Родоначальником химиотерапии как науки по праву считают видного немецкого ученого врача и химика Пауля Эрлиха (1854-1915). Изучая 606 соединений мышьяка, он показал возможность направленного синтеза лекарственных препаратов, способных воздействовать на микроорганизмы, и предложил термин «химиотерапия». В результате этих исследований в 1909 году был внедрен в клиническую практику препарат для лечения сифилиса — сальварсан и препарат атоксил для лечения сонной болезни - трипаносомоза. Следующим этапом в развитии химиотерапии явилось открытие Г. Домагком (1932) первого высокоэффективного средства для лечения бактериальных инфекций. Полного расцвета химиотерапия достигла в первой половине нашего столетия. В этот период были открыты и описаны все основные группы химиотерапевтических средств.
Важнейшие этапы развития химиотерапии базируются на введении в медицинскую практику в 1909 году препарата сальварсан, в 1935 году - сульфаниламидов, в 1942 году — антибиотиков и в 1945-50-х годах — противотуберкулезных средств. В 50-е годы в клинику широко внедрялись противоопухолевые средства. Начало химиотерапии вирусных инфекций связывают с созданием препарата марборана (метисазона) в 1953 году. На сегодня химиотерапевтические средства — это самый большой класс лекарственных препаратов, производимых химико-фармацевтической промышленностью. К химиотерапевтическим средствам относятся: антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, противопротозойные, противоглистные и противоопухолевые средства.
От других фармакологических средств химиотерапевтические средства существенным образом отличаются тем, что при химиотерапевтическом лечении взаимодействуют три фактора: макроорганизм,микроорганизм и лекарство, тогда как при других методах фармакотерапии (симптоматическая, заместительная) — макроорганизм и лекарство. В первую очередь это связано с тем, что ряд химиотерапевтических средств избирательно (селективно) взаимодействуют с микроорганизмом, замедляют его развитие, останавливают рост и тем самым обладают избирательной токсичностью.
Воздействуя на среду обитания микроорганизма, химиотерапевтические средства вступают во взаимодействие с токсинами микроорганизмов или продуктами их жизнедеятельности, оказывая, таким образом, бактериостатическое действие. Ряд химиотерапевтических средств оказывает прямое действие на микроорганизмы, прекращает их жизнедеятельность и тем самым оказывают бактерицидный эффект. Таким образом, химиотерапевтические средства относят к этиотропным средствам, что и предопределяет требования к их назначению.
Как правило, в начале химиотерапии инфекционных заболеваний возбудитель неизвестен. При этом назначение химиотерапевтических препаратов носит эмпирический характер и направлено против вероятных возбудителей. При этом необходимо учитывать локализацию инфекционного процесса, симптомы заболеваний, особенности больного и данные лабораторных исследований.
Если состояние у больного тяжелое или существует угроза для жизни, антибактериальную терапию назначают немедленно. При менее тяжелых состояниях назначение химиотерапевтических средств целесообразно отстрочить до идентификации и определения чувствительности возбудителя к антибактериальным средствам. При тяжелых инфекциях рекомендуется определение подавляющей и бактерицидной концентрации препарата.
Минимально подавляющая концентрация (МПК)
— самая низкая концентрация химиотерапевтического средства in vitro, при которой визуально можно определить, что подавляется рост возбудителя. Одновременно определяют минимальную бактерицидную концентрацию (МБК), при которой погибают 99,9% патогенных микроорганизмов. У антибиотиков, обладающих бактерицидной активностью, значение этих показателей обычно близкое. На сегодня большинство инфекций подается лечению одним антибактериальным препаратом в оптимальной дозе.
Оптимальная доза — это такая доза химиотерапевтического средства, при которой концентрация его в крови или в среде, где находятся микроорганизмы, превышает минимальную подавляющую концентрацию для данного микроорганизма в 2—3 раза. При назначении химиотерапевтического средства необходимо учитывать особенности всасывания химиопрепарата, его распределение в организме по органам и тканям, метаболизм и выведение, поэтому необходимо четкое соблюдение ритма введения препарата с учетом его фармакокинетической характеристики. Важно учитывать при назначении химиотерапевтических препаратов возможность возникновения побочных эффектов и наличие у больного противопоказаний к их назначению, особенно почечную патологию, так как большинство этих средств выводится почками.
