Жалобы при поступлении в клинику на: общее недомогание, головную боль, повышение температуры до 38,8 С, насморк, постоянный сухой кашель, сердцебиение, одышку.
Жалобы на день курации: на общую слабость, плохой аппетит, заложенность носа, быструю утомляемость, головокружение, надрывный сухой кашель.
3. Анамнез жизни.
(со слов мамы).
1) Наследственный анамнез.
Мама - 24 года, папа - 44 года. Родители девочки здоровы (со слов мамы). Среди заболеваний родственников отмечает ИБС, инсульты, гастриты. Сообщает, что среди родственников много долгожителей. Бронхиальную астму, аллергические заболевания, явные наследственные болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания у родственников отрицает. Наличие в роду выкидышей и мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств, необычного течения заболеваний также отрицает. Родословная семьи относительно благоприятная.
2) Социальный анамнез.
В семье - 3 человека: папа, мама и ребенок. В семье родители иногда употребляют алкоголь, курит мама. Психологический климат в семье спокойный. Помогает ухаживать за ребенком бабушка. Жилищно-бытовые условия соответствуют общепринятым нормам. Санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные. Питание: до 7 месяцев ребенок находился на естественном вскармливании: с коррекцией после первого месяца (соки) и введением прикорма (овощного пюре) с 5-го месяца, с 6-го месяца - 2-й прикорм (каши), а потом перешли на искусственное питание. Полноценность и режим питания после года соблюдаются. Аппетит хороший, любит сладкое. Аллергия на цитрусовые проявляется высыпанием на коже лица, туловища и зудом. С 2-х лет посещает ясли.
3) Биологический анамнез.
Ребенок от третьей беременности, протекавшей спокойно с соблюдением режима и рекомендаций врача; в анамнезе 2 аборта; ежемесячно наблюдалась в женской консультации, использовала декретный отпуск, школу молодой матери не посещала; роды первые в 40 недель без осложнений, оказывалось пособие. Ребенок закричал сразу. Оценка по шкале Апгар составила 7-8 баллов. Рост - 51 см, масса тела - 4130, окружность головы - 35 см, окружность груди - 33 см. К груди приложили сразу, ребенок активно сосал грудь. Режим кормления по первому крику новорожденной. Первоначальная убыль массы тела составила 680 г. За первые 6 месяцев ребенок набрал 900г. Отпадение пуповинного остатка на 4 день, пупочная ранка зажила к 7 дню. Желтуха новорожденной длилась 4 дня, затем исчезла ( физиологическая желтуха). Выписали на 7 день, масса тела при выписке - 3680г. Состояние лактации удовлетворительное. Заболеваний в периоде новорожденности не было. За год девочка подросла на 17 см, вес составил 11кг 630г, окружность головы - 45 см. Зубы стали прорезываться с 6 месяцев, к году - все 8 резцов. К 2-м годам - все 20 зубов. Нервно-психическое развитие: в 3 месяца - фиксировала взор, улыбалась, гулила, хорошо держала головку, появился верхний рефлекс Ландау; в 6 мес. - поворачивалась в постели, смотрела в сторону звука, сидела, играла с игрушками, узнавала знакомые лица; в 7,5 мес. - стала произносить отдельные слоги, лепетать; присоединился нижний рефлекс Ландау; в 9 мес. - понимала речь, выполняла простые задания, произносила отдельные слова, быстро ползала, стояла при поддержке; в 1,5 года - самостоятельно ходила, приседала; в 3 года - изучает окружающий мир с помощью вопросов, бегает, появилось упрямство. Профилактические прививки выполнялись в срок, переносила их хорошо. Результаты реакций Манту - отрицательная.
Аллергологический анамнез: медикаментозная аллергия на пенициллин, аллергическая реакция на цитрусовые в виде сыпи на лице, туловище и зуда.
Из перенесенных заболеваний: частые ангины, ОРВИ, в июле 2003 года - левосторонняя пневмония, обострение обструктивного бронхита, левосторонний отит. Гемотрансфузии, а также переливания плазмы и введение иммуноглобулина не проводились.
Эпидемиологический анамнез: 17.09.2003 был контакт с инфекционным больным в дет. саду (мальчик, 4 года, предположительно ОРВИ); в семье, квартире инфекционных заболеваний нет.
Состояние здоровья до настоящего заболевания: Обструктивный бронхит, ремиссия ( 3 группа здоровья) - состояние субкомпенсации.
4) Анамнез заболевания.
