Атопический дерматит у детей раннего возраста (от первых месяцев до 2 лет) проявляется в виде экземы (детской). У большинства детей наблюдается генетическая предрасположенность (атопический генотип), мультифакториальная. Сенсибилизация происходит через желудочно-кишечный, респираторный тракты и частично через кожу. В первые месяцы жизни чаще поражаются кожа лица (особенно щеки), волосистая часть головы, затем кожные складки в области шеи, локтевых сгибов.

Согласно современным представлениям, патогенетическую основу атопического дерматита составляют аллергическое воспаление и гиперреактивность кожи, нарушающие естественную ее реакцию на воздействие внешних и внутренних факторов. Ключевую роль в механизмах развития атопического дерматита играют IgE-опосредуемые реакции, обусловленные генетически детерминированной дисфункцией Т-лимфоцитов, протекающие с участием ряда цитокинов и индуцируемые ТН₂-лимфоцитами, являющимися основными регуляторами синтеза IgE. Высвобождаемые в ходе аллергической реакции биологически активные вещества (гистамин, серотонин, лейкотриены и др.) вызывают развитие клинических симптомов кожной аллергии — отек, зуд, гиперемию кожи.

Клиника. Начало атопического дерматита приходится на возраст до 6 мес жизни, у ¹/₃ детей — на первый месяц жизни. Характерна последовательность вовлечения определенных участков кожи. Первыми поражаются латеральные поверхности щек по типу молочного струпа, волосистая часть головы (гнейс), заушные складки. Затем в процесс вовлекаются наружные поверхности голеней и плеч. С 3–4 мес усиливаются процессы экссудации и формируется истинная детская экзема.

На фоне эритемы появляются микровезикулы с прозрачным содержимым. Затем везикулы лопаются, образуется мокнущая поверхность в виде "колодцев”, эрозии. Высыпания сопровождаются зудом, при расчесах появляются сукровичные выделения, а по мере подсыхания — кровянистые корочки. После стихания острых проявлений отмечают шелушение. При расчесах может быть вторичное инфицирование. На волосистой части головы образуются желтоватого цвета корочки. К 1,5–2 годам примерно у трети детей происходит трансформация кожного процесса в нейродермит. Лицо и туловище очищаются. Типичными местами кожного поражения становятся разгибательные поверхности предплечий и голеней, локтевые и подколенные ямки, запястья, поясничная и воротниковая зона. Экссудативные процессы резко уменьшаются. Кожа становится сухой. Появляются эпидермодермальные папулы, склонные к слиянию с образованием очагов инфильтрации. У ряда детей может наблюдаться генерализованная форма, когда поражается почти весь кожный покров, имеются значительное нарушение общего состояния ребенка, ухудшение сна, невротическое состояние.

В более старшем возрасте атопический дерматит проявляется локализованным или диффузным нейродермитом, для которого характерны инфильтрация и лихенизация кожи.

Лечение. Режим возрастной. Максимальное пребывание на свежем воздухе.

Проводят гигиенические ванны с использованием трав череды, ромашки. Необходим гипоаллергенный быт — ежедневная влажная уборка помещений, ватные подушки и матрацы, одежда из хлопка с исключением синтетических тканей.

Диета. Назначают элиминационную диету с выключением причинно значимых продуктов и продуктов, содержащих облигатные аллергены (цельное коровье молоко, яйцо, куриный бульон, мясо и мясные бульоны, рыба и рыбные бульоны, пшеница, сласти, цитрусовые, мед, виноград, земляника, клубника и др.).

При развитии аллергических реакций у ребенка на грудном вскармливании гипоаллергенную диету следует назначить и матери больного ребенка.

У детей со слабо выраженной сенсибилизацией к белкам коровьего молока, находящимся на смешанном или искусственном вскармливании, преимущество отдают кисломолочным смесям, обладающим меньшими аллергизирующими свойствами и улучшающими состояние органов пищеварения. К таким смесям относят ацидофильную смесь "Малютка”, "Агу”, "Бифилин”, "Биолакт”, "Ацидолакт”, "Нутрилак ацидофильный” .

При выраженной аллергии к коровьему молоку детям грудного возраста на искусственном вскармливании осуществляют полную замену молочных смесей смесями на основе изолята белка сои. К смесям на основе соевого белка относятся "Нутрилак-соя” (фирма "Нутритек”, Россия), "Нутрисоя” и "Фрисосоя” (Голландия), "Тутелли-соя” (Финляндия), "Фи-талакт” (Россия), "Хумана-СЛ” (Германия), "Алсоя” (Швейцария), "Симилак-Изомил” (США), "СМА” (США) и др. Смеси не содержат молочного белка, лактозы и глютена. Однако у детей с непереносимостью белков коровьего молока в настоящее время в 15–30% случаев развивается и непереносимость белков сои. В таких случаях используют гипоантигенные смеси на основе гидролизатов молочного белка с небольшой степенью гидролиза, которые применяют при нетяжелой пищевой аллергии. Они обеспечивают ребенка всеми необходимыми веществами, в том числе витаминами, микроэлементами. К таким смесям относятся "Хумана ГА1” и "Хумана ГА2” (Германия), "Хипп-ГА” (Австрия), "Фрисо-пеп-1” и "Фрисо-пеп-2” (Голландия).

При тяжелом течении пищевой аллергии с поливалентной сенсибилизацией к широкому спектру белков, в том числе и к белкам сои, разработаны смеси на основе глубокого гидролиза молочного белка до низкомолекулярных пептидов и аминокислот. На российском рынке из этой группы смесей представлены "Прегестемил” (США), "Нутрамиген” (США), "Альфаре” (Швейцария), "Пепти-Юниор” (Голландия).

Детям с аллергией к белкам коровьего молока раньше (с 4 мес) вводят первый прикорм в виде овощного пюре, которое готовят без добавления молока. Сначала дают пюре из кабачков или капусты. Такие овощи, как цветная, брюссельская капуста, репа, брюква, кабачки, светлоокрашенная тыква, включают в состав пюре поочередно с учетом индивидуальной их переносимости, в том числе и картофель, назначаемый в объеме 20% после предварительного вымачивания его для удаления крахмала. К овощному пюре добавляют подсолнечное или кукурузное масло. В 5 мес вводят второй прикорм в виде безмолочной каши с индивидуальным подбором крупы (рис, греча). В настоящее время предпочтение отдают сухим инстантным кашам с использованием безглютеновых злаков (гречневая, кукурузная), производимых в России совместно с фирмой "Хайнц”. Эти каши готовят из экологически чистого сырья, они обогащены восстановленным железом — 10 мг на одну порцию (100% рекомендуемого суточного потребления), витаминами С, В₁, В₂, РР, минеральными веществами, в том числе кальцием, и не требуют варки. Можно использовать безмолочные каши фирмы "Нестле” (Швейцария), "Хумана” (Германия) и др.

С 5,5–6 мес в питание ребенка вводят мясное пюре из вываренного 2 раза мяса (коррекция белка). При непереносимости говядины, имеющей антигенное сродство с белками коровьего молока, можно использовать мясо кролика, индейки, постную свинину, а также отечественные специализированные детские консервы на мясной основе (из конины "Конек-Горбунок”, из свинины "Пюре из свинины”, из конины и свинины "Винни-Пух”, из свинины с говяжьей печенью "Чебурашка”). Третий прикорм рекомендуют вводить с 6,5–7 мес в виде овощного или овощно-крупяного блюда (например, кабачка с кукурузной крупой, тыквы с гречей и т. д.), чем достигается ограничение молочного белка. Из фруктов предпочтение отдают яблокам зеленой и белой окраски (антоновка, семиренко, белый налив), обладающим наименьшей аллергизирующей активностью. Минимальная продолжительность безмолочного питания у детей с аллергией к коровьему молоку 5–6 мес, в отдельных случаях до 1 года и более. Расширение рациона начинают с введения кисломолочных продуктов, затем постепенно пробуют вводить разбавленное коровье молоко, отмытый от сыворотки творог.

Сроки соблюдения диеты и ее эффективность определяют с учетом степени сенсибилизиции к причинно-значимым пищевым аллергенам (снижение), положительной динамики со стороны кожных и гастроинтестинальных проявлений аллергии, нормализации стула.

Медикаментозная терапия. Для устранения пищевых аллергенов помимо гипоаллергенной диеты используют лекарственные препараты, направленные на улучшение переваривания пищи, сорбцию аллергенов из желудочно-кишечного тракта, улучшение кишечного биоценоза. С указанной целью назначают ферменты — фестал, панкреатин, панзинорм, оразу, абомин. Учитывая нередко имеющиеся изменения функции поджелудочной железы, особенно при сочетании пищевой аллергии в виде кожных и гастроинтестинальных форм, используют креон и панцитрат. Назначают сорбенты — карболен, полифепан, полифен, смекту; эубиотики — бифидумбактерин, лактобактерин, бификол, колибактерин; препараты, улучшающие функцию печени и выделение желчи: эссенциале, карсил, витамин В₆, никотинамид.

