В период грудного возраста (1 мес — 1 год) медицинский персонал наблюдает ребенка 1 раз в месяц на приеме в поликлинике, и медицинская сестра посещает ребенка на дому тоже не реже одного раза в месяц. Во время приема и при посещении на дому осуществляют контроль за правильным физическим и нервно-психическим развитием ребенка, дают рекомендации по режиму, вскармливанию, закаливанию, физическому воспитанию, профилактике рахита, организации внешней среды, окружающей ребенка.

Медицинская сестра заранее подбирает истории развития записавшихся на прием или вызванных детей. Перед приемом она взвешивает ребенка, проводит антропометрические измерения, при необходимости организует контрольное кормление, определяя количество высосанного молока, затем по назначению врача проводит расчет питания; все полученные данные заносит в историю развития ребенка. Медицинская сестра информирует врача о правильности ухода, вскармливания, соблюдении режима дня, выполнении матерью назначений педиатра, дефектах в воспитании ребенка, особенностях социально-психологического климата в семье и о других важных моментах, выявленных во время активных посещений ребенка на дому.

На первом году жизни ребенка после периода новорожденности выделяют следующие этапы развития, характеризующиеся особенностями психомоторного развития, функционального созревания органов и систем, особенно ЦНС, что требует создания определенного режима и мероприятий по воспитанию ребенка.

Первым этапом развития после новорожденности является возраст 1–3 мес жизни.

Примерный режим ребенка от 1 до 3 мес следующий:

Кормление — 6 ч

Бодрствование — 6–7 ч

Сон — 7–9 ч 30 мин

Кормление — 9 ч 30 мин

Бодрствование — 9 ч 30 мин — 10 ч 30 мин

Сон — 10 ч 30 мин — 13 ч

Кормление — 13 ч

Бодрствование — 13–14 ч

Сон — 14–16 ч 30 мни

Кормление — 16 ч 30 мин

Бодрствование — 16 ч 30 мин — 17 ч 30 мин

Сон — 17 ч 30 мин — 19 ч 45 мин

Купание — 19 ч 45 мин

Кормление — 20 ч

Бодрствование — 20–21 ч

Ночной сон — 21–6 ч

Ночное кормление — 23 ч 30 мин (или 2 ч).

Отклонение от режима кормления допускается в пределах 30 мин в ту или другую сторону. Если ребенок продолжает спать, его не надо будить. На 2-м месяце бодрствование при данном режиме сначала составляет 30–40 мин, а на 3-м мес увеличивается до 1,5 ч. Допустимо смещение часов кормления, бодрствования и сна.

Медработники должны разъяснить родителям, что уже в первые месяцы жизни ребенка формируется циркадный психический биоритм, состоящий из отрезков бодрствования, засыпания, сна, пробуждения. Засыпание и пробуждение рассматривают как переходные категории. Ученые показали, что эти отрезки у здорового ребенка составляют около 10 мин. Увеличение длительности переходных отрезков до 30 мин и более проявляется сбоем психического биоритма и даже выпадением его основных отрезков — бодрствования и сна. Эти нарушения ритма существенно препятствуют нормальному психическому развитию ребенка и могут способствовать нервно-психическому расстройству. Отсюда — необходимость выполнения режима и создания условий для нормального сна (свежий воздух, тишина), пробуждения ребенка и правильной организации бодрствования с учетом возрастных особенностей.

В организации режима по-прежнему большое значение имеют прогулки. В 1–3 мес ребенок может одномоментно находиться на свежем воздухе 1–1,5 ч, а в сутки прогулки проводятся 2–3 раза.

Купание, уход за кожей и слизистыми оболочками проводят ежедневно.

В питании основное — грудное молоко, с 3–4 мес вводят фруктовые соки от 3–5 мл с ежедневным увеличением до 30 мл к 4–5 мес. С 1 мес необходимо рекомендовать для профилактики рахита в течение осенне-зимне-весеннего периода рыбий жир, начиная с 5 капель до 1 чайной ложки (к 3 мес по ¹/₂ чайной ложки 2 раза в день), либо витамин D₃ по 400–500 ME ежедневно.

Для приготовления соков берут только зрелые ягоды и овощи, их тщательно моют, обдают горячей водой, измельчают в стеклянной или эмалированной посуде и отжимают сок через несколько слоев стерильной марли. Сок готовят непосредственно перед употреблением, впрок готовить нельзя.

Одежда в этом возрасте дополняется ношением ползунков в период бодрствования, что обеспечивает свободу движений ребенка. В период бодрствования ребенок должен находиться в манеже (на плотной поверхности — лист фанеры), что обеспечивает свободу перемещений и раздражение тактильных рецепторов. В период нахождения ребенка в манеже следует рекомендовать матери периодически прикладывать ладонь к стопам ребенка, вызывая отталкивание ножками и перемещение ребенка вперед.

