Согласно существующему положению, в период новорожденности после выписки из родильного дома медицинская сестра детской поликлиники совместно с врачом посещает новорожденного в первые 3 дня; однако лучше патронажное посещение провести в первый же день после выписки ребенка. В дальнейшем участковая медицинская сестра посещает ребенка на дому через 1–2 дня в течение 1-й недели и еженедельно в течение 1-го месяца жизни.

Во время первичного патронажа выясняют жалобы, проводят расспрос о характере течения беременности: был ли токсикоз, его характер и продолжительность, питание, характер работы во время беременности, психические и физические травмы, перенесенные заболевания (на каких сроках беременности, тяжесть, где и чем лечилась), не было ли пищевых, лекарственных аллергических реакций. Уточняют гинекологический анамнез матери (заболевания, течение и исход предшествующих беременностей, аборты, выкидыши), состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (туберкулез, сифилис, психические, нервные, эндокринные, аллергические заболевания и др.). Медицинский работник должен поинтересоваться, использовала ли женщина декретный отпуск, проводилась ли профилактика рахита, стафилококковой инфекции. Далее должны быть уточнены вопросы, связанные с характером родов: срок их наступления, длительность безводного периода, длительность самих родов, было ли оказано пособие в родах.

В отношении новорожденного ребенка следует выяснить, с какой массой и длиной тела родился, когда закричал, когда приложили к груди, как взял грудь и активно ли сосал, были ли заболевания в роддоме. Большое значение имеет уточнение времени, когда отпал пупочный канатик, состояния пупочной "ранки”, состояния ребенка и массы тела при выписке из родильного дома.

При осмотре ребенка следует обратить внимание на общее состояние, окраску и чистоту кожи, состояние пупочного кольца (нет ли выделений, изменения окраски кожи вокруг пупка, инфильтраций; пропальпировать, нет ли уплотненных тяжей по ходу сосудов). Расспросить о характере стула, есть или нет срыгивания и рвоты, какой сон у ребенка. Активно ли сосет грудь матери.

Матери в зависимости от состояния здоровья ребенка и его индивидуальных особенностей дают советы по созданию соответствующих гигиенических условий, правильной организации режима дня, вскармливания, прогулок, купания.

Далее медицинская сестра обучает мать правилам ухода за ребенком, купанию, туалету, обращает внимание на одежду ребенка. Прежде всего указывают на необходимость содержания в чистоте и порядке помещения, в котором находится ребенок, на необходимость ежедневной влажной уборки, частых проветриваний (не менее 5–7 раз). У новорожденного ребенка несовершенная терморегуляция, поэтому недопустимы значительные колебания температуры в комнате; температура должна быть +20...+22 °С. В комнате не должно быть ковров, лишних предметов, скапливающих пыль (профилактика возможных аллергических реакций). Ребенок должен иметь кроватку с жестким матрацем (из морской травы, ваты, менее желательны синтетические материалы), покрытым детской клеенкой. Вместо подушки кладут теплую пеленку, сложенную в несколько раз. Кроватка ребенка должна быть размещена в самом светлом месте комнаты. Ребенка следует укладывать на бок, личиком в сторону комнаты, положение ребенка в кроватке периодически изменять (профилактика гипостазов в легких, особенно у ослабленных и недоношенных детей, а в дальнейшем профилактика костных деформаций в случае появившегося рахита).

Новорожденному ребенку продолжается режим свободного кормления (по требованию ребенка), начатый в родильном доме. Частота кормления может составлять 10–20 раз, включая кормления и в ночные периоды суток. Прикладывание ребенка к груди должно осуществляться по любому знаку голода (сосательные движения губ со звуковыми знаками, далее крик, вращательные движения головой и др.). Длительность прикладывания к груди в этот период свободного кормления не ограничивается. Очень важное значение имеет эмоциональная связь матери и ребенка во время кормления грудью. При достаточной лактации и активном сосании груди ребенок полностью обеспечивается необходимым количеством жидкости, так как в грудном молоке содержание воды составляет почти 90%. В связи с этим нет необходимости допаивать новорожденного и ребенка первых месяцев жизни жидкостью.

