Согласно принятой в ноябре 1995 г. в Москве и опубликованной в Российском вестнике перинатологии и педиатрии [11] классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний выделяют следующие формы бронхитов.

Острый бронхит (простой): бронхит, протекающий без признаков бронхиальной обструкции.

Острый обструктивный бронхит, бронхиолит: острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Для бронхиолита характерна дыхательная недостаточность и обилие мелкопузырчатых хрипов; для обструктивного бронхита — свистящие хрипы.

Острый облитерирующий бронхиолит: тяжелое заболевание вирусной или иммунопатологической природы, приводящее к облитерации бронхиол и артериол.

Рецидивирующий бронхит: бронхит без явлений обструкции, эпизоды которого повторяются 2–3 раза в течение 1–2 лет на фоне острых респираторных вирусных инфекций. Эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинических проявлений (2 нед и более).

Рецидивирующий обструктивный бронхит: обструктивный бронхит, эпизоды которого повторяются у детей раннего возраста на фоне острых респираторных вирусных инфекций. В отличие от бронхиальной астмы обструкция не имеет приступообразного характера и не связана с воздействием неинфекционных аллергенов.

Иногда повторные эпизоды обструкции связаны с хронической аспирацией пищи. У части детей рецидивирующий обструктивный бронхит является дебютом бронхиальной астмы (группы риска: дети с признаками аллергии в личном или семейном анамнезе, а также с 3 и более эпизодами обструкции).

Хронический бронхит: в детском возрасте является обычно проявлением других хронических болезней легких. Как самостоятельное заболевание хронический бронхит (представляющий собой хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями) диагностируют при исключении хронической пневмонии, легочной и смешанной форм муковисцидоза, синдрома цилиарной дискинезии и других хронических заболеваний легких. Критерии диагностики: продуктивный кашель, постоянные разнокалиберные влажные хрипы в легких (в течение нескольких месяцев) при наличии 2–3 обострений заболевания в год на протяжении 2 лет.

Хронический бронхиолит (с облитерацией): заболевание, являющееся последствием острого облитерирующего бронхиолита, морфологическим субстратом которого является облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких, приводящая к нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы. Синдром одностороннего сверхпрозрачного легкого (синдром Маклеода) представляет собой частный случай данного заболевания. Клинически проявляется одышкой и другими признаками дыхательной недостаточности разной степени выраженности, наличием стойкой крепитации и мелкопузырчатых хрипов.

Критерии диагностики: характерные клинические данные при наличии рентгенологических признаков повышенной прозрачности легочной ткани и сцинтиграфически — резкого снижения легочного кровотока в пораженных отделах легких.

Острый бронхит — воспаление слизистой оболочки бронхов с увеличением бронхиальной секреции, к основным симптомам которого относятся кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, рентгенологически — отсутствие очаговых или инфильтративных изменений в легочной ткани; может наблюдаться усиление легочного рисунка и корней легких.

У детей раннего возраста острый бронхит, как правило, бывает проявлением или осложнением острой респираторной вирусной инфекции. Острый бронхит чаще встречается при парагриппе, аденовирусной, респираторно-синцитиальной инфекциях. Раньше большую роль в возникновении острого бронхита играли корь и коклюш. В этиологии нередко имеет значение смешанная флора — вирусно-бактериальная. Вирус, снижая защитную функцию слизистой оболочки бронхов (уменьшение секреторного IgA), нарушая целостность дыхательного барьера, способствует присоединению бактериальной инфекции. Из бактериальной флоры чаще имеют значение пневмококк, гемофильная палочка, стрептококк, стафилококк.

Факторы, способствующие возникновению бронхита, следующие:

1. эндогенно-конституциональные (лимфатическая конституция, аллергический диатез);
2. изменения иммунологического статуса — снижение IgA, IgG. Бронхит может быть осложнением других инфекционных заболеваний;
3. возрастные анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей — несовершенство защитных барьеров, склонность к экссудации, несовершенство функций. Бронхит чаще встречается у детей до 2 лет;
4. сопутствующие заболевания (гипотрофия, рахит, полигиповитаминозы, анемия);
5. экзогенные влияния — охлаждение, воздушные аллергены, атмосферные колебания, курение родителей, загрязнение атмосферы (механическое или химическое раздражение cлизистой оболочки пылью минерального или растительного происхождения, газами).

Острый бронхит (простой). У детей раннего возраста в большинстве случаев этиология вирусная (PC-вирус, вирусы парагриппа — чаще 3-го типа, аденовирусы, микоплазма). Под воздействием респираторных вирусов возможна активация эндогенной бактериальной флоры, что происходит чаще на 4–5-й день от начала ОРВИ. Из бактериальной флоры в этиологии наиболее часто играют роль гемофильная палочка, пневмококк, стрептококк, грамотрицательные агенты.

Начало, как правило, постепенное. На фоне отличительных особенностей ОРВИ, свойственных тому или иному респираторному вирусу, в большинстве случаев на 2–4-й день происходит усиление кашля, особенно в ночное время. Кашель вначале сухой, грубый, иногда навязчивый, без отделяемого секрета или с трудно отделяемым комочком слизистой мокроты после повторных кашлевых толчков. Температура тела в первые дни зависит от характера и течения ОРВИ, а далее при клинике неосложненного бронхита — нормальная или субфебрильная. У детей раннего возраста могут быть вялость, капризы, нарушение сна и аппетита.

При простом бронхите признаков бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности не отмечают. При перкуссии легких локальная симптоматика отсутствует, может быть незначительное укорочение звука в межлопаточном пространстве, дыхание жесткое, хорошо проводится во все отделы легких, выслушиваются рассеянные сухие, жужжащие хрипы над всей поверхностью грудной клетки с обеих сторон. На высоте вдоха могут выслушиваться, наряду с сухими хрипами, и влажные разнокалиберные, преимущественно крупно- и среднепузырчатые хрипы. Количество хрипов в течение дня может меняться, изменяется оно и после кашля. На 3–5-й день кашель становится влажным, начинает отходить мокрота, слизистая или слизисто-гнойная, которую ребенок раннего возраста заглатывает. При аускультации исчезают влажные хрипы, уменьшается количество сухих хрипов, они становятся менее звучными. Продуктивный кашель является одним из самых патогномоничных симптомов острого простого бронхита.