В 3 мес проводят антропометрические измерения: определяют массу и длину тела, измеряют окружности головы и груди.

Измерения нужно проводить, обнажая детей в первую половину дня, в дальнейшем необходимо строго соблюдать единую методику измерений. Не следует измерять детей непосредственно после кормления. Длину тела у детей раннего возраста измеряют в лежачем положении ребенка с помощью горизонтального ростомера. Измеряемого ребенка следует уложить на спину так, чтобы голова плотно прикасалась к неподвижной части ростомера, при этом нижний край глазницы и верхний край козелка уха должны находиться в одной горизонтальной плоскости. Ножки ребенка должны быть выпрямлены легким надавливанием левой руки медсестры на коленки. Правой рукой подводят подвижную часть ростомера к пяткам, сгибая стопы до прямого угла. Отсчет ведется по шкале ростомера (точность измерения длины тела — 0,5 см).

Взвешивание производится на детских весах в положении ребенка лежа или сидя (во втором полугодии жизни). Перед взвешиванием весы надо установить на ровной горизонтальной поверхности и отрегулировать. Если ребенок умеет сидеть, то нужно следить, чтобы при взвешивании ножки ребенка не свисали с весов. Окружность грудной клетки измеряют с помощью сантиметровой ленты. Ленту сзади укладывают под углом лопаток, а спереди на уровне сосков. Она должна плотно прилегать к телу, не сползая сзади. Точность измерения окружности грудной клетки — 0,5 см. Окружность головы измеряют наложением ленты сзади на выступ затылочного бугра, а спереди — по надбровным дугам.

В дальнейшем на протяжении года антропометрические измерения проводят в 6, 9, 12 мес.

Окружность головы новорожденного — 33–37,5 см, до 3–5 мес ежемесячно увеличивается на 1–1,5 см, в последующие месяцы—на 0,5–0,7см. К году окружность головы увеличивается на 10–12 см и достигает 46–48 см.

Окружность грудной клеткиноворожденного33–35 см, увеличение ее происходит каждый месяц на 1,5–2 см. К 1-му году окружность грудной клетки увеличивается на 15–20 см и становится 48–53 см.

При оценке физического развития каждого обследованного ребенка прежде всего решают вопрос о соответствии развития возрасту ребенка. Для этого используют таблицы, отражающие средние величины и варьирование длины и массы тела у детей первого года жизни. Есть и эмпирические формулы для бестабличной оценки роста и массы тела.

При пользовании этими материалами следует придавать значение не столько положению показателей ребенка в ряду средних величин, сколько параллелизму изменений массы и длины тела. Именно корреляция длины и массы тела является показательной в оценке физического развития ребенка.

В настоящее время широко распространена оценка соотношения длины и массы тела по центилям массы относительно длины ребенка (или центильный метод оценки). В основу центильного метода оценки физического развития ребенка положены принципы вариабельности, наблюдаемой у здоровых детей [15].

Эмпирические таблицы (формулы) отражают средние (межполовые) показатели длины и массы тела. Взгляд на норму как на среднестатистический показатель лишь приблизительно отражает многообразие реальных закономерностей.

Эмпирические формулы для расчета основных соматометрических данных у детей первого года жизни [15]:

1. Длина тела, см.

Длина тела у 6-месячного ребенка равна 66 см, на каждый недостающий месяц вычитают 2,5 см, на каждый месяц свыше 6 прибавляют 1,5 см.

2. Масса тела, г.

Масса тела в 6 мес равна 8000 г (условно), на каждый месяц до 6 вычитают по 800 г, на каждый месяц свыше 6 прибавляют по 400 г.

3. Масса тела (г) пр длине тела, см.

При длине тела 66 см масса составляет 8200 г, на каждый недостающий 1 см отнимают по 300 г, на каждый дополнительный 1 см прибавляют по 250 г.

4. Окружность груди, см.

Окружность груди в 6 мес составляет 45 см, на каждый недостающий месяц вычитают по 2 см, на каждый месяц свыше 6 прибавляют по 0,5 см.

5. Окружность головы, см.

У ребенка 6 мес окружность головы составляет 43 см, на каждый месяц до 6 вычитают по 1,5 см, на каждый месяц свыше 6 прибавляют по 0,5 см.

При патронажном посещении на дому медицинская сестра должна обращать внимание и оценивать двигательные умения ребенка и его нервно-психическое развитие и давать рекомендации родителям по созданию условий внешней среды для гармоничного развития ребенка.

