Асфиксия (правильнее гипоксия) новорожденных является одной из причин смерти детей в первые дни после рождения и поражения органов и систем, особенно центральной нервной системы, в последующей жизни ребенка.

Асфиксия (гипоксия) — удушье вследствие недостатка кислорода в крови и тканях и повышения в них углекислоты. Асфиксия новорожденного — состояние с отсутствием дыхания или его неэффективностью при рождении [32].

Различают гипоксию плода — внутриутробную или антенатальную, интранатальную (в период родов) и постнатальную (гипоксия новорожденных).

Этиология. Причины, вызывающие внутриутробную гипоксию плода, могут быть различными. Это заболевание матери инфекционного характера, патология сердечно-сосудистой системы, приобретенные и врожденные пороки сердца, болезни органов дыхания и кроветворной системы, особенно анемии, и наличие скрытого дефицита железа у беременной. К внутриутробной гипоксии, нарушению маточно-плацентарного кровообращения приводят нефропатии, токсикозы беременных, преждевременная отслойка плаценты. Гипоксия может возникнуть при нарушениях циркуляции крови в сосудах пуповины: тугое обвитие, узлы пуповины, сдавление последней.

Причиной антенатальной гипоксии могут быть внутриутробные инфекции, приводящие к уродствам, заболевания нервной, сердечно-сосудистой систем, легких и др., незрелость дыхательного центра плода. Причины интранаталъной гипоксии: сжатие головки в полости малого таза (продолжительное замедление кровотока), внутричерепное кровоизлияние, чрезмерно сильные маточные сокращения (нарушение маточно-плацентарного кровообращения), травматические повреждения в родах. Интранатальная гипоксия может развиться при возникновении острой гипоксии у матери, при разрыве матки, при преждевременной отслойке плаценты, при выпадении пуповины, прижатии ее или натяжении, при раннем отхождении околоплодных вод, при заглатывании слизи во время прохождения родовых путей вследствие тугого обвития пуповины.

Причины постнатальной гипоксии новорожденного: аспирация околоплодных вод и содержимого родовых путей, ателектазы, пороки сердца, врожденные и приобретенные пневмонии, угнетение центральной нервной системы, внутричерепные кровоизлияния, гиалиновые мембраны, гемолитическая болезнь новорожденных, паралич диафрагмального нерва, диафрагмальная грыжа, дефекты развития дыхательных путей и др.

Патогенез. Ведущими в патогенезе являются кислородная недостаточность и развивающаяся гиперкапния, вследствие чего наблюдается раздражение дыхательного тракта и, как результат, усиление внутриутробных дыхательных движений, приводящих к заглатыванию околоплодных вод и закупорке дыхательных путей. Это, в свою очередь, еще больше усиливает гипоксемию и гипоксию. Под влиянием кислородной недостаточности развиваются метаболические нарушения, приводящие к изменению кислотно-основного состояния в организме (ацидоз) плода или новорожденного ребенка, усилению перекисного окисления липидов, увеличению продукции свободных радикалов кислорода и эндоперекисей, вызывающих повреждение клеточных мембран. Изменение кислотно-основного состояния приводит к нарушениям функций органов и систем, в первую очередь ЦНС и сердечно-сосудистой системы, нарушению гемодинамики и микроциркуляции. Нарушение микроциркуляции ухудшает снабжение тканей кислородом. Наблюдаются переполнение кровью сосудов, повышение агрегационных свойств эритроцитов и вязкости крови; выход жидкой части крови в межклеточное пространство, задержка жидкости в организме, развитие отечного синдрома.

Как указывает Г. М. Савельева [23], при легкой степени асфиксии у плода возникает раздражение сосудодвигательного центра, сопровождаемое подъемом артериального давления, сужением сосудов и учащением сердцебиений; при более значительных степенях гипоксии и ацидоза развиваются противоположные симптомы: угнетение жизненно важных центров, урежение сердечных сокращений, падение артериального давления, расширение сосудов.

При тяжелой асфиксии наблюдаются диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, снижение функции надпочечников.

Клиника. Диагностика. При внутриутробной гипоксии отмечается длительная тахикардия, затем брадикардия, диагностическое значение также имеют аритмия, монотонность ритма. Г. М. Савельева [23] указывает, что синусовая брадикардия у плода возникает значительно чаще, чем синусовая тахикардия.

Сердечную деятельность оценивают по ЭКГ, ФКГ и путем мониторного наблюдения за частотой сердечных сокращений.

