Асфиксия новорождённого (asphyxia neonatorum) —
патологическое состояние новорожденного, обусловленное нарушением
дыхания и возникающей вследствие этого кислородной недостаточностью.
Различают первичную (при рождении) и вторичную (в первые часы и дни
жизни) асфиксию новорожденного.
ЭТИОЛОГИЯ
Причинами первичной асфиксии новорождённого являются острая и
хроническая внутриутробная кислородная недостаточность — гипоксия плода,
внутричерепная травма, иммунологическая несовместимость крови матери и
плода, внутриутробная инфекция, полная или частичная закупорка
дыхательных путей плода или новорожденного слизью, околоплодными водами
(аспирационная асфиксия), пороки развития плода. Возникновению асфиксии
новорождённого способствуют экстрагенитальные заболевания беременной
(сердечно-сосудистые, особенно в стадии декомпенсации, тяжелые
заболевания легких, выраженная анемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз,
инфекционные болезни и др.), поздние токсикозы беременных, перенашивание
беременности, преждевременная отслойка плаценты, патология пуповины,
плодных оболочек и плаценты, осложнения в родах (несвоевременное излитие
околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, несоответствие
размеров таза роженицы и головки плода, неправильные вставления головки
плода и др.). Вторичная асфиксии новорождённого может быть связана с
нарушением мозгового кровообращения у новорожденного, пневмопатиями и
др.
ПАТОГЕНЕЗ
Независимо от причин кислородной недостаточности в организме
новорожденного происходит перестройка обменных процессов, гемодинамики и
микроциркуляции. Степень выраженности их зависит от интенсивности и
длительности гипоксии. Развивается метаболический или
респираторно-метаболический ацидоз, сопровождающийся гипогликемией,
азотемией и гиперкалиемией, сменяющейся дефицитом калия. Дисбаланс
электролитов и метаболический ацидоз приводят к клеточной
гипергидратации. При острой гипоксии возрастает объем циркулирующей
крови в основном за счет увеличения объема циркулирующих эритроцитов.
Асфиксия новорождённого, развившаяся на фоне хронической гипоксии плода,
сопровождается гиповолемией. Происходит сгущение крови, увеличивается
ее вязкость, повышается агрегационная способность эритроцитов и
тромбоцитов. В головном мозге, сердце, почках, надпочечниках и печени
новорожденных в результате микроциркуляторных расстройств возникают
отек, кровоизлияния и участки ишемии, развивается тканевая гипоксия.
Нарушаются центральная и периферическая гемодинамика, что проявляется
снижением ударного и минутного объема сердца и падением АД. Расстройства
метаболизма, гемодинамики и микроциркуляции нарушают мочевыделительную
функцию почек.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Ведущим симптомом асфиксии новорождённого является нарушение дыхания,
приводящее к изменению сердечной деятельности и гемодинамики, нарушению
нервно-мышечной проводимости и рефлексов. Степень тяжести асфиксии
новорождённого определяют по шкале Апгар. В соответствии с Международной
классификацией болезней IX пересмотра выделяют асфиксию новорождённого
средней тяжести и тяжелую (оценка по шкале Апгар на первой минуте после
рождения соответственно 7—4 и 3—0 баллов). В клинической практике
принято различать три степени тяжести асфиксии: легкую (оценка по шкале
Апгар на первой минуте после рождения 7—6 баллов), средней тяжести (5—4
балла) и тяжелую (3—1 балл). Общая оценка 0 баллов свидетельствует о
клинической смерти. При легкой асфиксии новорожденный делает первый вдох
в течение первой минуты после рождения, но дыхание у него ослабленное,
отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, некоторое
снижение мышечного тонуса. При асфиксии средней тяжести ребенок делает
первый вдох в течение первой минуты после рождения, дыхание ослаблено
(регулярное или нерегулярное), крик слабый, как правило, отмечается
брадикардия, но может быть и тахикардия, мышечный тонус и рефлексы
снижены, кожа синюшная, иногда преимущественно в области лица, кистей
рук и стоп, пуповина пульсирует. При тяжелой асфиксии дыхание
нерегулярное (отдельные вдохи) либо отсутствует, ребенок не кричит,
иногда стонет, сердцебиение замедлено, в ряде случаев сменяется
единичными нерегулярными сокращениями сердца, наблюдается мышечная
гипотония или атония, рефлексы отсутствуют, кожа бледная в результате
спазма периферических сосудов, пуповина не пульсирует; часто развивается
надпочечниковая недостаточность.