На рентгенограмме определяются усиление легочного рисунка в прикорневых и нижнемедиальных зонах, расширение и сгущение контуров сосудистых теней, что свидетельствует о реакции интерстициальной ткани (в том числе лимфатических сосудов) на происходящие воспалительные процессы в стенке бронха. Реактивное усиление рисунка легких на рентгенограмме держится дольше клинических проявлений на 1–2 нед.

При наличии отчетливых клинико-анамнестических данных, свидетельствующих в пользу острого бронхита, рентгенологическое исследование необязательно. Рентгенологическое исследование становится обязательным при подозрении на локальный или преимущественно односторонний характер поражения при исследовании бронхолегочной системы, особенно при сочетании с лихорадкой более трех суток, выраженными явлениями интоксикации, лейкоцитозом, нейтрофилезом и увеличенной СОЭ.

В крови могут быть небольшой лейкоцитоз, незначительный нейтрофилез, умеренное увеличение СОЭ.

Длительность острого бронхита обычно 2–3 нед.

Лечение острого бронхита (простого) должно быть комплексным с учетом реактивности организма ребенка, особенностей заболевания, характера течения и периода его. При этой форме бронхита предпочтителен домашний режим. Госпитализация возможна лишь при тяжелой сопутствующей патологии или при тяжелом течении вирусной инфекции.

В острый период, на 5–10 дней, назначают постельный режим. Как в условиях стационара, так и в домашних условиях необходимо обеспечить максимально свежий воздух (частые проветривания). Воздух необходимо увлажнять, особенно при включенном паровом отоплении (прикреплять на батареи специальные увлажнители, развешивать смоченные водой простыни и др.). В отношении эпидрежима (см. с. 129–131) проводить все то, на что указывалось при лечении ОРВИ, так как в большинстве случаев бронхит начинается именно с этого заболевания.

В диете следует предусматривать максимально витаминизированную пищу, включать легкоусвояемые продукты с физиологическим, соответствующим возрасту содержанием белков, жиров и углеводов, с полноценными белками и ненасыщенными жирными кислотами. Для разжижения мокроты рекомендуют обильное питье — молоко с натрия гидрокарбонатом, боржомом, чай с лимоном, клюквенный и брусничный морсы, малиновый и липовый чай и др.

При остром простом бронхите в большинстве случаев антибиотики не применяют. Однако можно выделить ряд показаний для их использования:

• подозрение на присоединение бактериальной флоры (симптомы интоксикации, мокрота гнойного характера, признаки бактериальной инфекции по данным общего анализа крови);
• детям раннего возраста с неблагоприятным преморбидным фоном (гипотрофия II–III степени, тяжелый рахит, глубокая недоношенность, родовая травма, первичные и вторичные иммунодефициты, выраженная анемия);
• детям первого года жизни, находящимся по поводу ОРВИ в стационаре (возможность бактериальной инфекции госпитальными штаммами);
• детям с тяжелыми врожденными пороками легких или сердца.

Следует также учесть рекомендации экспертов ВОЗ для назначения антибиотиков при ОРВИ (см. соответствующий раздел).

Используют пероральные антибиотики: амоксициллин, аугментин, азитромицин, кларитромицин, мидекамицин суспензия, цефтриаксон, цефуроксим. Курс 5–7 дней. В первые дни заболевания начинают специфическую терапию ОРВИ — лейкоцитарный интерферон, при аденовирусной инфекции раствор ДНКазы (см. ОРВИ).

С первых дней заболевания бронхитом необходимо назначить средства, разжижающие мокроту, и отхаркивающие противовоспалительные препараты. Применяют паровые и натрия гидрокарбонатовые аэрозольные ингаляции (2% раствор натрия гидрокарбоната и 2% раствор натрия хлорида), микстуры с корнем алтея, термопсисом, грудной сбор № 1, настои мать-и-мачехи, корня девясила и др. (см. подраздел — лечение ОРВИ), мукалтин по 0,05 — 3–4 раза (растворить таблетку в ¹/₃ стакана воды), бисольвон — детям до 1 года по 10 капель 3 раза в день, пертуссин по ¹/₂ чайной ложки детям до 2 лет. При затрудненном, сухом кашле назначают либексин — по ¹/₄ таблетки 3–4 раза в день.

Используют отвлекающую терапию — тепловые укутывания, горчичные обертывания, горчичники на грудь и к ногам. С этой же целью и как противовоспалительную терапию назначают УВЧ, индуктотермию, микроволновую терапию (ЛУЧ-2) по 3–5 сеансов. Используют ультрафиолетовое облучение грудной клетки по фракционной методике.

Назначают электрофорез кальция, магния, калия йодида, аскорбиновой кислоты — ежедневно, всего на курс 8–10 процедур. С целью стимуляции регенерации реснитчатого эпителия бронхов показано назначение витамина А, метацила в возрастных дозах.

Для повышения защитных свойств организма в лечении применяют витамины С, В₁, В₂, В₆, элеутерококк (1 капля на год жизни 2–3 раза в день), прополис, корень женьшеня, особенно в период реконвалесценции.

Показан вибрационный массаж с постуральным дренажем.

Больным назначают ЛФК, массаж грудной клетки.

В период клинической ремиссии при остром бронхите рекомендуют витаминотерапию, ЛФК, массаж, аэротерапию, санацию хронических очагов инфекции.

Острый обструктивный бронхит, бронхиолит: острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции, сопровождающийся нарушением бронхиальной проходимости вследствие набухания и отека слизистой оболочки (преимущественно мелких бронхов), вазосекреции и скопления вязкой слизи на стенках и в просвете бронхов. В результате у ребенка раннего возраста и без того узкий просвет бронхов еще больше сужается. К тому же наблюдается присоединение частичного рефлекторного спазма бронхов вследствие раздражения интерорецепторов слизистой оболочки.

