Щитовидная железа не увеличена, мягкая, без узловых образований.
Аппетит хороший. Жажда умеренная – 2000 мл в день. Мужской тип оволосения. Усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок не замечено. Депигментации кожных покровов и стрий не обнару-жено. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма, гинекомастии не обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры ладоней и стоп пропорциональны. Ожирения не отмечается. Тремор рук и ног отсутствует.
Нервная система и органы чувств
Память хорошая, сон хороший, головные боли не беспокоят.
Нарушения поведения, мимики, речи, интеллекта не наблюдается. Глазные щели одинаковой величины. Глаза одинакового размера, мидриаза и миоза нет. Отмечается активная прямая и содружественная ре-акция зрачков на свет. Тактильная, болевая, термическая чувствительность в норме. Слух в норме. Па-тологических рефлексов, тремора рук, нарушения походки и устойчивости не наблюдается. Больной правильно ориентирован в пространстве и времени. Контактен. Настроение ровное, поведение адекват-ное.

1. На основании истории заболевания:
В феврале 1998г. впервые появились мало интенсивные боли ноющего характера в правой подреберной области, в правой половине грудной клетки, кратковременные, не иррадиирующие, облегчаемые поло-жением на здоровом боку.
В марте 1998г. болевой синдром в правой половине грудной клетки усилился. Больной обследовался амбулаторно. При рентгенологическом исследовании грудной клетки в 13 справа выявлена округлая тень до 3 см. в диаметре с неровными контурами и дорожкой к корню. 27 марта 1998 года выполнена верхняя лобэктомия справа по поводу рака правого легкого T2N0M0. Гистологическое заключение: "картина диффузного плоскоклеточного рака. Антракоз лимфатических узлов".
В конце августа 2003г. по поводу вновь возникшего болевого синдрома в правой половине грудной клет-ки больной обследовался амбулаторно. При рентгенологическом исследовании выявлено прогрессиро-вание опухолевого процесса - множественные метастазы в оба легких и паратрахеальные лимфатиче-ские узлы. В верхушке правого легкого и в левом легком определяются дополнительные образования, на томограмме средостения определяются увеличенные лимфатические узлы.
29 апреля 1997г. – ушивание прободной язвы желудка.
2. На основании истории жизни:
Профвредность: повышенная запыленность на рабочем месте. Курит с 20 лет по 1/3 пачки в день.
3. На основании объективных данных:
На уровне 4-го межреберья справа имеется послеоперационный шов, линейной формы, длиной 4 см, шириной 0,7 см., бледный, без воспалительных изменений, умеренно болезненный.
Охриплость голоса.
В области эпигастрия по срединной линии наблюдается послеоперационный шов, линейной формы, длиной 8,5 см, шириной 0,7 см., бледный, без воспалительных изменений, безболезненный.
По данным УЗИ страдает МКБ (конкременты обеих почек).

можно сформулировать следующий предварительный диагноз:
1. Основной: Периферический рак верхней доли правого легкого T2N0M0 (состояние после верхнедоле-вой лобэктомии 27 марта 1998 г.). Прогрессирование с 08.2003 – метастазирование в легкие и паратра-хеальные лимфоузлы.
2. Осложнение основного: Парез гортани. Кахексия, астения.
3. Сопутствующий: МКБ. Конкременты обеих почек. Состояние после ушивания прободной язвы желуд-ка в апреле 1997г.

Обязательные исследования
1. Общий анализ крови
2. Кровь на глюкозу
3. Определение группы крови и резус-фактора
4. Определение реакции Вассермана
5. Кровь на ИФА СПИД)
6. Моча на общий анализ
7. Кал на яйца глист и лямблий
8. ЭКГ
9. ФЛГ
Инструментальные методы исследования
1. Томография органов средостения
2. Изотопная ренография
3. Осмотр ЛОР-онколога

Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови (10.09.03).
Эритроциты –3,6*1012/л
Hb - 106 г/л
Тромбоциты – 238,0*108
Эозинофилы – 1%
Лейкоциты – 10,0*109/л
эозинофилы - 4%
палочкоядерные - 2%
сегментоядерные - 59%
Лимфоциты - 22%
Моноциты - 16%
СОЭ - 9 мм/ч
2. Биохимический анализ крови + коагулограмма (10,09.03).
Фибриноген – 4,7 г/л
Фибринолитическая активность - 39
Тромбиновое время - 14
Тромбиновый индекс - 13
Толерантность плазмы к гепарину - 6
АСТ - 0,46 ммоль/л
АЛТ - 0,69 ммоль/л
ГГТ – 50,9 Е/л
ЛДГ – 519 Е/л
ЩФ – 146 Е/л
Билирубин общ. – 6,1 мкмоль/л
Тимоловая проба – 2,9 ед.
Мочевина – 4,7 ммоль/л
Креатинин – 89 ммоль/л
Белок – 76 г/л
3. Анализ мочи (13.03.03).
Цвет - светло-желтый
Прозрачная
Реакция - кислая
Уд. вес - 1,015
Белок - следы
Сахар – 0
Уробилин ----
Желчные пигменты ----
Лейкоциты – 3-4 в поле зрения
Эритроциты свежие – 2-4 в поле зрения
Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения
Результаты инструментальных исследований
1. Ренография 11.09.03
Накопление препарата в почках: в правой ниже, чем в левой.
Ренальные индексы: правая почка 42%, левая почка 58%
Секреторные сегменты ренограмм: справа сегмент снижен.
Время максимального накопления препарата: правая почка 4, левая 2,5
Экскреция: замедлена с обеих сторон. Показатели экскреторной функции почек: период полувыведения гиппурата: правая почка 12 минут, левая почка 12 минут.
Экскреторный индекс: правая почка 0,58, левая почка 0,56

Заключение: Замедление экскреторной уродинамики почек с обеих сторон.
2. Томография органов средостения 27.09.03
Заключение: На томограмме средостения определяются увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы.
Окончательный клинический диагноз и его обоснование
На основании данных предварительного диагноза и данных проведенных инструментальных исследова-ний:
1. Томография органов средостения от 27.09.03
Заключение: На томограмме средостения определяются увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы.

можно сформулировать следующий окончательный клинический диагноз:
1. Основной: Периферический рак верхней доли правого легкого T2N0M0 (состояние после верхнедоле-вой лобэктомии 27 марта 1998 г.). Прогрессирование с 08.2003 – метастазирование в легкие и паратра-хеальные лимфоузлы.
2. Осложнение основного: Вторичный парез гортани. Кахексия, астения.
3. Сопутствующий: МКБ. Конкременты обеих почек. Состояние после ушивания прободной язвы желуд-ка в апреле 1997г.

