Хроническая боль – широко распространенная проблема, возникающая перед врачами многих специальностей. По мнению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), хронической неонкологической болью следует считать боль, беспокоящую больного более 3 месяцев [1]. Распространенность хронической боли, по данным различных авторов, колеблется от 7 до 55% [2]. У ряда пациентов с выраженной острой болью или хронической болью (длительностью более 6 месяцев) применение неопиоидных анальгетиков не позволяет достигнуть достаточного анальгетического эффекта, что приводит к неадекватному обезболиванию.
Мнение о возможности применения опиоидов для лечения болевого синдрома в последние 3 десятилетия изменились. Если раньше рассматривалась возможность хронического применения опиатов только при болевом синдроме, обусловленном онкологическим заболеванием, то в последнее время опиаты стали применяться и при лечении хронической боли, обусловленной неонкологической болью.
В последнее время был выполнен ряд рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности наркотических анальгетиков в лечении неонкологической боли.
Всемирная Организация Здравоохранения включила опиаты в 3–ступенчатую схему выбора анальгетической терапии (рис. 1), когда физиотерапия, массажи и терапия другими анальгетическими препаратами (парацетамол, НПВП, трициклические антидепресанты, антиконвульсанты) не могут обеспечить достаточный контроль над болью и качеством жизни больного.
Одной из причин отказа как врача, так и пациента от приема опиатов являются опасения в развитии наркотической зависимости при их приеме [3]. Безусловно, данный риск существует, но он не столь значителен, как представлялось раньше. В исследовании, проведенном у 100 больных, принимающих опиаты в течение 14 месяцев по поводу хронического болевого синдрома неонкологического генеза, среднесуточная доза увеличилась всего на 2,8% [4]. Из 153 спинальных больных ортопедических клиник увеличение дозы опиатов потребовалось 11 (7,2%) пациентам в течение 3 лет приема препаратов, причем только у 3 (2%) больных увеличение дозы опиатов не было обусловлено усилением болевого синдрома и при их отмене развился «синдром отмены» [5]. В другом исследовании у 10 пациентов опиаты (морфин) были заменены на другие анальгетические препараты в течение 60 часов, 3 из 10 пациентов отметили изъятие опиатов из схемы лечения ввиду усиления болевого синдрома, но ни один из них не отметил психологической зависимости от морфина [6]. Данные этих и других исследований свидетельствуют, что зависимость от опиатов развивается менее чем у 2,8% пациентов с неонкологической болью. Несмотря на это, именно риск развития наркотической зависимости остается основной причиной отказа от применения опиатов у больных с неонкологической болью.
На риск развития наркотической зависимости не влияет период действия препаратов, он в равной степени возможен при применении как короткодействующих опиатов, так и лекарственных форм с длительным поддержанием терапевтической концентрации опиатов в крови [7,8]. Не оказала влияния на риск возникновения наркотической зависимости и фармакологическая форма препаратов. Описаны случаи злоупотребления наркотиками как среди больных, получавших инъекции, так и принимавших таблетированные формы, и пользовавшихся трансдермальными формами опиатов [9,10].
Наибольшую эффективность представляют мероприятия, направленные на предварительную оценку индивидуального риска развития психофизиологической зависимости от наркотиков; обучение врачей; рациональное управление дозой наркотических препаратов; контроль за приемом препаратов больным; одновременное применение других обезболивающих препаратов; эффективное лечение заболевания, вызывающего болевой синдром [11–20].
Одним из важных факторов, препятствующих развитию наркотической зависимости, является правильный отбор пациентов. Было разработано несколько опросников, позволяющих оценить риск развития наркозависимости: SOAPP (Screener and Opioid Assessment for Patients), SISAP и др. Наиболее простой является анкета SISAP [21] (табл. 1).
Необходимо также дать больному четкие указания по режиму приема препарата: 1 – больной не должен обращаться к другому врачу (в том числе и в службу скорой и неотложной помощи) для назначения обезболивающих препаратов, не уведомив своего врача, 2 – больной не должен менять дозу и режим приема препаратов без разрешения врача даже при неэффективности купирования болевого синдрома, 3 – больной должен приходить на прием ко врачу с использованными упаковками и неизрасходованным препаратом. Существует также практика подписания больным и врачом соглашения о соблюдении режима приема препаратов.