Развивается обструктивное нарушение вентиляции легких. Признаки затрудненного дыхания могут появиться на 1–2-й день ОРВИ и в процессе вирусной инфекции. При этом дыхание у ребенка становится шумным, с удлиненным выдохом, со слышными на расстоянии свистящими хрипами. У грудных детей, несмотря на удлинение выдоха, появляется одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, что свидетельствует о затруднении у них также и вдоха. Характерен приступообразный, навязчивый кашель. При перкуссии над легкими тимпанит, выслушивают жесткое дыхание, множественные свистящие хрипы над всей поверхностью грудной клетки, хрипы слышны на расстоянии. Тембр хрипов, выслушиваемых при аускультации, зависит от уровня пораженных бронхов: чем более мелкие бронхи вовлечены в процесс, тем выше тембр хрипов.

При скоплении в бронхах жидкого секрета возникают влажные хрипы. В отличие от хрипов при острой пневмонии они лишены звучности, постоянной локализации и исчезают после кашля, они непостоянны в течение дня. В отличие от бронхиолита при остром обструктивном бронхите нет "обилия” влажных хрипов и не характерна дыхательная недостаточность.

Влажные хрипы при обструктивном бронхите особенно часто выслушивают у детей со склонностью к экссудативным реакциям.

Определенное значение в развитии острого обструктивного бронхита имеет аллергическая наследственность. В анамнезе следует учитывать у ребенка наличие любых проявлений аллергии в прошлом (пищевая, медикаментозная, эфемерные сыпи неясного генеза) и эозинофилию в лейкограмме.

При аллергической этиологии острого обструктивного бронхита аускультативная картина в легких меняется несколько раз в день. Вслед за обилием хрипов за короткий период может наступить их полное отсутствие. Отмечается эффект от антигистаминных и бронхолитических препаратов. У некоторых детей с отягощенной по аллергии наследственностью острый обструктивный бронхит рецидивирует и в более позднем возрасте трансформируется в бронхиальную астму.

Следует учитывать и предупреждать действие факторов риска, способствующих рецидивирующему течению обструктивного бронхита: аллергизации, воздействия пассивного курения, контакта с больными ОРВИ.

В. В. Ивановой с сотрудниками (НИИ детских инфекций, Санкт-Петербург) выявлена взаимосвязь в развитии бронхообструкции при остром бронхите не только с аллергически измененной реактивностью, но и с персистенцией на слизистой оболочке бронхов определенного вида микроорганизмов: гемофильной палочки, бронхамеллы, золотистого стафилококка. При обструктивном синдроме у таких детей отмечается более продолжительная интоксикация, температурная реакция, дольше выслушивают в легких хрипы (9–10 дней) по сравнению с острым простым бронхитом (6–7 дней).

И последнее — при повторных приступах кашля и свистящего дыхания, связанных с бактериальными инфекциями, ребенка необходимо обследовать для своевременного выявления муковисцидоза или иммунодефицитного состояния.

Лечение острого обструктивного бронхита. Госпитализация показана для детей грудного и раннего возраста со среднетяжелым и тяжелым течением острого обструктивного бронхита. Режим назначают щадящий с исключением внешних раздражителей (излишние процедуры, осмотры и т. д.). Обязательно присутствие матери ребенка. Необходим максимальный доступ свежего воздуха (частые проветривания помещения, в котором находится больной ребенок). Диета физиологическая с учетом возраста, насильно ребенка кормить не следует. Важно обеспечить достаточный водный режим не только с учетом общей возрастной потребности, но и обеспечить достаточную гидратацию мокроты для улучшения ее эвакуации из дыхательных путей. С учетом съеденного рекомендуют увеличение объема жидкости в 1,3—1,5 раза [28]. Используют чай, фруктовые отвары, соки овощные и фруктовые.

Антибиотики не показаны, если не отмечается изменений в анализах крови, свидетельствующих о бактериальных воспалительных изменениях.

Основное лечение острого обструктивного бронхита — успешная ликвидация бронхиальной обструкции. С современных позиций это использование ₂-адреномиметиков, которые дают положительный эффект довольно быстро в большинстве случаев. При нетяжелой обструкции можно назначить внутрь сальбутамол 1 мг на прием детям в возрасте 2-4 мес и 2 мг на прием в возрасте 2-3 лет 2-3 раза в день. При среднетяжелом и тяжелом остром обструктивном бронхите используют ингаляционные формы симпатомиметиков через небулайзер или спейсер. Для детей первых лет жизни применяют небулайзеры с воздушным компрессором. Для проведения эффективной ингаляции детям с первых месяцев жизни разработана модель небулайзера непрерывного действия Pari Junior Boy (цель — доставить терапевтическую дозу за короткий период времени). Очень важно использовать плотно прилегающую маску соответствующего размера для детей 1-2 лет. В возрасте 2-3 года (если ребенок сможет) ингаляцию лучше проводить через рот, при этом ребенок дышит через мундштук.

Для небулайзерной терапии используют:

• сальбутамола сульфат — селективный антагонист ₂-адренорецепторов. Пластиковые ампулы по 2,5 мл содержат 2,5 мг сальбутамола. Применяют в неразбавленном виде;
• фенотерол гидробромид — селективный ₂-агонист. В 1 мл раствора (20 капель) содержится 1 мг активного вещества. Детям до 6 лет (масса тела до 22 кг) фенотерол назначают в дозе 50 мкг на 1 кг массы тела на ингаляцию, что составляет 5-20 капель (0,25-1 мг). В камеру небулайзера заливают физиологический раствор и добавляют соответствующую дозу фенотерола, так как для проведения ингаляции через небулайзер общий объем распыляемого препарата должен составлять 2-3 мл;
• ипратропиума бромид — блокатор М-холинорецепторов, 1 мл (20 капель) содержит 250 мкг ипратропиума. Доза ипратропиума бромида у детей первого года жизни составляет 125 мкг (10 капель), старше 1 года 250 мг (20 капель) на ингаляцию;
• беродуал — комбинированный препарат, в 1 мг содержит 500 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума бромида. Сочетание ₂-агониста, оказывающего быстрое действие через 5-15 мин, и ипратропиума бромида с максимальным эффектом через 30-90 мин позволяет получить быстрый и пролонгированный эффект, превышающий действие монокомпонентных препаратов. Детям до 6 лет (менее 22 кг) рекомендуют 0,5 мл (10 капель) до 3 раз в сутки.

При легком течении острого обструктивного бронхита достаточно однократной ингаляции бронхоспазмолитика через небулайзер, при необходимости ее повторяют через 4–6 ч.

При среднетяжелом и тяжелом течении в течение часа ингаляции повторяют каждые 20 мин (всего 3 дозы), затем каждые 4–6 ч до положительного эффекта.

Продолжительность ингаляции через небулайзер 5–10 мин (до полного прекращения распыления препарата).

При легком и среднетяжелом течении острого обструктивного бронхита небулайзерную терапию можно проводить в домашних условиях. Медсестра должна обучить родителей технике небулайзерной терапии, проверить, владеют ли родители этой техникой и методами ухода за небулайзером.

После каждого применения небулайзер нужно отсоединить от компрессора и разобрать. Остатки лекарства удалить. Все части промыть горячей водой. Дезинфекцию проводят в домашних условиях кипячением 2 раза в неделю. Перед применением все части небулайзера должны быть сухими (протереть после мытья мягкой салфеткой, не оставляющей волокон).

Раннее начало терапии, обучение родителей применению небулайзеров предотвращает развитие обструкции.

При отсутствии эффекта от применения симпатомиметиков (вследствие плохой проходимости дыхательных путей) можно внутримышечно ввести сальбутамол (0,2 мл детям 2–12 мес и 0,4 мл детям 2–3 лет) или 0,05% раствор алупента. Показаны ингаляционные кортикостероиды (бекотид, вентолин), особенно в случаях, если через 2 нед процесс не закончен.

Со 2–3-го дня болезни можно начинать постуральный дренаж с вибрационным массажем с целью освобождения дыхательных путей от секрета. Используют секретолитические средства — амброксол и N-ацетилцистеин. Эффективны ингаляции кромогликата натрия, особенно у больных с аллергозами, с 0,5% раствором солутана от 2 до 5 капель вместе с одной ампулой интала. Длительность ингаляции 10-15 мин. В зависимости от состояния и выраженности обструкции у детей раннего возраста тактика лечения предусматривает этапность в применении различных средств. При удовлетворительном состоянии и I степени бронхиальной обструкции (легкое втяжение уступчивых мест грудной клетки и частота дыхания до 60 в 1 мин) назначают ₂-адреномиметики внутрь. При II степени бронхиальной обструкции (выражено втяжение уступчивых мест грудной клетки, ребенок беспокоен, частота дыхания > 60 в 1 мин) — небулайзерная терапия. При III степени — тяжелая бронхиальная обструкция (выражено участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, частота дыхания > 70 в 1 мин, ребенок переодически вялый) — небулайзерная терапия, ингаляционные кортикостероиды. Сохраняющееся в течении первых суток тяжелое состояние служит показанием к внутривенному введению преднизолона из расчета 1-2,5 мг/кг массы тела, как правило, однократно.

При нетяжелом течении назначают ЛФК, массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику.

Острый бронхиолит — это разновидность заболеваний бронхов, наблюдаемая преимущественно у детей первого года жизни, при которой в процесс вовлекаются мелкие бронхи и бронхиолы; нарушение бронхиальной проходимости возникает в самом терминальном отделе бронхиального дерева.

Патологический процесс носит распространенный характер, вентиляция альвеол нарушается на значительном протяжении. Развивается тяжелая гипоксемия, дыхательная недостаточность. Чаще наблюдается при поражении респираторно-синцитиальным вирусом (PC) или вирусом парагриппа 3-го типа, реже при аденовирусной инфекции. Пик заболеваемости острым бронхиолитом, вызванным PC-вирусом, отмечается в первые 6 мес жизни, главным образом в холодное время года; вторая и третья атака бронхиолита отмечаются редко.

Важным звеном патогенеза является аллергия. Однако указанные выше вирусы могут вызвать клинику бронхиолита и без выраженных признаков аллергической аномалии конституции. Полагают, что бронхиолит представляет собой аллергическую реакцию III типа (по Gell и Coombs), которая развивается при встрече PC-антигена с циркулирующими антителами у ребенка первых месяцев жизни из-за возрастной недостаточности секреторного иммуноглобулина А.

Бронхиолит обычно развивается после предшествующего поражения верхних дыхательных путей, которое через 1–3 дня осложняется и воспалительный процесс переходит на мельчайшие конечные бронхиолы. Просвет бронхиол заполняется вязким, тягучим секретом, десквамированным эпителием, волокнами фибрина, которые резко сужают их объем, образуют плотные сгустки. Это способствует возникновению ателектазов, чередующихся с эмфизематозными участками. В результате резко уменьшается респираторная поверхность легких, быстро прогрессирует дыхательная недостаточность, гипоксемия, нарастает гиперкапния.

Клиника бронхиолита характеризуется прогрессированием дыхательной недостаточности обструктивного характера. Быстро нарастают симптомы кислородной недостаточности — одышка (до 60–90 в 1 мин) и цианоз. В клинике превалирует нарушение дыхания. Дыхание частое и короткое, осуществляется при помощи форсированной работы вспомогательных дыхательных мышц, причем резко выраженная одышка поначалу имеет преимущественно инспираторный характер, но вскоре в результате закупорки бронхов затрудняется и выдох.

Далее выдох становится более затруднен, чем вдох, грудная клетка эмфизематозна, вздута. Несмотря на частое, напряженное и "пыхтящее” дыхание, губы у ребенка синюшны, кожные покровы приобретают диффузный серо-цианотичный цвет ("серый” цианоз). Появляется влажный кашель, но мокрота отделяется с трудом, вследствие чего возникают приступы длительного и мучительного спастического кашля, при котором цианоз нарастает ("лиловый” цианоз), а в некоторых случаях возникает апноэ (до 30 с) у недоношенных детей и детей первых месяцев жизни. После восстановления дыхания апноэ может повторяться.