Общая продолжительность сна новорожденного в первые недели — 21–22 ч, бодрствования после кормления — 3–5 мин, к концу 1-го месяца постепенно продолжительность бодрствования увеличивается до 30 мин.

В периоде новорожденности сон и бодрствование не зависят от времени суток.

Установлено, что к моменту рождения ребенка биологический ритм пищеварительного аппарата сформирован. Биологический ритм определяет последовательность физиологических процессов. У новорожденного на 5–7-й день формируется новый рефлекс, которого к моменту рождения у ребенка не было, а именно: голодное возбуждение, выражаемое криком, возникает ровно через 3,5 ч. В связи с указанным у большинства новорожденных (у 90–95%) к концу 4-й неделе жизни устанавливается режим кормления грудью через 3–3,5 часа. К концу периода новорожденности сон продолжается 18–19 ч в сутки.

Суточные ритмы дня и ночи начинают проявляться к 2–3 мес жизни.

В настоящее время общепринято свободное пеленание новорожденного ребенка, не нарушающее его естественной позы, не стесняющее его движений. Медицинский персонал должен знать, что поза ребенка с согнутыми конечностями является защитной, так как уменьшает поверхность теплоотдачи и обеспечивает должный уровень теплопродукции. Все это надо разъяснить матери, указав еще, что вытягивание рук и ног вдоль тела при тугом пеленании не способствует правильному развитию нервно-мышечного аппарата ребенка. Новорожденного одевают в легкую распашонку и вторую фланелевую кофточку с зашитыми рукавами, которые запахиваются свободно сзади. Распашонки должны быть мягкими, без грубых швов. Всего требуется 6–8 распашонок из хлопчатобумажной ткани и 5–6 — из фланели. Нижнюю часть тела ребенка свободно заворачивают в 2 пеленки: одну из белой хлопчатобумажной ткани размером 100Ч100 см (их необходимо иметь 20–24 штуки), вторую из фланели (всего 8–15 штук). Между ножек прокладывается подгузник из ветоши или простиранной марли размером 50Ч60 см (всего надо иметь 20–24 штуки). Верхний край пеленок находится в подмышечной впадине. Тонкую пеленку заворачивают после подгузника, прокладывая между ног (профилактика потертостей). Подкладная клеенка размером 15Ч20 см должна быть расположена сверху до поясницы, снизу — до нижней трети бедра, боковые края — до середины боков. Одеялом ребенка прикрывают сверху, голова ребенка должна оставаться непокрытой. В настоящее время многие матери используют памперсы.

На первое купание в домашних условиях должна дать разрешение медицинская сестра при условии зажившей и сухой пупочной ранки. Ванну лучше рекомендовать делать вечером, перед последним кормлением. Ванночка должна быть эмалированной, хорошо вымытой горячей водой с мылом. Для купания новорожденного ребенка используется кипяченая вода (рассказать родителям о легкой ранимости кожного барьера). Температура воды — +36,5...+37 °С. Необходимо обратить внимание родителей на то, что температура воды в ванночке должна измеряться термометром, а не локтем. На дно ванночки кладут пеленку. Во время купания голову и верхнюю часть туловища поддерживают левой рукой за спинку и подмышки, правой рукой моют ребенка. Ванну гигиеническую необходимо делать ежедневно, один раз в неделю — купание с использованием мыла "Детское”. Продолжительность ванны 5–7 мин. Купание заканчивается обливанием водой на 1–2 °С ниже, чем температура воды при купании. Обмывание личика проводят из отдельной чашки, так как вода в ванне уже загрязнена микробами с кожи, заднего прохода. Ребенка обсушивают простынкой, складки кожи смазывают детским кремом или прокипяченным растительным маслом или присыпают тальком, детской присыпкой.

Ежедневный туалет кожи и слизистых оболочек проводят с первого дня пребывания ребенка в домашних условиях. При первом же патронаже медсестра должна обратить внимание матери на необходимость тщательного мытья ее рук перед тем, как начать туалет ребенку. Лицо, глаза, ладони, кожу за ушами протирают ватным шариком, сначала смоченным кипяченой водой, глаза — от наружного угла к переносице, причем каждый глаз отдельным шариком. Носовые ходы очищают при помощи ватных жгутиков (фитильков), смоченных кипяченой водой или грудным молоком, а потом сухих. Если в носовых ходах скопились корочки, то предварительно для их размягчения можно закапать в каждую половину носа по 1–2 капли сцеженного грудного молока или прокипяченного растительного масла, а затем удалить их ватным жгутиком.

