недостаточность оказывает влияние на обмен веществ, происходит угнетение окислительных процессов, в крови накапливаются недоокисленные продукты обмена и происходит сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза. Ацидоз также важнейшее звено патогенеза пневмонии, играющее роль в нарушении функций различных органов и систем, особенно печени. Нарушение функции печени, в свою очередь, усугубляет обменные нарушения, особенно обмен витаминов, что приводит к клиническим проявлениям полигиповитаминозов. Кроме того, усиливаются трофические расстройства в тканях, в связи с чем ребенку, больному пневмонией, угрожает развитие гипотрофии.

Клиника. Ведущими клиническими симптомами очаговой пневмонии у детей раннего возраста является выраженное нарастание интоксикации, одышка, дыхательная недостаточность. Решающий симптом пневмонии — укорочение перкуторного звука на определенном локальном участке легкого, в этой же области выслушивают жесткое дыхание и локализованные мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитацию (выслушивается только на высоте вдоха). Важным диагностическим признаком пневмонии у детей раннего возраста является изменение соотношения частоты дыхания и пульса. У здоровых детей первого года жизни оно равно 1:3,5; 1:4; при пневмонии и развитии одышки оно становится 1:3, 1:2, иногда 1:1,5. При этом в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура (втяжение межреберных промежутков, яремной ямки). Медперсонал должен следить за частотой дыхания и пульса, их соотношением при пневмонии у детей. Одним из ранних симптомов является цианоз, особенно в области носогубного треугольника. Кашель при пневмонии становится глубоким, влажным.

Диагноз пневмонии подтверждают рентгенологическим исследованием. Детям раннего возраста проводят рентгенограмму грудной клетки. На рентгенограмме выявляются инфильтративные тени очагового или сегментарного характера.

Со стороны крови в большинстве случаев наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево и увеличенная СОЭ.

Трудности диагностики пневмонии у детей раннего возраста заключаются в том, что в настоящее время, как указывалось ранее, пневмония чаще развивается в период ОРВИ. Клинический опыт показывает, что в большинстве случаев пневмония проявляется в течение 1-й недели ОРВИ. При проявлении пневмонии наблюдаются нарастание интоксикации: вялость, адинамия, тахикардия, не соответствующая лихорадке, бледность кожи, нарушение аппетита, беспокойный сон; может быть рвота; длительная (более 3–4 дней) фебрильная температурная реакция (или вновь возникновение ее после 1–2 дней снижения), появление одышки и цианоза, локальных физикальных симптомов. У детей раннего возраста дыхание часто становится стонущим, охающим.

Клиническими проявлениями дыхательной недостаточности являются: возрастание частоты дыханий у детей 0–2 мес более 60 в 1 мин, от 2 до 12 мес — более 50 и у детей от 1 года до 3 лет более 40 в 1 мин; раздувание крыльев носа, втяжения межреберий, грудины при отсутствии бронхообструктивного синдрома, цианоз различной степени выраженности (периоральный, цианоз слизистых, общий).

Различают три степени дыхательной недостаточности:

ДН I степени — расстройство дыхания при умеренной нагрузке, дыхание учащается на 10–20%. Тахикардия умеренная. Соотношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) к частоте дыхания (ЧД) 3:1 вместо 3,5:1 в норме. Газовый состав крови почти не нарушен.

ДН II степени — одышка и цианоз в покое. Дыхание учащено на 20–30%. Пульс частый. ЧСС:ЧД = 2:1. Участие вспомогательной мускулатуры. В крови стойкая гипоксемия и гиперкапния. Ребенок беспокоен.

ДН III степени — одышка и цианоз резко выражены. Дыхание учащено на 40–70%, поверхностное. Тахикардия. ЧСС:ЧД = 1,5:1. Кожа серо-цианотичная. В крови гипоксемия и гиперкапния. Ребенок заторможен.

У подавляющего большинства детей раннего возраста при пневмонии не отмечают обструктивного синдрома. Как указывают В. К. Таточенко и соавт. [29], наличие обструктивного синдрома в ранние сроки ОРВИ позволяет исключить пневмонию с вероятностью, превышающей 95%. Против диагноза пневмонии говорят, помимо наличия обструктивного синдрома, отсутствие лихорадки или ее кратковременность, наличие рассеянных хрипов и отсутствие гематологических сдвигов.

Однако у детей недоношенных, с гипотрофией, иммунодефицитными состояниями, ослабленных пневмония может протекать без температурной реакции. У них имеют значение токсикоз, вялость, одышка, нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, раздувание крыльев носа, пенистые выделения изо рта, анорексия, падение массы тела, диспепсические явления. Эквивалентом одышки у новорожденных, недоношенных и детей первых месяцев жизни является кивание головой в такт дыханию.

Особенности течения пневмонии у детей раннего возраста зависят от индивидуальной реактивности. Результатом нейротоксических проявлений может быть гипертермический и судорожный синдром. Вследствие токсикоза нередко развивается сердечно-сосудистый синдром: нарастающая бледность, похолодание конечностей, частое дыхание, частый пульс слабого наполнения, эмбриокардия, глухость тонов сердца, систолический шум на верхушке, нарастающее увеличение размеров печени. Иногда наступают коллаптоидные состояния.

Клиническим проявлением нарушений микроциркуляции при острой пневмонии у детей является выраженная мраморность кожи.

У детей раннего возраста вследствие токсикоза легко могут наступить расстройства водно-электролитного обмена вплоть до развития острой почечной недостаточности. В клинической картине наблюдаются явления эксикоза (сухость кожи и слизистых оболочек, запавшие глаза и большой родничок), урежение мочеиспусканий, олигурия (уменьшение количества выделяемой мочи). Как проявление токсикоза может наблюдаться парез кишок — резко вздутый живот, заострившиеся черты лица, задержка стула и газов, резкое беспокойство ребенка, иногда отечность передней брюшной стенки.