При назначении наркотических препаратов для оценки эффективности лечения болевого синдрома необходимо тщательно документировать болевой синдром. Наиболее рационально и просто пользоваться для этого визуальной аналоговой шкалой (ВАШ) или шкалой вербальной оценки (ШВО). Неэффективность проводимой терапии или развитие нежелательных осложнений являются наиболее частыми причинами нарушения больными дозировок и режима приема препаратов. Это может быть связано как с ухудшением течения заболевания, так и с нарушением метаболизма лекарственных препаратов. Одной из причин снижения эффективности опиатов является изменение активности цитохромов печени P450 (CYP3A4, CYP2D6, CYP3A4, CYP2D6). Активность этих ферментативных систем может колебаться как в популяции, так и изменяться под влиянием других принимаемых лекарственных средств, в том числе и за счет конкуренции за фермент [22–25] при одинаковых путях метаболизма опиатов и других лекарств (табл. 2).
При выборе опиата необходимо учитывать особенности его фармакокинетики (табл. 3). Для больных с хронической болью неонкологического генеза показаны препараты с длительным аналгетическим эффектом. Лучше назначать препараты с более длительным периодом полувыведения или медленно высвобождающие субстанции, так как увеличение дозировки препарата не приводит к увеличению длительности аналгезии. Необходимо помнить, что существует индивидуальная чувствительность
–рецепторов к различным опиатам, поэтому смена лекарственного препарата может быть не менее эффективной, чем увеличение дозы.
При длительном применении опиатов необходимо постоянно контролировать развитие нежелательных явлений. Наиболее частые из них – запор, тошнота, рвота, зуд, сонливость, заторможенность, угнетение дыхания. Такие нежелательные явления, как тошнота, рвота, запоры, могут быть скорректированы симптоматической терапией. При развитии сонливости, угнетения дыхания требуется уменьшение дозы или замена опиата.
Одним из эффективных методов лечения хронической боли с помощью опиатов является комплексная терапия. Она включает назначение больным с хроническим болевым синдромом, помимо опиатов, других анальгетических препаратов: парацетамола, НПВП, антидепресантов, спазмолитиков. Комплексная терапия позволяет не только уменьшить дозы опиатов на 25–50% [26–28], но и увеличить эффективность лечения болевого синдрома, а также снизить число и тяжесть нежелательных реакций [29–31].
Соблюдение основных правил применения опиатов, особенно в виде современных лекарственных форм в составе комплексной терапии позволит значительно уменьшить болевой синдром при минимальном риске развития наркотической зависимости и/или нежелательных реакций. Число неонкологических больных, нуждающихся в такой терапии, увеличивается. Это пациенты с остеоартрозом, хронической болью в спине, больные со спаечной болезнью, болезнью Крона, хроническим панкреатитом и др. В настоящее время чаще всего опиаты длительного действия назначаются при остеоартрозе. Остеоартроз (ОА) как заболевание не приводит к угрожающим жизни осложнениям, но его ведущий клинический симптом, хронический болевой синдром, может привести к инвалидизации больного.
Появление в клинической практике трансдермальных форм, содержащих опиоид фентанил (Дюрогезик), открыло новые перспективы в обезболивающей терапии. Дюрогезик, действуя в течение 72 часов после аппликации, позволяет добиваться стойкого анальгетического эффекта, улучшения активности и подвижности больных, а также их общего состояния и настроения (рис. 1). Дюрогезик хорошо переносится пациентами, при его применении развивается значительно меньшее число нежелательных явлений, чем при применении других опиатов, например, морфина (табл. 4). В основном у больных развиваются такие нежелательные реакции, как тошнота, рвота, запоры, которые легко купируются симптоматической терапией [32–35]. Серьезные нежелательные явления, такие как угнетение дыхания, отмечены менее, чем у 2% больных и только при применении высоких доз в основном у онкологических больных [36].
В России пока нет опыта применения Дюрогезика при лечении ОА, но в зарубежной литературе широко обсуждаются результаты лечения Дюрогезиком болевого синдрома. Так, R. Langford (Великобритания) представил данные рандомизированного двойного слепого плацебо–контролируемого исследования эффективности применения Дюрогезика [37]. В клиническое исследование было включено 416 пациентов с ОА. 202 пациента получали Дюрогезик 25 мкг/ч, 197 пациентов плацебо, лечение проводилось в течение 42 дней. Результаты лечения ОА оценивались по шкале WOMAC (рис. 2).