Интранатальная гипоксия после окончания сокращений матки сопровождается падением сердцебиений плода ниже 80 уд/мин, при этом продолжительность брадикардии превышает 30 с. О гипоксии плода во время родов судят также по ЭКГ, на которой при начинающейся асфиксии наблюдается снижение линии ST, удлинение интервала Р–Q с 0,06 до 0,12 с, увеличение длительности желудочкового комплекса QRS с 0,02–0,04 с при нормальных родах до 0,06 с при гипоксии. Имеет значение также деформация комплекса QRS.

Как указывает Г. М. Савельева [23], не потеряла своего значения для диагностики аускультация сердцебиений плода во время родов. Определяемая после потуг брадикардия должна полностью исчезать в течение 20 с. Если в периоде изгнания отмечается длительная брадикардия, то следует ожидать рождения ребенка в гипоксии.

При гипоксии новорожденных клиника довольно характерна. При синей гипоксии кожа и слизистые оболочки цианотичны, рефлексы понижены, тонус мышц изменен, двигательная активность повышена, конъюнктивальный и корнеальный рефлексы положительные, тоны сердца приглушены, но выслушиваются четко; дыхание редкое, нерегулярное, поверхностное. Пульс учащен, или имеет место нерезко выраженная брадикардия.

При белой асфиксии (тяжелой) — мертвенно-бледная окраска кожи, резко цианотичные слизистые оболочки, рефлексы резко снижены или отсутствуют (в том числе конъюнктивальный и корнеальный рефлексы), тонус мышц также резко снижен, тоны сердца глухие, иногда совсем не выслушиваются; ребенок не дышит, пульс значительно замедленный. Резко падает артериальное давление. Имеется нарушение функций мозговых центров, которые находятся в состоянии глубокого торможения. Для оценки тяжести состояния доношенного новорожденного применяют шкалу Апгар (табл. 1).

В. Н. Серов и соавт. [24] указывают, что в повседневной клинической практике выделяют три условные степени тяжести гипоксии, руководствуясь в основном суммой баллов по шкале Апгар: легкая гипоксия (6–7 баллов), среднетяжелая (4–5 баллов), сумма баллов 1–4 свидетельствует о тяжелой степени гипоксии. Оценку производят на 1-й минуте после рождения и повторно на 5-й минуте.

Через 5 мин проводят повторную оценку состояния новорожденного по шкале Апгар. Если количество баллов возрастает, то это означает, что проводимые мероприятия эффективны. Сумма баллов от 10 до 7 указывает на удовлетворительное состояние ребенка. Здоровые новорожденные имеют оценки по шкале Апгар 8–10 баллов. Оценка 7 баллов на 1-й и 5-й минутах жизни чаще всего свидетельствует о перенесенной умеренной асфиксии [31].

Таблица 1. Клиническая оценка состояния доношенного новорожденного ребенка по шкале Апгар через 1 и 5 мин после рождения

По данным Г. М. Савельевой [23], степень перенесенной гипоксии четко определяют показатели кислотно-основного состояния крови детей при рождении. В крови из сосудов пуповины у здоровых детей рН составляет 7,20–7,36; BE от 9 до 12 ммоль/л; при рождении детей в легкой асфиксии рН равен 7,19–7,11; BE 13–18 ммоль/л; при тяжелой асфиксии новорожденных имеется падение рН ниже 7,1 и увеличение BE до 19–22 ммоль/л и больше.

Для оценки дыхательной функции у преждевременно родившихся детей используют шкалу Сильвермана — Андерсена: 1 балл — при втяжении межреберных промежутков с абдоминальной респирацией во время вдоха; 2 балла — при втяжении нижних межреберных мышц; 3 балла — при втяжении мечевидного отростка; 4 балла — при движении крыльев носа с вдохом; 5 баллов — при вдохе с шумом (ворчанием); 0 баллов — здоровый ребенок.

Медицинский персонал должен фиксировать свое внимание на неврологической симптоматике: наличие признаков нарушений черепно-мозговой иннервации, безусловные рефлексы (сосательный, глотательный), двигательная активность (положение головы, туловища, конечностей, учитывать позу ребенка), наличие кровоизлияний (в кожу головы, лица, склеры); следует определять величину зрачков и их реакцию на свет, объем движений глазных яблок, нистагм.

При преимущественно гипоксическом поражении центральной нервной системы у новорожденных очаговая неврологическая симптоматика, как правило, отсутствует. Как указывает Г. М. Савельева [23], при гипоксии у новорожденных чаще преобладает синдром угнетения ЦНС, проявляющийся снижением или отсутствием реакции на осмотр, гипо- или адинамией, гипо- или арефлексией, мышечной гипо- или атонией. У некоторых детей отмечают повышение нервно-рефлекторной возбудимости: двигательное беспокойство, тремор конечностей, умеренную флексорную гипертонию.