Гнойные осложнения могут быть внелегочными: отит (часто), пиелонефрит, гнойный перикардит (реже), менингит и др.; легочными — абсцессы, эмпиема плевры, пиопневмоторакс. Наиболее часто гнойные легочные осложнения проявляются при стафилококковой этиологии пневмонии и могут возникнуть у детей первых месяцев жизни при грамотрицательной флоре.

Особенностями стафилококковой пневмонии являются быстрое нарастание интоксикации, высокая лихорадка (39–40 °С), сероватый колорит кожи, вялость, плохой аппетит. В легких перкуторно отмечается значительный участок укорочения (нередко массивное притупление), аускультативно — ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, крепитирующие хрипы. Со стороны крови при стафилококковой пневмонии — значительный лейкоцитоз, нейтрофилез с выраженным сдвигом влево и резко увеличенная СОЭ, нередко появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

Рентгенологически выявляют инфильтрат, занимающий долю с вовлечением плевры.

Особую угрозу для жизни ребенка представляет осложнение стафилококковой пневмонии — пиопневмоторакс — прорыв сообщающегося с просветом бронха абсцесса в плевральную полость.

Медперсонал обязан хорошо знать клинику этого грозного осложнения пневмонии и применить экстренные меры по оказанию помощи ребенку. Внимательный персонал или мать ребенка могут назвать точно время наступившей катастрофы в состоянии ребенка. Момент прорыва абсцесса в плевральную полость наступает внезапно. И без того тяжелое состояние больного резко ухудшается, появляются двигательное возбуждение, частое дыхание (до 70–80 и более в минуту), выраженная бледность, быстро сменяющаяся цианозом, холодный липкий пот, тахикардия (до 200 уд/мин), слабый пульс. На больной стороне определяют коробочный звук (определяемое ранее укорочение пропадает), дыхательные шумы резко ослаблены или не прослушиваются. Сердце смещено в противоположную сторону, тоны его глухие. В ближайшие часы степень смещения средостения в основном определяет тяжесть состояния больного.

У детей раннего возраста при пиопневмотораксе отмечается вздутие живота, нередко — рвота.

При пиопневмотораксе показаны срочная пункция плевральной полости и аспирация содержимого. При наличии функционирующего бронхиального свища — торакотомия и подводный дренаж, что обеспечивает выхождение воздуха и гноя из плевральной полости. Необходима активная аспирация воздуха из плевральной полости, чтобы добиться полного расправления легкого.

Пневмонии, вызываемые микоплазмой, протекают как атипичные с высокой или субфебрильной температурой тела, которая держится в течение длительного периода (1–2 нед), с упорным сухим кашлем с трудно отделяемой мокротой при минимальных физикальных данных и очагового характера инфильтрацией на рентгенограмме. Одышка выражена умеренно. У детей раннего возраста довольно часто наблюдается увеличение размеров печени и селезенки.

У детей раннего возраста нередко — отит катаральный или гнойный.

Со стороны крови отмечают лейкоцитоз, лимфоцитоз, умеренно увеличенную СОЭ, нередко анемию. Имеется наклонность к затяжному течению. Диагноз подтверждают исследованием парных сывороток.

Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae. При ОРВИ выражен назофарингит. Кашель без мокроты. Температурная реакция выражена. Поражение легких носит очаговый характер, часто пневмония развивается в участке ателектаза, обусловленного обтурацией мелких бронхов. Могут быть сливные инфильтраты — очагово-сливная форма пневмонии. Характерно преобладание гнойного бронхита. Отмечается изменчивость, "мозаичность” перкуторных и аускультативных данных. Со стороны крови лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение СОЭ.

Клебсиеллезная пневмония часто встречается как госпитальная инфекция. Начинается остро. Выражены явления интоксикации. В легких инфильтрация нередко имеет сливной характер, но не сегментарный. Укорочение перкуторного звука выражено четко, выслушивают необильные влажные мелкопузырчатые хрипы. На рентгенограмме интенсивная тень затемнения, локализованная чаще в верхних отделах легких (задние отделы верхних долей, верхние части нижних долей). Чрезвычайно выражена склонность к абсцедированию. Характерна очень высокая СОЭ.

Осложнения — абсцесс легкого, эмпиема плевры, пиелонефрит, сепсис.

Пневмония, вызванная синегнойной палочкой. Типичная госпитальная инфекция, особенно у детей с дефицитами иммунитета. Течение острое. Состояние тяжелое, выражены интоксикация и лихорадка, цианоз и тахикардия. Характерно быстрое распространение очага инфильтрации и появление новых очагов. В бронхах и легких наблюдаются некротические изменения, в связи с чем появляются ранние осложнения — абсцесс легкого, плеврит. Со стороны крови — лейкоцитоз с нейтрофилезом, значительное увеличение СОЭ.

Хламидийная пневмония. По данным экспертов ВОЗ встречается у 8–10 на 1000 новорожденных. Типичны конъюнктивит и слабо выраженная клиника пневмонии. Температура тела субфебрильная или нормальная. Пневмония носит интерстициальный характер, физикальные данные скудные. Отмечается одышка. На 2–3-й неделе от начала заболевания появляется приступообразный кашель с отхождением тягучей мокроты. На рентгенограмме— понижение пневматизации легочных полей, обогащение сосудистого рисунка.

Со стороны крови отмечают значительный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильного ряда вплоть до миелоцитов.

Достоверным подтверждением хламидийной этиологии пневмонии является повышение в крови титра антител к хламидиям в 2 раза.