У больных, получавших Дюрогезик, достоверно по сравнению с больными, получавшими плацебо, снизились как суммарный коэффициент, так и показатели боли, подвижности суставов и физической активности. Увеличение дозы Дюрогезика для купирования болевого синдрома понадобилось только 4 из 202 получавших его пациентов. Только у одного больного развились нежелательные явления (диспноэ, зуд и сыпь), потребовавшие отмены препарата. Такие нежелательные реакции, как тошнота и запор, были купированы без отмены препарата.
Первые результаты применения Дюрогезика 25 мкг/ч позволяют констатировать:
• Дюрогезик может быть одним из методов аналгезии у больных ОА, особенно при неэффективности НПВП или при развитии угрожающих жизни осложнений их применения.
• Дюрогезик не только уменьшает болевой синдром, но и увеличивает подвижность суставов и физическую активность пациента.
• Дюрогезик оказывает благоприятное действие на психологическое состояние больного и тем самым значительно улучшает качество жизни.
• При его применении не возникает угрожающих жизни больного осложнений. Развивающиеся нежелательные явления легко купируются и проходят самостоятельно после отмены препарата.
Применение Дюрогезика открывает новые возможности в обезболивании у больных с тяжелыми формами остеоартроза, особенно на этапе подготовки к его оперативному лечению. Успешная анальгетическая терапия позволит этим больным сохранить физическую активность до момента операции, значительно уменьшить болевой синдром, облегчить психологическую подготовку к оперативному вмешательству и тем самым улучшить результаты оперативного лечения.

Литература
1. Classifications of chronic pain. Description of chronic pain syndromes and definitions on pain terms. Prepared by International Association for Study Pain, Subcommite on Taxonomy// Pain Supl 1986;3:1–226
2. Andersson HI, Ejtertsson G, Leden I, Rosenberg C. Chronic pain in geographically defined general population: studies of difference in age, gender, social class, and pain localization // Clin. J Pain 1993;9:174–82
3. Twycross RG. Ethical and clinical aspects of pain treatment in cancer patients.Acta Anaesthesiol Scand 1982; 26: 83–90
4. Cowan DT, Wilson–Barnett J, Griffiths P, Allan LG. A survey of chronic noncancer pain patients prescribed opioid analgesics.Pain Med 2003; 4: 340–51.
5. Mahowald ML, Singh JA, Majeski P. Opioid use by patients in an orthopedics spine clinic.Arthritis Rheum 2005; 52: 312–21.
6. Cowan DT, Wilson–Barnett J, Griffiths P, Vaughan DJ, Gondhia A, Allan LG. A randomized, double–blind, placebo–controlled, cross–over pilot study to assess the effects of long–term opioid drug consumption and subsequent abstinence in chronic noncancer pain patients receiving controlled–release morphine.Pain Med 2005; 6: 113–21
7. Charatan F. Time release analgesic causes fatal overdoses in United States. BMJ 2001; 322: 1143
8. Portenoy RK. Opioid therapy for chronic nonmalignant pain: a review of the critical issues.J Pain Symptom Manage 1996; 11: 203–17
9. Kuhlman JJ Jr., McCaulley R, Valouch TJ, Behonick GS. Fentanyl use, misuse, and abuse: a summary of 23 postmortem cases.J Anal Toxicol 2003; 27: 499–504.
10. Tharp AM, Winecker RE, Winston DC. Fatal intravenous fentanyl abuse: four cases involving extraction of fentanyl from transdermal patches.Am J Forensic Med Pathol 2004; 25: 178–81.
11. Gilson AM, Joranson DE. U.S. policies relevant to the prescribing of opioid analgesics for the treatment of pain in patients with addictive disease.Clin J Pain 2002; 18: S91–8.
12. McCarberg BH, Barkin RL. Long–acting opioids for chronic pain: pharmacotherapeutic opportunities to enhance compliance, quality of life, and analgesia.Am J Ther 2001; 8: 181–6.
13. Bressler LR, Geraci MC, Schatz BS. Misperceptions and inadequate pain management in cancer patients.DICP 1991; 25: 1225–30.
14. Butler SF, Budman SH, Fernandez K, Jamison RN. Validation of a screener and opioid assessment measure for patients with chronic pain.Pain 2004; 112: 65–75.
15. Friedman R, Li V, Mehrotra D. Treating pain patients at risk: evaluation of a screening tool in opioid–treated pain patients with and without addiction.Pain Med 2003; 4: 182–5.