Асфиксия плода и новорожденного сопровождается выраженными изменениями биоэлектрической активности мозга на ЭЭГ. При тяжелой гипоксии отмечают резкое уплощение биоэлектрических потенциалов коры, угнетение ретикулярной формации; при легкой степени гипоксии — нерезкое уплощение биоэлектрических колебаний.

Новорожденные, родившиеся с гипоксией, имеют большие потери в массе тела, у них медленнее идет восстановление ее. У детей, перенесших гипоксию, дольше держится физиологическая желтуха, нередко появляются ателектазы легких, могут проявиться отечно-геморрагический, судорожный синдромы и гипогликемические состояния.

Лечение. Прежде всего необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, освободить дыхательные пути от слизи, околоплодных вод и др. В настоящее время для этого используют электроотсосы или педальные отсосы, к которым прикреплен катетер. Для удаления слизи из полости рта используют также резиновые баллончики, а для отведения содержимого из более глубоких отделов к баллончику прикрепляют резиновый катетер. Удаляют и содержимое желудка. Для этого ребенка укладывают на бок, открывают рот и надавливают на подложечную область. После отсасывания слизи проводят искусственное дыхание.

Ребенка необходимо согреть, для этого его кладут на столик с постоянным подогревом или обкладывают грелками. Оптимальная температура тела новорожденного должна быть +37 °С. Этот этап оказания неотложной помощизанимает20–25с.Припоявленииадекватногодыхания и при частоте сердечных сокращений выше 100 в 1 мин и розовой окраске кожи устанавливают наблюдение за новорожденным в последующие часы жизни. Если же при наличии самостоятельного дыхания кожные покровы цианотичны, необходимо начать вводить кислород через маску. Новорожденным с отсутствием самостоятельного дыхания или его неэффективностью (редкое дыхание, генерализованный цианоз или бледность кожи) проводят вентиляцию легких с помощью маски и дыхательного мешка объемом 500 мл ("Амбу”, "Пенлон”, "РДА-1”). Первые 3–5 вдохов — с давлением 30–35 см вод. ст., последующие — 20 см вод. ст. Адекватной является частота дыхания 30–50 в 1 мин. Используют кислородно-воздушную смесь 60% (у недоношенных 40%) со скоростью 3–8 л/мин. Аппаратная вентиляция создает условия для газового обмена в легких, аэрации крови и выведения углекислого газа еще до появления самостоятельного дыхания, приводит к механическому растяжению ткани легкого. При рождении ребенка в асфиксии средней тяжести и легкой степени эффективной оказывается вентиляция 100% кислородом через маску с помощью аппарата "Penlon” или системы Айра. Поток О₂ не должен превышать 10 л в 1 мин, а частота дыхания — 40 в 1 мин. При этом коррекция ацидоза происходит за счет оксигенации и снижения парциального давления (Р) СО₂, что способствует расширению сосудистого русла легких [2].

Медперсоналу необходимо внимательно фиксировать появление спонтанных дыхательных движений. После их появления искусственную вентиляцию легких продолжают до установления регулярного дыхания и устранения явлений кислородной недостаточности у ребенка. Используют ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха 2–5 см вод. ст. с подбором минимальной концентрации кислорода, при которой нет цианоза, а напряжение кислорода в тканях составляет 60–70 мм рт. ст.

При выраженной брадикардии (до 70 уд/мин), аритмии, остановке сердца проводят непрямой массаж сердца. При отсутствии эффекта вводят в сердце 2 мл 0,01% раствора адреналина гидрохлорида; при стойкой брадикардии вводят 0,2 мл этимизола в течение 10–15 мин. При легкой степени асфиксии в вену пуповины — 2–3 мл/кг 4% раствора натрия гидрокарбоната, 0,1 г аскорбиновой кислоты, 0,025 г кокарбоксилазы, 2–3 мл/кг 20% раствора глюкозы. При тяжелой асфиксии в вену пуповины вводят 4–5 мл/кг 4% раствора натрия гидрокарбоната, 0,15 г аскорбиновой кислоты, 0,05 г кокарбоксилазы, 1–2 мг/кг преднизолона, 1 мл/кг 10% раствора кальция глюконата, 5–6 мл/кг 20% раствора глюкозы. Растворы натрия гидрокарбоната и кокарбоксилазы вводят в одном шприце, глюкозу и аскорбиновую кислоту с преднизолоном — в другом, раствор кальция — в третьем.