В легких перкуторно — коробочный звук, тимпанит, притупление обычно не улавливается. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания на всем протяжении легких с двух сторон слышны обильные свистящие и сухие хрипы, но особенно характерны многочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе, местами улавливаются, как правило, крепитирующие хрипы (в конце вдоха и в самом начале выдоха). Характерна картина так называемого "влажного” легкого. Наряду с тахипноэ появляется тахикардия (до 140–160 в 1 мин), тоны сердца приглушены. Тахикардия, как правило, исчезает по мере купирования обструктивного синдрома.

Различают три степени тяжести бронхиолита:

I степень — легкая. Частота дыханий не более 60 в 1 мин. Легкое втяжение уступчивых мест грудной клетки. Ребенок по реакции адекватен возрасту.

II степень — среднетяжелая. Тахипноэ до 70 в 1 мин. Втяжение уступчивых мест грудной клетки выражено. Тахикардия. Ребенок беспокоен, но пьет и ест самостоятельно.

III степень — тяжелая. ЧД более 75 в 1 мин. Генерализованный цианоз. Резко выражено втяжение уступчивых мест грудной клетки. Ребенок не пьет. Беспокоен. Тяжелое течение бронхиолита чаще встречается при аденовирусной и парагриппозной инфекциях (на рентгенограмме нередко отмечают ателектазы).

На рентгенограмме при бронхиолите — общее вздутие — расширение границ легкого с пролабированием в межреберные промежутки, выступание верхушки легких за пределы I ребра, появление второго светлого контура соответственно медиальным границам легких, низкое стояние диафрагмы, исчезновение деталей сосудистого рисунка. Изменения на рентгенограмме кратковременные, через 3-5 дней в период клинического улучшения они исчезают.

По данным морфологических исследований эпителий в бронхиолах восстанавливается через 3-4 дня, полное выздоровление наблюдается через 10 дней.

Лечение острого бронхиолита. Госпитализация при II и III степени тяжести обязательна. Режим, диета и гидратация per os (см. обструктивный бронхит). Возвышенное положение в постели, головной конец кроватки должен быть приподнят на 30-40°. Важна нормализация носового дыхания.

Лечение должно быть направлено на улучшение вентиляции и газообмена путем использования сеансов спонтанного дыхания с положительным давлением на выдохе 4-6 см вод. ст. газовой смеси с умеренными концентрациями кислорода (до 40%). При тяжелом течении и стойкой гипокапнии (Ра СО₂ 8,0-8,9 кПа и более) — ИВЛ.

Назначаются бронходилататоры — ₂-адреномиметики (см. обструктивный бронхит), ингаляционные кортикостероиды (бекотид, вентолин), при тяжелом течении — системные кортикостероиды 1-3 мг/кг внутривенно, но с быстрой отменой по мере купирования обструкции. Курс 3-5 дней.

Системные кортикостероиды особенно показаны при аденовирусной инфекции с целью предупреждения облитерации бронхов. Они также показаны при бронхиолите на фоне легочной дисплазии. При острой сердечно-сосудистой недостаточности (резкая тахикардия, быстрое увеличение размеров печени) используют сердечные гликозиды, лазикс. Не рекомендуют применение эуфиллина, так как может произойти расслабление сфинктера желудка и наступить аспирация его содержимого.

Ингаляционно назначают рибавирин (виразол) в течение первых 24 ч, особенно при PC-инфекции, при угрожающих жизни ребенка состояниях. Антибиотики не применяют.

Исходы острого бронхиолита. У большинства детей — выздоровление на 8–10-й день; при наличии гиперреактивности бронхов — облитерирующий бронхиолит, хронический облитерирующий бронхиолит (1%), бронхиальная астма (10%), хроническая обструктивная болезнь легких (в более старшем возрасте низкая жизненная емкость легких), особенно при способствующих факторах к ее развитию (курение, поллютанты).

Острый облитерирующий бронхиолит. Это тяжелое заболевание вирусной или иммунопатологической природы, приводящее к облитерации бронхиол и артериол.

Облитерирующий бронхиолит может развиться при бронхиолите, пневмонии, PC и аденовирусной (21-й тип вируса) инфекциях, кори и коклюше. Мелкие бронхи и бронхиолы частично или полностью закупориваются (облитерируются) узловатыми массами, развиваются пневмосклероз, дистрофия легочной ткани, резкая редукция легочного кровотока в местах поражения легких. Легочный кровоток в пораженном легком может быть снижен на 25–50% (и даже 75%) по сравнению с нормой.

Нарушение легочного кровотока приводит к гипертензии малого круга кровообращения, повышенной нагрузке на правые отделы сердца и образованию "легочного сердца”. Развивается гипертрофия и/или дилатация правого желудочка, снижение сократительной способности миокарда и тонуса крупных артериальных сосудов. В дальнейшем у детей могут развиться бронхоэктазы, хронический пневмосклероз.

Клиника. Характерны кашель, респираторный дистресс, дыхательная недостаточность, симптомы бронхиолита или/и пневмонии. Далее отмечают улучшение состояния на 2–3 нед без полного исчезновения признаков диспноэ и объективных изменений в легких.

В третьем периоде заболевания наблюдается нарастающая одышка, кашель с мокротой, свистящие хрипы, эпизоды лихорадки.

Изменения в легких на рентгенограмме напоминают те, которые бывают при милиарном туберкулезе.

Бронхоскопически выявляют разлитой эндобронхит, и бронхографически наблюдается незаполнение контрастом периферических разветвлений.

Лечение как при бронхиолите.

Рецидивирующий бронхит — это бронхит без явлений обструкции, эпизоды которого повторяются 2–3 раза в течение 1–2 лет на фоне острых респираторных вирусных инфекций. Эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинических проявлений (2 нед и более).

