Кафедра акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФПДО

Заведующий кафедрой: д.м.н. проф.В.Г.Чикин
Преподаватель: асс.Е.М. Приступа

История болезни
XXX
Диагноз: обострение хронического сальпингоофорита

Куратор: студентка 5 курса,
лечебного факультета,
XXX.

Рязань, 2009г.
Паспортная часть:
Ф.И.О. XXX
Возраст 19 лет
Место работы – не работает
Жилищные условия – хорошие
Питание – сбалансированное
Домашний адрес – XXX
Дата поступления в стационар – 25 февраля 2009г
Дата начала курации – 3 марта 2009г

Жалобы больной при поступлении
На интенсивные, постоянные боли в нижней части живота, сопровождающиеся тошнотой, возникновение болей ни с чем не связывает. Также беспокоят боли в поясничной области, умеренной интенсивности, тянущего характера, для купирования принимала Фурагин. Жалуется на рези в конце мочеиспускания.

Анамнез
Перенесенные заболевания:
• Детского возраста – частые ангины, ОРЗ, ветряная оспа
• Заболевания во взрослом состоянии – частые ОРЗ, хронический пиелонефрит, хронический цистит, сотрясение мозга
• Гинекологические заболевания – отрицает
Наследственность – не отягощена
Менструальная функция – менархе – 11 лет, менструации нерегулярные – 16 дней-самый короткий цикл, 60 дней – самый длинный, менструации длятся 7 дней (3 дня обильные), болезненные – боли появляются за 1 день до менструации и все менструальные дни, боли ноющего характера, постоянные, без иррадиации.
Менструации не изменились после начала половой жизни, аборта.
Дата последней менструации – 22-29.01.09г
Время появления оволосения – 10 лет до менархе
Секреторная функция – не нарушена
Половая функция – начала половой жизни – 16 лет, не замужем, живет половой жизнью, регулярно, случайные половые связи отрицает, половое влечение испытывает, получает удовольствие от половой близости, боли при сношении не испытывает, крови не бывает, предохраняются презервативами.
Детородная функция – сохранена.
Беременностей – 1, закончилась мед абортом на сроке 7-8 неделе в 2007 г.

История настоящего заболевания
Считает себя больной около месяца, когда появились интенсивные постоянные колющие боли внизу живота, сопровождающиеся тошнотой. Заболевание связывает с сильным переохлаждением. Также было повышение температуры тела до 37,20C

Status praesents
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, адекватна, критична. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Температура тела 37 0C . Повышенного питания.
Молочные железы – правильной формы, без уплотнений, безболезненные, форма сосков округлая, ареолы диаметром около 3 см, светло-коричневого цвета, отделяемого нет
Органы дыхания – перкуторный звук – легочный над всеми полями, границы не изменены, аускультативно дыхание везикулярное, проводится по всем отделам, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система – перкуторно границы сердца не изменены, аускультативно – тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 76 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт ст.
Живот и органы пищеварения – язык – розовый, влажный, чистый, живот – мягкий, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации – безболезненный, дефанса нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перкуторно – звук притуплено-тимпанический, размеры печени по Курлову – 9-8-7см. Аускультативно – выслушивается кишечная перистальтика.
Органы мочевыделительной системы – мочится регулярно 5-6 раз в день, беспокоят рези в конце мочеиспускания, слабо положительный симптом Пастернацкого. Почки не пальпируются, пальпация области мочевого пузыря болезненная.
Нервная система и органы чувств без патологии.

Гинекологическое исследование
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу средней степени. Гиперемия и отечность вульвы отсутствует, рубцы на промежности и зияния половой щели нет.
Осмотр влагалища и шейки матки – цвет слизистой влагалища и шейки матки розовый, образований нет. Своды глубокие, свободные. Наружный зев округлый, закрыт. Симптом зрачка отсутствует.
Бимануальное исследование – размеры влагалища нормальные, влагалищные своды глубокие, больше слева, безболезненное при пальпации. Шейка матки плотная, коническая, длина нормальная. Тело матки положение антефлексио, величина нормальная, форма округлая, плотная, подвижная, безболезненная при пальпации. Придатки увеличены, пастозны, болезненны с двух сторон. Выделения отсутствуют.

Предварительный диагноз
На основании анамнестических данных - считает себя больной около месяца, когда появились интенсивные постоянные колющие боли внизу живота, сопровождающиеся тошнотой; заболевание связывает с сильным переохлаждением; было повышение температуры тела до 37,20C;
а также данных объективного обследования - бимануальное исследование - придатки увеличены, пастозны, болезненны с двух сторон; температура тела 37 0C
можно поставить следующий предварительный диагноз:
Хронический сальпингоофорит, обострение.

Специальные методы гинекологического исследования:
Не проводились

Лабораторные методы исследования:
1. Общий анализ крови от 4.03.09г. Эритроциты 4,3*10 /л, Гемоглобин 136 г/л, ЦП 0,9, лейкоциты 5,4*10 /л, эозинофилы 1%, нейтрофилы: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 64%, лимфоциты 31%, моноциты 2%, скорость оседания эритроцитов 5 мм/час.
2. Общий анализ мочи от 4.03.09г. Цвет светло-жёлтый. Удельный вес 1018.
Реакция кислая. Белок - 0. Плоский эпителий 2-3 в поле зрения,
лейкоциты 1-2 в поле зрения.
3. Мазок 4.03.09г.
уретра влагалище Цервикальный канал
Лейкоциты 3-4 8-10 4-6
Гонококк Нейсера Не обнаружено
Трихомонада
Гарднерелла
Soor Нити мицелия
Флора кокки

4. Анализ крови на ИФА к ВИЧ от 27.02.09г – не обнаружено
5. Анализ крови RW от 27.02.09г – отрицательно

Дифференциальный диагноз
Хронический сальпингоофорит Первичная альгодисменорея Кисты яичников
Болевой синдром Постоянные, тупые или ноющие, усиливающиеся при охлаждении, менструации, интеркуррентных заболеваниях Во время менструации, схваткообразные Тянущие, ноющие
Диспареуния 28,6% нет нет
Нарушения менструальной функции Альгодисменорея (42,8%) Болезненные менструации Олигоменорея (при СПКЯ)

Окончательный диагноз
Основное заболевание: хронический сальпингоофорит, стадия обострения
Сопутствующие заболевания: нарушение менструальной функции; хронический цистит, хронический пиелонефрит, стадия обострения.
Этиология и патогенез
Вызывают сальпингоофорит различные микроорганизмы: стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, хламидии, микоплазма, уреаплазма, грибы, гонококки и т.д. Инфекция может распространяться несколькими путями. Чаще всего, микроорганизмы проходят из влагалища через цервикальный канал и попадают в полость матки и маточные трубы. Также возможно распространение инфекции с кровью или лимфой и контактным путем. Так, при аппендиците, очень часто развивается правосторонний сальпингоофорит. Для развития сальпингоофорита необходимы предрасполагающие факторы, такие как переохлаждение, снижение иммунитета, аборт и т.д. Как правило, воспаление начинается со слизистой оболочки маточной трубы, переходит на всю ее стенку, в дальнейшем распространяется на яичник и брюшину малого таза.
Лечение:
1. стол №15
2. режим общий
3. медикаментозная терапия
антибиотикотерапия:
Гентамицин
Rp.: Sol. Gеntamycini sulfatis 4% pro inject 2 ml
D.t.d.. №10
S. Вводить в/м по 2мл 2 р/д
#
Метронидазол
Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25 №20
D.S. по 1 таб. 3 р/д
#
Противогрибковые препараты:
Нистатин
Rp.: Tab. Nystatini 500000ED №20
D.S. По 1 таб. 4 р/д
#
Противовоспалительная терапия:
Индометацин
Rp.: Supp. Indometacini 0,1 №15
D.S. по 1 свечке на ночь per rectum
#
тампоны с Димексидом
#
глюконат кальция
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10% pro inject 10 ml
D.t.d.. №10
S. Вводить в/м 1 р/д

Прогноз:
Для жизни – благоприятный
Для трудоспособности – благоприятный
Для специфических функций женского организма – при соблюдении врачебных рекомендаций – благоприятный

Эпикриз:
Больная XXX 19 лет находилась на лечении в 3 отделении 8 городской больницы с 25.02.09г по 5.03.09г с диагнозом: хронический сальпингоофорит, обострение. Поступила с жалобами на интенсивные, постоянные боли в нижней части живота, сопровождающиеся тошнотой, боли в поясничной области, умеренной интенсивности, тянущего характера, рези в конце мочеиспускания. Из анамнеза - считает себя больной около месяца, когда появились интенсивные постоянные колющие боли внизу живота, сопровождающиеся тошнотой. Заболевание связывает с сильным переохлаждением. Также было повышение температуры тела до 37,20C. Проведено обследование: влагалищное исследование - придатки увеличены, пастозны, болезненны с двух сторон, общий анализ крови - эритроциты 4,3*10 /л, Гемоглобин 136 г/л, ЦП 0,9, лейкоциты 5,4*10 /л, эозинофилы 1%, нейтрофилы: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 64%, лимфоциты 31%, моноциты 2%, скорость оседания эритроцитов 5 мм/час, общий анализ мочи - цвет светло-жёлтый, удельный вес 1018, реакция кислая, плоский эпителий 2-3 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения. Мазок: лейкоциты: уретра – 3-4, влагалище – 8-10, цервикальный канал 4-6, в уретре и влагалище обнаружены нити мицелия, флора – кокки; анализ крови на ИФА к ВИЧ от 27.02.09г – не обнаружено, анализ крови RW от 27.02.09г – отрицательно. Проведено лечение: антибиотикотерапия: Гентамицин, Метронидазол, противогрибковые препараты: Нистатин, противовоспалительная терапия: Индометацин, тампоны с Димексидом, глюконат кальция. В результате проведенного лечения отмечалась положительная динамика: боли внизу живота, тошнота, боли в поясничной области исчезли, рези в конце мочеиспускания уменьшились. Больная выписана под наблюдение гинеколога по месту жительства, даны следующие рекомендации:1) избегать переохлаждений 2) микроклизмы с ромашкой, тампоны с линиментом по Вишневскому, с левомеколем 3) витаминотерапия 2 раза в год 4) коррекция иммунных нарушений 5) профилактический осмотр у гинеколога 1 раз в 6 месяцев 6) консультация у нефролога для коррекции лечения сопутствующего пиелонефрита и цистита.