На 6-й неделе ребенок умеет удерживать прямо голову, если держать его в вертикальном положении, в положении на животе приподнимает на мгновение голову или поворачивает ее в сторону. На 3-м месяце ребенок протягивает руку к предмету и толкает его, но еще не хватает; поднимает голову и грудь в положении лежа на животе; стоит, поддерживаемый под мышки, при этом не сгибает ноги в коленях, но сгибает в тазобедренных суставах.

В конце 2-го месяца наблюдаются четкая ориентировочная реакция ребенка на звуки, отыскание их источников, а в 2–3 мес ребенок прислушивается к звукам, реагирует на них. К 6 нед отмечаются зрительно-слуховой поиск и зрительное сосредоточение на лице взрослого, к концу 2-го месяца у ребенка появляется активное познание и радостное общение уже и вне пищевой ситуации. В 3 мес намечается выраженная потребность в общении со взрослым. Ребенок должен реагировать на обращенную к нему речь, сосредоточивать взгляд на лице говорящего.

На этапе 1–3 мес жизни ребенка основной линией в развитии является воздействие на слуховой и зрительный анализаторы. С ребенком 1–3 мес необходимо ласково разговаривать, вызывать его улыбку, а с 1,5–2 мес говорить ему такие звуки, как "у”, "агу” и др., те, что пытается произносить сам ребенок, при этом добиваясь фиксации взгляда ребенка на губах говорящего взрослого.

С 1,5–2 мес следует подвешивать к кроватке одну игрушку, лучше с окраской желто-зеленого спектра, не раздражающего глаз, на расстоянии 70 см от груди ребенка, периодически перемещать игрушку и звенеть ею, добиваясь фиксации взгляда ребенка на игрушке и движений головой вслед за перемещающейся игрушкой.

В первые 1,5–2 мес развитие движений осуществляется в положении на животе, при этом ребенок видит больше предметов. С 2,5–3 мес по несколько раз в день следует давать ему возможность упираться ногами в ровную плоскость, поддерживая под мышки.

Длительность зрительного сосредоточения к 3 мес достигает 7–10 мин.

Как указывают Л. Т. Журба и Е. М. Мастюкова [9], важное значение для оценки нервно-психического развития ребенка имеет появление с 10–12 нед жизни положительного мимико-соматического комплекса. Суть его заключается в том, что вступление в контакт с ребенком вызывает оживление, сопровождающееся глубокими вздохами, вскидыванием ручек, перебиранием ножек, радостным "повизгиванием”. Своевременное появление мимико-соматического комплекса свидетельствует о хорошем нервно-психическом развитии ребенка.

Медицинскому персоналу следует помнить о том, что с 1,5–2 мес ребенку нужно назначить лечебную физкультуру (ЛФК). В этом возрасте (до 3 мес), при отсутствии признаков задержки развития ребенка, в занятия ЛФК включают рефлекторные гимнастические упражнения в виде ползания, разгибания спины в положении на боку, рефлекторные упражнения для стоп, выкладывание ребенка на живот, приемы общего поглаживающего массажа туловища и конечностей. Лечебную физкультуру у детей раннего возраста проводят в виде индивидуальных занятий. Медицинская сестра должна показать приемы массажа и ЛФК матери или пригласить ее для этого в кабинет здорового ребенка.

После контрольной проверки умений матери в проведении ЛФК последующие ежедневные занятия она проводит самостоятельно.

Следующий этап в развитии ребенка первого года жизни — от 3 до 6 мес. В этот этап жизни ребенок вступает со значительно окрепшей нервной системой, что приводит к постепенному укорочению сна и увеличению продолжительности бодрствования и активности. В режиме дня бодрствование постепенно увеличивается до 1,5 ч; в начале этого периода сохраняется 6 кормлений, а с 4,5–5 мес ребенок кормится 5 раз в сутки через каждые 4 ч.

Примерный режим ребенка от 3 до 5 мес следующий:

Кормление — 6ч

Бодрствование — 6–7 ч 30 мин

Сон — 7 ч 30 мин — 9 ч 30 мин

Кормление — 9 ч 30 мни

Бодрствование — 9 ч 30 мин — 11 ч

Сон — 11–13ч

Кормление —13 ч

Бодрствование — 13–14 ч 30 мин

Сон — 14 ч 30 мин — 16 ч 30 мин

Кормление — 16 ч 30 мин

Бодрствование — 16 ч 30 мин — 18 ч

Сон — 18–20 ч

Купание — 19 ч 45 мин

Кормление — 20 ч

Ночной сон — 20 ч 30 мин — 6 ч

Ночное кормление — 23 ч 30 мин (или 2 ч).