Ребенок болеет с 6-ти месячного возраста, с марта 2001 года, когда впервые появился насморк, появилась температура. В результате осмотра на дому уч. врачом- педиатром был поставлен диагноз: ОРВИ. Назначено лечение: суспензия ампициллина, капли в нос, парацетамол. На 2-й день ребенок покрылся сыпью, стал беспокойным, капризным. Был поставлен диагноз: медикаментозная аллергия на ампициллин; назначен димедрол и в течение суток сыпь исчезла, ребенок стал спокойным. Мама отмечает частые ангины и ОРВИ у ребенка с осени 2001 года, которые сопровождались общим недомоганием, повышением температуры, насморком. В 2002 году весной отмечена пищевая аллергия на цитрусовые. После приема апельсинового сока девочка покрылась мелкоточечной сыпью, стала капризничать. Уч. врачом - педиатром назначен супрастин, сыпь исчезла на 2-е сутки. С октября 2001 года ОРВИ стали сопровождаться длительным сухим кашлем, который беспокоил ребенка в течение 1 месяца после перенесенной ОРВИ. Весной и осенью 2002 года девочка перенесла острый бронхит. Наблюдалась амбулаторно уч. врачом- педиатром; было назначено лечение в виде макропена в суспензии, сиропа линкас, амбротекса и супрастина. С осени 2002 года кашель стал беспокоить более продолжительный период времени (2 мес. с момента заболевания): стал носить характер мучительного сухого кашля. В июле 2003 года на фоне общего недомогания, повышенной температуры, насморка появился кашель и одышка. Девочку госпитализировали в пульмоотделение детской больницы, где в результате осмотра ребенка и дополнительных методов обследования был поставлен диагноз: левосторонняя очаговая пневмония на фоне хронического обструктивного бронхита, левостороннего отита. Было проведено лечение антибактериальными, антигистаминными препаратами, бронхолитиками и витаминотерапия. Но мама отмечает, что кашель и одышка беспокоили ребенка еще в течение 1 месяца с момента выписки из стационара. 17.09.2003 года, вернувшись из дет. сада домой, у нее появился насморк, покраснели глаза; на следующий день- утром (18.09.2003) появился кашель, девочку оставили дома; а в пятницу днем - одышка, к вечеру поднялась температура до 38,8 С; родители вызвали скорую помощь, которой девочка была доставлена в приемное отделение ОДКБ №2 в 23 часа 19.09.2003г., где ей внутримышечно ввели: Sol. Analgini 50% - 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% - 0,5 ml и перевели в 3е отделение этой больницы. При поступлении: 38,8о С, сильная одышка до 40/мин, тахикардия до 120/мин., зев ярко гиперемирован. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, аускультативно - в подлопаточных областях: непостоянные влажные и редкие сухие хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень +1см, селезенка не увеличена. Менингиальных симптомов нет. Учитывая жалобы ребенка, анамнез заболевания, данные обьективного осмотра, повышение температуры, был поставлен диагноз: хронический обструктивный бронхит, обострение; ДН -1, двухсторонняя пневмония (?) и назначено лечение: антибиотики, бронхолитики, антигистаминные и отхаркивающие средства, ингаляции с беродуалом и УВЧ на область гр кл.
Развитие болезни за время пребывания в клинике до начала курации (краткий эпикриз).
Мама ребенка отмечает, что к моменту курации состояние девочки несколько улучшилось. На фоне назначенного лечения- нормализовалась температура, исчезли головные боли, уменьшилась общая слабость, одышка, кашель; стала отходить мокрота. Причину обострения заболевания мама связывает с ОРВИ.
4. Данные осмотра на момент курации.
Общее состояние средней тяжести: одышка, субфебрильная температура, выраженная слабость, головная боль, сниженный аппетит. Положение больной активное. Телосложение нормостеническое, больная нормального питания. Физическое развитие среднее, гармоничное. Масса тела - 13 кг, длина тела - 94 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигмы дизэмбриогенеза не выявлены.
Нервная система: сознание ясное, реакция на окружающих адекватная, поведение спокойное, настроение хорошее, общительна, психическое развитие соответствует возрасту. Изменений со стороны ЧМН нет. Кожные брюшные и сухожильные рефлексы живые, D=S.. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, с. Кернига, с. Брудзинского и др.) и симптомы натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) отсутствуют. Координационные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная удовлетворительны, устойчива в позе Ромберга. Походка обычная, без особенностей. Дермографизм смешанный, появляется через 15-16 сек, продолжается около 5 минут.
Кожные покровы бледные, влажность несколько повышена (сильно потеет во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз губ. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.
Осмотр глаз: отделяемого из глаз нет, конъюнктива обычной окраски, инъекции сосудов склер нет, движения глазных яблок безболезненные, светобоязни, отечности век, слезотечения нет.