Естественные складки кожи после мочеиспускания или дефекации промывают проточной теплой водой, просушивают и смазывают детским кремом, прокипяченным растительным маслом или присыпают тальком, детской присыпкой.

Мать ежедневно должна осматривать слизистую оболочку ротовой полости, а медицинская сестра делает это при каждом патронажном посещении с целью своевременного выявления молочницы, нередко появляющейся у детей, особенно ослабленных, и в случаях, когда недостаточно соблюдаются правила общей гигиены или употребляются соски-пустышки.

Медсестра должна разъяснить матери ребенка, что сосание соски-пустышки, по данным ученых-стоматологов, приводит к неправильной постановке зубов и десен, тормозит процесс нервно-психического развития из-за преобладания сосательной пищевой доминанты, торможения коры головного мозга. К тому же соску-пустышку трудно содержать в чистоте, и уже совсем недопустимы случаи, когда мать облизывает соску, а затем кладет ее в рот ребенку. Необходимо деликатно сказать матери, что во рту взрослого человека содержится много микробов, в том числе и патогенных, опасных для здоровья ребенка. Упавшую соску-пустышку надо тотчас прокипятить в течение 5 мин, а держать соски надо на чистой тарелке, прикрытой стаканом или другим стеклянным колпаком.

Родителям следует рассказать о необходимости соблюдения спокойной обстановки в семье и тишины, так как ребенок с первых дней реагирует на громкий стук, яркий свет, громкий звук.

Кормление новорожденных проводят, как правило, грудным молоком. При первом же патронаже сестре необходимо убедиться, достаточна ли лактация, активно ли ребенок сосет, достаточно ли он получает грудного молока. Необходимо объяснить технику кормления ребенка грудью. Нелишне напомнить кормящей матери о необходимости тщательного мытья рук с мылом перед каждым кормлением ребенка грудью, о косынке на голову, о частой смене нательного белья, обмывании кипяченой водой молочных желез, о сцеживании первых капель молока, с тем чтобы предупредить возможность проникновения инфекции в организм ребенка, защитные барьеры которого несовершенны, особенно кожный и желудочно-кишечный. Кормление ребенка мама проводит в положении сидя на стуле, а под ногу соответственно молочной железе, из которой предстоит кормить ребенка, ставит маленькую скамеечку. Голова ребенка должна находиться на локтевом сгибе, а туловище — на коленях матери. На это положение под грудью у ребенка в конце 2-й недели образуется рефлекс, имеющий большое значение. Уже придание такого положения ребенку вызывает активные сосательные движения и выделение пищеварительных соков.

Свободной рукой мать вводит сосок молочной железы в рот ребенка. Важно, чтобы ребенок захватывал околососочковый кружок, ибо при этом создается герметичность, необходимая, чтобы в ротовой полости создавалось отрицательное давление по сравнению с атмосферным. Это имеет большое значение для акта сосания и предупреждает заглатывание воздуха, которое может вызвать срыгивание у ребенка. При правильной технике кормления ребенок высасывает больше молока. Указательным пальцем руки мать немного оттягивает молочную железу от носика ребенка, чтобы не нарушить его дыхания.

К концу 1-го месяца ребенок находится у груди не более 20–30 мин. С улучшением лактации этот срок уменьшается до 15–20 мин. Надо убедить мать, что ребенок в первые 6–7 мин успевает высосать значительную часть потребного ему молока. После кормления грудь следует обмывать кипяченой водой, обсушивать марлей (кусочки стерилизованного бинта). Для предохранения соска от механического раздражения одеждой кормящей маме необходимо прикрыть его марлей и поддерживать грудь свободным бюстгальтером.

Медсестра должна осмотреть грудь кормящей женщины, форму соска. Это необходимо, во-первых, для оценки лактационной способности молочной железы; во-вторых, следует убедиться, что нет повреждений соска (трещины, ссадины, воспаления); в-третьих, может быть неправильная форма сосков (втянутые, плоские, расщепленные и др.), требующая приспособить ребенка к сосанию.