16. Adams LL, Gatchel RJ, Robinson RC, et al. Development of a self–report screening instrument for assessing potential opioid medication misuse in chronic pain patients.J Pain Symptom Manage 2004; 27: 440–59. Gilson AM, Joranson DE. U.S. policies relevant to the prescribing of opioid analgesics for the treatment of pain in patients with addictive disease.Clin J Pain 2002; 18: S91–8.
17. McCarberg BH, Barkin RL. Long–acting opioids for chronic pain: pharmacotherapeutic opportunities to enhance compliance, quality of life, and analgesia.Am J Ther 2001; 8: 181–6.
18. Bressler LR, Geraci MC, Schatz BS. Misperceptions and inadequate pain management in cancer patients.DICP 1991; 25: 1225–30.
19. Butler SF, Budman SH, Fernandez K, Jamison RN. Validation of a screener and opioid assessment measure for patients with chronic pain.Pain 2004; 112: 65–75.
20. Adams LL, Gatchel RJ, Robinson RC, et al. Development of a self–report screening instrument for assessing potential opioid medication misuse in chronic pain patients.J Pain Symptom Manage 2004; 27: 440–59.
21. Coombs RB, Jarry JL, Santhiapillai AC, Abrahamsohn RV, Atance CM. The SISAP: a new screening instrument for identifying potential opioid abuse in the management of chronic nonmalignant pain in general medical practice. Pain Res Manage 1996;1:155–62
22. Flockhart DA. Cytochrome P450 drug interaction table. Indiana University School of Medicine. Available from: http://medicine.iupui.edu/flockhart/. Accessed September 15, 2004.
23. Lalovic B, Phillips B, Risler LL, Howald W, Shen DD. Quantitative contribution of CYP2D6 and CYP3A to oxycodone metabolism in human liver and intestinal microsomes.Drug Metab Dispos 2004; 32: 447–54.
24. Compazine (prochlorperazine) [full prescribing information]. Research Triangle Park (NC): GlaxoSmithKline; 2004.
25. Zofran (R) (ondansetron hydrochloride) [full prescribing information]. Research Triangle Park (NC): GlaxoSmithKline; 2004.
26. Gimbel J, Ahdieh H. The efficacy and safety of oral immediate–release oxymorphone for postsurgical pain.Anesth Analg 2004; 99: 1472–7.
27. Adams MP, Ahdieh H. Pharmacokinetics and dose–proportionality of oxymorphone extended release and its metabolites: results of a randomized crossover study.Pharmacotherapy 2004; 24: 468–76
28. Mercadante S. The use of anti–inflammatory drugs in cancer pain.Cancer Treat Rev 2001; 27: 51–61.
29. Caterina MJ, Julius D. The vanilloid receptor: a molecular gateway to the pain pathway.Annu Rev Neurosci 2001; 24: 487–517.
30. Ibrahim MM, Deng H, Zvonok A, et al. Activation of CB2 cannabinoid receptors by AM1241 inhibits experimental neuropathic pain: pain inhibition by receptors not present in the CNS.Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100: 10529–33.
31. Wood JN, Heath MJ. Molecules that specify modality: mechanisms of nociception.J Pain 2000; 1: 19–25.
32. Pasero C, Portenoy RK, McCaffery M. Opioid analgesics. In: McCaffery M, Pasero C, editors. Pain clinical manual. St. Louis (MO): Mosby Inc.; 1999. p. 161–299.
33. Muijers RBR, Wagstaff AJ. Transdermal Fentanyl: An updated review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in chronic cancer pain control. Drugs. 2001;61:2289–2307
34. Ahmedzai S, Brooks D. Transdermal fentanyl versus sustained–release oral morphine in cancer pain: preference, efficacy, and quality of life. TTS–Fentanyl Comparative Trial Group. J Pain Symptom Manag. 1996;13:254–261.
35. Clark AJ, Ahmedzai SH, Allan LG, Camacho F, Horbay GL, Richarz U, Simpson K. Efficacy and safety of transdermal fentanyl and sustained–release oral morphine in patients with cancer and chronic non–cancer pain. Curr Med Res Opin. 2004;20:1419–1428.
36. Janssen, Pharmaceutica. Duragesic (Fentanyl transdermal system) full prescribing information US. 2001.
37. Langford R, McKenna F, Ratcliffe S, Vojtassak J, Richarz U Transdermal fentanyl for improvement of pain and functioning in osteoarthritis: a randomized, placebo–controlled trial. Arthritis Rheum. 2006 Jun;54(6):1829–37.