Пневмоцистные пневмонии относят к паразитарным заболеваниям. Могут возникнуть в виде эпидемий и наблюдаются в отделениях для детей грудного возраста и недоношенных. Они протекают тяжело, с образованием своеобразного экссудата в альвеолах и дают высокую летальность. Заболевание наблюдается главным образом в раннем возрасте, до 4 мес жизни. В возникновении пневмоцистоза большое значение имеет общее ослабление организма в результате недоношенности, гипотрофии, диспепсии и других заболеваний.

В клинике пневмоцистной пневмонии различают три стадии: I — начальную — со слабовыраженным респираторным синдромом; II — с резко выраженным респираторным синдромом; III — выздоровления. Для II стадии характерна триада симптомов: резкая одышка (до 140 дыханий в минуту); цианоз вокруг рта и акроцианоз; выделение пенистого содержимого; диспноэ с выраженным кашлем.

Диагноз ставят на основании комплексного исследования, включающего клинические, рентгенологические и лабораторные данные. Особое значение имеет обнаружение пневмоцист в слизи из верхних дыхательных путей больного. Слизь берут катетером из трахеи и окрашенные мазки по Граму исследуют под микроскопом.

Сегментарная пневмония. Сегментарная пневмония — это очаговая пневмония, занимающая сегмент или несколько сегментов по данным рентгенологического исследования. Она в подавляющем большинстве возникает без предшествующих вирусных инфекций, носит первичный сегментарный характер в результате закупорки сегментарного бронха инфицированной слизью или развития отека и воспаления в межальвеолярных перегородках одного сегмента.

У детей раннего возраста определенное значение имеет ателектаз легкого и снижение продукции сурфактанта. Ателектазы могут возникнуть одновременно с началом пневмонии или присоединиться позже. Сегментарная пневмония представляет собой поражение всего сегмента, поэтому инфильтративная тень в фазе разгара заболевания полностью совпадает с анатомическими границами сегмента. У детей первого года жизни чаще пневмонический процесс локализуется во II сегменте правого легкого или в IV–VI, в IX–X сегментах справа или слева.

У детей раннего возраста в большинстве случаев выражены явления интоксикации: вялость, отказ от еды, высокая лихорадка, резкая тахикардия, не соответствующая уровню температуры, выраженная бледность кожи, адинамия, нарушение микроциркуляции. Кашель в первые дни не характерен, одышка носит характер тахипноэ (без затруднения вдоха и выдоха). Определяется укорочение перкуторного звука соответственно пораженному сегменту, ослабленное дыхание, усиление бронхофонии. В первые дни хрипы в легких не выслушивают, появляются локальные влажные хрипы или крепитация в период разрешения пневмонии.

На рентгенограмме затемнение всегда гомогенное и легочный рисунок в его пределах неразличим. Участок затемнения совпадает с анатомическими границами сегмента. Рентгенологически наличие ателектаза обусловливает небольшую прогнутость сегмента внутрь.

Со стороны крови — лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

При сегментарной пневмонии отмечается высокая склонность к абсцедированию, деструкции и затяжному течению.

Затяжное течение пневмонии диагностируется при отсутствии признаков разрешения пневмонического процесса в сроки от 6–8 нед и более (до 8 мес) от начала болезни; это должно стать поводом для поиска возможных причин такого течения.

Часто у детей раннего возраста затяжное течение пневмонии наблюдается на фоне сопутствующих заболеваний, таких как рахит, гипотрофия, аллергический диатез, вторичные иммунодефицита, локализация пневмонии в средней доле, и при наличии таких очагов инфекции, как аденоидит, синусит. Наиболее часто встречаются затяжные сегментарные пневмонии. В этиологии чаще играет роль вирусно-бактериальная инфекция, госпитальные штаммы, микоплазма, пневмоцисты.

Клинические симптомы различны. У всех больных в той или иной степени выражены явления длительной интоксикации: вялость, бледность, ухудшение аппетита, слабость. Температура тела постоянно субфебрильная или с периодическими подъемами до субфебрильных цифр. Почти у каждого больного наблюдается кашель различной степени выраженности: сухой и со слизистой мокротой (непостоянно). Одышка и цианоз выражены умеренно. При перкуссии определяют притупление звука, здесь же на ограниченном участке легких выслушивают жесткое дыхание, сухие и разнокалиберные влажные хрипы на вдохе и выдохе. Со стороны крови наблюдаются умеренная гипохромная анемия, небольшой лейкоцитоз или лейкопения, умеренно увеличенная СОЭ.

Основными диагностическими критериями являются изменения на рентгенограмме легких: инфильтративные изменения, локализующиеся преимущественно перибронхиально и периваскулярно. Наиболее частой локализацией затяжной пневмонии являются сегменты средней, нижних долей правого и левого и язычковые сегменты верхней доли левого легкого. Реже затяжная пневмония локализуется в верхних долях.

Согласно методическим рекомендациям, при рецидивировании пневмонии (при исключении реинфекции и суперинфекции) необходимо обследовать ребенка на наличие муковисцидоза, иммунодефицитных состояний, а также состояний, сопровождающихся постоянной аспирацией пищи, инородные тела, врожденные пороки бронхов и легких.

При эффективном лечении у большинства больных происходит рассасывание пневмонии через 3–4 мес от начала заболевания.

Лечение пневмонии должно быть комплексным, этапным, с учетом состояния реактивности ребенка и сопутствующих заболеваний.

Детей раннего возраста, заболевших пневмонией, как правило, госпитализируют в стационар. Желательна госпитализация в боксированное отделение. Если такой возможности нет, то необходимо, как и при ОРВИ, одновременное заполнение палат, по возможности — небольших (на 3–4 больных). Не допускать контактов выздоравливающих с больными. Многие авторы считают более рациональным лечение больного пневмонией на всем протяжении в одной и той же палате.