Периферический рак легкого относится к группе так называемых округлых образований в легких, кото-рые клинически ничем или почти ничем не проявляются и обнаруживаются лишь при рентгенологическом обследовании. Хотя количество заболеваний легких, отображающихся рентгенологически на опре-деленных стадиях в виде округлых теней, велико, практически приходится иметь дело со злокачествен-ными и доброкачественными опухолями, с туберкуломами (казеомами), кистами, и хроническими неспе-цифическими воспалительными процессами в легких.
Дифференциальный диагноз основывается главным образом не рентгенологической картине заболева-ния. Однако анамнез, клиника и лабораторные данные наряду с рентгенологическими, облегчают поста-новку правильного диагноза. Анамнез позволяет выяснить наличие таких заболеваний, как туберкулез, хроническая неспецифическая пневмония, абсцессы легкого, эхинококк или грибковые заболевания.
Наиболее часто отмечаются жалобы на кашель. До 98% больных раком легкого жалуются на кашель, причем 1/3 больных жалуется на сухой кашель. Среди больных с туберкуломами легкого сухой кашель встречается у 17% больных.
Одним из диагностических симптомов рака является кровохарканье. В отличие от туберкулеза кровохар-канье при периферических раках характерно своей длительностью и малой интенсивностью. Иногда кровь в мокроте определяется только микроскопически. Симптом "малинового желе" наблюдается обычно при более поздних стадиях рака легкого. Кровохарканье встречается и при других округлых образованиях в легких – гамартомах, хронически текущих пневмониях, абсцессах легких, а также при бронхогенных кистах. В последних случаях иногда больные принимают за кровохарканье выкашливание содержимого кист, часть имеющего темно-коричневый цвет.
Боли в грудной клетке на стороне поражения обусловлены прорастанием опухоли в грудную стенку или воспалительными изменениями в прилежащих участках плевры. Эти боли отличаются от болей при дру-гих заболеваниях своей постоянностью и интенсивностью, но обычно возникают не в ранних стадиях. При казеоме боль обычно отсутствует до появления перифокального воспаления плевры.
Повышенная температура в виде субфебрильной наблюдается почти при всех процессах в легких, но чаще при туберкулезе.
Другие нерезко выраженные клинические симптомы – слабость, утомляемость, расстройство аппетита, головные боли, потливость, т.е. все признаки интоксикации, - встречаются как при периферическом раке, так и при туберкулезе и хронических воспалительных процессах в легких. Однако можно отметить, что явления интоксикации чаще встречаются при туберкулезе.
Физикальные данные весьма скудны у всех больных с округлыми образованиями.
В настоящее время при бронхоскопии под наркозом с использованием оптики можно осмотреть устья сегментарных бронхов и отметить воспалительные или иные изменения в периферических отделах бронхиального дерева.
Особенно ценным диагностическим методом следует признать катетеризационную биопсию, позволяю-щую исследовать материал, полученный непосредственно из округлого образования.
Можно отметить только один достоверный симптом, позволяющий дифференцировать периферический рак легкого от казеомы с определенной степенью точности – это повторное нахождение микобактерий туберкулеза или комплексов в атипических клеток в мокроте, промывных водах бронхов или в биопси-рованном тем или иным способом материале.
Поэтому столь важная роль в дифференциальной диагностике этих образований принадлежит рентге-нологическим методам исследования. Определенное значение имеет локализация круглой тени. Для казеомы легкого наиболее характерна локализация в I, II и VI сегментах; периферический рак легкого встречается во всех сегментах обоих легких.
Распад в круглом очаге наблюдается при нескольких заболеваниях. Для периферического рака характе-рен распад с образованием неравномерных толстых стенок, иногда напоминающий распад в казеоме или в абсцессе легкого. Отличительной особенностью распадающейся казеомы является отсутствие уровня жидкости в ней вплоть до образования из казеомы каверны. В распадающихся раковых опухолях и в абсцессе легкого уровень жидкости наблюдается довольно часто.
Определенное значение для дифдиагностики округлых теней имеет характер связи этой тени с корнем легкого. При периферическом раке округлая тень, особенно на ранних стадиях, не связана с корнем лег-кого. Эта стадия рака соответствует его экспансивной фазе роста. В дальнейшем, при инфильтративной фазе, возникают регионарные метастазы, отображающиеся рентгенологически в виде "дорожки" к корню легкого и изменениями в самом корне. При раке легкого в отличие от туберкулеза теряестя "структур-ность" корня.