Осмотр ушей: ушные раковины обычной формы, розовые, отделяемого нет, кожа наружного слухового прохода не гиперемирована.
Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные: подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются.
Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении, сила мышц не снижена (5 баллов).
Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации, форма грудной клетки бочкообразная, симметричная, искривлений позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой. Гаррисоновой борозды и утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей не выявлено.
Система дыхания: носовое дыхание затруднено, из полости носа - слизистое отделяемое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 24 в 1 минуту, дыхание ритмичное, глубокое, сопровождается свистом, выдох удлинен. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания, межреберные промежутки несколько расширены, отмечается напряжение зубчатых мышц равномерно с обеих сторон. Одышка смешанного характера с преобладанием экспираторного компонента. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, слегка ослаблено. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над всеми легочными полями. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии - верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии - 7 ребро, по лопаточной линии - верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края - 3 см. Симптом Кораньи - отрицательный.
При аускультации легких выслушиваются непостоянные сухие свистящие, жужжащие и скрипящие хрипы, лучше выслушивающиеся в области 6 сегмента (D=S) при усилении дыхания на высоте вдоха.
Система кровообращения. При осмотре сердечной области: сердечного горба нет. Сердечный толчок четко не пальпируется, верхушечный пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от СКЛ, локализован. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца - во втором межреберье, правая - на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая - на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации, короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба (?).
Пульсация сосудов шеи ритмичная, учащенная, удовлетворительного напряжения. Пульс на лучевой артерии: частота 110 в 1 минуту, Ps (110): ЧДД (24) = 4,5:1, ритмичный, частый, средний, удовлетворительного напряжения и наполнения, синхронный на обеих руках.
Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы красного цвета с легким цианотичным оттенком, сухие, слегка обветренные. Высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык: кончик розовый, начиная от средней трети и далее обложен рыхлым беловато-желтоватым налетом. Трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы молочные. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, задняя стенка глотки также гиперемирована, отечная, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.
Слюнные железы не увеличены, при пальпации, жевании, открывании рта безболезненные.
Живот обычной формы, симметричный, не вздут, видимая пульсация, расширение вен передней брюшной стенки отсутствуют, рубцов нет, перистальтика удовлетворительная (аускульт.). Перкуторный звук тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Стул ежедневный, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.
Мочеполовые органы. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Глубокая пальпация в области почек и проекции мочеточников безболезненная, симптом поколачивания в поясничной области (-). Дизурических явлений нет.
Учитывая данные анамнеза: частые ангины, ОРВИ с 6- месячного возраста, курение матери; данные истории развития заболевания: продолжительный кашель уже после разрешения очередного ОРВИ, на протяжении последних 2-х лет; появление одышки в 2003 года на фоне бронхита; поливалентную аллергию: медикаментозную (препараты гр. пенициллинового ряда) и пищевую (цитрусовые; на основании данных осмотра больной при поступлении: ЧДД=40 в минуту; цианоз носогубного треугольника; кожные покровы бледные, влажные. При аускультации - дыхание жесткое; бронхоспазм, рассеянные сухие хрипы в подлопаточной области; изменение количества хрипов при покашливании, можно поставить -
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: ОРВИ. Хронический обструктивный бронхит, обострение.
Эпителий плоский 0 - 1 в п/зр, переход. ед. в п/зр.
Лейкоциты - ед. в поле зр. (до 3 в п/зр.);
Заключение: ОАМ в пределах возрастной нормы.
Рентгенография органов грудной клетки от 20.09.03:
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, выполненной лучами средней жесткости определяется усиление легочного рисунка в прикорневых зонах. Корни легких малоструктурны. Очагово-инфильтративных теней нет. Синусы свободны. Сердце - в пределах возрастной нормы.
Заключение: R-картина ОРВИ, бронхита.
Заключение по всем дополнительным методам исследования: результаты дополнительных методов исследования указывают на наличие воспалительного процесса (умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ) в легких (на рентгенограмме определяется усиленный легочный рисунок в прикорневых зонах).
Осмотр оториноларинголога:
Носовое дыхание свободное, отделяемое необильное, слизистое. Ротоглотка: гипертрофия небных миндалин II ст., умеренная гиперемия, налетов нет. АD = AS - б/п серые, блестящие.
Диагноз: о. ринит.
Рекомендуется закапывать в нос альбуцид 20% - 2,0 3 раза в день.
Дневник.
22.09.03 t=36,9 ЧД=26 мин ЧСС=110/мин.
