Паспортная часть

1.  ФИО:

2.  Возраст (полных лет): 50 лет

3.  Место жительства:

4.  Профессия: инвалид II группы

5.  Дата поступления: 20 декабря 2004 года

Жалобы на момент курации

«Невыспался сегодня», «спал на скамейках, замерз», «побрили плохо».

Anamnesis vitae

Родился в г. Рязани. В развитии от сверстников не отставал. Закончил 10 классов. Учился в РГСХА до 5-го курса. Отчислен по неуспеваемости. Работал слесарем 5 лет. Устроился в ВЧД (вагонной части депо) бригадиром колесного цеха. «Сократили из-за аварий. Выпустил 342 неправильные колесные пары. Обращался в ВЧД, чтобы предотвратить аварии».

Проживает в однокомнатной квартире один. Недавно «Господь сказал, есть сын в Белоруссии».

Утверждает, что у него есть тетя Надя, которая «тоже голоса слышит».

Перенес операции на половых органах, какие – «врачебная тайна»

Питание плохое.

Вредные привычки: Курит «кто сколько даст».

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1976 г., когда на Новый год «после прелюбодействия с девушкой в комнате общежития» почувствовал, что «согрешил и теперь виноват – совесть сказала». Отвел девушку до дома, вернулся, лег спать и «меня успокаивали девушки: та, которую он… и другая».

«В 1977 г. при работе над дипломом положили в больницу, потому что не мог закончить работу в срок». После выписки продолжил работу над дипломом, до истощения ничего не ел, постоянно курил, диплом «не шел», опять положили в больницу. После выписки его забрали сестра и зять к себе домой, чтобы делать диплом. Там он «лежал в постели, кормили мама с папой, слабость, был истощен». С 1978 г. каждый год находится на диспансерном лечении.

Настоящая госпитализация связана с заявлением соседей, опасающихся поджога, т.к. больной разобрал дома проводку и зажигал свечи в различных местах. Больной от инъекции галоперидола отказался, т.к. «Господь сказал: не надо, это яд».

 Общее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное.

Легкие: Жалоб нет. Частоты дыхательных движений 18 в минуту.

Сердце: Жалоб нет. Пульс симметричный, частотой 87 ударов в минуту, большого наполнения, нормального напряжения.  Ритм правильный. Артериальное давление: 140/90 мм. рт. ст.

Органы пищеварения, печень, селезенка: Жалоб нет. Язык розового цвета, влажность обычная, налет отсутствует.

Живот участвует в акте дыхания, пупок без особенностей. Окраска кожных покровов обычная, равномерная. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена.

Тазовые органы: Жалобы отсутствуют. Задержка, недержание мочи и кала, императивные позывы не отмечаются.

Нервная система:

Черепно-мозговые нервы: Обоняние сохранено. Острота зрения на правый и левый глаз +1. Цветоощущение в норме. Глазные щели нормальной ширины, симметричные. Движения глазных яблок в стороны, вверх, вниз сохранены в полном объеме. Зрачки круглой формы, обычной величины, равномерные. Реакция зрачков на свет, прямая и содружественная, сохранена, выражена хорошо. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица, слизистой рта, носа, языка сохранена. Жевательная мускулатура без особенностей. Патологии мимических мышц не выявлено.  Острота слуха в норме. Глотание нормальное.

Кожные рефлексы (брюшные) и сухожильные (коленные, ахилловы) в норме. Менингеальные симптомы отсутствуют. Координационные пробы: пальценосовая, пяточно-коленная, без патологии. В позе Ромберга устойчив.

Психический статус

Больной легко вступает в речевой контакт, говорит охотно, подробно рассказывает о своей жизни, развитии заболевания. Ориентирован во времени (правильно назвал число, месяц, год), месте. Больной сосредоточен на религиозных идеях. Считает себя пророком божьим («Я выступаю в качестве пророка»).

Заявляет, что периодически слышит голоса Господа, Пресвятой Богородицы, чаще приказывающие («Господь приказывает»), требующие, обвиняющие («Ты давно злодей и страшный грешник», «Было сто жертв и меня приговорили к смертной казни»). Иногда голоса сопровождаются ощущением присутствия  людей («По радио исполнялась песня и женщина на расстоянии толкнула его в плечо. Женщина высокая стояла, светлая. А мужчина к ней приставал»). Больной заявляет о способности вступать в контакт путем «беседы на расстоянии - биосвязь» с ФСБ: «В ФСБ обращался в 1986 году. Мысли вслух произносил с помощью шумов на частоте в туалете, настроились и в коридоре произносили». Утверждает, что чувствует «на шее речевые центры». Уверен в своей способности к телепатии («Я с братом разговаривал недавно из Рыбного разговаривал, просил передать что-нибудь поесть»).

