Консервативная терапия в лечении острого геморроя приобретает все большее значение. Этот факт связан с распространенностью этого заболевания, частотой обращений подобных пациентов к врачам общей практики и появлением на фармацевтическом рынке достаточно эффективных обезболивающих, тромболитических, кровоостанавливающих и флеботонических препаратов. К тому же наиболее частой причиной обращения к амбулаторному хирургу или проктологу является острый геморрой, основными проявлениями которого являются выраженный болевой синдром и тромбоз и воспаление геморроидальных узлов.
Отечественными и зарубежными учеными установлено, что в основе геморроя лежит патология кавернозных сосудистых образований, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза в подслизистом слое дистальной части прямой кишки.
Геморрой проявляется в виде двух основных синдромов: хроническое и острое течение. Эти синдромы являются как бы фазами одного и того же процесса. Для острого геморроя характерна триада симптомов: болевой синдром, тромбоз геморроидальных узлов и воспалительный процесс самого узла и окружающих тканей [Рыжих А.Н., 1956; Федоров В.Д. с соавт., 1994; Дацен­ко Б.М. с соавт., 1995; Otto P., 1997]. Боль может быть острой или хронической. Появление боли во время дефекации и опорожнения прямой кишки чаще всего связано с тромбозом внутреннего геморроидального узла или с трещиной анального канала. Они чаще возникают в ответ на спазм сфинктера, вызванный раздражением стенок анального канала анальной трещиной.
С увеличением степени тромбоза узла и воспалительного процесса нарастает отек перианальной кожи. Дискомфорт чаще обусловлен отеком, увеличением геморроидальных узлов, чувством переполнения прямой кишки и невозможностью самостоятельного ее опорожнения из–за выраженного болевого синдрома. Выделения из анального канала при остром геморрое являются следствием воспалительного процесса и представляют собой водянистую или слизистую субстанцию. Они могут вызывать ощущение влажности, что приводит к анальному зуду и расчесыванию кожных покровов перианальной области.
Отметим, что симптоматика заболеваний толстой кишки достаточно монотонна и кровотечение является симптомом не только острого и хронического геморроя, но и таких заболеваний, как злокачественные новообразования, полипы, неспецифический язвенный колит, гемангиома толстой кишки. Поэтому для правильной постановки диагноза необходимо в обязательном порядке после стихания острого процесса проводить не только осмотр перианальной области, но и пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию. При малейшем подозрении и выявлении множественных полипов в прямой кишке подобным пациентам проводят колоно– или ирригоскорию.
Основой для развития острого процесса является тромбоз геморроидальных узлов. Воспали­тель­ный процесс, развивающийся в узле и окружающих тканях, чаще всего является его следствием. Острый ге­мор­рой по клиническому течению мы разделяем на три стадии:
1. тромбоз геморроидальных узлов без воспалительного процесса;
2. тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов;
3. тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи.
Фармакотерапия острого геморроя преследует несколько определенных целей. Прежде всего это купирование симптомов острого процесса и предотвращение осложнений. Без сомнения, важной целью является профилактика обострений заболевания, которая развита явно недостаточно. Кроме того, фармакотерапия призвана повышать качество жизни пациентов. Достичь этих целей непросто. Всего несколько лет назад арсенал препаратов был по существу минимальным и выбора по сути не было. В настоящее время обилие средств, которые можно применять при остром геморрое, породило совершенно противоположную проблему: какое из них выбрать в каждом конкретном случае. Для этого необходимо знать механизмы действия препаратов и те стороны патогенеза, на которые они должны влиять. Задачи, которые должна решать медикаментозная терапия, следующие: купирование болевого синдрома, тромбоза геморроидального узла, ликвидация воспалительного процесса и профилактика повторного обострения.
Показанием для консервативного лечения яв­ляются начальные стадии хронического геморроя и острое течение заболевания. Этот вид терапии складывается из общего и местного лечения. Безусловно, при остром геморрое показано консервативное лечение, но следует отметить, что профилактика обострения прежде всего заключается в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении запора, который встречается более чем у 75% пациентов, заболевших геморроем. Мы назначаем ферментные препараты, средства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды, или как их еще называют пищевые волокна, на фоне регулярного и достаточного потребления жидкости. В качестве их источника в нашей стране традиционно применяют отруби пшеничные, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде готовых препаратов, обладающих высокой водоудерживающей способностью. В нашу задачу не входит анализ медикаментозной терапии синдрома раздраженной толстой кишки. Однако регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке является непременным условием не только профилактики, но и успешного лечения геморроя.
Следует указать, что комплекс консервативного лечения лишь временно вызывает уменьшение воспалительного компонента и нормализует функцию артериовенозных шунтов, тем самым лишь на время улучшая кровоток в кавернозных тельцах прямой кишки [Дацун И.Г., Мельман Е.П., 1992; Bruhl W. et al., 1991].
Проводимая в основном при острой фазе заболевания консервативная терапия, является паллиативной мерой и дает лишь временный положительный эффект. Однако местное лечение в значительной степени уменьшает дискомфорт и повышает качество жизни пациентов, а в ряде случаев при своевременном назначении позволяет отсрочить хирургическое вмешательство.