Опыт показывает, что лучшей лактационной способностью обладают молочные железы средней величины, цилиндрической формы, с выраженной венозной сетью, с заметной пигментацией околососочкового кружка, хорошо нагрубающие, в которых прощупываются в достаточном количестве железистые дольки, а при надавливании на грудь молоко выделяется тонкими струйками. Имеет значение и некоторое повышение температуры в кожной складке под молочной железой.

Наиболее точно количество молока, высасываемого ребенком, можно определить путем взвешивания его до и после кормления. В домашних условиях это возможно, если имеются весы для взвешивания ребенка. Однако косвенно о насыщении ребенка молоком можно судить по его поведению в промежутках между кормлениями (спокойный сон), по количеству мочеиспусканий (20–23), по обильно смоченным пеленкам, по частоте и характеру стула (3–5 раз, желтый, кашицеобразный, со специфическим ароматическим запахом, без патологических примесей), по розовому цвету кожи, нормальному тургору тканей, по наличию молока в груди после кормления ребенка. Объективным критерием достаточности питания является прибавка в массе тела ребенка.

При беспокойстве ребенка между кормлениями, появлении задержки стула, редких мочеиспусканий, вялости и слабости ребенка следует думать о недостаточной лактации у кормящей матери — гипогалактии. Для увеличения лактации в таких случаях следует рекомендовать соблюдение общего режима кормящей матерью (достаточный сон — не менее 7–8 ч, прогулки и строгое соблюдение режима кормления со сцеживанием молока молокоотсосом после каждого кормления, употребление в питании максимально витаминизированной пищи, особенно содержащей витамины В₁ В₂ (черный хлеб, зеленый горошек, пекарские дрожжи, грецкие орехи), С (мед, ягоды и фрукты). Питье молока с чаем до 1 л в сутки. Большое значение имеет психотерапия, доверительная беседа с женщиной, устранение ее страхов и беспокойства, нормализация психологического микроклимата в семье, привлечение к уходу за ребенком отца.

Кормящей женщине можно назначить витамины в следующей прописи: аскорбиновая кислота 0,1 г; витамины В₁ и В₂ по 0,005 г; никотиновая кислота 0,005–0,01 г; витамин В₆ — 0,01 г по 3 раза в день за 15–20 мин до кормления: Повышает лактацию витамин Е, назначаемый по 0,01–0,015 г 2 раза в день в течение 2 нед, апилак — 0,01 г под язык 1–2 раза в день, микродозы йода — 0,0005 г калия йодида на100 мл воды по чайной ложке 3 раза в день. Хороший эффект дает прием дрожжевого напитка: берут 10 г свежих пекарских дрожжей на 100 мл кипяченой воды и 10–20 г сахара, все перемешивают и выпивают перед обедом и ужином.

Для увеличения лактации можно назначить физиотерапию: УВЧ, УФО на молочную железу, солюкс, электрофорез никотиновой кислоты, йода на молочные железы; в последние годы применяют иглотерапию как рефлексогенное лечение. Как крайняя мера при гипогалактии может быть использована гормонотерапия. С этой целью вводят пролактин, 5 ЕД 2 раза в день внутримышечно на протяжении 1 нед. Более эффективно комбинированное введение пролактина с 1 мл маммофизина внутримышечно.

Для лучшего опорожнения молочной железы, особенно ее глубоких отделов, рекомендуют введение окситоцина (или питуитрина) по 0,5 мл 2 раза в сутки за 1–2 мин до прикладывания ребенка к груди или во время кормления. Отмечено стимулирующее действие на лактацию экстракта боярышника и чистеца по 20 капель 3 раза в день в течение недели.

Особого внимания врача и медицинской сестры требуют дети из двоен, недоношенные, родившиеся с крупной массой, получившие родовую травму, родившиеся у матери с патологией беременности и родов или перенесшей инфекционное заболевание во время беременности, дети, выписанные из отделений патологии новорожденных, а также дети из неблагоприятных социально-бытовых условий. Все эти дети относятся к группам риска и должны находиться под особым наблюдением по индивидуальному плану, который определяет участковый педиатр и доводит до сведения медицинской сестры. При любых отклонениях в состоянии ребенка, особенно нервной системы, в его поведении медсестра незамедлительно должна сообщить врачу.