Режим назначают с учетом тяжести заболеваний и возраста ребенка. Необходимо обеспечить ребенку с пневмонией максимальное пребывание на свежем воздухе (аэротерапия). Свежий воздух улучшает газообмен, уменьшает кислородную недостаточность. На свежем воздухе ребенок засыпает (наркотизирующий эффект воздействия на ЦНС), успокаивается. На отделениях, в которых находятся дети с пневмонией, необходимо организовать прогулочные комнаты, особенно в зимнее время. В этих комнатах окна должны быть открыты, температура воздуха поддерживается +3...+5 °С. Ребенок большую часть дня (время, свободное от процедур, кормления) должен находиться в прогулочной комнате. В остальное время года ребенка выносят гулять на улицу. В зимнее время при температуре не ниже –5...–10 °С прогулки также можно организовать на улице. Если во время прогулки появляются беспокойство, нарастание бледности, цианоза, одышки, кашля, прогулку необходимо прекратить.

В палатах в летнее время окна почти постоянно необходимо держать открытыми. В зимнее время проветривать палаты следует не менее 5–6 раз в день по 20–30 мин.

Положение больного в кроватке должно быть возвышенным, для чего приподнимают ее головной конец. Такое положение тела облегчает функцию дыхания и кровообращения. Ножки ребенка должны быть теплыми, в случаях коллаптоидных состояний необходимо согревание больного (теплые грелки к ногам, укутывание нижней половины туловища, ног). Грелку следует завернуть в полотенце или пеленку. Нельзя класть ее непосредственно к телу ребенка, ибо можно вызвать ожоги.

Медперсонал должен строго выполнять общегигиенические мероприятия при уходе за больным ребенком: ежедневные умывания лица и рук, туалет ушей, глаз, промежности. Следить, чтобы ногти у ребенка были коротко подстрижены. Чтобы избежать опрелости, надо хорошо обтирать ребенка после купания или подмывания и следить, чтобы он не лежал в мокрых пеленках, при срыгивании и рвоте — менять белье, обмывать лицо и шею; на время еды нужно использовать нагрудник.

Большое значение имеет очищение носовых ходов с помощью ватных жгутиков, сначала очищают носовой ход с одной стороны, затем — с другой. Жгутик вводят в ноздрю и через несколько секунд вынимают. При наличии сухих корочек в носу для их размягчения предварительно закапывают в нос 1–2 капли подогретого растительного масла. Поддержание проходимости носовых ходов облегчает функцию дыхания.

При высокой температуре тела у ребенка часто наблюдается сухость слизистой оболочки рта, особенно при выраженном токсикозе. Надо чаще поить ребенка с ложечки или из пипетки смачивать каплями слизистую оболочку рта. Необходимо следить, не появилась ли молочница, особенно в период проведения антибиотикотерапии. Гигиеническая или горячая лечебная ванна назначается врачом с учетом характера течения пневмонии и тяжести состояния больного. Чистота кожного покрова имеет особое значение при пневмонии у детей раннего возраста, так как на 30% дыхание у них осуществляется за счет кожи. Если нельзя делать гигиеническую ванну, следует ежедневно обтирать все тело больного. Для обтирания необходимо заранее приготовить теплую воду (+37...+38 °С). Обтирают ребенка по частям. Смочив полотенце, сначала обтирают и насухо вытирают спинку. Далее, повернув ребенка на спину, обтирают и так же насухо вытирают и покрывают последовательно грудь и живот, затем поочередно руки. После этого надевают на ребенка распашонку, кофточку, укутывают его и обтирают и вытирают ноги. Если назначена горячая лечебная ванна, то необходимо в ванну с температурой воды +38 °С медленно погрузить ребенка по плечи. Затем осторожно, тонкой струей, доливают в ножной конец ванны горячую воду, все время помешивая и доводя температуру воды в ванне до назначенной врачом. Если у ребенка высокая температура тела, то во время ванны на его голову кладут пеленку, смоченную холодной водой. Голову при горячей ванне не моют и не окатывают ребенка водой после ванны. После ванны ребенка быстро заворачивают в согретую пеленку и одеяло, быстро вытирают, стараясь не охладить, и перекладывают на согретое белье. Одетого ребенка заворачивают в одеяло и укладывают в постель.

Необходимо создать охранительный режим для центральной нервной системы ребенка: достаточный ночной и дневной сон в спокойной обстановке, необходимый минимум манипуляций и уколов, внимательное ласковое обращение. Нужно следить, чтобы яркий свет не раздражал ребенка. Необходимо, чтобы мать находилась с больным ребенком и ухаживала за ним, это имеет большое значение для состояния ЦНС и поддержания эмоционального тонуса ребенка.

Питание больному назначают с учетом тяжести состояния, выраженности токсикоза. При тяжелом состоянии назначают преимущественно жидкую пищу, небольшими порциями, на 1–2 кормления больше обычного, с тем чтобы промежутки между кормлениями были меньше. Ребенок должен получать достаточное количество жидкости, в том числе фруктовые и овощные соки (витаминизация пищи), фруктовые, ягодные и овощные отвары (из чернослива, изюма, кураги, клюквы, брусники, шиповника). Объем жидкости увеличивают детям первого года жизни на 300–400 мл. После уменьшения интоксикации, улучшения состояния диету постепенно расширяют с учетом возраста ребенка. При наличии у ребенка грудного возраста диспепсических расстройств назначают разгрузочную чайную диету на 12 ч с последующим дозированным кормлением грудным сцеженным или донорским молоком по 20–30 г через каждые 2 ч, постепенно увеличивая количество молока ежедневно на один прием на 10–20 мл. Остальной объем жидкости (из расчета 150 мл/кг массы тела за сутки) вместе с питанием вводят в виде чая (5%), каротиновой смеси, фруктово-овощных отваров. Через 3–4 дня переходят на 6–7-разовое питание, а затем постепенно к режиму, объему и характеру пищи с учетом возраста ребенка. При кашле, одышке ребенку трудно глотать, поэтому кормить его нужно медленно, малыми порциями, с перерывами для отдыха. Необходимо следить, чтобы во время кормления не был заложен нос. Не следует кормить ребенка насильно. Если во время кормления у ребенка наступает рвота, его нужно приподнять и повернуть на бок, обтереть лицо.