Для успешного лечения инфекционных заболеваний прежде всего необходимо точно установить возбудителя заболевания и определить его чувствительность к препарату. Однако зачастую по жизненным показаниям или при отсутствии данных о возбудителе заболевания химиотерапевтические средства назначают «вслепую», поэтому возникает вопрос: как лучше поступать в таком случае? Единственным выходом является знание того, какой возбудитель чаще вызывает те или иные инфекционные заболевания. Тем не менее в любом случае до начала лечения целесообразно взять материал для последующего бактериологического исследования.
Например: инфекции верхних дыхательных путей и острые респираторные заболевания вызываются, как правило, вирусами или пневмококками. Поэтому при лечении их у детей, пожилых людей и при хронических бронхитах целесообразно применять полусинтетические пенициллины — ампициллин, амоксициллин или макролиды — эритромицин. Возникновение фарингитов и тонзиллитов часто связывают со стрептококковой инфекцией, поэтому препаратом выбора считается бензилпенициллин. В то же время Американская ассоциация кардиологов и ВОЗ средством выбора при лечении стрептококковых фарингитов и тонзиллитов считают пенициллины длительного действия - бициллин 5.
Учитывая наличие большого количества применяемых в лечебной практике химиотерапевтических средств, целесообразно произвести рациональный выбор химиопрепарата — наиболее активного при данной инфекции и наименее токсичного для макроорганизма (пациента). Очень важно знать молекулярную массу химиотерапевтического средства, так как убедительно показано в последние годы, что поры стенок микробной клетки хорошо пропускают антибиотики с молекулярной массой до 400 дальтон, а чем выше молекулярный вес антибиотика, тем хуже он проникает в клетку.
Весьма важно раннее начало лечения инфекционных заболеваний, выбор рациональных путей введения и лекарственной формы, оптимальная продолжительность лечения. Лечение острой неосложненной инфекции должно продолжаться не менее 72-х часов после нормализации температуры. В целом при обычном течении острых инфекций антибиотики назначают на 7-10 дней. В зависимости от тяжести инфекционного заболевания выбирают наиболее рациональные пути введения, лекарственную форму, не исключая и внутривенное введение.
Однако антибактериальная терапия на современном этапе развития медицинской науки требует пересмотра многих традиционных схем назначения антибактериальных препаратов. Практикуется и подтверждена большим количеством клинического материала целесообразность назначения при острой неосложненной форме урологической или кишечной инфекциях антибиотиков короткими курсами (единственная доза, лечение 1-3-е суток). Короткие курсы химиотерапии применяются для профилактики послеоперационных гнойных осложнений и продолжительность их зависит от объема, вида оперативного вмешательства и может составлять от 1-х до 3-х суток. Иногда курсы антибиотикотерапии продолжаются в течение нескольких месяцев (при туберкулезе, остеомиелите) и даже несколько лет (при лептоспирозе).
Часто при химиотерапии приходится проводить повторные курсы лечения, направленные на профилактику рецидивов, а также комбинировать различные химиотерапевтические средства. В то же время комбинированное применение химиотерапевтических препаратов должно быть обоснованным.
При проведении химиотерапии учитывается общее состояние больного: возраст, масса тела, пол, беременность (у женщин), состояние иммунной системы, сопутствующие заболевания и генетические факторы. При нарушениях иммунной системы назначают препараты, обладающие бактерицидным механизмом действия. Среди генетических факторов, влияющих на выбор химиопрепарата, необходимо отметить наличие у пациента дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Данный фермент локализован в мембране эритроцитов и влияет на ее проницаемость. У лиц с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы отмечено возникновение гемолитических анемий. Так, хлорамфеникол способен блокировать этот фермент и тогда может развиться гемолиз эритроцитов.
Наряду с химиотерапевтическими средствами для успешного лечения инфекционных заболеваний показано применение и других методов лечения (хирургических, введение вакцин и сывороток, иммуностимуляторов, витаминотерапии, физиотерапии и т. д.).
