Вирус папилломы человека (ВПЧ)?— наиболее частая сексуально-трансмиссивная инфекция. По эпидемиологическим оценкам, в мире инфицировано 9—13% населения, или приблизительно 630 млн человек. В результате этого возникают заболевания аногенитальной области: генитальные кондиломы, рак шейки матки (ШМ), вульвы, влагалища и перианальной области.

В развитых странах, несмотря на интенсивные скрининговые программы, рак ШМ продолжает занимать второе место в структуре онкологической заболеваемости и смертности. После 30 лет частота распространенности папилломавирусной инфекции (ПВИ) снижается, при этом существенно возрастает частота дисплазий и рака ШМ, пик которого приходится на возраст 45 лет. По данным EUROGIN, каждый год диагностируется 500 тыс. новых случаев и 230 тыс. смертей от цервикального рака.

В РФ в 2002 г. зарегистрировано 12?215 новых случаев заболевания, умерли 7784 женщины. Онкогенные типы ВПЧ обнаруживаются в 99,7% цервикального рака, в 50% раков влагалища, вульвы и полового члена и в 85% раков анальной локализации.

Эпидемиология ПВИ гениталий

По данным многочисленных эпидемиологических исследований, по оценке распространенности ПВИ, ДНК ВПЧ определяется:

у здоровых женщин в 3—10%;при различных клинических формах остроконечных кондилом в 50—80%;при доброкачественных поражениях ШМ в 12—35%;при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях (ЦИН) от 19% до 90%;при внутриэпителиальных карциномах в 58—89%.

При этом на ранних стадиях дисплазии ВПЧ обнаруживается чаще, чем на поздних.

При проведении массовых скрининговых исследований ВПЧ обнаруживается у 40—50% сексуально активных мужчин и женщин, но у большинства из них спонтанно исчезает без лечения. Вирус может вызывать воспалительные заболевания ШМ, реже вульвы и влагалища.

По данным некоторых исследователей, вероятность заражения ВПЧ при половом контакте составляет до 60—67%. Клинические и субклинические формы ПВИ обнаруживают у 40—60% мужчин, являющихся половыми партнерами инфицированных женщин. Поражения у них вызываются теми же типами ВПЧ, что и у женщин, а примерно в ? случаев возникают характерные высыпания на коже и слизистых оболочках половых органов мужчин.

Несмотря на то, что ВПЧ обнаружен в амниотической жидкости, риск перинатальной передачи вируса оценивается как низкий и составляет 2,8%.

Что же касается разнообразия типов ВПЧ, то среди здоровых женщин наиболее часто встречается ВПЧ 16 типа, в 1,5—2 раза реже выявляется ВПЧ 18 типа. Суммарно на долю этих двух типов приходится 45% от общего числа выявляемых типов ВПЧ. Среди прочих типов ВПЧ в Европе и США отмечают 31, 33, 35 типы, в совокупности составляющие около 8% от общей инфицированности вирусом, а также 6 и 11 (8%).

Этиология и патогенез

Основной мишенью для ВПЧ, представителя группы мукозотропных вирусов, является эпителиальная выстилка аногенитальной области. ВПЧ обнаруживают на коже, слизистой оболочке полости рта, на конъюнктиве, в пищеводе, бронхах, мочевом пузыре. ВПЧ является причиной разрастания клеток эпителия в виде бородавок, реже в виде обширных образований (кондилом). ВПЧ относят к высококонтагиозным вирусам с инкубационным периодом от 3—4 недель до 8 месяцев, в среднем 3 месяца.

ВПЧ относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus) и принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae, имеет диаметр приблизительно 45—55 нм, состоит из 72 капсомеров и не имеет внешней оболочки.

Геном ВПЧ представлен циркулярной ДНК размером 8 000 пар нуклеотидов. Функционально геном разделяется на два основных фрагмента: ранний и поздний. Ранний участок составляет около 70% генома и контролирует реализацию двух его основных функций: репродукцию вируса и трансформацию пораженных клеток, в частности, за онкогенные свойства вируса ответственны онкобелки E6,E7. Поздние гены кодируют структурные белки вириона. Гены E6 и E7 всегда выявляются в опухолевых клетках зараженных ВПЧ, в то время как другие фрагменты вирусного генома могут быть утеряны в процессе его длительной персистенции.

Вирусы могут оказывать на эпителий продуктивное или трансформирующее воздействие. При продуктивном воздействии возникают доброкачественные новообразования — папилломы и кондиломы кожи и слизистых оболочек. Результатом трансформирующего воздействия являются дисплазии тяжелой степени, прогрессирующее развитие которых приводит к раку.

Существует много факторов риска развития РШМ: ранняя сексуальная активность, заболевания, передаваемые половым путем, прием оральных контрацептивов, дисбактериоз влагалища, авитаминоз, снижение иммунитета, стрессы, курение, алкоголь. Однако самым важным фактором является наличие персистирующей ПВИ. Несомненно, особую роль играет совокупность предрасполагающих факторов: чем их больше, тем выше вероятность развития рака ШМ.

На сегодняшний день известно более 300 различных типов ВПЧ. Среди них различают типы ВПЧ высокого, среднего и низкого онкогенного риска. При этом женщина может быть инфицирована как одним, так и несколькими типами вируса. Считается, что персистенция 16 типа наиболее часто вызывает развитие плоскоклеточного рака, а 18 тип чаще связан с аденокарциномой. В ходе молекулярно-биологических исследований выявлена прямая пропорциональная связь между количеством ВПЧ и тяжестью процесса.

В последние годы было установлено, что существует два основных варианта механизма развития ПВИ:

I — стадия репродуктивной инфекции, когда вирусная ДНК находится в свободном (эписомальном) состоянии. Эта стадия является обратимой, и может наступить ремиссия.

II — стадия интегративной инфекции, когда ДНК вируса встраивается в геном инфицированных клеток, в результате чего нарушается их метаболизм.

Известно, что только интегрированная форма ВПЧ способна к злокачественной трансформации, т.к. вирусная ДНК осуществляет контроль над клеточным генетическим материалом, что необходимо для производства ВПЧ-кодированных белков. Неинтегрированная форма является продуктивной инфекцией, т.к. в этом случае производятся неповрежденные вирусные частицы. В случае интеграции ДНК ВПЧ вирусные частицы не производятся, что называется непродуктивной ВПЧ инфекцией. Парадоксально, но продуктивная инфекция приводит к образованию остроконечных кондилом, которые имеют очень низкую вероятность развития в предрак или рак, а непродуктивные плоские кондиломы, которые обычно не видны нево­о­­­р­уженным глазом, являются намного более опасным поражением.

Эпителиальные разрастания на фоне ВПЧ очень контагиозны, легко передаются от человека к человеку при генитальном, оральном и анальном контактах, однако редко метастазируют в отдаленные органы и ткани. Эти разрастания часто самопроизвольно исчезают. Вирус размножается только в клетках базального слоя, а в клетках других слоев он лишь персистирует. Пораженные клетки вследствие смещения к поверхности перестают делиться и становятся плацдармом для репликации вируса. Следовательно, методы лечения, направленные только на удаление поверхностного слоя без санации клеток базального слоя, неэффективны или сопровождаются рецидивом заболевания.

ВПЧ способен персистировать в промежуточном слое многослойного плоского эпителия ШМ достаточно долго, с чем связана высокая частота рецидивирования процесса. При этом вирус может сопутствовать фоновым заболеваниям ШМ. Частое инфицирование и спонтанный регресс ВПЧ без клинических проявлений свойственны молодым женщинам. ВПЧ, попавший в организм женщины пожилого возраста, может персистировать более длительно. В связи с этим было установлено транзиторное и постоянное (латентное) носительство ПВИ.

До 95% остроконечных кондилом, инфицированных ВПЧ, содержат ДНК типов 6 и 11.

ДНК ВПЧ выявляют при большинстве заболеваний ШМ: при цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) в 40—70% случаев;при инвазивном раке ШМ в 99%.

После инфицирования ВПЧ в клетках нарушается нормальный процесс дифференцировки. Трансформация и малигнизация клеток эпидермиса контролируется генами ВПЧ, кодирующими ранние белки E6 и E7. При этом морфологически наблюдается деформация внутренних слоев эпидермиса и общее утолщение кожи.

Согласно современным представлениям онкобелки E6 и E7 являются ключевыми факторами в развитии пролиферативных процессов в клетках, инфицированных ВПЧ. Их синтез необходим для поддержания опухолевого фенотипа инфицированных клеток, а их ингибирование приводит к регрессу заболевания. В связи с этим основные усилия по разработке новых методов лечения ПВИ сконцентрированы именно на области регуляции синтеза данных онкобелков.

Таким образом, E7 является перспективным онкомаркером развития неопластических процессов ШМ. В норме онкобелок E7 в ШМ не синтезируется. Его происхождение полностью связано с жизненным циклом интегративной стадии ВПЧ-инфекции. Поэтому тестирование E7 позволяет определять процессы малигнизации в ВПЧ-инфицированных эпителиальных клетках.

Кроме того, онкобелок E7 подавляет иммунный ответ и тормозит антипролиферативную и антивирусную активность интерферонов. Также была обнаружена способность онкобелка E7 инактивировать фактор регуляции активности интерферона. Таким образом, хроническая ПВИ ШМ сопровождается выраженным снижением местного иммунитета, обусловленным синтезом онкобелка E7.

Вторым, чрезвычайно важным патогенетическим механизмом развития малигнизации клеток ШМ является влияние гормональных факторов. Известно, что превращение эстрогенов происходит под контролем специальной монооксигеназной системы печени, представленной ферментами цито­хрома Р-450. Эти ферменты катализируют образование гидроксипроизводных соединений, что облегчает их растворимость и выведение с мочой. В результате происходит образование 2-гидроксиэстрона — метаболита со слабыми эстрогенными свойствами и 16-?-гидроксиэстрона. Таким образом, эстрадиол превращается в две формы с абсолютно противоположными биологическими эффектами. 2-гидроксиэстрон не влияет на пролиферацию клеток, в то время как 16-?-гидроксиэстрон, наоборот, стимулирует рост клеток и является агонистом эстрогенов. В результате образуются прочные ковалентные связи с эстрогеновыми рецепторами и, как следствие, длительное пролонгирование пролиферативного гормонального сигнала.

Клинические проявления ПВИ гениталий

В зависимости от проявлений ПВИ на гениталиях выделяют клиническую, субклиническую и латентную формы.

Клиническая форма инфекции — это в основном генитальные бородавки в виде остроконечных (экзофитных), папиллярных или кератотических образований. Симптоматика клинической формы ПВИ зависит от размера и места их анатомического расположения, они могут быть болезненными и (или) зудящими, легко травмирующимися.

Остроконечные кондиломы имеют вид одиночных, множественных или сливных, чаще мелких, реже крупных образований бледно-розового цвета на короткой ножке и напоминают бородавку или цветную капусту. Они мягкие на ощупь, имеют множество кровеносных сосудов и, как правило, локализуются на влажных участках малых половых губ, у входа во влагалище, на промежности и очень редко на ШМ. В зависимости от локализации остроконечные кондиломы могут быть телесного или интенсивно-красного цвета, при мацерации становятся белесоватыми.

Папиллярные кондиломы — гладкие пигментированные или непигментированные бородавки, которые располагаются на участках половых органов, покрытых кожей, округлой формы, без ножки, немного выступают над поверхностью кожи.

Кератотические бородавки — утолщенные образования, выступающие над поверхностью кожи больших половых губ. Они легко передают вирус партнеру во время полового контакта.

В очень редких случаях кондиломы наружных половых органов быстро разрастаются, превращаясь в полузлокачественное гигантское образование — опухоль Бушке—Левенштейна, с экзо- и эндофитным ростом и способностью к пенетрации в подлежащие ткани. Однако последующее злокачественное перерождение таких опухолей отмечается редко.

Остроконечные кондиломы необходимо дифференцировать с широкими кондиломами — проявлениями вторичного сифилиса. Широкие кондиломы расположены на сплошном инфильтрированном основании, а остроконечные кондиломы — на тонких мягких ножках.

В ряде случаев небольшие бородавки у входа во влагалище необходимо дифференцировать с разрастаниями гимена, но в ходе тщательного исследования поверхности поражения это удается сделать.

Субклиническая форма ПВИ проявляется в виде плоских кондилом. Они чаще локализуются на ШМ, реже — во влагалище и в большинстве случаев незаметны при осмотре. Большая часть плоских кондилом влагалища остается бессимптомной, но часто они могут быть причиной зуда, выделений из влагалища или кровотечения после полового акта.

По данным зарубежных авторов, у 33—50% женщин с остроконечными кондиломами вульвы выявляют плоские кондиломы на ШМ.

Плоские кондиломы на ШМ — это одиночные либо множественные эпителиальные образования в многослойном плоском эпителии и/или в зоне трансформации, чаще ассоциируются с ВПЧ 16 или 18 типа. Их можно обнаружить при кольпоскопическом исследовании отбеливанием 3—5%-ным раствором уксусной кислоты в течение 5—10 мин. Участки эпителия, содержащие плоские кондиломы, окрашиваются в белый цвет из-за повышенного содержания паренхиматозных клеток. Однако рутинное использование уксусной кислоты для выявления субклинической формы ПВИ большинством авторов в настоящее время не рекомендуется, т.к. появление белых пятен после обработки этой кислотой не специфично для ПВИ. Более того, проведение пробы с уксусной кислотой довольно часто приводит к ложноположительным результатам при других заболеваниях: псориазе, контактном дерматите, кандидозе, фолликулите и/или аллергической реакции.

Латентная форма ПВИ не сопровождается морфологическими изменениями в инфицированной ткани, а ДНК вируса часто определяют там, где нет заметных клинических или гистологических признаков инфекции. При данной форме проведение специфического лечения не требуется.

Достаточно часто клиницистам приходится сталкиваться с так называемым вестибулярным папилломатозом (мелкими папилломавидными образованиями преддверия влагалища, которые визуализируются как небольшие неровности и выпячивания на слизистой). Вестибулярный папилломатоз следует рассматривать как собирательное понятие, включающее в большинстве случаев плоскоклеточные микропапилломы, не имеющие признаков ПВИ, и реже — мелкие экзофитные кондиломы. Это состояние оценивается как готовность к образованию генитальных бородавок и также не требует лечебных мероприятий.

Диагностика ВПЧ

Основными методами диагностики ПВИ гениталий на практике являются клинико-визуальный метод, кольпоскопическое исследование, цитологическое исследование, гистологическое исследование и определение ДНК ВПЧ с типированием методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) или Digene-тест.

Клинико-визуальный метод является первостепенным в диагностике ПВИ гениталий. Сочетание визуального осмотра промежности, перианальной области, вульвы, влагалища и ШМ с тестами с 3—5%-ным раствором уксусной кислоты и раствором Люголя в нескольких исследованиях показало чувствительность 80—83%, специфичность 64—87%.

Расширенная кольпоскопия — один из наиболее информативных методов диагностики ПВИ, включающий осмотр вульвы, влагалища и ШМ при увеличении микроскопа в 7—30?раз и оценку реакции тканей на проведение диагностических тестов с 3—5%-ной уксусной кислотой и раствором Люголя. Остроконечные кондиломы имеют характерную кольпоскопическую картину. Поражение представляет собой белесые эпителиальные образования с пальцеобразными выростами, придающими им неправильную форму. Наиболее важным диагностическим критерием служит наличие правильной капиллярной сети в выростах, которая выявляется после обработки места поражения 3-5%-ным раствором уксусной кислоты.

Кольпоскопия — это наиболее чувствительный метод и для определения субклинической формы ПВИ (уксуснобелые участки эпителия, мозаика, пунктация и лейкоплакия).

Подозрение на ЦИН может возникнуть в случае, если область поражения приобретает блестящий белый цвет и имеет сморщенную поверхность, маленькие межкапиллярные расстояния, четкую границу между патологическим очагом и прилежащими тканями, атипические сосуды.

Принято считать, что одним из признаков плоских кондилом является неравномерное поглощение эпителием водного раствора Люголя, что отличает его от атипического эпителия, не содержащего гликоген.

Заподозрить наличие злокачественного образования помогут такие признаки:

гипертрофия и деформация ШМ;выраженные аномальные кольпоскопические признаки (уксуснобелый и йоднегативный эпителий, мозаика, пунктация, атипические сосуды, ороговевающие железы, лейкоплакия, атипическая зона трансформации);экзофитные образования;изъязвления.

Проведение кольпоскопически ориентированной биопсии позволяет увеличить точность диагностики предраковых состояний ШМ на 25%.

При цитологическом исследовании в международной практике часто используется окрашивание мазков по Папаниколау (Pap-тест). В нашей стране распространено окрашивание мазков по методу Романовского—Гимзы. Критерием обнаружения ВПЧ при цитологическом исследовании шеечных мазков является наличие в них койлоцитов (клетки с обширной зоной просветления вокруг ядра) и дискератоцитов (клетки с увеличенным темным пикнотическим ядром из поверхностных ороговевающих слоев многослойного плоского эпителия). Считается, что при прогрессировании ЦИН выраженность койлоцитарной атипии уменьшается и появляются признаки озлокачествления: изменение ядерно-цитоплазматического отношения в сторону увеличения ядра; анаплазии клеточных элементов; незрелых эпителиоцитов и т.д., т.е. появляется дискариоз.

В последнее время широко используют классификацию Бетесда, которую считают наиболее информативной. Она включает в себя 3 категории мазков: норма, атипические клетки плоского эпителия не­определенного значения, плоскоклеточные внутриэпителиальные поражения низкой и высокой степени тяжести.

Чувствительность цитологических методов варьирует от 50 до 80%, однако невысокая чувствительность отчасти может быть компенсирована повторением теста через короткие промежутки времени.

Для постановки окончательного диагноза при подозрении на предраковое состояние рекомендовано проведение гистологического исследования. При подозрении на локализацию патологического процесса в цервикальном канале (ЦК) рекомендуется диагностическое выскабливание ЦК.

При гистологическом исследовании участков поражения с ШМ редко бывают однородными и одновременно могут наблюдаться все степени диспластических изменений. Субклиническая форма ПВИ сопровождается такими морфологическими признаками, как акантоз, гиперплазия клеток базального и парабазального слоев многослойного плоского эпителия, пара- или гиперкератоз и клеточные элементы с койлоцитотической атипией.

При возникновении морфологических признаков малигнизации установлено, что степень выраженности морфологических признаков, характерных для ПВИ, уменьшается (например, койлоцитоз, продукция капсидного антигена), в то же время такие изменения ДНК, как анэуплоидия и количество патологических митозов, нарастают.

Из молекулярно-биологических методов в лабораторной практике для диагностики ВПЧ используются две методики: полимеразная цепная реакция (ПЦР) и гибридизационный анализ.

В нашей стране очень чувствительным и наиболее распространенным и доступным является метод ПЦР. Он позволяет диагностировать субклиническую и латентную формы инфекции, обнаруживать от 10 до 100 копий генома ВПЧ и идентифицировать по крайней мере 43 различных типа ВПЧ. Одним из условий, определяющих эффективность данного метода, является подбор оптимальных нуклеотидных праймеров. Продукты ПЦР определяются с типоспецифическими зондами.

ПВИ гениталий у женщин часто сопровождается изменениями показателей состояния иммуноинтерферонового статуса. При исследовании интерферонового статуса женщин, инфицированных ВПЧ, повышается уровень спонтанного синтеза интерферона, снижается интерфероновая реакция лимфоцитов периферической крови на индукторы ?- и ?-интерферона, также отмечается снижение соотношения СД4/СД8 в периферической крови, преимущественно за счет увеличения СД8+ клеток, снижено количество СД25+ и повышено СД69+ активированных Т-лимфоцитов. Эти изменения зависят от типа ВПЧ и наиболее выражены при инфицировании высокоонкогенными типами.

Одним из перспективных методов диагностики ВПЧ является определение уровня онкобелков E6 и E7 в соскобах с ШМ, т.к.?они негативно влияют на регуляцию клеточного цикла и препятствуют защитному апоптозному ответу. Повышение синтеза онкопротеинов указывает на интеграцию инфекционного процесса, при которой вероятность спонтанной ремиссии очень мала. Уровни онкобелков достаточно значимо коррелируют с агрессивностью зарождающегося опухолевого процесса и могут рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак. Онкобелки E6 и E7 являются мощными иммуносупрессорами, которые существенно снижают эффективность индукторов интерферона и иммуномодуляторов.

В последних зарубежных публикациях сообщается о возможностях выявления современных предикторов прогрессии CIN и рака ШМ: VEGF-C — сосудисто-эндотелиальный фактор роста С, е-кадгерин, матриксная металлопротеиназа 2, тканевый ингибитор металлопротеиназы 2, ядерный фактор — каппа В, nm23-H1, p 16, сурвивин.

Также находят широкое применение электронно-оптические устройства в режиме реального времени, которые, в отличие от цитологического исследования, идентифицируют патологические изменения в базальном слое и строме, а также изменения в кровеносном русле и обеспечивают дополнительную возможность выявлять CIN, пропущенную при цитологическом исследовании.