Этиологическая терапия детям раннего возраста сводится к назначению антибиотиков.

При назначении антибиотикотерапии учитывают анамнез больного: какие антибиотики он получал ранее, не было ли аллергических реакций на введение антибиотиков.

При внегоспитальной ("амбулаторной”, "домашней”) пневмонии, вызываемой преимущественно пневмококком, препаратом выбора может быть амоксиклав, коамоксиклав, уназин, цефуроксим аксетил (вводимый 2 раза в сутки), цефаклор (3 раза в сутки). У детей с отягощенным аллергическим анамнезом используют макролиды второго поколения (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин) или макролиды "промежуточной” группы (между старыми и новыми) — мидекамицин (макропен). Его можно назначить детям с 2-месячного возраста 50 мг/кг 2–3 раза в сутки; джозамицин (вильпрофен) внутрь детям с 3 мес по 3 раза в сутки 30–50 мг/кг.

Хороший эффект оказывают "защищенные” аминопенициллины: коамоксиклав (комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой), уназин. Детям первых 3 мес жизни амоксиклав назначают 2 раза в сутки в разовой дозе 30 мг/кг, старше 3 мес — в той же дозе 3 раза в сутки (при тяжелых инфекциях — 4 раза в сутки). Для детей любого возраста существуют специальные лекарственные формы этих антибиотиков в виде порошка для приготовления сладкой суспензии. Курс лечения антибиотиком в домашних условиях 7–10 дней.

При отсутствии эффекта амбулаторного лечения внебольничных пневмоний или при среднетяжелом и тяжелом течении (изначально) лечение проводят в стационаре. Используются антибиотики, вводимые внутривенно и внутримышечно, такие как цефалоспорины III поколения — цефтриаксон, цефотаксим, воздействующие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, при вероятных возбудителях (микоплазмы, хламидии) к ним добавляют макролиды внутрь — рокситромицин (рулид), кларитромицин (фромилид), азитромицин (сумамед), мидекамицин (макропен).

При внутриболъничных (госпитальных) пневмониях, к которым относят пневмонии, манифестировавшие клинически и рентгенологически через 48–72 ч после госпитализации, возбудители значительно более устойчивы к антибиотикотерапии и обусловливают нередко тяжелое течение инфекций, что требует парентерального введения антибиотика в комбинациях. В настоящее время рекомендуют ступенчатую антибиотикотерапию, суть которой заключается в следующем: в начале курса лечения антибиотиком начинают с парентерального введения, а при положительной динамике состояния больного (через 5–7 дней) переходят на его пероральное применение.

С учетом того, что в этиологии внутрибольничной пневмонии основную роль играют стафилококк, кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, парентерально применяют антибиотики, "покрывающие” весь возможный спектр возбудителей: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон или воздействующие также и на синегнойную палочку — цефтазидим) в сочетании с аминогликозидом (амикацином). В качестве антибактериальной монотерапии могут быть назначены карбапенемы (тиенам, меронем) или парентеральный цефалоспорин IV поколения (цефепим).

После получения результата бактериологического исследования назначают уже целенаправленную терапию антибиотиками. Так, при пневмококке — амоксициллин, аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота), коамоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цедекс) и IV поколения (цефепим); макролиды (азитромицин, ровамицин, макропен, максимально — кларитромицин, фромилид). При стафилококке — пенициллин "защищенные” антибиотики (аугментин, уназин, сулациллин); макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин), карбопенемы (тиенам, меропенем). При гемофильной палочке — амоксициллин, ко-амоксициллин, аугментин, сультамициллин, пероральные цефалоспорины III (цефтриаксон, цефотаксим) и IV (цефепим) поколений; макролиды (особенно азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, джозамицин); в качестве антибиотиков резерва монобактамы (азтреонам внутримышечно или внутривенно), карбапенемы (тиенам, меропенем). При синегнойной инфекции — цефтазидим (нет равных по влиянию на этот микроб), цефепим, карбенициллин, особенно тикарциллин, амикацин; в тяжелых случаях рекомендуют применение антисинегнойных -лактамаз: тиментина (комбинация тикарциллина с клавулановой кислотой), тазоцина (пиперациллин в комбинации с тазобактамом). При клебсиелле — тазоцин, цефтазидим, цефепим, тиенам, меропенем, авелокс; аминогликозид — небцин внутримышечно или внутривенно. При наличии грибковой флоры — дифлюкан, низорал, анкотил.

Эффективность антибиотиков оценивают по улучшению общего состояния, уменьшению интоксикации и снижению температуры тела до субфебрильных цифр. Отсутствие эффекта в течение первых 48 ч лечения антибиотиком требует смены препаратов или добавления нового. Курс антибиотиков при острой пневмонии в среднем составляет 7-10 дней.