Предрасполагающие факторы:

• семейная предрасположенность к бронхолегочным заболеваниям;
• неблагоприятный пренатальный и постнатальный фон (токсикозы беременных, асфиксия плода, родовые травмы и др.);
• конституциональные особенности ребенка (лимфатикогипопластический и экссудативный диатезы);
• приобретенные иммунодефициты;
• хронические очаги инфекции в ЛОР-органах (аденоидит, хронический тонзиллит, синусит);
• ряд социально гигиенических причин: пассивное курение, загрязнение атмосферного воздуха, неблагоприятные материально-бытовые условия;
• климато-географические особенности: повышенная влажность, значительные колебания температуры воздуха, атмосферного давления.

Частые рецидивы бронхита связывают с аллергической наследственностью, генетически обусловленной недостаточностью иммунного ответа на инфекцию, "местной” неполноценностью бронхолегочной системы (повреждение функции фагоцитоза, нарушение трахео-бронхиального клиренса), носительством патологического гена и дефицитом l-антитрипсина, дисгаммаглобулинемией, групповым дефицитом противовирусных антител, дефицитом IgG и SIgA, интерферона.

Провоцирующим фактором в развитии первого эпизода рецидивирующего бронхита является ОРВИ (преимущественно вирус гриппа или парагриппа 1-го типа), для которых характерна длительная вирусемия и персистенция вируса в организме ребенка. При рецидивах бронхита присоединяется бактериальная инфекция (пневмококк, гемофильная палочка) и микоплазма.

Основное в патогенезе — нарушение вентиляционной и дренажной функции бронхов.

Клиника. После очередного ОРВИ на протяжении нескольких недель сохраняется кашель, над легкими перкуторно определяют ясный звук с небольшим укорочением в межлопаточной области, на фоне жесткого дыхания выслушивают различной звучности хрипы и в период остроты процесса влажные крупно- и среднепузырчатые, изменчивые по характеру звучания и локализации. Под влиянием терапии наблюдается улучшение процесса в легких, а затем вновь появляются клинические признаки поражения бронхов, особенно под влиянием очередной вирусной инфекции или охлаждения.

Рецидивирующий бронхит преимущественно наблюдается у детей, склонных к аллергическим реакциям, часто болеющих ОРВИ, в результате чего развиваются дефицит иммуноглобулинов, противовирусных антител, недостаточность факторов неспецифической защиты (пропердина, лизоцима, фагоцитоза и др.).

Длительность обострений при рецидивирующем бронхите колеблется от 2 нед до 3 мес. Начало клинической ремиссии характеризуется уменьшением кашля, исчезновением катаральных явлений в легких, но сохранением жесткого дыхания. Самочувствие детей при этом удовлетворительное, по утрам можно отметить сухой кашель. Рентгенологически сохраняется некоторое усиление сосудистого рисунка в прикорневых зонах.

Нередко у детей с рецидивирующим бронхитом наблюдаются очаги инфекции в носоглотке и придаточных пазухах носа (аденоидит, синусит, тонзиллит). Медперсоналу необходимо помнить об этом и периодически (не реже 2–3 раз в год) направлять детей с рецидивирующим бронхитом к ЛОР-специалисту.

При упорном течении рецидивирующего бронхита с длительно остающимся респираторным синдромом, со стойкими физикальными изменениями в легких, имеющими одну и ту же локализацию, показана бронхоскопия. Опыт детского отделения Научно-исследовательского института пульмонологии показывает, что в 84% случаев у детей с рецидивирующим бронхитом воспалительные изменения в бронхиальном дереве имеют негнойный характер и представлены эндоскопически катаральным или гипертрофическим эндобронхитом.

Эндоскопическими признаками воспалительного процесса являются наличие гиперемии, отечности, утолщения слизистой оболочки, избыточное содержание секрета в просветах бронхов. У 12% больных в период обострения наблюдаются катарально-гнойный, а у 3% — гнойный виды эндобронхита. У единичных больных (1%) обнаруживают атрофические изменения стенок бронхов. В период ремиссии бронхоскопические признаки бронхита выражены слабо, но у большинства больных они сохраняются, указывая на тенденцию заболевания к латентному течению.

При рентгенологическом исследовании отмечают усиление легочного рисунка и расширение корней легких.

Со стороны крови в момент обострения и в период ремиссии существенных изменений нет.

Лечение рецидивирующего бронхита. В острый период рецидива назначают постельный режим на 5–7 дней. Ребенку необходимо максимально обеспечить доступ свежего воздуха (частые проветривания). Диета полноценная с учетом возраста с максимальным содержанием витаминов, гипоаллергенная. Для разжижения мокроты рекомендуют достаточное введение жидкости — клюквенный и брусничный морсы, фруктовые и овощные соки, чай с лимоном, липовый чай, минеральные воды.

Антибиотики назначают при вирусно-бактериальной инфекции и обострении хронического очага инфекции на 5–7 дней. Используют пероральные антибиотики: амоксициллин, аугментин, азитромицин, кларитромицин, цефуроксим.

При рецидивирующем бронхите в острый период особое значение надо уделить терапии, направленной на восстановление дренажной функции бронхов: ингаляции 10% раствора ацетилцистеина, 2% гидрокарбоната натрия, аэрозольные ингаляции трипсина, химотрипсина, химопсина в дозе 5 мг фермента на 3 мл изотонического раствора натрия хлорида 1–2 раза в день в течение 2–4 нед. Разжижающие мокроту средства и муколитики (амброксол, бронхосан, бромгексин) сочетают с постуральным дренажем. Для проведения постурального дренажа ребенку придают положение головой вниз с приподнятой тазовой областью. В этом положении больной должен пребывать в течение 15–20 мин. Частота проведения процедуры 2–3 раза в день, первую лучше проводить утром, сразу же после пробуждения больного.

Полезен вибрационный массаж путем нанесения ритмичных ударов кончиками пальцев рук по грудной клетке вдоль межреберья. В дополнение к этому следует проводить сдавление грудной клетки на высоте выдоха, что способствует выталкиванию секрета из мелких в более крупные бронхи.