Отклонения в режиме возможны в пределах 30 мин в ту или другую сторону. Если ребенок утром просыпается раньше или позднее указанного времени, то соответственно изменяются и часы кормления, дневного и ночного сна, но должны сохраняться интервалы между кормлениями, длительность отрезков сна и бодрствования. По-прежнему важно соблюдение времени переходных отрезков (засыпания и пробуждения) С 5–6 мес возрастной режим изменяется и сохраняется до 9–10 мес.

Примерный режим детей от 5–6 до 9–10 мес:

Кормление — 7 ч

Бодрствование — 7–9 ч

Сон — 9–11 ч

Кормление — 11 ч

Бодрствование — 11–13 ч

Сон — 13–15 ч

Кормление —15 ч

Бодрствование — 15–17 ч

Сон — 17–19 ч

Кормление — 19 ч

Бодрствование — 19–21 ч

Купание — 20 ч 30 мин

Ночной сон — 21–7 ч

Ночное кормление — 23 ч.

В режиме ребенка 3–6 мес предусматривают максимальное пребывание на свежем воздухе.

В одежде с 8–9 мес распашонку меняют на рубашку, а к концу периода ползунки заменяют колготками.

В питании ребенка до 5–6 мес основным является грудное молоко. Однако к концу этого возрастного периода необходимо введение растительного белка, увеличение в рационе железа, витаминов А и С, так как эти питательные компоненты часто оказываются дефицитными в рационе детей. С этой точки зрения в качестве первого прикорма целесообразно назначать овощное пюре, а спустя 3–4 нед — второй прикорм (каша). Медсестра должна объяснить матери, что введение овощного прикорма следует начинать с одного вида овощей (картофель, кабачки), переходя потом к смеси овощей, с постепенным расширением ассортимента (цветная и белокочанная капуста, тыква, морковь, позднее — томаты, зеленый горошек). В качестве второго прикорма целесообразно использовать безглютеновые злаки (гречу, кукурузу, рис), поскольку к настоящему времени доказано, что глютенсодержащие злаки могут вызвать у детей проявления целиакии. При введении злакового прикорма наиболее удобны сухие инстантные каши, преимущество которых заключается в мгновенном приготовлении (смешать сухой порошок с теплой кипяченой водой), а достоинства — в гарантированном составе и обогащении витаминами и, как правило, кальцием и железом. Гречневая и гречневая с яблоком инстантная каша, изготовляемая в России, содержит линолевую и линоленовую кислоты, обогащена железом — 10 мг на одну порцию (100% рекомендуемого суточного потребления), кальцием, витаминами С, А, В₁, В₂, РР, не содержит глютена. Можно использовать сухие молочные каши быстрого приготовления — "Колосок”, "Ядрышко”, "Крупинка” (требуют варки 1–2 мин).

В этом возрасте увеличивают количество вводимых соков до 50 мл. Изменения в кормлении ребенка требуют соблюдения принципов индивидуальности и постепенности.

В 3–4 мес ребенок рассматривает игрушки, но отдает предпочтение рассматриванию своих рук; после 5 мес доминирует интерес к игрушкам. С 5 мес игрушки уже не подвешивают, а выкладывают во время бодрствования рядом с ребенком (стимуляция переворотов на живот). Следует учить ребенка брать игрушку, которую взрослый держит над его грудью или сбоку. При положении ребенка на животе игрушки должны находиться на расстоянии его протянутой руки (побуждение к ползанию).

Медсестре необходимо обратить внимание родителей на то, что избыток игрушек в поле зрения ребенка не развивает его психику и внимание, а, наоборот, утомляет.

На четвертом месяце жизни обращают внимание на умение ребенка по звуку определять местонахождение предмета, на характер и эмоциональную окраску издаваемых им звуков.

С 4–4,5 мес, поддерживая под мышки, полезно помогать ребенку "пританцовывать” на ровной плоскости. При этом опираться ребенок должен всей стопой, а не только на "цыпочки” (в последнем случае, возможно, у него имеется нарушение со стороны ЦНС). По наблюдениям Л. Т. Журба и Е. М. Мастюковой [9], сохранение преимущественного рассматривания своих рук к концу указанного периода является одним из ранних симптомов задержки психического развития.

У ребенка в возрасте 3–6 мес происходит значительное развитие хватательной способности: в 4 мес он ощупывает одеяльце, в 4,5 мес ребенок захватывает предмет и удерживает в руке до 20–30 с, выпустив предмет, теряет с ним контакт; на 5-м месяце ребенок захватывает предмет, используя так называемое обезьянье хватание (наложение пальцев); на 6-м месяце держит по предмету в каждой руке и рассматривает их либо тащит в рот. Для поощрения и развития хватательной способности необходимо подвешивать игрушку на уровне вытянутых рук, вкладывать ее в ладонь ребенка.

Важной чертой этапа жизни ребенка в возрасте 3–6 мес является появление у него анатомических и физиологических условий для того, чтобы приступить к первым попыткам двигательной активности туловищем, конечностями. На 5-м мес в положении на животе ребенок высоко держит голову и наблюдает за движением объекта, а на 6-м месяце высоко поднимает туловище и голову, опираясь на руки, стоит, поддерживаемый под мышки. Ноги ребенок не сгибает ни в коленях, ни в тазобедренных суставах, пытается переступать, поддерживаемый под мышки. На 5-м месяце ребенок садится и сидит, если его потянуть и держать за ручки. Все эти проявления двигательной активности медсестра обязана проверять при патронажном посещении ребенка на дому и совместно с врачом на приеме в поликлинике. Следует отметить, что развитие моторных функций начинается лишь после формирования глазного и слухового сосредоточения, чему в немалой мере должны способствовать взрослые (ласковый разговор с ребенком, показ ярких игрушек). Именно на этом этапе уравновешивается тонус мышц-антагонистов: сгибателей и разгибателей. В итоге этой перемены ребенок поднимает уверенно голову и фиксирует плечевой пояс, протягивает руку в сторону. К тому же к 5 мес появляется способность рассматривать предмет на близком расстоянии (аккомодация), различать основные цвета и формы.

Необходимо стимулировать эти действия ребенка, класть его в манеже на живот и помещать перед ним на близком расстоянии игрушку. Все это медсестра должна разъяснить родителям и показать игровые моменты.

И, наконец, важнейшей чертой этого этапа является появление реакции радостного оживления (улыбка, смех), которая формируется у ребенка, начиная с 4–5 нед жизни и, следует особо подчеркнуть, только в общественном контакте. Своевременное появление реакции оживления предвещает дальнейшее нормальное развитие ребенка.

Отсутствие индивидуального ухода, длительное пребывание в стационаре — самые частые причины задержки появления реакции оживления, что, по мнению психологов, может привести к регрессу на всех последующих этапах жизни человека.

В 3–7 мес у ребенка наблюдается активная реакция на звуковые раздражители разнообразного характера. К 6 мес ребенок хорошо различает цвета, окружающие предметы, выражая к ним определенное отношение. Таким образом, появляется способность дифференцировать раздражители при зрительных и слуховых наблюдениях. Вслед за дифференцировкой раздражителей следует дифференцировка эмоциональных реакций. К 4 мес ребенок выделяет лицо матери среди окружающих. Появление реакции узнавания матери служит одним из признаков хорошего психического развития ребенка. На этом этапе (5–6 мес) в познавательный треугольник: глаз—рука—предмет — все чаще включается фактор общественный в лице взрослых, старших детей. Окружающие с целью развития познавательных навыков дают ребенку отдельные предметы либо отбирают их у него, облегчают контакты с предметами либо прерывают их.

Все это создает основу для приобретения определенной эмоциональной ориентации у ребенка и доминирования типа реакций: положительных и отрицательных. Медработники должны ориентировать родителей на необходимость формирования положительных впечатлений у ребенка, ибо на этом этапе при правильном уходе у ребенка положительные эмоции преобладают над отрицательными. Проявляются разнообразные эмоции: заинтересованность, хорошее настроение, гуление. Однако могут проявляться неудовольствие, гнев, формируются реакции страха.

С 4 мес медицинская сестра должна провести беседу о необходимости воспитания у ребенка привычки к опрятности, обучения произвольному мочеиспусканию. Ребенка нужно держать над горшком после сна, приема пищи, сопровождая действие соответствующими словами. После того как ребенок начинает самостоятельно сидеть, его высаживают на горшок. Постепенно образуется условный рефлекс, который затем закрепляется, и ребенок сам начинает проситься на горшок, сопровождая это соответствующими словами.

По-прежнему ежедневно проводят ЛФК с включением пассивных гимнастических упражнений по мере исчезновения повышенного тонуса мышц-сгибателей (с конца 3-го месяца). Как указывает М. И. Фонарев [27], физиологическая роль пассивных упражнений заключается в воздействии через рецепторный аппарат (проприорецепторы) на формирование рефлекторного кольца двигательного навыка и, тем самым, возможно стиформирования активных движений.