Лечение больных пневмонией на дому помимо назначения режима, диеты и антибиотиков предусматривает назначение перорально витаминов С, В₁, В₂, В_с, В₆, РР и В₁₅ (улучшает потребление тканями кислорода). Назначают витамин Е как антиоксидант. Для нормализации обменных процессов можно использовать средства метаболической терапии (фосфаден, липамид, липоевая кислота, карнитина хлорид, пантотенат кальция). При затруднении отхождения мокроты и для улучшения дренажной функции бронхов рекомендуют: при сильном и непродуктивном кашле применять средства, которые не уменьшают отделение мокроты — это либексин, корень алтея, тусупрекс; для уменьшения вязкости мокроты можно назначить ласольван (амброксол) — бронхосекретолитик, который на внутриклеточном уровне регулирует образование секрета, растворяет загустевшее отделяемое, стимулирует мукоцилиарный клиренс и, что особенно важно для детей раннего возраста, ласольван стимулирует образование сурфактанта. Назначают в сиропе детям 0–2 лет по 2,5 мл 2 раза в день, от 2 до 5 лет — та же доза 3 раза в день. Можно использовать бромгексин, который способствует уменьшению вязкости секрета благодаря расщеплению кислых мукополисахаридов и "размягчению” гранул секрета в бокаловидных клетках.

В период репарации больным с астеническим синдромом и вегетативной дисфункцией назначают адаптогены на 2–3 нед — настойка элеутерококка, корня женьшеня; биогенные стимуляторы — апилак, алоэ. Проводят ЛФК и массаж. Прогулки на свежем воздухе не менее 3–4 ч в день, частое проветривание помещений, где находится ребенок.

Врач-педиатр посещает ребенка в острый период пневмонии ежедневно до стойкого улучшения состояния больного, затем через 1 и 2 дня, чередуя посещения с медсестрой, которая оценивает общее состояние ребенка, соблюдение назначенной терапии и процедур.

В первые дни болезни делают рентгенограмму легких, анализ крови и мочи. Анализы крови и мочи повторяют через 2–3 нед.

Лечение острой пневмонии в условиях стационара. Этиологическая терапия (см. выше).

Патогенетическая терапия сводится прежде всего к борьбе с кислородным голоданием. С этой целью помимо аэротерапии, о которой сказано выше, назначают кислородную терапию. При выраженной дыхательной недостаточности I–II степени наилучшим методом является помещение больного в палатку ДКП-1соптимальным содержанием кислорода в ней 45–60%; длительность сеанса от 20–30 мин до 1–2 ч. При резко выраженной дыхательной недостаточности II–III степени рекомендуют использовать метод спонтанного дыхания обогащенной кислородом газовой смесью с положительным давлением на вдохе и выдохе. Препятствуя спадению альвеол и нарушению альвеолярной вентиляции, этот метод способствует ликвидации гипоксической гипоксии. Величина газового потока для детей 1-го года жизни должна составлять 5–6 л/мин. Давление газа 5–10 см вод. ст. Метод противопоказан при наличии бронхоплевральных свищей, напряженного пневмоторакса и резко выраженной гиповентиляции. Для проведения кислородной терапии можно использовать носовой катетер, кислород для увлажнения пропускается через аппарат Боброва.

Для улучшения использования тканями кислорода и уменьшения проницаемости сосудов назначают ребенку витамины: аскорбиновая кислота — 0,05–0,1 г, В₁ и В₂ по 2–3 мг, В₆ — 5 мг, никотиновая кислота — 3–5 мг, рутин (витамин Р) — 10 мг, глутаминовая кислота внутрь — 0,1 мг/кг массы тела. При токсикозе и тяжелом состоянии витамины вводят внутривенно: аскорбиновую кислоту — 0,1 г, 0,02% раствор витамина В₂ — 5–10 мл, кокарбоксилазу — 0,05 г, глюкозу 10–20% раствор — 10–20 мл. Кокарбоксилазу не следует вводить в одном шприце с аскорбиновой кислотой.

Для коррекции ацидоза используют кокарбоксилазу, димефосфон, в качестве питья оралит.

В комплексе патогенетической терапии важнейшее место должны занять средства, направленные на повышение защитных сил организма детей раннего возраста. В острый период вводят -глобулин по 0,5 мл внутримышечно, особенно при выраженной клинике ОРВИ. В комплекс указанных выше витаминов включают витамин А (антиинфекционный, улучшающий функцию эпителия дыхательных путей) по 1 капле 2 раза в день; витамин Е, влияющий на окислительные процессы и как антиоксидант с учетом повышения образования перекиси липидов, 5-10% масляный раствор внутримышечно по 10-20 мг ежедневно в течение 7-10 дней; назначают средства, повышающие неспецифические факторы защиты: метилурацил по 0,05-0,1 г 3-4 раза в день; пентоксил по 0,015 г 2-3 раза в день; дибазол по 0,001 г 2-3 раза в день.

При стафилококковой пневмонии назначают антистафилококковый -глобулин — 1,5-3 мл внутримышечно, на курс 3-5 раз, или антистафилококковую плазму, внутривенно 4-6 мл/ кг массы тела, антистафилококковый полиглобулин — от 7-15 ME/кг массы тела больного до 40 ME/кг массы тела. Хороший эффект дает прямое переливание крови от родителей или персонала (при учете совместимости донора и больного по группе крови и резус-фактору).

Важное место в комплексной терапии с учетом показаний имеет проведение дезинтоксикационной терапии. Показаниями к инфузионной терапии являются: выраженный токсикоз; снижение объема циркулирующей крови (ОЦК); нарушение микроциркуляции; угроза ДВС-синдрома; нейротоксикоз; гнойная инфекция. С этой целью в острый период назначают гемодез, плазму или альбумин по 8-10 мл/кг внутривенно ежедневно (3-5 дней), при выраженном токсикозе — внутривенно капельно 5-10% раствор глюкозы. При этом инфузию начинают с введения белковых препаратов, затем с частотой 40 капель в минуту вводят реополиглюкин или гемодез, а следом -5-10% раствор глюкозы со скоростью 12 капель в минуту. Медицинская сестра должна строго следить за системой капельного вливания, поставленной ребенку. Периодически необходимо считать количество капель в минуту, наблюдать за контрольной стеклянной трубкой, убеждаясь в отсутствии воздуха в системе, за током жидкости, положением иглы в вене. Постоянно нужно следить и за состоянием ребенка. Если возникнет необходимость ввести дополнительно лекарства через систему, то трубку системы выше инъекционной иглы перекрывают зажимом, ниже зажима резиновую трубку обрабатывают спиртом и прокалывают иглой, соединенной со шприцем, содержащим дополнительное лекарство для больного.

При стафилококковой пневмонии с выраженным токсикозом и значительным нарушением микроциркуляции как дезинтоксикационные средства и для улучшения микроциркуляции вводят реополиглюкин 10–12 мг/кг, гепарин 20–25 ЕД/кг через 3–4 ч в течение 2–3 сут под контролем свертываемости крови. Назначают ингибиторы протеаз: амбен по 1–4 мг/кг, контрикал — 1000 ЕД/кг, трасилол — 5000 ЕД/кг в сутки 2 раза в день внутривенно капельно на протяжении от 3 до 6 дней.

Для улучшения дренажной функции бронхов применяют ингаляции с минеральной щелочной водой (боржоми, ессентуки № 17 и др.), парокислородные ингаляции отваров трав (ромашки, шалфея, подорожника, мать-и-мачехи, багульника, эвкалиптового листа), аэрозоля 10% раствора ацетилцистеина по 3 мл.

При кардиоваскулярном синдроме, сердечно-сосудистой недостаточности необходимо назначить: строфантин — 0,025 мг/кг, то есть 0,05 мл 0,05% раствора на 1 кг массы тела или коргликон — 0,1 мл/кг, или дигоксин — 0,05 мг/кг (делят на три приема — ¹/₂ дозы, через 8 ч — ¹/₄ дозы и еще через 8 ч — ¹/₄ дозы, затем через 12 ч поддерживающая доза — 20% от суточной дозы насыщения). Одновременно показано капельное вливание поляризующей смеси Лабори: 10% раствор глюкозы — 10 мл/кг, инсулин — 2 ЕД на каждые 100 мл 10% раствора глюкозы, панангин — 5–10 мл, кокарбоксилаза — 0,1–0,2 г, витамины В₆, С по 2 мл. Назначают лазикс — 1 мг/кг — 1–2 раза в сутки для уменьшения степени гиперволемии. Для снижения гипертензии в малом круге кровообращения назначают пентамин в дозе 2–3 мг/кг или бензогексоний (1–1,5 мг/кг) для ликвидации централизации кровообращения.

При выраженном токсикозе и сердечно-сосудистой недостаточности можно назначить унитиол для повышения активности инсулина, улучшения окислительного фосфорилирования и повышения активности АТФазы — 4% раствор из расчета 5 мг/кг массы тела внутривенно. Применяют препараты, улучшающие обменные и энергетические процессы в миокарде: кокарбоксилазу, 50–100 мг; 1% раствор АТФ 1–2 мл; 20% раствор кальция пантотената по 0,2–0,5 мл внутривенно; калия оротат внутрь из расчета 10–20 мг в сутки (в 2–3 приема).

При парезе кишечника — 1% раствор хромосмона — 0,1 мл/кг; 0,05% раствор прозерина — 0,1 мл на год жизни подкожно троекратно через час, внутривенно; 10% раствор сорбита — 1 г/кг в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида; препараты калия; клизмы с валерианой; компресс с мазью Вишневского на живот, через 20–30 мин — клизма с гипертоническим раствором. Для гипертонической клизмы применяют 10% раствор натрияхлорида— 20–30 мл— комнатной температуры. Готовит его медицинская сестра, для этого 5 г соли растворяют в 50 мл воды. Клизму ставят из резинового баллончика с мягким наконечником, набирая воду в баллон; предварительно выпускают из него воздух, подняв баллон наконечником кверху, сжимают его пальцем, пока не покажется вода, затем, не отпуская пальца, снова опускают в стакан и наполняют водой. После этого наконечник смазывают вазелином. Ребенка кладут на левый бок, наконечник вводят в задний проход на 3 см и медленно сжимают баллон, пока из него не выйдет вся вода. Не разжимая баллона, вынимают наконечник из заднего прохода, а ягодицы сжимают рукой в течение 3–5 мин, задерживая выход воды.

При пневмонии у детей определенное место в лечении должны занимать противовоспалительные мероприятия. В этих целях с первых же дней заболевания назначают физиотерапию (УВЧ, СВЧ, электрофорез различных веществ). Для детей раннего возраста используют УВЧ мощностью 15–20 Вт в течение 5–6 мин, на курс 5–7 сеансов. Микроволновую терапию — токами сверхвысокочастотного воздействия — проводят с использованием аппарата "Луч-2”. Время излучения при этом 5–7 мин, курс лечения 10–12 сеансов.

После курса УВЧ или СВЧ назначают электрофорез с кальцием, с аскорбиновой кислотой. С первых дней применяют отвлекающую терапию в виде горчичных обертываний. Большое значение имеет ЛФК. В период разгара заболевания проводят в медленном темпе поглаживание конечностей и туловища, при этом обнажая только массируемый участок тела. При метеоризме проводят массаж живота. Далее присоединяют пассивные упражнения для рук и ног, проводимые также в медленном темпе. В период обратного развития пневмонии включают массаж грудной клетки, активные гимнастические упражнения в соответствии с уровнем психомоторного развития ребенка, а также упражнения и приемы стимуляции и тренировки утраченных или отсутствующих в развитии двигательных навыков. Длительность занятия с 5–8 мин в остром периоде увеличивают до 10–12 мин.

При затяжной пневмонии курс антибиотиков проводят в течение 6–8 нед со сменой препаратов с учетом чувствительности микрофлоры. Чаще используют пероральные препараты: амоксиклав, цефуроксим аксетил, цефаклор; у детей с отягощенным аллергическим анамнезом — макролиды второго поколения (азитромицин, кларитромицин) или макролиды "промежуточной группы” (спирамицин, джозамицин, макропен).