В первые часы и дни жизни у новорожденных, перенесших асфиксию,
развивается постгипоксический синдром, основным проявлением которого
является поражение ц.н.с. При этом у каждого третьего ребенка,
родившегося в состоянии асфиксии средней тяжести, наблюдается нарушение
мозгового кровообращения I—II степени, у всех детей, перенесших тяжелую
асфиксию, развиваются явления нарушения ликвородинамики и мозгового
кровообращения II—III степени. Кислородная недостаточность и
расстройства функции внешнего дыхания нарушают становление гемодинамики и
микроциркуляции, в связи с чем сохраняются фетальные коммуникации:
остается открытым артериальный (боталлов) проток; в результате спазма
легочных капилляров, приводящего к повышению давления в малом круге
кровообращения и перегрузке правой половины сердца, не закрывается
овальное отверстие. В легких обнаруживаются ателектазы и нередко
гиалиновые мембраны. Отмечаются нарушения сердечной деятельности:
глухость тонов, экстрасистолия, артериальная гипотензия. На фоне
гипоксии и сниженной иммунной защиты нередко нарушается микробная
колонизация кишечника, что приводит к развитию дисбактериоза. В течение
первых 5—7 дней жизни сохраняются метаболические расстройства,
проявляющиеся накоплением в организме ребенка кислых продуктов обмена,
мочевины, гипогликемией, дисбалансом электролитов и истинным дефицитом
калия. Вследствие нарушения функции почек и резкого снижения диуреза
после 2—3-го дня жизни у новорожденных развивается отечный синдром.
Диагноз асфиксии и ее тяжесть устанавливают на основании определения
в первую минуту после рождения степени нарушения дыхания, изменений
частоты сердечных сокращений, мышечного тонуса, рефлексов, цвета кожи. О
степени тяжести перенесенной асфиксии свидетельствуют также показатели
кислотно-основного состояния. Так, если у здоровых новорожденных рН
крови, взятой из вены пуповины, равен 7,22—7,36, BE (дефицит оснований)
от — 9 до — 12 ммоль/л, то при легкой асфиксии и асфиксии средней
тяжести эти показатели соответственно равны 7,19—7,11 и от — 13 до — 18
ммоль/л, при тяжелой асфиксии рН менее 7,1 BE от — 19 ммоль/л и более.
Тщательное неврологическое обследование новорожденного, ультразуковое
исследование головного мозга позволяют дифференцировать гипоксическое и
травматическое поражение ц.н.с. В случае преимущественно гипоксического
поражения ц.н.с. очаговая неврологическая симптоматика у большинства
детей не выявляется, развивается синдром повышенной нервно-рефлекторной
возбудимости, в более тяжелый случаях — синдром угнетения ц.н.с. У детей
с преобладанием травматического компонента (обширные субдуральные,
субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния и др.) при рождении
выявляют гипоксемический сосудистый шок со спазмом периферических
сосудов и выраженной бледностью кожи, гипервозбудимость, нередко
наблюдаются очаговая неврологическая симптоматика и судорожный синдром,
возникающий через несколько часов после рождения.
ЛЕЧЕНИЕ
Дети, родившиеся в асфиксии, нуждаются в реанимационной помощи.
Эффективность ее в большой мере зависит от того, насколько рано начато
лечение. Реанимационные мероприятия проводят в родильном зале под
контролем основных параметров жизнедеятельности организма: частоты
дыхания и его проводимости в нижние отделы легких, частоты сердцебиения,
показателей АД, гематокрита и кислотно-основного состояния.
В момент рождения головки плода и сразу после рождения ребенка
мягким катетером с помощью электроотсоса бережно удаляют содержимое
верхних дыхательных путей (при этом используют тройники для создания
прерывистого разрежения воздуха); немедленно пересекают пуповину и
помещают ребенка на реанимационный стол под источник лучистого тепла.