Длительность ингаляционной терапии при рецидивирующем бронхите до 3–4 нед, в том числе проведение ее в ингаляториях детской поликлиники и в домашних условиях с использованием бытовых ингаляторов. Медсестра должна обучить мать больного ребенка навыкам пользования бытовыми ингаляторами.

Назначают антиоксиданты: витамины А, Е, С, В₁₅.

С 4-5-го дня рецидива проводят физиотерапевтические процедуры: УВЧ слаботепловыми дозами от 5 до 8 мин до 5 процедур, УФО грудной клетки фракционно; СВЧ по 8-10 мин, 6-8-12 процедур; в период улучшения: электрофорез кальция, магния, димексида, платифиллина на область грудной клетки, продолжительность процедуры 5-10 мин. Курс 10-15 сеансов.

При персистирующей вирусно-бактериальной инфекции можно назначить комплексный препарат виферон, в состав которого входит рекомбинантный интерферон ₂, витамины Е и С, обусловливающий синтез -интерферона, увеличение количества Т-лимфоцитов и нормализацию гуморального иммунитета. Детям раннего возраста назначают по 150 000 ME интерферона в 1 свече ежедневно 2 раза через 12 часов 10 дней подряд, далее 3 раза в неделю по 2 свечи. Курс лечения до 2-2,5 мес.

Новым подходом в антиинфекционной терапии явилось создание рибосомальных препаратов, содержащих спектр антигенной структуры, присущей всей микробной клетке. К таким препаратам относится "Рибомунил” (фирма "Pierre Fabre”, Франция), выпускаемый в 4 формах: таблетках, порошках, аэрозоле и растворе для инъекций. В состав входят рибосомы основных возбудителей респираторных инфекций: Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Hemophilus influenzae, Diplococcus pneumoniae и протеогликаны клеточной мембраны Klebsiella pneumoniae. Назначение рибомунила приводит к активной выработке специфических антител против указанных возбудителей, секреторного IgA и созданию поствакцинального иммунитета. Усиление иммунного эффекта рибосом, входящих в состав рибомунила, достигается благодаря наличию в препарате неантигенных мембранных протеогликанов Klebsiella pneumoniae, стимулирующих фагоцитоз, синтез -интерферона, интерлейкинов 1 и 6, клеток-киллеров [13]. Детям рибомунил назначают по схеме: 3 таблетки 1 раз в день (утром натощак 4 раза в неделю) в течение 3 недель первого месяца, затем в той же дозе в первые 4 дня 2-го и 3-го месяцев. В случае возникновения ОРВИ применение препарата не прекращают. Иммунокорректоры бактериального происхождения лишены токсических свойств, их высокая эффективность обусловлена вакциноподобным действием, кроме того они оказывают непосредственное влияние на местный иммунитет.

В межрецидивный период проводят санацию очагов хронической инфекции, для восстановления функции мерцательного эпителия назначают многокомпонентный фитосбор № 26 на две недели. Состав сбора № 26: девясил, корень и корневище — 2 части; подорожник, листья — 1 часть; шалфей, листья — 1 часть; липа сердцевидная, цветок — 1 часть; душица обыкновенная, трава — 1 часть. Прием смеси обеспечивает противовоспалительное, отхаркивающее, обволакивающее действие, усиливающее функцию мерцательного эпителия бронхов, спазмолитическое, стимулирующее репаративные процессы, а также желчегонное и диуретическое действие. Используют растительные адаптогены из группы аралиевых: женьшень, элеутерококк, китайский лимонник, золотой корень.

Продолжают ЛФК: общеукрепляющие комплексы и направленные на укрепление дыхательной мускулатуры; массаж грудной клетки: поглаживание, разминание, растирание, вибрация. Сегментарный массаж в области C_{III IV} шейных и Th_{III IX} грудных сегментов рефлекторно воздействует на легочную гемодинамику.

Желательно проведение комплекса терапевтических воздействий в стационаре кратковременного пребывания пациента.

Диспансерное наблюдение осуществляется 2 раза в год. Проводят общеукрепляющую терапию поздней осенью и ранней весной, санацию хронических очагов инфекции. Круглогодично назначают ЛФК, массаж, по индивидуальному плану проводят закаливание ребенка.

Рецидивирующий обструктивный бронхит. Это обструктивный бронхит, эпизоды которого повторяются у детей раннего возраста на фоне острых респираторных вирусных инфекций. В отличие от бронхиальной астмы обструкция не имеет приступообразного характера и не связана с воздействием неинфекционных аллергенов. Иногда повторные эпизоды обструкции связаны с хронической аспирацией пищи. У части детей рецидивирующий обструктивный бронхит является дебютом бронхиальной астмы (группы риска: дети с признаками аллергии в личном или семейном анамнезе, а также с 3 и более эпизодами обструкции).

В этиологии играет роль персистирование респираторных вирусов — PC, аденовирусов; в последние годы возросло значение в развитии рецидивирующих обструктивных бронхитов микоплазменной и хламидийной инфекций.По данным сотрудников НИИ акушерства и гинекологии РАМН персистирование хламидийной инфекции при внутриутробном заражении может наблюдаться у детей до 2-летнего возраста.

Бронхообструктивный синдром в значительной степени обусловлен анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей раннего возраста (узость воздухоносных путей, рыхлость и гидрофильность слизистой оболочки бронхиального дерева, ее склонность к отеку и гиперсекреции на фоне воспалительного процесса любой природы). Кроме того, исследованиями последних лет показано, что ОРВИ может провоцировать развитие временной (транзиторной) гиперреактивности бронхов на протяжении 4–6 нед от момента начала заболевания (вирусы проникают в подслизистый слой бронхов и приводят к раздражению нервных окончаний). Таким образом, даже после реконвалесценции пациента от ОРВИ на протяжении 1 мес у него могут отмечаться признаки гиперреактивности бронхов (ГРБ) и сохраняться риск рецидивирования обструктивного бронхита. По-видимому очаги хронической респираторной инфекции могут приводить к формированию более стойкой ГРБ. Факторами риска, предрасполагающими к возникновению ГРБ, являются: неблагоприятная наследственность по бронхообструктивным заболеваниям; возможные иммунологические аномалии общего и местного характера; заболевания нервной системы; атопическая "настроенность”; гиперпластические изменения верхних дыхательных путей.