В речи присутствуют выдуманные слова: «соплодисменты», «симидж», «смус – это со стихов и песен, потому что такие тяжкие времена», «сгалтельвить».

Считает, что «надо мной ставят эксперименты», «дустом отравляли не так давно, испытывали различные виды оружия». На вопрос почему вы так решили ответил: «было сто жертв и меня приговорили к смертной казни».

Больной выглядит апатичным, безразличным, гипомимичным. Речь замедлена. Выражена эмоциональная безразличность к окружающему

Суицидальные попытки возникали дважды: первый раз, когда по радио девушка задела плечом и «к виску пистолет – и там боль». Второй раз – «на работе сказали, не хранил друзей и принял 18 таблеток аминазина. Вызвали врача. А вообще это грех».

Память не нарушена.

 Предварительный диагноз

Основной: Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывно прогрессирующий тип течения.

Необходимые консультации

Консультация фтизиатра.

Данные лабораторных исследований

1. Клинический анализ крови (23.11.04). Без патологии.

2. Биохимический анализ крови (23.11.04). Без патологии

3. Анализ мочи (23.11.04). Без патологии

Результаты инструментальных методов исследования

1.                                                                                                                                                                                                                     Рентгенография органов грудной полости (26.11.04)

Признаки туберкулезного процесса в правом легком. Очаги в верхней доле мелкие, с четкими контурами, свежих нет. Левое легкое прозрачное. Корни без структур. Синусы свободны.

Заключение: Очаговый туберкулез верхней доли справа.

 Окончательный диагноз

У больного наблюдается психопатологическая симптоматика, соответствующая, согласно МКБ-10, критериям шизофрении:

а)                                                                                                                                                                                                                     Длительность заболевания более 1 месяца.

б)                                                                                                                                                                                                                     Вкладывание, открытость мыслей.

в)                                                                                                                                                                                                                     Галлюцинаторные голоса, представляющие собой приказания или обвинения в адрес больного.

г)                                                                                                                                                                                                                      Стойкие бредовые идеи, невозможные по содержанию (идентификация себя с пророком).

д)                                                                                                                                                                                                                     Сенсорные психические автоматизмы.

е)                                                                                                                                                                                                                     Нарушение мышления по содержанию в виде неологизмов.

ж)                                                                                                                                                                                                                    Уплощенный аффект.

Доминирование галлющинаторных и бредовых феноменов, наличие синдрома Кандинского – Клерамбо (слуховые псевдогаллюцинации + сенсорные и идеаторыне психические автоматизмы) позволяют диагностировать с большей вероятностью параноидную форму шизофрении.

Данные дополнительных методов исследования: рентгенография органов грудной клетки (26.11.04): Заключение: Очаговый туберкулез верхней доли справа.

Окончательный клинический диагноз:

1. Основное заболеваине: Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывный тип течения.

2. Сопутствующие заболевания: Очаговый туберкулез верхней доли справа.

 Лечение

Обычный режим.

Общий стол.

#

Rp.: Tab. Propazini 0, 025 N 50

D. S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды

#

Rр.: Tab. Triftazini 0, 005 N 50

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день

#

Rp: Tab. Isoniasidi 0.04 N30

D.S. Принимать внутрь по 1 таб 1 р/д утром

Дневник

20 декабря. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы: «невыспался сегодня», «спал на скамейках, замерз», «побрили плохо».

Психический статус: галлюцинаторные голоса Господа, Пресвятой Богородицы, неологизмы, стойкие бредовые идеи с идентификацией себя пророком, уплощенный аффект.

Частоты дыхательных движений 18 в минуту. Пульс частотой 87 ударов в минуту, большого наполнения, нормального напряжения.  Ритм правильный. Артериальное давление: 140/90 мм. рт. ст. Физиологические отправления в норме.

Epicrisis

Больной Гурин Алексей Викторович госпитализирован в принудительном порядке в рязанскую областную психиатрическую больницу 20 ноября 2004 года в связи с заявлением соседей, опасающихся поджога, т.к. больной разобрал дома проводку и зажигал свечи в различных местах. От инъекции галоперидола больной отказался.

Проведены необходимые дополнительные методы исследования. На основании истории заболевания и психического статуса (способность к телепатии, открытость мыслей, галлюцинаторные голоса, сенсорные психические автоматизмы, неологизмы, стойкие бредовые идеи с идентификацией себя пророком, уплощенный аффект; данных дополнительных методов исследования: рентгенография органов грудной клетки (26.11.04): Заключение: Очаговый туберкулез верхней доли справа был поставлен следующий окончательный клинический диагноз:

1. Основное заболевание: Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывный тип течения.

2. Сопутствующие заболевания: Очаговый туберкулез верхней доли справа.

Назначено необходимое лечение. На фоне проводимой терапии состояние больного без положительной динамики.