Здесь повторно аспирируют содержимое носовых ходов, ротоглотки, а также
содержимое желудка. При легкой асфиксии ребенку придают дренажное
(коленно-локтевое) положение, назначают ингаляцию 60%
кислородно-воздушной смеси, в вену пуповины вводят кокарбоксилазу (8
мг/кг) в 10—15 мл 10% раствора глюкозы. В случае асфиксии средней
тяжести для нормализации дыхания показана искусственная вентиляция
легких (ИВЛ) с помощью маски до восстановления регулярного дыхания и
появления розовой окраски кожи (обычно в течение 2—3 мин), в последующем
кислородную терапию продолжают путем ингаляций. Кислород должен
подаваться увлажненным и подогретым при любом методе кислородной
терапии. В вену пуповины вводят кокарбоксилазу в той же дозе, что и при
легкой асфиксии. При тяжелой асфиксии сразу после пересечения пуповины и
отсасывания содержимого верхних дыхательных путей и желудка проводится
интубация трахеи под контролем прямой ларингоскопии и ИВЛ до
восстановления регулярного дыхания (если в течение 15—20 мин ребенок не
сделал ни одного самостоятельного вдоха, реанимационные мероприятия
прекращают даже при наличии сердцебиения). Одновременно с ИВЛ в вену
пуповины вводят кокарбоксилазу (8—10 мг/кг в 10—15 мл 10% раствора
глюкозы), 5% раствор гидрокарбоната натрия (только после создания
адекватной вентиляции легких, в среднем 5 мл/кг), 10% раствор глюконата
кальция (0,5—1 мл/кг), преднизолонгемисукцинат (1 мг/кг) или
гидрокортизон (5 мг/кг) для восстановления сосудистого тонуса. В случае
появления брадикардии в вену пуповины вводят 0,1 мл 0,1% раствора
сульфата атропина. При частоте сердечных сокращений менее 50 ударов в 1
мин или при остановке сердца проводят непрямой массаж сердца, в вену
пуповины либо внутрисердечно вводят 0,5—1 мл 0,01% (1: 10000) раствора
гидрохлорида адреналина.
После восстановления дыхания и сердечной деятельности и стабилизации
состояния ребенка его переводят в палату интенсивной терапии отделения
новорожденных, где осуществляют мероприятия, направленные на
предотвращение и ликвидацию отека головного мозга, восстановление
нарушений гемодинамики и микроциркуляции, нормализацию метаболизма и
функции почек. Проводят краниоцеребральную гипотермию — местное
охлаждение головки новорожденного и инфузионно-дегидратационную
терапию. Перед краниоцеребральной гапотермией обязательна премедикация
(инфузия 20% раствора оксибутирата натрия по 100 мг/кг и 0,25% раствора
дроперидола по 0,5 мг/кг). Объем лечебных мероприятий определяется
состоянием ребенка, они проводятся под контролем показателей
гемодинамики, свертывающей системы крови, кислотно-основного состояния,
содержания белка, глюкозы, калия, натрия, кальция, хлоридов, магния в
сыворотке крови. Для устранения метаболических нарушений, восстановления
гемодинамики и функции почек внутривенно капельно вводят 10% раствор
глюкозы, реополиглюкин, со вторых-третьих суток — гемодез. Общий объем
вводимой жидкости (с учетом кормления) в первые-вторые сутки должен
составлять 40—60 мл/кг, на третьи сутки — 60—70 мл/кг, на четвертые —
70—80 мл/кг, на пятые — 80—90 мл/кг, на шестые-седьмые — 100 мл/кг. Со
вторых-третьих суток в капельницу добавляют 7,5% раствор хлорида калия
(1 мл/кг в сутки). Внутривенно струйно вводят кокарбоксилазу (8—10 мг/кг
в сутки), 5% раствор аскорбиновой кислоты (1—2 мл в сутки), 20% раствор
пантотената кальция (1—2 мг/кг в сутки), 1% раствор
рибофлавина-мононуклеотида (0,2—0,4 мл/кг в сутки), пиридоксальфосфат
(0,5—1 мг в сутки), цитохром С (1—2 мл 0,25% раствора в сутки при
тяжелой асфиксии), Внутримышечно вводят 0,5% раствор липоевой кислоты
(0,2—0,4 мл/кг в сутки). Применяют также ацетат токоферола 5—10 мг/кг в
сутки внутримышечно или 3—5 капель 5—10% раствора на 1 кг массы тела
внутрь, глутаминовую кислоту по 0,1 г 3 раза в день внутрь. С целью
профилактики геморрагического синдрома в первые часы жизни внутримышечно
однократно вводят 1% раствор викасола (0,1 мл/кг), внутрь назначают
рутин (по 0,005 г 2 раза в день). При тяжелой асфиксии показан 12,5%
раствор этамзилата (дицинона) по 0.5 мл/кг внутривенно или
внутримышечно. При синдроме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости
назначают седативную и дегидратационную терапию: 25% раствор сульфата
магния по 0,2—0,4 мл/кг в сутки внутримышечно, седуксен (реланиум) по
0,2—0,5 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно, оксибутират натрия
по 150—200 мг/кг в сутки внутривенно, лазикс по 2—4 мг/кг в сутки
внутримышечно или внутривенно, маннитол по 0,5—1 г сухого вещества на 1
кг массы внутривеино капельно на 10% растворе глюкозы, фенобарбитал по
5—10 мг/кг в сутки внутрь. В случае развития сердечно-сосудистой
недостаточности, сопровождающейся тахикардией, внутривенно вводят 0,1 мл
0,06% раствора коргликона, дигоксин (доза насыщения в первые сутки
составляет 0,05—0,07 мг/кг, в последующие сутки вводят 1/5 часть этой
дозы), 2,4% раствор эуфиллина (0,1—0,2 мл/кг в сутки). Для профилактики
дисбактериоза в комплекс терапии включают бифидумбактерин по 2 дозы 2
раза в день.