Назначают антигистаминные препараты, обладающие расширенным антимедиаторным действием: димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, диазолин, фенкарол, кларитин, брокал (терфенадин). Антигистаминные препараты назначают курсами 10–14 дней в возрастных дозах с обязательной сменой препарата. С целью уменьшения сосудистой проницаемости используют препараты кальция и аскорбиновую кислоту. При наличии сильного кожного зуда и повышенной нервной возбудимости назначают седативные препараты — настойки валерианы, пиона, пустырника.

Используют через рот при кожных и желудочно-кишечных синдромах интал, задитен, недокромил натрия. Эти препараты обладают противовоспалительным, мембраностабилизирующим и антимедиаторным эффектом, они блокируют освобождение биологически активных веществ из тучных клеток, вызываемое как специфическими аллергенами, так и неаллергенными механизмами.

Назначают витамины B₆, В₁₅ (кальция пантотенат, провитамин А — -каротин).

Местно — на мокнущие поверхности делают примочки из 0,25% раствора нитрата серебра или 2% раствора борной кислоты.

Целесообразно применение органических красителей в виде жидкости Костеляни, 1% раствора метиленовой синей в сочетании с препаратами, содержащими стероидные гормоны (оксикорт-аэрозоль, полькортолон-аэрозоль); мази (лоринден-С,фторокорт,латикорт-0,140), оказывающие противовоспалительное и противоэкссудативное воздействие. Курс 5-7 дней.

После стихания процесса желательно применение индифферентных мазей с нафталаном, цинковой пасты в сочетании с анестезином. При выраженном шелушении хороший эффект оказывает 2% салициловая мазь. В случаях, когда кожный процесс осложняется вторичной бактериальной или грибковой инфекцией, наружную терапию начинают с применения анилиновых красителей, местных кортикостероидных препаратов, содержащих антимикробные и антимикотические средства. Применяют местные кортикостероидные препараты, содержащие антибиотики (дипрогент, полькортолон ТС, оксикорт, гиоксизон) и противогрибковые средства (травокорт, микозолон).

При кожных проявлениях, протекающих с избыточной кератинизацией или лихенификацией, эффективны местные кортикостероидные препараты в сочетании с салициловой кислотой или дегтем (лоринден А, лоринден Т). Введение в состав местных кортикостероидных препаратов 3% йодхлороксихинолина (лоринден С) обусловливает противогрибковое и антибактериальное действие в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий. Наружная терапия местными кортикостероидными препаратами у детей проводится только в острый период аллергического поражения кожи коротким курсом (3–5–7 дней).

В настоящее время для лечения атопического дерматита используются новые производные преднизолона с пролонгированным действием. Таким препаратом нового поколения является "Адвантан” — препарат, действующим веществом которого является преднизолона ацепонат. Его используют у детей, начиная с 4-месячного возраста, один раз в сутки в виде 0,1% мази местно путем легкого втирания в очаге поражения. При необходимости курс лечения может продолжаться до 4 нед.

Для лечения атопического дерматита адвантан можно применять в качестве монотерапии в комбинации с десенсибилизирующими и антигистаминными средствами. После проведения 2–4-недельных курсов терапии с использованием адвантана отмечается стойкая положительная динамика, длительная клиническая ремиссия [22].

Большое значение имеет уход за кожей. Белье должно быть из хлопчатобумажных тканей, без грубых швов и складок. Необходимо предпринять меры для предотвращения расчесов. Для этого на руки ребенка надевают рукавички или накладывают шины. В мази включают компоненты, понижающие чувствительность кожи (валериана, анестезин, димедрол), назначают успокаивающие средства общего действия (0,25% раствор брома, фенобарбитал по 0,005 г 2 раза в сутки, купание с добавлением в ванну настоев трав череды, ромашки). Корочки на голове за 2 ч до гигиенической ванны размягчают смазыванием прокипяченным растительным маслом, рыбьим жиром, затем их снимают, после чего волосы необходимо промыть с мылом.

Для профилактики инфицирования кожи необходимо поддерживать идеальную чистоту всех предметов, окружающих ребенка, белья, постели.

При присоединении гнойной инфекции приходится назначать антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, амоксиклав, кларитромицин, азитромицин). При этом необходимо учесть данные анамнеза об использовании ранее того или иного антибиотика, а также не было ли аллергических реакций на введение антибиотиков. При осложнении инфекцией используют мази типа оксикорт, фторокорт после предварительного смазывания гнойничковых элементов раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого.

При резко выраженном генерализованном поражении кожи ребенка необходимо госпитализировать, и в таких случаях возможно в условиях стационара применение преднизолона в дозе 0,5–1 мг/кг массы в сутки на протяжении 7–10 дней.