Аллергия — состояние измененной реактивности организма, повышенной или извращенной чувствительности организма к аллергенам. Различают неинфекционные и инфекционные аллергены. К неинфекционным аллергенам относят пищевые (молоко, яйца, рыба, мясо, фрукты, ягоды, злаки и др.), бытовые (домашняя пыль, шерсть домашних животных, пух и перья птиц), пыльцевые (пыльца трав, цветов, деревьев), лекарственные (антибиотики, сульфаниламидные препараты, амидопирин и др.), вакцины и сыворотки. К инфекционным аллергенам относятся бактериальные, вирусные, грибковые.

Ведущее значение для возникновения аллергических реакций у детей раннего возраста имеет наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям. Особое значение имеет прямая наследственность, наличие аллергических заболеваний у родителей или ближайших родственников. В настоящее время показано, что при двусторонней наследственной отягощенности первые симптомы аллергического заболевания возникают на первом году жизни.

Большую роль в возникновении сенсибилизации играют антенатальные факторы, относящиеся к высочайшим факторам риска. К ним относят высокий уровень аллергической нагрузки на организм матери во время беременности. Это употребление беременной женщиной большого количества коровьего молока, творога, цитрусовых, шоколада и др.; применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов; курение матери. Доказана роль антенатальной гипоксии плода, перенесенных во время беременности матерью вирусных и бактериальных инфекций. Среди факторов риска велика роль искусственного вскармливания ребенка.

По механизмам развития выделяют истинные аллергические реакции и псевдоаллергические. Истинные реакции проходят 3 стадии развития: иммунологическую, патохимическую или биохимическую, патофизиологическую.

Важнейшими иммунологическими процессами при истинных аллергических реакциях являются сенсибилизация (накопление аллергических антител) и иммунный ответ при повторном контакте с аллергеном с высвобождением активных медиаторов (гистамина). Иммунологические аллергические реакции у детей могут протекать по механизму гиперчувствительности как немедленного типа, так и замедленного.

Высвобождающиеся медиаторы, обладающие высокой биологической активностью, обусловливают развитие на патофизиологической стадии у детей таких симптомов, как гиперемия кожи, зуд, крапивница, чувство жара, головокружение и головная боль, затруднение дыхания и др.

Псевдоаллергические реакции — неиммунологические реакции. От истинной аллергии отличаются отсутствием иммунологической стадии развития, то есть протекают без участия аллергических антител или сенсибилизированных лимфоцитов. Но одинаковые клинические проявления при истинных аллергических и псевдоаллергических реакциях обусловлены участием одних и тех же медиаторов, в частности гистамина, высвобождаемого тучными клетками и базофилами без участия IgE и других антител.

Повышение уровня гистамина в крови может быть обусловлено нарушением процессов его инактивации.

Клинические проявления при псевдоаллергических реакциях у детей разнообразны — от местных (контактный дерматит) до системных (анафилактический шок), диапазон их тяжести очень широк — от легкой степени до летальных исходов. Псевдоаллергические реакции чаще возникают у детей после приема пищевых продуктов и медикаментов. Следует учитывать, что элиминация и специфическая иммунотерапия при псевдоаллергических реакциях неэффективны. В таких случаях необходимо провести углубленное клиническое обследование ребенка, выявить причины аллергии и приступить к лечению сопутствующих заболеваний (ферменты, гепатопротекторы, энтеросорбенты, антигистаминные препараты и др.).

Наиболее ранней формой сенсибилизации является пищевая, когда аллерген поступает в организм алиментарным путем.

Общие критерии диагностики аллергических заболеваний. Аллергические заболевания имеют общие критерии диагностики. Это прежде всего данные аллергологического анамнеза. Наличие наследственной предрасположенности делает диагноз аллергического заболевания более вероятным. Следует отметить, что наследуется не только аллергическая предрасположенность, но и локализация "шоковой территории”, и закономерности в сочетании и чередовании аллергических симптомов.

Большое значение в диагностическом плане имеет выявление реакций на проводимые профилактические прививки, проявления лекарственной аллергии при заболеваниях.

Имеют значение острое начало и быстрое развитие процесса, внезапное, быстрое окончание реакции; повторение симптомов при аналогичных обстоятельствах, полиморфизм клинической картины и яркая выраженность отдельных симптомов.

Большое диагностическое значение имеют эффект элиминации аллергена и результаты специфической диагностики (кожные и провокационные тесты), эозинофилия в крови и патологических секретах.

Диагностика основывается на использовании результатов кожного тестирования и выполнения при необходимости провокационных тестов с подозреваемыми аллергенами. Однако значительно большее значение приобретает диагностика in vivo: радиоаллергосорбентный тест, радиоиммуносорбентный, иммуноферментный методы. Определяют реакции пассивной гемагглютинации, бластной трансформации лейкоцитов (РБТЛ), миграции лейкоцитов, показатель повреждения нейтрофилов, определение IgE и циркулирующих иммунных комплексов.

Радиоиммуносорбентный тест позволяет выявить повышенный уровень IgE, что свидетельствует об аллергическом настрое организма. Радиоаллергосорбентный тест позволяет определить в крови ребенка специфические реагиновые антитела к пищевым антигенам.

Показано, что одновременное определение IgE и РБТЛ с пищевыми аллергенами позволяет существенно повысить диагностические возможности лабораторных методов при пищевой сенсибилизации у больных атопическим дерматитом и эффективно прогнозировать аллергические заболевания у детей при одновременном исследовании этих показателей в пуповинной крови.

Непереносимость пищевых продуктов аллергического характера встречается в настоящее время у детей на первом году жизни довольно часто. Наиболее ранние формы пищевой аллергии связаны с сенсибилизацией к белкам коровьего молока (L-лактальбумин, Р-лактоглобулин, казеин, липопротеиды, смеси альбумозы и пептонов). Наиболее сильное аллергенное воздействие оказывает лактоглобулин коровьего молока. Замечено, что цельное молоко вызывает аллергическую реакцию чаще, чем кислое молоко или подвергшееся другой обработке (кипячение, высушивание и др.). Повышенная чувствительность к коровьему молоку может проявиться у детей на искусственном вскармливании в первые месяцы жизни.