Включают упражнения для верхних и нижних конечностей, активные или активные с помощью взрослых, повороты со спины на живот, а в дальнейшем — с живота на спину, упражнения для стимуляции ползания и ползание, выкладывание на живот на уменьшенной площади опоры, а также приемы поглаживающего массажа, растирание, разминание, вибрация. Исходные положения для гимнастических упражнений и массажа в первом полугодии только горизонтальные — лежа на спине, на животе, на боку.

Следующий этап в жизни ребенка первого года — второе полугодие. На этом этапе еще более удлиняется период активного бодрствования. Ребенок получает 5 кормлений — к двум введенным ранее прикормам вводят третий. Его введение начинают с 7 мес в виде дачи мясного бульона 10–20–30 мл для подготовки к введению мяса; с 7,5 мес — мясного фарша, дважды пропущенного через мясорубку, с 10 мес — мясных фрикаделек. С 7 мес ребенку можно давать 3 г хлеба или сухарей, с 8 мес — 5 г, с 10 до 12 мес— 10 г. Таким образом, к 8 мес ребенок получает 3 прикорма и 2 грудных кормления — утром и вечером (на ночь).

В этот период необходимо приучать ребенка к более густой пище и акту жевания. Медицинский персонал часто упускает важность этих рекомендаций, а вместе с тем у детей, страдающих "ленью жевания”, чаще наблюдаются нарушения формирования зубочелюстной системы и более позднее прорезывание зубов. Для формирования акта жевания, помимо введения густых блюд, медсестра должна рекомендовать родителям давать ребенку после еды в ручку половину очищенного яблока или сухарик. Ребенка следует приучать есть с ложечки. Сестра должна показать, как правильно дать ребенку пищу с ложки: подносить ее к кончику языка, чтобы он сам учился брать пюре или кашу, а не сосал ложку с пищей. Как только ребенок начинает сидеть, прием пищи должен проводиться за маленьким столиком с подставкой для ног, ноги ребенка должны иметь упор. Большое значение имеет настрой ребенка на еду (мытье рук, подвязывание салфетки, красивая сервировка стола). Лучше кормить ребенка всегда в одном и том же помещении и месте (выработка динамического стереотипа). Во время кормления к ребенку должны предъявляться одни и те же требования, нельзя во время кормления отвлекать ребенка, все, что не имеет отношения к еде, должно быть убрано из его поля зрения.

Соблюдение всех условий имеет значение для выработки навыков и привычек. Посуда должна быть отдельная (лучше специальные наборы для детей с красочным оформлением). Ребенку с 7–8 мес нужно предоставлять возможность брать ложку в руку и делать попытки брать пищу из тарелки. С этого же времени чай, овощные отвары, кисели следует давать пить из чашки! Таким образом приучают ребенка есть самостоятельно.

Медсестре необходимо указать матери на важность привития ребенку навыков опрятности, на необходимость проявить терпение в процессе обучения этому (спокойный голос и показ действием), на недопустимость кормления ребенка насильно.

Период с 9 до 12 мес совпадает с прекращением кормления грудью. Решение этого важнейшего вопроса должно быть строго индивидуальным. Медперсонал обязан при решении этого вопроса учесть сезон года, состояние здоровья ребенка и матери, состояние лактации у матери. Учитывают, выходит ли женщина на работу по исполнении ребенку 1-го года или будет пользоваться предоставляемым ей государством правом ухаживать за ребенком до 3 лет. Особенно четко эти вопросы должны быть решены, если исполнение 1 года ребенку приходится на середину лета и к тому же если он ослаблен. В таких случаях лучше сохранить грудные кормления до осени, а при наличии достаточной лактации и до 1,5–2 лет. Не рекомендуют отнимать ребенка от груди в жаркое время года, а также после перенесенного заболевания.

Здорового и правильно развивающегося ребенка желательно отнимать от груди тогда, когда ребенок уже приучен к достаточно разнообразным прикормам. Техника отлучения от груди следующая: одно из двух к этому времени оставшихся кормлений грудью заменяют коровьим молоком, кефиром, ацидофилином. Через 7–10 дней (по мере угасания лактации у матери и привыкания ребенка к коровьему молоку) исключают и второе кормление.

Если ребенку исполняется 1 год летом, то нужно или отлучить его от груди ранней весной, до наступления жарких дней, или, что целесообразнее (при хорошей лактации у матери), продолжить кормление грудью до осени. Более раннее отлучение от груди возможно при заболеваниях матери, при возникновении у нее новой беременности, при плохой переносимости материнского молока, что встречается очень редко.