Характер "дорожки", возникающей при периферическом раке легкого, также отличается от "дорожки" при туберкулезе. Наиболее характерной для туберкулеза является более или менее выраженная двухконтурная "дорожка" к корню, отражающая наличие воспалительного процесса в бронхе или вокруг него. Это является результатом основного пути метастазирования при туберкулезе легкого – бронхоген-ного пути.
Для рака более характерен лимфогенный и гематогенный путь метастазирования, что находит соответ-ствующее отражение в характере "дорожки" к корню легкого. При раковом лимфангоите "дорожка" со-стоит из неоднородных, иногда широких сосудистых теней. При росте самой опухоли по бронху к корню легкого рентгенологически отмечается гомогенная широкая связь опухоли с корнем легкого. При эхино-кокке и доброкачественных опухолях легких до их нагноения "дорожка" к корню не наблюдается.
Большое значение в дифдиагностике округлых образований в легких имеет картина окружающей легоч-ной ткани. Наличие явных туберкулезных изменений – очагов отсева, инфильтративных и рубцовых об-разований вокруг основного круглого узла – позволяет в большинстве случаев с определенной степенью уверенности диагностировать казеому легкого.
Для периферического рака, наоборот, характерна неизмененная легочная ткань вокруг основного узла.
При хронически текущих пневмониях отмечаются грубо измененный легочный рисунок, связанный с де-формацией бронхиального дерева вокруг очага хронического воспаления.
Дифдиагностика рака и доброкачественных опухолей легкого прежде всего должна основываться на тщательном анализе клинических симптомов заболевания. Из жалоб, предъявляемых больными, внима-ние фиксировалось на повторных повышениях температуры, упорных, часто интенсивных болях в груд-ной клетке, на наличие кашля сухого или с мокротой, имеющего в отдельных случаях мучительный надсадный характер, кровохарканье, появление одышки и общей слабости.
Для начальной стадии развития злокачественной опухоли характерен сухой кашель, к которому в срав-нительно короткие сроки присоединяется мокрота, вначале слизистая, затем слизисто-гнойная. При доброкачественных опухолях, расположенных в корневой зоне, кашель не носит мучительного характе-ра, не отличается упорством, временами исчезает.
Кровохарканье: при раке легкого наблюдается небольшое кровохарканье, мокрота содержит прожилки крови среди слизисто-гнойной массы. Легочные кровотечения не свойственны раку легкого и наблюда-ются крайне редко. Наоборот, при доброкачественных опухолях легких кровохарканье бывает более обильным.
При раке легкого боли в грудной клетке носят постоянный характер, постепенно усиливаясь по мере прогрессирования заболевания. При доброкачественных опухолях боль в грудной клетке умеренная, нередко возникающая при кашле и проходящая после приступа.
Рентгенологически: ввиду того, что раковая опухоль отличается сравнительно быстрым ростом, можно отметить в относительно короткие сроки переход экспансивного роста опухоли в инфильтративный. В связи с этим узел теряет свои четкие, отштампованные очертания и от его наружных границ начинают отходить, веерообразно рассыпаясь, линейные тени , что создает картину тяжистости в легочной ткани. Эта картина обусловлена распространением опухоли по ходу бронхов и сосудов. Подобные изменения при доброкачественной опухоли не наблюдаются. Нередко уже в этой фазе роста при раке легкого мож-но обнаружить увеличенные лимфатические узлы в корневой зоне, которые, сливаясь с основным опу-холевым узлом, дают картину единого бугристого образования.
Томография в таких случаях позволяет получить четкое отображение опухолевого узла, изучить его границы и состояние прилежащих бронхов, выявить увеличенные лимфатические узлы.
При доброкачественных опухолях выявляются округлой или овальной формы тени, имеющие различные размеры и четкие "штампованные" очертания. Легочный рисунок в окружности, как правило, не претер-певает никаких изменения.
При периферической форме рака тень узла не очень плотна, имеет ровные, а в некоторых случаях слег-ка бугристые очертания. Особенно отчетливо состояние контуров можно проследить на томограммах, позволяющих выявить полости распада, которые чаще наблюдаются при раке, чем при доброкачествен-ных опухолях.
Диаметр доброкачественных опухолей в большинстве случаев равен 2-4 см. При раке легкого узлы могут достигать больших размеров, до 6-8 см.
Эффективное хирургическое лечение рака легкого возможно в ранних стадиях развития опухоли, когда диагностика затруднена и основывается главным образом на данных рентгенологического исследова-ния. Поэтому описываемые ранее симптомы, как боли, надсадный кашель, кровохарканье, температур-ная реакция, одышка, похудание и др., следует признать поздними признаками далеко зашедшего опу-холевого процесса. Во всех случаях, когда обнаруженная округлая тень в легком не может быть с полной достоверностью признана доброкачественным или воспалительным образованием, длительное наблюдение недопустимо и этим больным должна предлагаться операция.