Для улучшения функции дыхания и уменьшения гипоксемии можно использовать препарат "Липин” на основе природных фосфолипидов, разработанный Украинским НИИ фтизиатрии и пульмонологии. Разовая доза липина 10–15 мг/кг. Курс лечения состоит из 5–7 ингаляций через ультразвуковые ингаляторы "TUR USJ-50” и "Вулкан-01”. В основе фармакологической эффективности препарата лежит его нормализующее влияние на состояние сурфактантной системы легких. Препарат улучшает легочную и альвеолярную вентиляцию, ускоряет скорость диффузии кислорода через биологические мембраны, уменьшает артериальную гипоксемию и лактатацидоз при дыхательной недостаточности.

Назначают средства, улучшающие дренажную функцию бронхов (см. острый бронхит).

Рекомендуют аэрозольные ингаляции бронхолитических смесей и муколитических препаратов: 2% раствор натрия гидрокарбоната и натрия хлорида, 10% раствор ацетилцистеина (3–5 мл на ингаляцию), протеолитические ферменты (хемопсин, трипсин, хемотрипсин — 5 мг на 3–5 мл изотонического раствора натрия хлорида), курс 10–15 процедур.

Большое значение имеет терапия, направленная на повышение реактивности организма (см. выше).

Диспансерное наблюдение за ребенком раннего возраста, перенесшим пневмонию, осуществляют на протяжении одного года. Детей первых 3 мес жизни в течение 1-го полугодия наблюдают 2 раза в месяц, во 2-е полугодие — 1 раз в месяц. Детей от 3 мес до одного года наблюдают 1 раз в мес. Составляют индивидуальный план диспансерного наблюдения за каждым ребенком с учетом сопутствующих заболеваний, состояния реактивности организма.

Следует рекомендовать максимальное пребывание на свежем воздухе. Необходимо назначение полноценного белка, ненасыщенных жирных кислот, использование по сезону овощей и фруктов.

Нужно продолжать массаж и ЛФК, которые проводят в течение 15–20 мин. Применяют все приемы массажа и упражнения, соответствующие возрастным особенностям ребенка; упражнения по игровой методике. Включают также упражнения, состоящие из движений, соответствующих умениям ребенка (ползание, переход в положение сидя и стоя, ходьба, бросание). Для активизации репаративных процессов в легких — избирательный массаж грудной клетки.

С учетом возраста ребенка проводят закаливание.

Каждые 3 мес необходимо проводить 2-недельные курсы стимулирующей терапии: дибазол, пентоксил по 0,015 г на прием 2–3 раза в день, метацил — 0,05 г 2–3 раза в день, элеутерококк — по 1 капле 2–3 раза, а также поливитамины (С, В₁, В₂, В₆, В₁₅, А). При наличии аллергии назначают десенсибилизирующую терапию (тавегил, супрастин, диазолин, фенкарол, кларитин и др.) в течение 2–3 нед со сменой препаратов каждые 7 дней.

При пониженном аппетите можно назначить ферментные препараты: желудочный сок (по 1 чайной ложке в ¹/₄ стакана воды), панзинорм форте по ¹/₄ таблетки 3 раза в день или абомин ¹/₄–¹/₂ таблетки 2–3 раза в день.

Ребенку, перенесшему пневмонию с затяжным течением, помимо дибазола, пентоксила или элеутерококка, назначают физиотерапию (электрофорез с дионином, магнием, алоэ, аскорбиновой кислотой), фитотерапию (багульник, пшиповник, фиалка трехцветная, лист березы, корень девясила и др.) по ¹/₄ стакана в сутки в течение 1 мес; ингаляции с фитонцидами (соком чеснока, лука). Сок готовят неосредственно перед ингаляцией, разводят изотоническим раствором натрия хлорида или 0,25% раствором новокаина. Соотношение сока и растворителя 1:2. Ингаляцию проводят 2–3 раза в день по 10–12 мин (2–3 мл на ингаляцию). Курс лечения 10–15 дней. Как антисептик можно использовать для ингаляции сок алоэ. Сок выжимают из листьев перед ингаляцией, разводят 1:2 изотоническим раствором натрия хлорида или 0,25% раствором новокаина. На ингаляцию берут 3–4 мл разведенного сока, время ингаляции 10–15 мин, в течение дня 2–3 раза. Курс 10–15 дней.

Ребенку, получавшему длительно антибиотики или имевшему в период заболевания диспепсические расстройства, можно назначить бифидумбактерин: в возрасте до 6 мес по 1 дозе 3 раза в день, от 6 мес до 1 года от 3 до 5 доз, курс не менее 2 нед; лактобактерин: до 6 мес по 1–2 дозы, от 6 мес до 1 года — 2–3 дозы, курс 10–14 дней; бификол (содержит взвесь антагонистических активных бифидобактерий и кишечной палочки): от 6месдо1года— 1–3 дозы в день, дают в 1–2 приема, курс от 3 до 6 нед.

Детям с затяжной пневмонией можно рекомендовать аэрозоли биогенных стимуляторов: 5% спиртовой раствор прополиса, 10% настойку корня женьшеня, элеутерококк по 0,25–0,5 мл на ингаляцию; сок каланхое по 2–3 мл на ингаляцию. Всего проводят по 10–12 процедур в период реконвалесценции.

При затяжном течении пневмонии как противовоспалительное средство можно назначить в ингаляциях диапульмон по 5–10 капель на ингаляцию в течение 1–2 нед.

Критериями для снятия с диспансерного учета являются удовлетворительное состояние, хороший эмоциональный тонус, длительно стойкая нормальная температура тела, отсутствие клинических и рентгенологических признаков заболевания.