На этапе 6–12 мес жизни в развитии ребенка совершается огромный скачок. Развивается способность сидеть: на 7-м месяце, если ребенка посадить, то он сидит самостоятельно; садится, если его потянуть за одну ручку; на 8-м месяце садится самостоятельно, придерживаясь за опору, и садится самостоятельно из положения лежа на животе.

Развивается умение стоять: на 7-м месяце, если ребенка поставить, то он стоит несколько секунд, придерживаясь за опору (потом "шлепается”); на 8-м месяце ребенок встает на ноги и стоит, если его потянуть и держать за руки; в 8,5 мес встает и стоит, придерживаясь за опору; на 10-м месяце стоит сам несколько секунд без поддержки; на 12-м месяце встает на ноги самостоятельно, без помощи.

Происходит развитие умения ходить: на 9-м месяце ребенок ходит, если держать его за руки; на 10-м месяце ходит, придерживаясь обеими руками за взрослого; на 11-м месяце ходит, подталкивая обеими руками коляску, либо кресло; в 11,5 мес ходит, держась одной рукой за руку взрослого, на 12-м месяце ходит самостоятельно.

Ребенку должны быть созданы благоприятные условия для развития движений. Медсестра должна рассказать родителям о необходимости приучения его к ползанию на 7-м месяце, а для этого ребенок должен иметь определенный простор действий. Во время ползания происходит укрепление всей мускулатуры и развитие координации движений. Следует указать также родителям, что с 7–8 мес ребенку полезно стоять, держась за опору, столько, сколько ребенок хочет. Специально удерживать его в стоячем положении не нужно. Делать первые шаги в 10–12 мес ребенок должен по собственной инициативе или при небольшом поощрении.

Ползание дает возможность удовлетворить познавательный интерес ребенка. Необходимо учитывать, что движение является одним из источников радости ребенка, поэтому оно оказывает большое влияние и на психическое развитие. Медсестра должна объяснить родителям, что не следует подавлять самостоятельность ребенка уже в первый год его жизни.

Произошедшие изменения в психомоторном развитии ребенка второго полугодия жизни отражаются на подборе средств ЛФК [27]. Ведущее место занимают активные гимнастические упражнения, связанные с естественными движениями ребенка: повороты туловища вправо и влево, из исходных положений на животе и на спине, ползание на четвереньках и при поддержке. Вводят исходные положения сидя и стоя для детей, овладевших позой сидения и стояния. Включают упражнения по переходу из одного положения в другое: из положения лежа на животе в положение стоя на коленях и стоя при поддержке за руки, из положения лежа на спине в положение сидя и т. д. Меньше места во время занятий отводится массажу.

Общая длительность занятий на первом году жизни колеблется от 8 до 15 мин.

Во втором полугодии жизни ребенка совершается очередной шаг в развитии речи. Гуление предыдущих этапов преобразуется в более совершенную форму — лепет. Ребенок учится выговаривать слоги, а затем простые односложные слова, придавая им определенное значение.

В 6–7 мес ребенок начинает понимать речь взрослого. Понимание значений названий определенных предметов — одно из необходимых условий активной речи ребенка, появления первых слов. В 8–9 мес ребенок внимательно прислушивается, когда слышит свое имя. С 9 мес формируется истинное ситуационное понимание обращенной к нему речи, ответ действием на словесную инструкцию, например, отыскивание игрушек, ребенок делает "ладушки” в ответ на просьбу и др.

При воспитании ребенка на этом этапе внимание должно быть по-прежнему обращено на развитие сенсорных и умственных способностей (зрительное и слуховое восприятие, речь и др.). С 10–11 мес у ребенка проявляется реакция на звук в связи со значением этого звука. Следует обратить внимание на то, как ребенок слушает музыку.

В конце первого года у ребенка начинает развиваться мышление. Это связано с развитием речи, со способностью на основе слова обобщить предметы. Появляется возможность регулировать поведение ребенка путем речевой инструкции. Большое значение в развитии мышления играет дальнейшее совершенствование хватательной способности, мануальных манипуляций, при этом ребенок приобретает опыт различных действий и их обобщений, что является генетическими корнями мышления и речи. Важно привлечение и поддержание внимания. На 10-м месяце поддержание внимания достигают путем демонстрации ребенку новых свойств объекта и возможных манипуляций с ним. Совершенствовать действия с игрушками и предметами в этот период можно с помощью разных игр (с мячом, с шаром, пирамидками и др.), с катанием, бросанием, а также вкладыванием одного предмета в другой, закрыванием и открыванием коробок, крышек и пр. Важным моментом в подобных действиях является то, что у ребенка появляется стремление достичь определенных результатов. У ребенка в это время проявляется интерес ко всем людям и вещам, так называемая "разведывательная деятельность”.