Довольно распространенным аллергеном являются куриные яйца, содержащие несколько антигенных компонентов (овальбумин, овомукоид, овомуцин) в белке и вителлин — в желтке. При варке активность их снижается, поэтому крутой желток и белок обладают меньшей аллергической активностью. Необходимо помнить, что у детей с повышенной чувствительностью к куриным яйцам возможна аллергическая реакция и на прививки вакцинами, содержащими примесь тканей куриного эмбриона.

У детей раннего возраста аллергия может быть к злакам (пшеница, овес, греча), к овощам (морковь, репа, помидоры, картофель, баклажаны), фруктам (апельсины, мандарины, грейпфрут, лимоны, персики, яблоки и др.), ягодам (клубника, земляника, малина, смородина и др.), меду. Проявляется клинически повышенная чувствительность к указанным продуктам с введением овощных и фруктовых соков, овощных пюре, прикорма в виде каши. Часто аллергические реакции вызывает рыба, причем и при варке рыба лишь в незначительной степени теряет аллергические свойства. Реже вызывает пищевую аллергию мясо.

Доказано, что в механизме возникновения пищевой аллергии большое значение имеют нарушение целостности желудочно-кишечного барьера, снижение секреторного IgA, нарушение процессов переваривания и всасывания составных элементов пищи.

Часто первые клинические проявления пищевой аллергии появляются во время или после перенесенного желудочно-кишечного заболевания.

Отмечено, что перекармливание и насильственное кормление детей могут приводить к недостаточному перевариванию пищи и поступлению в кровь неполностью расщепленного белка. Играют роль дисбактериоз желудочно-кишечного тракта, перенесенные заболевания. Комплекс антиген — антитело при пищевой аллергии оказывает патогенное действие не только в кишках, но и в других "шоковых” органах и тканях. Отмечено, что у детей на первом году жизни "шоковой территорией” чаще являются кожа и желудочно-кишечный тракт, в 1–3 года — желудочно-кишечный тракт, с 3–4 лет — дыхательная система. Разыгрываются аллергические реакции преимущественно I типа (по классификации Gell и Coombs), относящиеся к реагиновым, анафилактическим.

Пищевая аллергия относится к гиперчувствительности немедленного типа, связанной с гиперпродукцией IgE. Реакции могут возникнуть после приема соответствующей пищи через 5–15 мин или несколько часов, а иногда и в более поздние сроки (через несколько дней и даже недель).

Клиника. У детей раннего возраста нередко первыми проявлениями пищевой аллергической реакции являются боли в животе приступообразного характера ("кишечные колики”), сопровождающиеся криком ребенка, беспокойством, появлением срыгиваний, рвот и расстройства стула (разжижением его и появлением слизи). Одновременно могут быть кожные проявления аллергии в виде экземы, крапивницы. Характерна зависимость клинических проявлений от контакта с аллергеном.

Поражение аллергического характера может быть в любом отделе желудочно-кишечного тракта (аллергический стоматит, гастрит, энтерит, колит, дуоденит). При микроскопии слизи из кала можно обнаружить большое количество эозинофилов.

В постановке диагноза помогает исключение из пищи аллергена — элиминационная проба, и наоборот, назначение аллергена — провокационная проба и вновь возникновение клинических проявлений. Имеет значение и реакция со стороны периферической крови в виде лейкопении и эозинофилии.

Лечение. Прежде всего необходимо исключить из пищи пищевой аллерген. Медперсонал должен обучить мать вести пищевой дневник. В дневнике необходимо обязательно указывать не только название пищевого продукта, но и качество его, способ кулинарной обработки, срок хранения. Необходимо фиксировать точное время изменения в состоянии ребенка, аппетит, характер стула, появление срыгиваний, рвот, сыпей, опрелостей и других элементов на коже и слизистых оболочках. При аллергии ребенка первых месяцев жизни к коровьему молоку необходимо обеспечить его грудным молоком, при невозможности — назначить кисломолочные смеси. Прикорм следует готовить только на овощном отваре. Если наблюдается аллергия к другим продуктам питания (яйцо, рыба, мясо, злаки), то нужно исключить из диеты соответствующие продукты, заменив их другими так, чтобы обеспечить растущий организм ребенка необходимым количеством основных ингредиентов пищи, энергетическую ценность последней.

Ребенку назначают ферменты: абомин, фестал, дигестал, эссенциале, панзинорм.

В острый период рекомендуют использование антигистаминных препаратов: тавегил по 0,0005–0,001 г 2–3 раза; димедрол и супрастин детям до 1 года по 0,002–0,005 г 2 раза в день; пипольфен 0,005–0,01 г 2–3 раза в день; диазолин 0,02–0,05 г 1–3 раза в день.

В случаях пищевой аллергии, когда аллерген не удается удалить из диеты, рекомендуют применять интал по 4 капсулы (их содержимое растворяют в кипяченой воде) 3–4 раза в день за 40 мин до еды в течение 1,5–5 мес.

Пищевая аллергия может протекать с поражением кожи. Крапивница проявляется образованием эритемы и уртикарных плотных ярко-красного цвета элементов от узелковых до волдырей различных размеров и формы, сопровождающихся сильным зудом. Появляются элементы вскоре после приема пищевого аллергена на различных участках кожи. Элементы то угасают, то появляются вновь; после разобщения с аллергеном и на фоне проводимой терапии исчезают бесследно.

Атопический дерматит у детей раннего возраста (от первых месяцев до 2 лет) проявляется в виде экземы (детской). У большинства детей наблюдается генетическая предрасположенность (атопический генотип), мультифакториальная. Сенсибилизация происходит через желудочно-кишечный, респираторный тракты и частично через кожу. В первые месяцы жизни чаще поражаются кожа лица (особенно щеки), волосистая часть головы, затем кожные складки в области шеи, локтевых сгибов.

Согласно современным представлениям, патогенетическую основу атопического дерматита составляют аллергическое воспаление и гиперреактивность кожи, нарушающие естественную ее реакцию на воздействие внешних и внутренних факторов. Ключевую роль в механизмах развития атопического дерматита играют IgE-опосредуемые реакции, обусловленные генетически детерминированной дисфункцией Т-лимфоцитов, протекающие с участием ряда цитокинов и индуцируемые ТН₂-лимфоцитами, являющимися основными регуляторами синтеза IgE. Высвобождаемые в ходе аллергической реакции биологически активные вещества (гистамин, серотонин, лейкотриены и др.) вызывают развитие клинических симптомов кожной аллергии — отек, зуд, гиперемию кожи.

Клиника. Начало атопического дерматита приходится на возраст до 6 мес жизни, у ¹/₃ детей — на первый месяц жизни. Характерна последовательность вовлечения определенных участков кожи. Первыми поражаются латеральные поверхности щек по типу молочного струпа, волосистая часть головы (гнейс), заушные складки. Затем в процесс вовлекаются наружные поверхности голеней и плеч. С 3–4 мес усиливаются процессы экссудации и формируется истинная детская экзема.

На фоне эритемы появляются микровезикулы с прозрачным содержимым. Затем везикулы лопаются, образуется мокнущая поверхность в виде "колодцев”, эрозии. Высыпания сопровождаются зудом, при расчесах появляются сукровичные выделения, а по мере подсыхания — кровянистые корочки. После стихания острых проявлений отмечают шелушение. При расчесах может быть вторичное инфицирование. На волосистой части головы образуются желтоватого цвета корочки. К 1,5–2 годам примерно у трети детей происходит трансформация кожного процесса в нейродермит. Лицо и туловище очищаются. Типичными местами кожного поражения становятся разгибательные поверхности предплечий и голеней, локтевые и подколенные ямки, запястья, поясничная и воротниковая зона. Экссудативные процессы резко уменьшаются. Кожа становится сухой. Появляются эпидермодермальные папулы, склонные к слиянию с образованием очагов инфильтрации. У ряда детей может наблюдаться генерализованная форма, когда поражается почти весь кожный покров, имеются значительное нарушение общего состояния ребенка, ухудшение сна, невротическое состояние.

В более старшем возрасте атопический дерматит проявляется локализованным или диффузным нейродермитом, для которого характерны инфильтрация и лихенизация кожи.

Лечение. Режим возрастной. Максимальное пребывание на свежем воздухе.

Проводят гигиенические ванны с использованием трав череды, ромашки. Необходим гипоаллергенный быт — ежедневная влажная уборка помещений, ватные подушки и матрацы, одежда из хлопка с исключением синтетических тканей.

Диета. Назначают элиминационную диету с выключением причинно значимых продуктов и продуктов, содержащих облигатные аллергены (цельное коровье молоко, яйцо, куриный бульон, мясо и мясные бульоны, рыба и рыбные бульоны, пшеница, сласти, цитрусовые, мед, виноград, земляника, клубника и др.).

При развитии аллергических реакций у ребенка на грудном вскармливании гипоаллергенную диету следует назначить и матери больного ребенка.

У детей со слабо выраженной сенсибилизацией к белкам коровьего молока, находящимся на смешанном или искусственном вскармливании, преимущество отдают кисломолочным смесям, обладающим меньшими аллергизирующими свойствами и улучшающими состояние органов пищеварения. К таким смесям относят ацидофильную смесь "Малютка”, "Агу”, "Бифилин”, "Биолакт”, "Ацидолакт”, "Нутрилак ацидофильный” .

При выраженной аллергии к коровьему молоку детям грудного возраста на искусственном вскармливании осуществляют полную замену молочных смесей смесями на основе изолята белка сои. К смесям на основе соевого белка относятся "Нутрилак-соя” (фирма "Нутритек”, Россия), "Нутрисоя” и "Фрисосоя” (Голландия), "Тутелли-соя” (Финляндия), "Фи-талакт” (Россия), "Хумана-СЛ” (Германия), "Алсоя” (Швейцария), "Симилак-Изомил” (США), "СМА” (США) и др. Смеси не содержат молочного белка, лактозы и глютена. Однако у детей с непереносимостью белков коровьего молока в настоящее время в 15–30% случаев развивается и непереносимость белков сои. В таких случаях используют гипоантигенные смеси на основе гидролизатов молочного белка с небольшой степенью гидролиза, которые применяют при нетяжелой пищевой аллергии. Они обеспечивают ребенка всеми необходимыми веществами, в том числе витаминами, микроэлементами. К таким смесям относятся "Хумана ГА1” и "Хумана ГА2” (Германия), "Хипп-ГА” (Австрия), "Фрисо-пеп-1” и "Фрисо-пеп-2” (Голландия).

При тяжелом течении пищевой аллергии с поливалентной сенсибилизацией к широкому спектру белков, в том числе и к белкам сои, разработаны смеси на основе глубокого гидролиза молочного белка до низкомолекулярных пептидов и аминокислот. На российском рынке из этой группы смесей представлены "Прегестемил” (США), "Нутрамиген” (США), "Альфаре” (Швейцария), "Пепти-Юниор” (Голландия).

Детям с аллергией к белкам коровьего молока раньше (с 4 мес) вводят первый прикорм в виде овощного пюре, которое готовят без добавления молока. Сначала дают пюре из кабачков или капусты. Такие овощи, как цветная, брюссельская капуста, репа, брюква, кабачки, светлоокрашенная тыква, включают в состав пюре поочередно с учетом индивидуальной их переносимости, в том числе и картофель, назначаемый в объеме 20% после предварительного вымачивания его для удаления крахмала. К овощному пюре добавляют подсолнечное или кукурузное масло. В 5 мес вводят второй прикорм в виде безмолочной каши с индивидуальным подбором крупы (рис, греча). В настоящее время предпочтение отдают сухим инстантным кашам с использованием безглютеновых злаков (гречневая, кукурузная), производимых в России совместно с фирмой "Хайнц”. Эти каши готовят из экологически чистого сырья, они обогащены восстановленным железом — 10 мг на одну порцию (100% рекомендуемого суточного потребления), витаминами С, В₁, В₂, РР, минеральными веществами, в том числе кальцием, и не требуют варки. Можно использовать безмолочные каши фирмы "Нестле” (Швейцария), "Хумана” (Германия) и др.

С 5,5–6 мес в питание ребенка вводят мясное пюре из вываренного 2 раза мяса (коррекция белка). При непереносимости говядины, имеющей антигенное сродство с белками коровьего молока, можно использовать мясо кролика, индейки, постную свинину, а также отечественные специализированные детские консервы на мясной основе (из конины "Конек-Горбунок”, из свинины "Пюре из свинины”, из конины и свинины "Винни-Пух”, из свинины с говяжьей печенью "Чебурашка”). Третий прикорм рекомендуют вводить с 6,5–7 мес в виде овощного или овощно-крупяного блюда (например, кабачка с кукурузной крупой, тыквы с гречей и т. д.), чем достигается ограничение молочного белка. Из фруктов предпочтение отдают яблокам зеленой и белой окраски (антоновка, семиренко, белый налив), обладающим наименьшей аллергизирующей активностью. Минимальная продолжительность безмолочного питания у детей с аллергией к коровьему молоку 5–6 мес, в отдельных случаях до 1 года и более. Расширение рациона начинают с введения кисломолочных продуктов, затем постепенно пробуют вводить разбавленное коровье молоко, отмытый от сыворотки творог.

Сроки соблюдения диеты и ее эффективность определяют с учетом степени сенсибилизиции к причинно-значимым пищевым аллергенам (снижение), положительной динамики со стороны кожных и гастроинтестинальных проявлений аллергии, нормализации стула.

Медикаментозная терапия. Для устранения пищевых аллергенов помимо гипоаллергенной диеты используют лекарственные препараты, направленные на улучшение переваривания пищи, сорбцию аллергенов из желудочно-кишечного тракта, улучшение кишечного биоценоза. С указанной целью назначают ферменты — фестал, панкреатин, панзинорм, оразу, абомин. Учитывая нередко имеющиеся изменения функции поджелудочной железы, особенно при сочетании пищевой аллергии в виде кожных и гастроинтестинальных форм, используют креон и панцитрат. Назначают сорбенты — карболен, полифепан, полифен, смекту; эубиотики — бифидумбактерин, лактобактерин, бификол, колибактерин; препараты, улучшающие функцию печени и выделение желчи: эссенциале, карсил, витамин В₆, никотинамид.

Назначают антигистаминные препараты, обладающие расширенным антимедиаторным действием: димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, диазолин, фенкарол, кларитин, брокал (терфенадин). Антигистаминные препараты назначают курсами 10–14 дней в возрастных дозах с обязательной сменой препарата. С целью уменьшения сосудистой проницаемости используют препараты кальция и аскорбиновую кислоту. При наличии сильного кожного зуда и повышенной нервной возбудимости назначают седативные препараты — настойки валерианы, пиона, пустырника.

Используют через рот при кожных и желудочно-кишечных синдромах интал, задитен, недокромил натрия. Эти препараты обладают противовоспалительным, мембраностабилизирующим и антимедиаторным эффектом, они блокируют освобождение биологически активных веществ из тучных клеток, вызываемое как специфическими аллергенами, так и неаллергенными механизмами.

Назначают витамины B₆, В₁₅ (кальция пантотенат, провитамин А — -каротин).

Местно — на мокнущие поверхности делают примочки из 0,25% раствора нитрата серебра или 2% раствора борной кислоты.

Целесообразно применение органических красителей в виде жидкости Костеляни, 1% раствора метиленовой синей в сочетании с препаратами, содержащими стероидные гормоны (оксикорт-аэрозоль, полькортолон-аэрозоль); мази (лоринден-С,фторокорт,латикорт-0,140), оказывающие противовоспалительное и противоэкссудативное воздействие. Курс 5-7 дней.

После стихания процесса желательно применение индифферентных мазей с нафталаном, цинковой пасты в сочетании с анестезином. При выраженном шелушении хороший эффект оказывает 2% салициловая мазь. В случаях, когда кожный процесс осложняется вторичной бактериальной или грибковой инфекцией, наружную терапию начинают с применения анилиновых красителей, местных кортикостероидных препаратов, содержащих антимикробные и антимикотические средства. Применяют местные кортикостероидные препараты, содержащие антибиотики (дипрогент, полькортолон ТС, оксикорт, гиоксизон) и противогрибковые средства (травокорт, микозолон).

При кожных проявлениях, протекающих с избыточной кератинизацией или лихенификацией, эффективны местные кортикостероидные препараты в сочетании с салициловой кислотой или дегтем (лоринден А, лоринден Т). Введение в состав местных кортикостероидных препаратов 3% йодхлороксихинолина (лоринден С) обусловливает противогрибковое и антибактериальное действие в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий. Наружная терапия местными кортикостероидными препаратами у детей проводится только в острый период аллергического поражения кожи коротким курсом (3–5–7 дней).

В настоящее время для лечения атопического дерматита используются новые производные преднизолона с пролонгированным действием. Таким препаратом нового поколения является "Адвантан” — препарат, действующим веществом которого является преднизолона ацепонат. Его используют у детей, начиная с 4-месячного возраста, один раз в сутки в виде 0,1% мази местно путем легкого втирания в очаге поражения. При необходимости курс лечения может продолжаться до 4 нед.

Для лечения атопического дерматита адвантан можно применять в качестве монотерапии в комбинации с десенсибилизирующими и антигистаминными средствами. После проведения 2–4-недельных курсов терапии с использованием адвантана отмечается стойкая положительная динамика, длительная клиническая ремиссия [22].

Большое значение имеет уход за кожей. Белье должно быть из хлопчатобумажных тканей, без грубых швов и складок. Необходимо предпринять меры для предотвращения расчесов. Для этого на руки ребенка надевают рукавички или накладывают шины. В мази включают компоненты, понижающие чувствительность кожи (валериана, анестезин, димедрол), назначают успокаивающие средства общего действия (0,25% раствор брома, фенобарбитал по 0,005 г 2 раза в сутки, купание с добавлением в ванну настоев трав череды, ромашки). Корочки на голове за 2 ч до гигиенической ванны размягчают смазыванием прокипяченным растительным маслом, рыбьим жиром, затем их снимают, после чего волосы необходимо промыть с мылом.

Для профилактики инфицирования кожи необходимо поддерживать идеальную чистоту всех предметов, окружающих ребенка, белья, постели.

При присоединении гнойной инфекции приходится назначать антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, амоксиклав, кларитромицин, азитромицин). При этом необходимо учесть данные анамнеза об использовании ранее того или иного антибиотика, а также не было ли аллергических реакций на введение антибиотиков. При осложнении инфекцией используют мази типа оксикорт, фторокорт после предварительного смазывания гнойничковых элементов раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого.

При резко выраженном генерализованном поражении кожи ребенка необходимо госпитализировать, и в таких случаях возможно в условиях стационара применение преднизолона в дозе 0,5–1 мг/кг массы в сутки на протяжении 7–10 дней.

Лекарственная аллергия стала встречаться чаще за последние годы. Объясняется это возрастанием семейной предрасположенности к аллергическим реакциям, учащением нерационального использования лекарственных препаратов, особенно антибиотиков. Из антибиотиков чаще всего лекарственная аллергия развивается к пенициллину, стрептомицину, тетрациклиновой группе. Помимо антибиотиков, аллергические реакции могут проявиться к сульфаниламидным препаратам, амидопирину, новокаину, бромидам, препаратам, содержащим йод, ртуть, витамины группы В и др. Нередко лекарства становятся аллергенами после их окисления или расщепления при длительном хранении в несоответствующих условиях, поэтому медперсонал должен проводить с населением беседы о возможностях развития аллергических реакций при приеме лекарств с давним сроком их производства и о необходимости особенно тщательного контроля за применяемыми лекарствами для детей раннего возраста. Наибольшую опасность представляет парентеральный способ введения лекарства, особенно в период желудочно-кишечных заболеваний, при развитии дисбактериозов, на фоне пищевой аллергии. Имеют значение и свойства лекарств, их высокая биологическая активность, химические особенности препарата (белки и их комплексные соединения, полисахариды), физические свойства препаратов (хорошая растворимость в воде и жирах).

Предрасполагают к лекарственной аллергии перенесенные аллергические и инфекционные заболевания, недостаточность функций выделительных систем организма.

Реакции на лекарственные препараты по быстроте их развития и течению разделяют на три группы.

1. Реакции острого типа, развивающиеся подчас мгновенно.
2. Реакции подострого типа, развивающиеся в пределах первых суток после принятия лекарства (экзантемы, лихорадка).
3. Реакции затяжного типа, развивающиеся в течение нескольких суток и недель после введения лекарства (сывороточная болезнь, аллергические васкулиты, реакции в лимфатических узлах, панцитопении).

Острые аллергические реакции, вызываемые лекарствами, протекают в форме анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке.

Анафилактический шок развивается через несколько минут после введения лекарства. Появляются беспокойство, резкая бледность кожных покровов, падение артериального давления, слабый, едва прощупываемый пульс, нарушение дыхания (учащение). Затем появляются судороги, потеря сознания. Могут появиться рвота, понос, пена у рта, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Тоны сердца глухие. Если не принять экстренных мер помощи, ребенок может погибнуть при нарастающих явлениях коллапса и асфиксии.

Лечение. Прежде всего необходимо купирование острых нарушений сердечно-сосудистого тонуса и функций органов дыхания. С этой целью вводят внутримышечно 0,2–0,5 мл 0,1% раствора норадреналина или 0,3–0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида каждые 10–15 мин до выведения больного из тяжелого состояния. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород. Далее необходима компенсация возникшей адренокортикальной недостаточности. Вводят внутримышечно преднизолон из расчета 1–3 мг/кг массы тела в сутки или гидрокортизон из расчета 5 мг/кг в сутки с целью нейтрализации в крови биологически активных токсинов. Одновременно делают внутримышечные инъекции антигистаминных препаратов: 0,25–1 мл 1% раствора димедрола, 0,25–0,5 мл 2% раствора супрастина, 0,25–0,5 мл 1% раствора тавегила. Внутривенно вводят 0,15–0,2 мл 0,06% раствора коргликона, 0,15–0,2 мл 0,05% раствора строфантина в 10 мл 20% раствора глюкозы (медленно! В течение 5–6 мин).

При оказании помощи больному с анафилактическим шоком важно блокировать поступление лекарства-антигена в кровоток. Для этого при внутримышечном или подкожном введении лекарства, вызвавшего анафилактический шок, на руку, выше места инъекции, накладывают жгут до исчезновения пульса, а само место инъекции лекарства-аллергена обкалывают разбавленным в 10 раз раствором адреналина, то есть 1 мл 0,1% раствора адреналина на 9 мл изотонического раствора натрия хлорида. Если шок возник при введении лекарства через рот, то после стабилизации гемодинамики больному промывают желудок.

Если шок развился в связи с применением пенициллина, то в место инъекции вводят пенициллиназу в дозе 1 мл в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Если шок возник при капельном внутривенном вливании, то иглу оставляют в вене для последующего введения через нее лекарств, купирующих шок.

Если после внутримышечного введения противошоковых препаратов состояние больного не улучшается, производят внутривенное введение 10–20 мл изотонического раствора натрия хлорида с 0,5–1 мл раствора адреналина гидрохлорида. Далее в тяжелых случаях производят внутривенную капельную инфузию 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, содержащих 2–3 разовые дозы преднизолона (в зависимости от длительности капельного введения). Одновременно больному продолжают вводить антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин). Большое значение имеет оксигенотерапия. При возникновении клинических симптомов отека легких кислород пропускают через спирт (противопенная терапия), увеличивают дозу гормонов, внутривенно вводят диуретики и сердечные гликозиды.

При выраженных симптомах бронхоспазма используют бронхолитики (эуфиллин 2,4% раствор 5–7 мг/кг внутривенно капельно с глюкозой).

Назначают препараты кальция: 5% раствор кальция глюконата по 3–10 мл внутримышечно или внутривенно; 10% раствор кальция хлорида от 3 до 10 мл внутривенно медленно.

При судорогах необходимо назначить 0,5% раствор седуксена в дозе 0,3–0,5 мг/кг массы тела однократно внутривенно медленно или внутримышечно.

При запоздалой помощи у больного может наступить клиническая смерть. В этих случаях медперсонал немедленно должен начать закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, внутрисердечно ввести кардиотоники: 0,1% раствор адреналина гидрохлорида и 0,1% раствор атропина сульфата (по 0,05 мл на год жизни ребенка), 10% раствор кальция хлорида по 0,3–0,5 мл на год жизни ребенка.

Осуществляют пункцию полости желудочков сердца в четвертом межреберье слева у края грудины. Предварительным высасыванием в шприц крови необходимо убедиться в пунктировании полости сердца. После этого вводят адреналин, кальция хлорид и продолжают массаж сердца. На каждые 5 мин массажа внутривенно вливают 4% раствор натрия гидрокарбоната из расчета 4 мл на 1 кг массы тела.

Возникновение острой асфиксии (без остановки сердечной деятельности) служит показанием к немедленной дыхательной реанимации, искусственной вентиляции легких с помощью дыхательного аппарата. Одновременно вводят внутривенно капельно эуфиллин, гормоны и другие противошоковые средства.

С самого начала оказания помощи больному его согревают, укрывают дополнительно одеялом, обкладывают грелками. Больного укладывают на бок для предупреждения развития асфиксии рвотными массами или западения языка.

Необходимо следить за состоянием артериального давления, проходимостью дыхательных путей.

Все больные с анафилактическим шоком должны быть госпитализированы из-за возможных осложнений. Перевозить больных можно только после купирования основных симптомов шока при нормальном артериальном давлении и удовлетворительном самочувствии.

Медперсонал обязан помнить, что для инъекции любых медикаментов детям, перенесшим лекарственный анафилактический шок, необходимо пользоваться индивидуальным шприцем, не содержащим следов лекарства-аллергена. Это необходимо для профилактики рецидива шока, так как даже ничтожное количество аллергена может повторно вызвать шок.

В истории болезни красным карандашом отмечают аллерген, вызвавший анафилактический шок. В выписной справке также подчеркивают причинный аллерген, он должен быть отмечен и в поликлинической истории развития ребенка, и в истории развития, находящейся в детском учреждении (ясли, сад), которое ребенок посещает. Медперсонал должен предупредить родителей ребенка о недопущении контакта с причиннозначимым аллергеном.

Аллергический отек (отек Квинке) развивается по типу аллергических реакций немедленного типа, через несколько минут после приема аллергена. Отек чаще локализуется на участках рыхлой подкожной клетчатки (лицо, губы, веки, уши, половые органы, конечности). Появляется отграниченная, быстро нарастающая припухлость, кожа над ней не изменена.

Отек длится несколько часов, иногда дней и исчезает так же быстро, как и появляется.

Отек Квинке имеет склонность к рецидивирующему течению. Нередко причиной развития его является пищевая аллергия. Часто встречается сочетание отека Квинке с крапивницей.

Лечение. Важным является выявление пищевого или лекарственного аллергена и его устранение. Показано назначение антигистаминных препаратов.

Крапивница — появление на коже сыпи, напоминающей ожоги от крапивы. Сыпь возвышается над уровнем кожи, в центре с папулой белого цвета, окруженной гиперемией участка кожи. Высыпания сопровождаются сильным кожным зудом. Локализация сыпи может быть на любом участке кожи, местами сыпь может иметь сливной характер.

Лечение. Необходимо устранение аллергена. Целесообразно назначение антигистаминных препаратов, 10% раствора кальция хлорида внутривенно и внутрь, аскорбиновой кислоты, рутина.

Сывороточная болезнь развивается при введении парентерально чужеродного белка, сыворотки животных, при этом может возникнуть как при повторном, так и при первичном введении чужеродной сыворотки.

Попавший в организм чужеродный белок циркулирует в крови, вызывает синтез антител с последующим образованием иммунных комплексов, оседанием их на тканях с повреждением последних и выделением биологически активных веществ.

Клиника характеризуется появлением болезненности и припухлости в месте инъекции сыворотки на 7–10-й день после ее введения. У больного возникает лихорадка, увеличение регионарных лимфатических узлов, иногда припухание суставов, на коже появляется уртикарная, папулезная или эритематозная зудящая сыпь; конъюнктивит. Отмечаются симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, приглушение тонов, расширение границ сердца. Снижается артериальное давление. У ребенка раннего возраста возможно поражение желудочно-кишечного тракта: появляется рвота, стул становится учащенным со слизью, возникают "кишечные колики”. В моче могут появиться протеинурия, микрогематурия. Со стороны периферической крови — лейкопения, эозинофилия, увеличение СОЭ.

Иногда при сывороточной болезни может появиться геморрагический синдром или отек гортани с развитием стенотического дыхания, асфиксии.

Лечение. Назначают антигистаминные препараты. Вводят внутривенно и через рот 10% раствор кальция хлорида или 10% раствор кальция глюконата. Назначают аскорбиновую кислоту, 300–400 мг в сутки, и рутин — 0,01–0,02 г 3 раза в день. В тяжелых случаях вводят преднизолон из расчета 1 мг/кг массы тела в сутки. При резком зуде кожи — местные обтирания 5% раствором ментолового спирта. При суставном синдроме назначают анальгин, индометацин, бруфен.

Медперсоналу необходимо знать и хорошо помнить, что детям раннего возраста чужеродную сыворотку можно вводить только в случаях крайней необходимости и при строжайшем соблюдении всех мер предосторожности. В случаях такой необходимости первую дозу вводят в количестве 0,1 мл сыворотки, разведенной изотоническим раствором натрия хлорида в 10 раз; через 30 мин вводят 0,7 мл этой же разведенной сыворотки и только при отсутствии реакции через 1,5–2 ч вводят остальную дозу препарата.

В случаях травмы детям, вакцинированным против столбняка, повторно вводят только анатоксин.

За последние годы в патологии детей раннего возраста, наряду с повышением частоты аллергических заболеваний вообще, отмечается рост аллергических поражений дыхательной системы. Это аллергические поражения носа, придаточных пазух (ринит, синусит), глотки (назофарингит) и гортани (ларингит), трахеи (трахеит), бронхов (бронхит) и легких. В основе аллергических поражений респираторной системы лежат иммунологические механизмы. Аллергенами нередко являются домашняя пыль, вирусы, бактерии, перхоть животных, пыльца растений, медикаменты и пищевые продукты. В патогенезе основное значение имеют реакции немедленного типа (реагиновые), протекающие с выделением в кровь биологически активных веществ (гистамина, серотонина, брадикинина, калликреина), приводящих к развитию отека слизистых и подслизистых оболочек, повышенной проницаемости сосудов, к сокращению гладкой мускулатуры органов.

На первом году жизни у детей чаще проявляются аллергические изменения носа, придаточных пазух, глотки, бронхов. По нашим наблюдениям, у большинства больных детей с раннего возраста отмечались проявления аллергического диатеза и семейная отягощенность аллергическими заболеваниями.

Аллергическое заболевание с проявлениями катара верхних дыхательных путей продолжается от 3 до 7–10 дней, затем отмечается ремиссия длительностью от 14 до 28–40 дней и вновь начинаются подобные явления. Антибактериальная терапия, особенно пенициллин и тетрациклин, эффекта не дает, а иногда даже усиливает проявления аллергии на коже и в верхних дыхательных путях. Замечено, что выявление симптомов респираторной аллергии возможно в любое время года, большей частью это отмечается во время резких колебаний температуры воздуха, изменений барометрического давления, скорости ветра, повышенной влажности. Нередко указанные явления развиваются после вдыхания каких-либо пахнущих веществ (духи, цветы, краски, моющие средства), употребления некоторых пищевых продуктов, вызывающих сенсибилизацию. В остальных случаях явных причин, приводящих к проявлению частых обострений респираторных аллергозов, не выявлено, но следует отметить, что в 15% случаев одно- или двукратное заболевание истинным ОРВИ с высокой температурой тела, гиперемией зева, увеличением шейных лимфатических узлов и в ряде случаев развитием пневмонии могло служить причиной инфекционной сенсибилизации, предшествующей развитию аллергоза. Частый, иногда бесконечный, насморк и кашель приводят к длительному пребыванию детей в домашних "тепличных” условиях, без прогулок и гигиенических процедур. Следствием нарушения нормального режима у таких детей являются повышенная нервная возбудимость, плохие сон и аппетит, понижение питания, а в некоторых случаях анемия.

Наличие аденоидных разращений у детей с аллергическим диатезом способствует адсорбции экзоаллергенов различного происхождения, в том числе пылевых, химических, инфекционных.

Аллергический ринит изолированно у детей раннего возраста почти не встречается, как правило, у них имеет место поражение всех отделов респираторного тракта. Заболевание развивается постепенно, появляются чихание, зуд в носу, в результате которого ребенок почти беспрерывно хватает кончик носа ("аллергический салют”). Носовое дыхание затрудняется, появляются обильные водянистые выделения из носа. Затем появляется сухой навязчивый кашель. Температура тела чаще нормальная или субфебрильная. Вовлечение слизистой оболочки пазух носа приводит к его заложенности и затруднению дыхания. Ребенок может проявить беспокойство из-за отека слуховых труб и среднего уха. Общее недомогание усиливается вследствие отека слизистой оболочки глотки, а у некоторых детей развивается ларинготрахеобронхит. В таких случаях появляется бледность кожных покровов, усиливается кашель, однако выраженных явлений интоксикации не наблюдается. В зеве имеется слабая гиперемия или небольшая отечность язычка, задняя стенка глотки гиперемирована, рыхлая, зернистая. В легких нередко выслушивают сухие и рассеянные средне- и мелкопузырчатые влажные хрипы, нестойкие, исчезающие быстро, в течение 1–2 дней и даже часов.

В носовом секрете определяют эозинофилы, в периферической крови наблюдается эозинофилия (от 10 до 20%).

Аллергического характера поражения верхних дыхательных путей до настоящего времени медицинскими работниками распознаются несвоевременно, нередко ставится диагноз острого вирусного респираторного заболевания, а вместе с тем отягощенный семейный анамнез по аллергическим болезням, острый обструктивный бронхит и рецидивирующий обструктивный бронхит — высочайшие факторы риска развития бронхиальной астмы у детей уже в раннем возрасте (см. соответствующие разделы).

В табл. 8 представлены клинико-лабораторные критерии дифференциальной диагностики острых респираторных вирусных заболеваний и поражений дыхательных путей аллергического генеза.

Исследования антител к вирусам в парных сыворотках при респираторных поражениях дыхательных путей аллергического генеза на 6-й, 8-й неделе от начала очередного обострения говорят против ведущей роли инфекционной этиологии этих состояний.

Лечение. В период обострения, когда бывают выражены проявления катара, дети с аллергозами часто поступают в стационар с диагнозом ОРВИ.

Таблица 8. Клинико-лабораторные критерии диагностики острых респираторных вирусных заболеваний и поражений аллергического характера

В принципе лечения детей в стационаре не требуется. Ребенок должен находиться под наблюдением поликлиники и аллергологического кабинета. При установлении диагноза рекомендуют проведение десенсибилизирующей терапии. Прежде всего необходимо создание оптимального режима. Необходимо, чтобы дети как можно больше находились на свежем воздухе. В остром периоде возникновения насморка, ларинготрахеита можно рекомендовать домашний режим в течение 3–4 дней (не более) с последующими прогулками. Режим назначают с учетом возраста. Одевать ребенка желательно в изделия из хлопчатобумажной ткани, ограничивая применение их из синтетических материалов, натуральной шерсти. Квартиру нужно хорошо проветривать, из комнаты изъять ковры, аквариумы, меховые вещи, необходимо ограничивать общение с домашними животными, птицами.

Ребенок должен получать полноценное питание с достаточным содержанием витаминов. При наличии пищевой аллергии исключают продукты, к которым наблюдается повышенная чувствительность. Во всех случаях исключают такие продукты, как цитрусовые, шоколад, какао, яичный белок и др.

При лечении возникших аллергозов применяют отвлекающие средства: горячие ножные ванны, банки (употребление горчичников не рекомендуют, так как запах горчицы может усилить бронхоспазм). В нос можно закапывать интал (1 ампулу растворить в 2 мл дистиллированной воды) по 2 капли 2 раза в день. Интраназально применяют индифферентные масляные растворы, витамин А по 1–2 капли или витамин D в каждую ноздрю. Некоторые авторы наблюдали хороший эффект от введения в слизистую оболочку переднего конца нижней носовой раковины гидрокортизона в дозировке от 0,2 до 1 мл в течение 10 дней.

Возможны сочетанные методы лечения в условиях поликлиник с назначением интраназального электрофореза димедрола, новокаина. Для снижения сенсибилизации используют тавегил (от ¹/₄ до ¹/₂ таблетки — 2–3 раза в сутки внутрь в течение 7–10 дней), а также диазолин, от ¹/₄ до 1 таблетки, кларитин. Несомненно большое значение имеют обследование и специфическая десенсибилизация в аллергологических кабинетах.

Хороший эффект наблюдается от санаторно-курортного лечения детей с аллергическими поражениями дыхательных путей. При этом используют естественные местные климатические факторы.

Особенно хорошие результаты такого лечения отмечают в летнее время года, когда значительно сокращается число обострений назофаринготрахеита, исчезает вазомоторный ринит. Более чем у половины детей в санатории полностью проходят явления аллергического воспаления.

В условиях санатория благотворное влияние на организм ребенка оказывает ряд воздействий: режим, рационально сбалансированное питание, лечебная физкультура, воздушные и солнечные ванны, обтирания, обливание тела, купание, насыщенный фитонцидами и отрицательными ионами воздух.

Меньший лечебный эффект от санаторно-курортного лечения отмечается в осенне-зимний период. Пасмурная, сырая погода, ветер в ряде случаев отрицательно влияют на такие состояния, особенно в период адаптации к санаторно-курортным условиям.

Однако раннее применение систематических процедур, осторожное закаливание и приучение к холодным раздражителям значительно уменьшают за 2 мес пребывания в санатории обострения аллергоза.

Большое значение в лечении и профилактике респираторных заболеваний аллергического характера дыхательных путей имеет закаливание организма. Закаливание начинается прежде всего с умывания лица и рук ребенка сначала теплой водой, затем водой комнатной температуры с постепенным переходом к умыванию водой из-под крана (температура от +16 до +12 °С). При этом следят за реакцией на воздействие холодным раздражителем спинки и крыльев носа, слизистой оболочки нижних носовых раковин. Одновременно приучают ребенка к полосканию рта водой с постепенным понижением температуры последней (в течение короткого времени полоскать горло прохладной и холодной водой). Важное значение имеет обмывание шеи, груди, нижних конечностей с постепенным растиранием сухим махровым полотенцем. Все процедуры постепенного закаливания продолжаются в течение 2–3 нед. Идеальным считается, если удается приучить ребенка к прохладному и к холодному душу.

Профилактика респираторных аллергозов имеет большое значение именно в раннем детском возрасте.

Медперсоналу при первой же встрече с беременной женщиной необходимо собрать аллергологический анамнез и выяснить; нет ли семейной отягощенности аллергическими заболеваниями. При наследственной предрасположенности к аллергии проводят антенатальную профилактику путем организации рационального питания беременной женщины с исключением облигатных пищевых аллергенов, одностороннего и избыточного питания, приема лекарств, могущих способствовать возникновению аллергических реакций.

Ребенку необходимо обеспечить грудное вскармливание со своевременным и постепенным введением прикормов, с исключением цитрусовых, рыбы, клубники и др.

Большое значение имеют исключение одежды из синтетических тканей, использование одежды из хлопчатобумажной ткани.

Памятуя о том, что одной из частых причин респираторной аллергии является сенсибилизация к бытовой пыли, необходимо ориентировать родителей на проведение ежедневной влажной уборки в помещениях, изъятие из комнаты, в которой находится ребенок, ковров, книг, мягкой мебели, пуховых изделий и пр.

Необходимо оберегать детей от раннего контакта с домашними животными.

При лечении интеркуррентных заболеваний следует избегать приема лекарств с высокими аллергенными свойствами (пенициллин, биопрепараты).

Проведение профилактических прививок должно быть строго индивидуальным. Прививки необходимо проводить щадящим методом с назначением за 7–10 дней до прививки десенсибилизирующей терапии, продолжающейся после прививки.

Большое значение имеют закаливание организма, строгое выполнение возрастного режима дня. Следует оберегать ребенка от острых вирусных респираторных инфекций.

Важной в профилактике респираторной аллергии является чистота воздушного бассейна.