Комплексная терапия острого геморроя складывается из системного и местного лечения. Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза, воспаления геморроидальных узлов, а также кровотечения. При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование одного из симптомов – боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса, наличие деструктивного компонента – и назначать соответствующие местные препараты, влияющие на перечисленные признаки. При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии.
Болевой синдром при геморрое чаще связан с воспалительным процессом в тромбированном узле, в окружающих тканях или возникновением анальной трещины. Чаще всего в основе механизма ее образования лежит спазм анального сфинктера, связанный с воспалительным процессом в геморроидальном узле. Острый процесс довольно часто сопровождается ущемлением тромбированного геморроидального узла, что также может обусловливать выраженный болевой синдром. Поэтому для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов в виде гелей, мазей и суппозиториев.
Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный их воспалением, является показанием к применению комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты и выпускаемых в виде мазевых, гелевых основ и суппозиториев. Их фармакокинетика заключается в том, что гепарин и аллантоин, связывая плазменные факторы свертывания и оказывая тормозящее действие на гемостаз, вызывает тромболитический эффект, а пантенол стимулирует обменные процессы, грануляцию и эпителизацию тканей, полидоканол же обеспечивает обезболивающий эффект. Предпочтительность применения подобных препаратов заключается в том, что они обладают комплексным действием, в частности выраженным обезболивающим, тромболитическим и противовоспалительным эффектами.
Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению антикоагулянтов местного действия. К этой группе препаратов относятся гепариновая и троксерутиновая мази. В 70–80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область, при этом вышеуказанные препараты применяются в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием и содержащими обычно комбинацию хлорамфеникола, метилурацила, сульфадиметоксина и тримекаина.
Для купирования воспаления, помимо местного лечения, применяют нестероидные противовоспалительные средства, обладающие комбинированным действием, в том числе и обезболивающим (кетопрофен, диклофенак, индометацин и др.), а также флеботропные препараты нового поколения, которые, без сомнения, могут претендовать на лидирующее место в лечении острого геморроя.
Основой общего лечения являлось применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. Эту задачу решает назначение таких препаратов, как эсцин, трибенозид, троксерутин, а также назначение препаратов нового поколения: диосмин, гинкго билоба и др.
Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя. Непрекращающееся кровотечение в течение одного часа является признаком острого процесса, и для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого применяют местные гемостатические материалы, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку, которая блокирует кровоточащие участки геморроидальных узлов.
При таком разнообразии преобладающей симптоматики необходимо придерживаться индивидуального подхода к лечению и подбирать препарат, решающий проблемы каждого конкретного пациента.
Наиболее предпочтительной нам представляется линейка препаратов Релиф. Основой этих препаратов является масло печени акулы, оказывающее противовоспалительное, ранозаживляющее, смягчающее и регенерирующее действие. В настоящее время фармацевтический концерн «Байер» выпускает три препарата на основе масла печени акулы: Релиф (мазь и суппозитории), Релиф Адванс (мазь и суппозитории) а также Релиф Ультра (суппозитории). В состав Релифа также включен фенилэфрин, обладающий кровоостанавливающим действием, что важно при наличии в клинической картине геморрагического компонента. Релиф Адванс содержит бензокаин, который, помимо противовоспалительного, обладает выраженным обезболивающим эффектом. Он является местным анестетиком без резорбтивного действия. Поэтому его применение показано при остром геморрое, осложненном воспалением, а также при выраженном болевом синдроме. Третий препарат из этой группы Релиф Ультра имеет в своем составе гидрокортизона ацетат и сульфат цинка. Гидрокортизона ацетат – стероидный гормон коры надпочечников, который при местном применении обладает выраженным противовоспалительным, противозудным, противоаллергическим и сосудосуживающим действием. Помимо этого, он угнетает выделение медиаторов воспаления. Сульфат цинка способствует заживлению ран и эрозий. Показанием для применения этих препаратов является острый и хронический геморрой, а также геморрой, осложненный зудом и анальной трещиной. Применяются мазь или свечи до 3–4 раз в сутки в течение 10–12 дней. Предпочтение свечам следует отдавать в случае внутреннего геморроя, мазевой форме – в случае наружного.
Применение этого препарата в нашей клинике у 30 человек в течение семи дней показало его высокую эффективность. Быстрое стихание болей отмечено у 87% пролеченных пациентов, прекращение кровотечения – у 89% уменьшение тромбоза и воспалительных процессов – у 91% пациентов.
Необходимо помнить, что возобновление запора, погрешность в диете, увеличение физических нагрузок приводит к очередному обострению, что требует повторного, консервативного лечения. Поэтому при неэффективности этого вида лечения, особенно в поздних стадиях заболевания, следует проводить комбинированное лечение, включающее консервативные и малоинвазивные или консервативные и хирургические методы.
Отметим, что если консервативное лечение острого геморроя может осуществляться врачами общей практики, то малоинвазивные методы, применяемые при хроническом течении заболевания, должны выполняться только врачом–колопроктологом в амбулаторных условиях или по показаниям в стационарных. Хирурги­ческое вмешательство – геморроидэктомия – также должно производиться в специализированных стационарах.
Таким образом, выбор метода лечения острого геморроя в зависимости от выраженности симптоматики, применение системного медикаментозного лечения и местных препаратов позволит достаточно эффективно купировать острый процесс, способствовать снижению числа обострений геморроя и оказать профилактическое воздействие на развитие повторных обострений этого заболевания.