От тщательного и квалифицированного наблюдения за ребенком в возрасте до 1 мес во многом зависит состояние его здоровья и развития в будущем.

Большое значение имеют закаливающие процедуры, необходимые для новорожденного ребенка:

• воздушные ванны в период переодевания ребенка, при этом осуществляется тренировка терморегуляции. Продолжительность их в первые дни 1–2 мин, с 3-й недели — 4–5 мин;
• проветривание помещения, в котором находится обычно новорожденный, "текучим” воздухом по 10–15 мин 4–5 раз в день;
• прогулки на свежем воздухе с открытым личиком со второй недели жизни — 30 мин при температуре воздуха не ниже — 10 °С, далее увеличение времени прогулок до 1 ч 2–3 раза в день;
• умывание и подмывание водой с температурой 28 °С;
• купание ежедневно, температура воды в ванночке 36–37 °С (в течение 5 мин) с последующим обливанием водой 35–36 °С;
• плавание с 2–3 нед, именно в течение этого времени сохраняются у новорожденного дыхательный и толчковый рефлексы, приобретенные в утробе матери. Суть указанных рефлексов сводится к интенсивной задержке дыхания, когда рот и нос ребенка погружаются в воду, при этом происходит отталкивание ногами.

Матери все это необходимо объяснить.

Медицинскому персоналу очень важно уметь оценить полноценность развития новорожденного ребенка. Новорожденный ребенок, несмотря на сохранение многих черт плода (ригидность мышц, атетозоподобный характер движений и т. д.), рождается с необходимым минимумом врожденных механизмов, которые позволяют ему преодолеть трудный период биологической адаптации к условиям окружающего мира. И хотя новорожденный ребенок спит около ⁴/₅ сут, во время кратких периодов бодрствования у него постоянно пополняются чувственные впечатления, формируется слуховое и зрительное сосредоточение, а на 3–4-й неделе жизни появляются первые попытки поднять голову, лежа на животе. Во время такой тренировки ребенок должен лежать на твердой подстилке с уложенными под грудью ручками. Медсестра должна знать, что подобную тренировку нельзя проводить после кормления, это необходимо объяснить матери ребенка.

При проведении повторных патронажей новорожденного участковая медицинская сестра должна каждый раз расспросить об изменениях в состоянии ребенка, произошедших с момента последнего посещения, о характере и продолжительности сна (ночного и дневного), об аппетите, характере стула. Необходимо уточнить, соблюдается ли режим, активно ли он сосет грудь, нет ли срыгиваний или рвот, беспокойства, выдерживает ли ребенок промежутки между кормлениями. Уточняют, выполняет ли мать все рекомендации, которые дают врач и медсестра.

На первом месяце жизни следует обращать внимание на глубину сна, реакцию ребенка на звук, активность сосания, особенности крика ребенка. Длительный, "хныкающий” плач, особенно по ночам, плач без видимой причины свидетельствует о высокой нервной возбудимости ребенка. Монотонный, без эмоциональной окраски плач указывает на нарушение функции центральной нервной системы.

На 2–3-й неделе жизни у ребенка наблюдается активное познание взрослого во время пищевого бодрствования (спустя 2–3 мин после интенсивного сосания ребенок ощупывает грудь, прекращает сосание, осматривает лицо взрослого). Этот контакт не следует прерывать, он имеет большое значение.

Роль взрослых в регулировании опеки над новорожденным заключается в обеспечении ему необходимых биологических условий, охране жизни ребенка и заботе о развитии физических сил организма. По мнению психологов, именно этап раннего постнатального развития определяет полноценность формирования высших мозговых функций.

Работа воспитательная, в точном значении этого слова, становится необходимой, начиная со следующего этапа, охватывающего 2-й и 3-й месяцы жизни ребенка. В период новорожденности первое место по силе повреждающего воздействия на состояние здоровья ребенка занимают факторы биологического генеза, на втором месте находятся социально-средовые воздействия.

При патронажном посещении на 4-й неделе жизни новорожденного участковая медицинская сестра приглашает мать на первый прием в поликлинику. С этой целью в специальном приглашении целесообразно указать фамилию, имя и отчество врача, дату, время и место приема, адрес поликлиники и маршрут.