Важное значение имеет уход. Ребенку должен быть обеспечен покой,
головке придают возвышенное положение. Детей, перенесших легкую
асфиксию, помещают в кислородную палатку; детей, перенесших асфиксию
средней тяжести и тяжелую, — в кувез. Кислород подается со скоростью 4—5
л/мин, что создает концентрацию 30—40%. При отсутствии необходимого
оборудования возможна подача кислорода через маску или носовую канюлю.
Нередко показано повторное отсасывание слизи из верхних дыхательных
путей и желудка. Необходимо следить за температурой тела, диурезом,
функцией кишечника. Первое кормление при легкой асфиксии и асфиксии
средней тяжести назначают через 12—18 ч после рождения (сцеженным
грудным молоком). Родившихся в тяжелой асфиксии начинают кормить через
зонд спустя 24 ч после рождения. Сроки прикладывания к груди
определяются состоянием ребенка. В связи с возможностью осложнений со
стороны ц.н.с. за детьми, родившимися в асфиксии, после выписки из
родильного стационара устанавливают диспансерное наблюдение педиатра и
невропатолога.
Прогноз зависит от тяжести асфиксии, полноты и своевременности
лечебных мероприятий. При первичной асфиксии для определения прогноза
состояние новорожденного повторно оценивают по шкале Апгар через 5 мин
после рождения. Если оценка возрастает, прогноз для жизни благоприятный.
В течение первого года жизни у детей, перенесших асфиксию, могут
наблюдаться синдромы гипо- и гипервозбудимости,
гипертензионно-гидроцефальный, судорожный, диэнцефальные нарушения и др.
Профилактика включает своевременное выявление и лечение
экстрагенитальных заболеваний у беременных, патологии беременности и
родов, предупреждение внутриутробной гипоксии плода, особенно в конце II
периода родов, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей сразу
после рождения ребенка.
На сайте Все о медицине собраны материалы для абитуриентов, студентов-медиков,
врачей всех специальностей, а также информация о медицинских академиях,
институтах и университетах России и Украины.Наша база постоянно
пополняется. Все разделы доступны без регистрации. Но после авторизации у
вас будет больше возможностей.Смотрите раздел наши книги, выбирайте каталог - более трех тысяч книг по очень низкой цене
все для Вас!
Также на сайте Вы найдете материалы из следующих разделов медицины : Акушерство,Аллергология,Ангиология,Андрология,Алгология,
Анестезиология,Бальнеолечение,Биомедицина,Гастроэнтерология,
Гематология,Геронтология,Гигиена,Гинекология,Дерматология,Венерология,
Вирусология,Вертебрология,Внутренние болезни,Иммунология,Инфекционные болезни,
Кардиология,Кардиохирургия,Колопроктология,Курортология,
Массаж,Микробиология,Наркология,Неврология,Нейрохирургия,Неонатология,
Нефрология,Онкология,Онкогематология,Ортопедия,Оториноларингология,Офтальмология,
Паразитология,Патологическая анатомия,Педиатрия,Психиатрия,Психология,Пульмонология,
Радиология,Реаниматология,
Ревматология,Рентгенология,Сексология,Сексопатология,Сомнология,
Социальная медицина и организация здравоохранения,Стоматология и челюстно-лицевая хирургия,
Судебная медицина,Терапия,Токсикология и радиология,Травматология,Урология,Фармакология,Физиотерапия,
Фтизиатрия,
Хирургия,Эндокринология,Эндоскопия,Эпидемиология,Эметология,Ядерная медицина
Cлучайное видео:
