Паспортная часть.

Жалобы больного.

Плохо видит левым глазом, слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела в левом глазу под верхним веком.

История заболевания.

Считает себя больной с октября прошлого (2000) года. Начало заболевания связывает с переохлажде-нием и психотравмой (смерть мужа). За несколько дней до госпитализации появились боли интен-сивные, длительные в области левого глаза; слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела в левом глазу. Стала хуже видеть левым глазом. Была направлена в глазное отделение ОКБ им. Се-машко. После проведенной консервативной терапии болевой синдром купирован, острота зрения левого глаза без особого улучшения. В конце ноября 2002г. вновь появились боли (интенсивные, длительные, ломящие), слезотечение, чувство инородного тела в левом глазу. Была повторно гос-питализирована в глазное отделение ОКБ им. Семашко. Выписана с незначительным положитель-ным эффектом. В декабре 2002г., была еще одна госпитализация в глазное отделение с незначи-тельным положительным эффектом, первую строчку не видит.
Поступила 19 фев. 2000г. За несколько дней перед госпитализацией появились боли интенсивные, постоянные, ломящие; слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела, «хочется почесать глаз» - со слов больной. Левый глаз стал хуже видеть. Боли появляются так же при смене погоды. За время госпитализации боли стихли. Получает следующие препараты: актовегин, наклоф, зовиракс.

Анамнез жизни.

Детство и юношество без особенностей. Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп, герпетические высыпания на губах (в осенне-зимний период); загрязнение угольной пылью левый глаз в 1969г., после чего острота снизилась до 0,8-0,9; сотрясение мозга в 45 лет, в 2000г. перелом левой голени.
Роды срочные, без патологии.
Наследственность не отягощена.

Общее состояние.

Общее состояние больной удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Температура тела на момент курации 36,8C .
Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормосте-ническая. Число дыхательных движений в 1 минуту равно 16. Нижняя граница легких в пределах возрастных норм. Над всеми легочными полями дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения. Болей в грудной клетке, в области сердца нет. При осмотре области сердца патологии не обнаружено. Пульс 80 уд/мин. Артериальное давление на обеих плече-вых артериях 250/120 мм. рт. ст. Границы относительной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Патологических шумов и тонов не обнаружено.
Система органов пищеварения. Аппетит неизменен. Глотка обычной окраски без налетов и высыпаний. Живот не вздут. Окраска кожных покровов нормальная. Поверхностная ориентиро-вочная пальпация живота без особенностей. При ориентировочной перкуссии живота определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота. Граница печени по нижнему краю реберной дуги.
Система органов мочевыделения. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез обыч-ный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Эндокринная система. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена.
Нервная система. В беседе больная спокойна, уровнавешена. Двигательная сфера и чувстви-тельная сфера без видимой патологии. Патологических рефлексов не выявлено.
Опорно-двигательная система. Видимой патологии мышц и костей не выявлено. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненные.

Офтальмологический статус.

Vis. OD= 0,9 без коррекции
Vis. OS= 0,03 без коррекции
Рефракция: OD -
OS – не определялась из-за помутнения оптических сред.

Правый глаз.

Ширина и форма глазной щели не изменена. Положение века нормальное, кожные покровы гладкие, обычной окраски, края век ровные, рост ресниц правильный.
Слезные органы. Вековая часть слезной железы желтоватого цвета, слезные точки прилегают к глаз-ному яблоку, отверстие около 0,5 мм. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделений нет.
Конъюнктива век и глазного яблока. Бледно-розовая, гладкая, блестящая. Отделяемого нет.
Глазное яблоко. Обычной величины, расположено по центру орбиты, движения во всех направлениях в полном объеме, инъекции нет.
Роговая оболочка. Обычной формы, диаметр около 11мм., блестящая, гладкая, прозрачная, чувстви-тельность роговицы сохранена, сосудов нет.
Склера. Белого цвета, поверхность гладкая, ровная. Болезненности при дотрагивании нет.
Передняя камера. Средней глубины, влага передней камеры прозрачна.
Радужная оболочка. Голубого цвета, имеется радиарная исчерченность. Зрачок диаметром около 3 мм., правильной круглой формы, положительная реакция на свет (прямая и содружественная). Аккомодация и конвергенция без патологии. Симптом дрожания отрицательный.
Болезненности при пальпации в области цилиарного тела нет.
Хрусталик прозрачный.
Стекловидное тело прозрачное.
Глазное дно. Рефлекс глазного дна розовый.
Внутриглазное давление. Пальпаторно Тn .

Левый глаз.

Ширина и форма глазной щели не изменена. Положение века нормальное, кожные покровы гладкие, розового-красного цвета, края век ровные, гиперемированы, рост ресниц правильный.
Слезные органы. Отмечается слезотечение. Слезные точки прилегают к глазному яблоку, отверстие около 0,5 мм. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделений нет.
Конъюнктива век красно-розовая, гладкая, блестящая. Отделяемого нет.
Глазное яблоко. Обычной величины, расположено по центру орбиты, движения во всех направлениях в полном объеме, смешанная инъекция.
Роговая оболочка. Обычной формы, диаметр около 11мм., гладкая, умеренная светобоязнь. Отмечает-ся инфильтрация серо-белого цвета, неправильной формы, расположенная от 6 часов до опти-ческой зоны роговицы. Сосудов нет.
Склера. Белого цвета, поверхность гладкая, ровная.
Передняя камера. Средней глубины, влага передней камеры прозрачна.
Радужная оболочка. Голубого цвета, имеется радиарная исчерченность. Зрачок медикаментозно рас-ширен, правильной круглой формы, реакция на свет ослаблена. Симптом дрожания отрица-тельный.
Болезненность умеренная при пальпации в области цилиарного тела.
Хрусталик прозрачный.
Стекловидное тело прозрачное.
Глазное дно. Рефлекс глазного дна розовый.
Внутриглазное давление. Пальпаторно Тn .

Предварительный диагноз.

Метагерпетический конъюнктивит левого глаза

План лабораторных исследований.
Общий анализ крови.
Кровь на австралийский антиген, ИФА, реакция Вассермана.
Биохимический анализ крови:
1. белок
2. сахар
3. холестирин
4. билирубин
Герпетический антиген методом ИФА в соскобах конъюнктивы

Дифференциальный диагноз.

Метегерпетический кератит следует дифференцировать с туберкулезным гематогенным глубоким ин-фильтратом роговицы. И в том и в другом заболевании имеется инфильтраты роговицы, распо-ложенные в глубоких слоях роговицы, затяжное течение. В первом случае в исходе формируется обширное помутнение роговицы, во втором – инфильтрат чаще рассасывается. Для диагностики следует провести пробу Манту, она положительна при туберкулезном глубоком инфильтрате роговицы
Окончательный клинический диагноз.
Метагерпетический конъюнктивит левого глаза.

На основании жалоб. Плохо видит левым глазом, слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела в левом глазу под верхним веком.
На основании истории заболевания. Заболела в октябре прошлого года, после переохлождения, по по-воду данного заболевания лечилась неоднократно, течение заболевания носит рецедиви-рующий характер.
На основании истории жизни. Герпетические высыпания на губах.
На основании офтальмологического статуса. Кожные покровы век гладкие, розового-красного цвета, края век ровные, гиперемированы, отмечается слезотечение, умеренная светобоязнь конъюнк-тива век красно-розовая, смешанная инъекция; отмечается инфильтрация серо-белого цвета, неправильной формы, расположенная от 6 часов до оптической зоны роговицы.

Лечение.

1. противовирусные средства
Rp: ung. "Zovirax” 3%
D.S.: закладывать за конъюнктиву 3 р/д
2. иммунотерапия
Rp: Interferon N10
D.S.: содержимое ампулы развести в дист. воде,
вводить подконъюктивально 0,5мл.
3. патогенетическая терапия
Rp: sol. Prenacidi 10ml.
D.S.: закапывать в глаз 3р/д по две капли.
Под контролем ВГД и состоянием склеры
4. Rp: sol. Atropini sulphatis 0,5%-1,5ml.
sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1%-1,0ml.
sol. Novocaini 2%-1,5ml.
M.f.sol.
D.S.: полученный раствор применять как
лечебный электрофорез через день 6 раз
5. хирургическое лечение.
Послойная кератопластика.

Прогноз.
Для жизни благоприятный. Так как лечение без особого эффекта, прогноз в отношении зрения сомни-тельный.