Великий педагог В. А. Сухомлинский утверждал, что способности детей — "на кончиках их пальцев”. Необходимо развивать "ручную” умелость ребенка уже на первом году жизни. Медицинским работникам следует разъяснить это родителям и рекомендовать игрушки в виде пирамид с кольцами, со вставлением предметов в отверстия или углубления и т. п. Наблюдения показали, что на 8-м месяце ребенок все чаще использует способ хватания "клешней”, на 9-м месяце все чаще начинает хватать пальцами, на 10-мяце мес вкладывает пальцы в отверстия, на 11-м месяце пытается манипулировать (зачатки специфических манипуляций). Манипуляции создают удобные условия для познания предметов, их свойств и назначения, способствуют развитию предметной деятельности.

На 12-м месяце ребенок долго играет, если окружен игрушками. Имеются зачатки манипуляционных игр.

В возрастном периоде от 9 до 12 мес важны реакции ребенка на речевое общение. Наблюдается начало развития регулирующей функции речи: "дай”, "на”, "нельзя” — действия ребенка начинают более отчетливо подчиняться словесным командам. К концу года при соответствующем обучении ребенок понимает и выполняет 5–10 инструкций; например, "принеси то-то”, "нельзя брать в рот то-то” и др. Невыполнение их чаще связано с педагогической запущенностью. Первые осознанные слова могут быть произнесены ребенком в 9–10 мес, а к концу года словарный запас составляет 8–10 слов. Развитие речевого общения является показателем хорошего психического развития ребенка. Задержка появления у ребенка адекватной реакции на речь и понимания обращенной речи характерна для нарушения психического развития.

Таким образом, стимулирование посредством движения развивает организм ребенка раннего возраста не только физически, но и психически.

Ускорение или замедление развития ребенка зависит от объема и интенсивности воздействия окружающей среды. Ребенок рождается со сформированным ориентировочным рефлексом, значение которого очень велико. Задача медперсонала и родителей — развивать эту ориентировочную деятельность, удовлетворять активный поиск сенсорной стимуляции, который проявляется с первых месяцев жизни.

Если у ребенка выявляют развитие моторики и психики, не соответствующее его возрасту, то надо выяснить, чем это обусловлено: заболеванием центральной нервной системы, двигательного аппарата — или причина в недостаточности индивидуального ухода за ребенком и его воспитания. Последнее бывает чаще. Основное — это с учетом этапов развития ребенка вносить изменения в условия окружающей его среды.

На первом году жизни ребенок должен быть осмотрен рядом специалистов: хирургом-ортопедом в первые 3 мес, окулистом и психоневрологом — во втором полугодии. В возрасте 1 мес должен быть проведен анализ мочи на фенилкетонурию, в 6 мес и 1 год — общий анализ крови, после любого лихорадочного заболевания — анализ мочи; в возрасте 1 года — анализ мочи у всех детей.

В возрасте 3, б, 9 и 12 мес участковый педиатр на основе своих наблюдений и записей патронажных посещений медицинской сестры пишет этапные эпикризы с оценкой развития ребенка и состояния его реактивности.

Понятие условия для развития включает возрастные режимы дня, вскармливание и питание, профилактику заболеваний, физическое воспитание, условия для психического развития и санитарно-гигиенические условия.

Л. С. Выготским разработано понятие о "социальной ситуации развития”, которая характеризует специальное для каждого возраста отношение ребенка и взрослого, определяющее развитие ребенка.

В грудном периоде в обеспечении нормального физического, психического развития и состояния здоровья детей ведущая роль принадлежит взрослым.

Особенно большое значение в этом периоде имеет система мать—дитя!

Создание в России единой системы раннего выявления и коррекции отклонений в развитии детей. Задача системы — разработка различных моделей скринингового и углубленного дифференцированного обследования всех детей первого года жизни с целью выявления у них отклонений в развитии и оказания необходимой психолого-педагогической и социальной помощи.

Первое направление — скрининговое обследование детей 1-го года жизни. С этой целью для всех родившихся разработаны карты факторов риска, которые заполняют в родильном доме. Карту передают в поликлинику, где проводят систематическое наблюдение и обследование всех детей. При первом же подозрении на отклонение или замедленный тип развития ребенка направляют на комплексное медико-психолого-педагогическое обследование.

Второе направление—дифференциальная диагностика и уточнение структуры имеющегося нарушения; возможное медицинское воздействие и психолого-педагогическая коррекция отклонений в развитии ребенка в поликлинике или специализированных центрах. На первом году жизни углубленное медико-психолого-педагогическое обследование проводят не реже 2 раз в год, далее — 1 раз в год.