Следовательно, у части больных рецидивирующий обструктивный бронхит в дальнейшем может трансформироваться в бронхиальную астму или явиться ее дебютом. В этом смысле он безусловно является фактором высокого риска развития бронхиальной астмы. Диагноз бронхиальной астмы таким детям следует ставить при наличии признаков атопии в анамнезе и при повторении 3 или более эпизодов бронхообструкции.

Клиника. Обострение рецидивирующего обструктивного бронхита наступает на фоне ОРВИ и клиника соответствует острому обструктивному бронхиту. При хламидийной инфекции может быть конъюнктивит, фарингит с выраженной "зернистостью” на задней стенке глотки и увеличение лимфатических шейных узлов, персистирующий кашель на фоне умеренной лихорадки, а затем развивается бронхообструктивный синдром.

Для микоплазменной инфекции характерны подъем температуры тела до 38–39 °С, явления интоксикации (вялость, может быть рвота), симптомы вегетодистонии (бледность, "мраморность” кожи, потливость); местно — слабая гиперемия зева, сухость слизистых оболочек, скудность продукции слизи при рините и фарингите, затрудненное носовое дыхание, у 70% больных рентгенологически отмечают изменения в пазухах носа, хотя клинически клиника гайморита слабо выражена. Один из ведущих симптомов рецидивирующего обструктивного бронхита при микоплазменной инфекции сухой кашель, мучительный, может вызвать рвоту, приводит к нарушению сна ребенка. Затем развивается бронхообструктивный синдром со всеми присущими ему проявлениями. В 50% случаев при микоплазменной инфекции обструктивный рецидивирующий бронхит разрешается медленно, бронхолитические средства оказывают недостаточное действие.

Лечение. В период обострения (рецидива) тактика та же, что при остром обструктивном бронхите, в межрецидивный период как при рецидивирующем бронхите (см. соответствующие разделы).

Хронический бронхит у детей раннего возраста обычно является проявлением легочной и смешанной формы муковисцидоза (см. соответствующий раздел). Критерии диагностики: продуктивный кашель, постоянные разнокалиберные влажные хрипы в легких (в течение нескольких месяцев) при наличии 2–3 обострений в год на протяжении 2 лет.

Хронический бронхит (с облитерацией). Заболевание, являющееся последствием острого облитерирующего бронхиолита, морфологическим субстратом которого является облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких, приводящая к нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы. Синдром одностороннего сверхпрозрачного легкого (синдром Маклеода) представляет собой частный случай данного заболевания.

Развивается чаще у детей, которые по данным анамнеза на первом или втором году жизни перенесли тяжелую форму острого бронхиолита. В этиологии основную роль играют респираторные вирусы: аденовирусы (чаще 7-й и 21-й типы), PC-инфекция, реже грипп и корь. В патогенезе предполагается участие иммунологических механизмов аутоагрессии. В легких наблюдается некроз эпителия, отек, инфильтрация, гиперсекреция, спазм и обструкция в терминальных бронхиолах; разрастание фиброзной ткани в стенке и одновременно вздутие легочной ткани, эмфизема, бронхоэктазы и дилатация респираторных бронхиол.

В зависимости от степени вовлечения в патологический процесс легочных структур различают два варианта заболевания: констриктивный и пролиферативный. При констриктивном варианте фиброзные и рубцовые изменения локализуются в терминальных бронхиолах с развитием пневмосклероза, а в непораженных участках легочных структур происходит развитие "воздушных ловушек” со вздутием этих участков. Одновременно в пораженных участках развивается эндоартериит, что приводит к значительному уменьшению легочного кровотока и формированию легочного сердца. Констриктивный вариант хронического обструктивного бронхиолита у детей можно рассматривать как аналог "хронической обструктивной болезни легких” у взрослых.

При пролиферативном варианте хронического бронхиолита (с облитерацией) фиброзные и склерозирующие процессы распространяются по альвеолярным ходам, напоминая картину "организующейся пневмонии”, на рентгенограмме грудной клетки имеются диффузные пятнистые интерстициальные изменения, чередующиеся с участками повышенной прозрачности.

При функциональном исследовании обнаруживают рестриктивные или смешанные нарушения вентиляции и выраженную гипоксемию из-за нарушения диффузионной способности легких, при лабораторном исследовании хронический бронхиолит с облитерацией проявляется клинически одышкой и другими признаками дыхательной недостаточности разной степени выраженности, наличием стойкой крепитации и мелкопузырчатых хрипов. У детей раннего возраста в 100% случаев отмечают постоянный сухой и влажный кашель, в 70% — одышку в покое с участием вспомогательной мускулатуры, наличие постоянного бронхообструктивного синдрома, приступы "свистящего” дыхания (в 60% случаев).

Физикально при этом определяют признаки эмфиземы, стойкие локальные мелкопузырчатые хрипы и крепитацию.

Критерии диагностики: характерные клинические данные при наличии рентгенологических признаков повышенной прозрачности легочной ткани и сцинтиграфически — резкого снижения легочного кровотока в пораженных отделах легких.

Компьютерная томография позволяет выявить даже небольшие изменения: прямые признаки — сужение мелких дыхательных путей и косвенные — неравномерность вентиляции и "воздушные ловушки” — "мозаичные” легкие, эмфизему.

Лечение. В острую фазу — ингаляционные кортикостероиды, бронходилататоры; противовирусные — виферон по 10 дней в течение 4 мес. Муколитики длительно в ¹/₂ дозы в течение 3 мес, затем перерыв и назначение вновь. Применяют антиоксиданты, поливитамины с микроэлементами, периодически — адаптогены. Назначают массаж и ЛФК. Показана климатотерапия, особенно высокогорные курорты.

Больной с хроническим облитерирующим бронхиолитом постоянно должен находиться под наблюдением пульмонолога.