При остановке дыхания наряду с ИВЛ используют метил-ксантины (теофиллин, эуфиллин, этимизол). Эуфиллина 2,4% раствор в дозе насыщения (6 мг/кг) вводят внутривенно, а затем каждые 8 ч дают поддерживающую дозу препарата из расчета 1 мг/кг. Этимизол вводят внутривенно или внутримышечно 4 раза в сутки (0,6% раствор по 0,1 мл/кг).

Неэффективность вентиляции мешком и маской является показанием для эндотрахеальной интубации. Если в околоплодных водах или в ротоглотке есть меконий, то необходимо незамедлительно провести интубацию трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана также при выраженной брадикардии (частота сердечных сокращений менее 80 в 1 мин), при необходимости наружного массажа сердца.

Э. К. Цыбулькин, Н. П. Шабалов [30] при кардиореспираторной депрессии рекомендуют стимулировать дыхание внутривенным введением налорфина 0,01 мг/кг, инъекции можно повторять каждые 5 мин вплоть до дозы 0,1 мг/кг или этимизола (1 мг/кг массы тела).

При тяжелой степени асфиксии. Надежнее аппаратную ИВЛ у новорожденных осуществлять через эндотрахеальную трубку. Абсолютным показанием для ИВЛ у новорожденных является отсутствие самостоятельного дыхания. Клиническими показаниями для перевода на аппаратную ИВЛ является нарастающий цианоз, тахипноэ более 80 в 1 мин, брадипноэ менее 30 в 1 мин, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, тахикардия более 150 уд/мин или брадикардия менее 100 уд/мин. Из лабораторных показателей — нарастание ацидоза, гиперкапния — РаСО₂ более 7,99 кПа и гипоксемия — РаО₂ менее 6,66 кПа [24]. Устанавливают режим ИВЛ с величиной давления на вдохе не более 25 см вод. ст.

При остановке сердца проводят наружный непрямой массаж сердца. Новорожденного укладывают на твердую основу. Ладонной поверхностью первой фаланги большого пальца производят ритмичное сдавливание (100–120 надавливаний в 1 мин) грудной клетки, нажимая на нижний край грудины и смещая его на 1,5–2 см. Признаками эффективности непрямого массажа сердца являются: наличие пульса на сонной или бедренной артерии, повышение артериального давления, исчезновение синюшности, мраморности кожных покровов, сужение зрачков и восстановление реакции на свет.

Наружный массаж должен сочетаться с ИВЛ в соотношении 4–6:1 (после 4–6 сдавлений грудины один вдох). Медикаментозные средства при реанимации вводят на 2–3-й минуте после начала непрямого массажа в том случае, если сердечную деятельность восстановить не удалось. В вену пуповины вводят 0,25 мг адреналина или норадреналина, для чего 1 мл 0,1% раствора адреналина разводят в 9 мл 0,9% раствора хлорида натрия и используют 1 мл разведенного таким образом 1:10 000 адреналина! [24] Затем вводят 10% раствор хлорида кальция или глюконата кальция в дозе 0,5–1,0 мл/кг массы тела, глюкокортикоидные гормоны (гидрокортизон 5 мг/кг, преднизолон 1 мг/кг массы тела, а в последующем — 4% раствор натрия гидрокарбоната в дозе 1 мл/кг массы тела, а также 8–10 мг/кг кокарбоксилазы. При необходимости (затруднения при пункции вены) адреналин и атропин в дозе 10 мкг/кг и лидокаин в дозе 20 мкг/кг можно ввести через эндотрахеальную трубку [24].

Всем детям, родившимся в асфиксии или с кардиореспираторной депрессией, в родильной комнате вводят витамин К [33].

Инфузионная терапия — капельное введение в первые сутки 30–40 мл/кг жидкости, на 3-й день жизни — 80–90 мл/кг, на 4-й — 100–110 мл/кг. Основу инфузии составляет 10% раствор глюкозы. С целью дегидратации вводят плазму (10–15 мг/кг), альбумин 10% (7–10 мл/кг), лазикс (0,2 мл 1% раствора).

При беспокойстве ребенка, треморе, "мозговом крике” назначают натрия оксибутират (50–100 мг/кг однократно внутривенно), дроперидол (0,1 мг/кг однократно), при судорогах — седуксен (0,15 мг/кг).

Применяют антиоксиданты — витамины А, Е, С, эссенциале, глутаминовую кислоту. Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции применяют реополиглюкин, трентал, гемодез.

Для лечения гипотензии, гиповолемии, улучшения сердечного выброса и функции почек используют допамин [2].

Ребенка с тяжелой асфиксией в первые сутки не кормят, в дальнейшем дают грудное молоко через зонд. По возможности нужно стремиться как можно раньше начать кормить ребенка молоком матери.