Гипервитаминоз D связан с токсическим действием витамина в случаях его передозировки или повышенной чувствительности организма ребенка к обычно используемым дозировкам. Возникновение гипервитаминоза D возможно при одновременном назначении витамина D и рыбьего жира, витамина D и ультрафиолетового облучения, при повторных курсах лечения без учета стадии рахитического процесса. Более чувствительны к токсическому действию витамина D недоношенные дети с врожденной и приобретенной гипотрофией, гипотиреозом, с внутричерепной родовой травмой, с острыми и хроническими гипоксическими поражениями головного мозга. Повышают чувствительность организма к токсическим воздействиям витамина D гиповитаминозы Е, А, В, С и недостаток белков в питании ребенка. Все указанные факторы медработники должны учитывать.

Патогенез. Токсичность витамина D связана с чрезвычайно высокой биологической активностью его и относительно малой физиологической потребностью в нем.

При избыточном поступлении витамина D в организме происходят усиленное всасывание кальция в кишечнике и резорбция его из кости, повышается концентрация кальция в крови (гиперкальциемия). Это приводит к отложению кальция в сердце, сосудах, почках. В почках отмечаются пиелонефрит, нефрокальциноз, уролитиаз, приводящие к хронической почечной недостаточности. Установлено прямое токсическое действие витамина D на мембраны клеток органов вследствие переокисления липопротеидов. Переокисление липидов приводит к нарушению митохондриальных лизосомальных ферментов, к нарушению окислительного фосфорилирования, к дегенеративным изменениям в тканях. В тяжелых случаях наступает гибель клеточных структур с последующим замещением их соединительной тканью. Склеротические процессы в сосудах приводят к ухудшению кровообращения, появлению трофических нарушений, что способствует присоединению вторичной инфекции.

Клиника. Диагностика. Характерны интоксикация, упорная анорексия, задержка нарастания и падение массы тела, периодические рвоты при наличии запоров, вялость, нарушение сна, окраска кожи с желтоватым и сероватым оттенком. Наблюдаются также общая мышечная гипотония, приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке, увеличение печени. Затем проявляются полиурия, изостенурия, умеренная протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия и наличие 1–2 гиалиновых цилиндров в поле зрения. Возможно повышение артериального давления. Для диагностики существенны значительное повышение уровня кальция в крови до 3,24–4,99 ммоль/л (13–20 мг%) и моче (положительная проба Сулковича в 3 или 4 креста), повышение артериального давления, остаточного азота в крови при развитии почечной недостаточности. Проба Сулковича позволяет ориентировочно судить о содержании кальция в сыворотке крови. Она легко выполнима и имеет значение для ранней диагностики гипервитаминоза D.

Медсестра должна знать, что для проведения пробы Сулковича берут утреннюю пробу мочи, полученную натощак. Родителям необходимо объяснить важность соблюдения этого условия для получения истинных результатов исследования. К 5 мл мочи прибавляют 2,5 мл реактива Сулковича (щавелевая кислота 2,5 г; аммония оксалат 2,5 г; уксусная кислота ледяная 2,5 г; дистиллированная вода до 150 мл). При отсутствии помутнения мочи через 2 мин от момента прибавления реактива Сулковича — проба отрицательная, указывает на гипокальциемию. При появлении слабого молочноподобного помутнения — слабоположительная реакция в 1 крест (+), кальций крови ориентировочно 1,99 ммоль/л (8 мг%); более интенсивное помутнение в 2 креста (++) — положительная реакция, указывающая на содержание кальция в крови около 2,49 ммоль/л (10 мг%); при появлении грубого помутнения мочи раньше2 мин реакция оценивается в 3 креста (+++), что свидетельствует о гиперкальциемии (свыше 10 мг%). Немедленное интенсивное помутнение в 4 креста (++++) указывает на значительную гиперкальциемию свыше 3,24–3,74 ммоль/л (13–15 мг%).

Различают острую и хроническую интоксикацию в клинике гипервитаминоза D. Острая интоксикация чаще наблюдается у детей 3–4 мес жизни, которым за короткий промежуток времени (2 нед — 2 мес) вводили большие дозы витамина D. Клинические проявления: выраженный токсикоз, анорексия, быстро нарастающая потеря массы тела, вялость. На рентгенограмме — кости обычной плотности, изредка могут быть участки остеопороза. Отмечаются полоски склероза в ростковой зоне.

Хроническая интоксикация проявляется у детей, получавших длительный период повышенные дозы витамина D. Токсикоз умеренный, рвота нечастая (1–2 раза в день или 2–3 раза в неделю), аппетит понижен, приостановка нарастания массы тела, небольшое увеличение печени, со стороны нервной системы — возбуждение, плохой сон. На рентгенограмме — кости плотные, избыточное отложение извести в диафизах костей.

Лечение. Необходимо отменить витамин D. Ввести слабительное — вазелиновое масло, 3 г/кг массы тела. Провести дезинтоксикационную терапию — ввести внутривенно капельно 5% глюкозу с раствором Рингера (150 мл/кг массы тела в сутки) и инсулином (1 ЕД на 5 г глюкозы), альбумин, гемодез (10 мл/кг массы). Назначить глюкокортикоиды (преднизолон 1 мг/кг в сутки) с целью уменьшения всасывания Са и кальцификации тканей.

Для снижения гиперкальциемии вводят тирокальцитонин, 75 ME внутримышечно или подкожно 2–3разавдень, курс 5–7 дней. Как антидот назначают витамин А по 5000–10000 ME в сутки, в тяжелых случаях — динатриевую соль ЭДТА по 50 мг/кг в сутки на 2–3 приема внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы на 3–5 ч. Для предотвращения повреждения клеточных мембран следует назначить витамин Е по 5–10 мг в день. Для улучшения биоэнергетических процессов в тканях целесообразно ввести кокарбоксилазы 50 мг. Назначают витамины С, В₁, В₂, В₆, В₁₂, а также средства, восполняющие щелочные резервы (панангин, калия хлорид). Для связывания витамина D и кальция в кишечнике назначают внутрь холестирамин (0,5 г/кг 3 раза в день), ксидифон (10–15 мг/кг 2 раза вдень).

Диета — исключают творог, яйца, печень, молоко, вводят каши на овощном отваре, особенно овсяную, связывающую кальций и оказывающую послабляющее действие.

С целью профилактики гипервитаминоза D при патронажных посещениях медсестра должна ориентировать родителей на строгое соблюдение рекомендованных врачом дозировок витамина D, на возможность токсичности высоких доз витамина. При появлении таких симптомов, как анорексия, потеря в массе тела, беспричинные рвоты при запорах, полиурия на фоне лечения витамином D или после окончания лечения, медсестра должна отправить ребенка к врачу и направить мочу на исследование на пробу Сулковича, отменить витамин D.

Ребенок, имевший проявления гипервитаминоза D, находится на диспансерном наблюдении в течение 2–3 лет, не реже 1 раза в месяц ему необходимо проводить общий анализ мочи, измерять АД, следить за состоянием сердечно-сосудистой системы.