Общее состояние средней тяжести. Одышки нет. Дыхание через нос свободное, выделения из носа необильные, слизистого характера. Кашель перестал быть навязчивым. Кожа вокруг глаз имеет синеватый оттенок, легкий цианоз носогубного треугольника; кожные покровы чистые, бледные. Зев умеренно гиперемирован. Аускультативно в легких выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы в подлопаточной области. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.
23.09.03 t=36,7С ЧДД=24/мин ЧСС=98/мин.
Общее состояние средней тяжести. Выраженной динамики нет. Спала хорошо. Цвет кожных покровов бледный. Кашель с небольшим количеством мокроты. В легких продолжают сохраняться сухие свистящие и жужжащие хрипы, но количество их значительно снизилось. Выдох продолжает оставаться удлиненным. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание свободные, без особенностей.
24.09.03 t=36,7 С ЧД=22/мин ЧСС=88/мин.
Общее состояние средней тяжести ближе к удовлетворительному. Отмечает улучшение самочувствия, уменьшение одышки, легче
отходит мокрота: стала более жидкой, легче отхаркивается. Стул регулярный. Мочеиспускание не нарушено.
5. Обоснование клинического диагноза.
Диагноз: ОРВИ, хронический обструктивный бронхит, обострение, ДН-1 поставлен на основании:
Жалоб больной на общее недомогание, быструю утомляемость, головокружение, головную боль, повышение температуры, сердцебиение, насморк, одышку, сухой кашель с трудно отделяемой мокротой;
данных истории развития настоящего заболевания: развитие заболевания остро в течение 3 дней после контакта с инфекционным больным, выраженность интоксикационного синдрома (повышение температуры тела до 38,8°С, недомогания, слабости, потери аппетита ); появился насморк, кашель, одышка.
объективных данных: изменение формы грудной клетки (бочкообразная), уширение межреберных промежутков; при аускультации - дыхание жесткое, множественные сухие свистящие и жужжащие хрипы, экспираторная одышка, тахикардия, субфебрилитет;
результатов лабораторных и инструментальных методов исследования: небольшой лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускоренная СОЭ (признаки воспалительного процесса); умеренная эозинофилия (за наличие атопического компонента в развитии заболевания), определение на рентгенограмме легких усиленного легочного рисунка в прикорневых зонах; перивазальной и перибронхиальной инфильтрации;
динамики патологических симптомов за время наблюдения: положительная динамика в отношении кашля - стал более влажным, легче отходит мокрота; уменьшилось число хрипов; ЧСС от 120 уменьшилась до 88 (N), ЧДД от 40 - до 22 в мин., гипертермии - не наблюдается;
эпидемиологического анамнеза: заболевание началось остро после контакта с больным ребенком.
6. Дифференциальный диагноз.
Следует провести бактериологическое исследование мокроты для исключения туберкулеза легких.
Бронхообструктивный синдром обычно развивается при хр. обструктивном бронхите и бронхиальной астме. При БА, особенно на начальной ее стадии, в межприступный период параметры внешнего дыхания обычно не изменены или изменения в значительной степени обратимы ингаляцией В2- адреномиметического средства. При хр. обструктивном бронхите признаки бронхиальной обструкции имеются постоянно, в период обострения они усиливаются (но не в виде острых приступов), а после лечения постепенно ослабевают (в течение нескольких недель или месяцев), но редко исчезают.
7. Обоснование лечения.
Так как заболевание имеет вирусную природу, приведшее к возникновению выраженного бронхоспастического синдрома, а также синдрома интоксикации, целесообразным будет назначение противовирусных средств: ремантадина, интерферонов, специфических иммуноглобулинов или иммунокомплексных иммуноглобулинов.
При присоединении микробного процесса рекомендована антибиотикотерапия: амоксициллин, сумамед, рулид, кларитромицин, макропен; т. к. наличие бронхиальной обструкции создает дополнительные условия для развития бактериальной инфекции (застой в бронхах секрета, нарушение работы цилиарного аппарата бронхов). При назначении антибиотиков необходимо учитывать возможность развития у детей дисбактериоза и кандидоза. Поэтому целесообразно использовать одновременно комплекс витаминов, бифидум бактерин или бификол, а также противогрибковые препараты (нистатин).
В связи с наличием обструктивных изменений в бронхах, вызванных отеком слизистой и скоплением секрета назначают секретолитические (бромгексин), отхаркивающие препараты (корень алтея, мукалтин).
Бронхолитики: эуфиллин, беродуал; Для ликвидации обструктивного синдрома, улучшения оттока мокроты, восстановления цилиарного аппарата.
b-агонисты (беротек). Можно назначить применение ГКС местно (ингаляционно) для устранения местного воспаления (пульмикорт, бекотид).
Необходим массаж: дренажные упражнения - для предупреждения распространения инфекции. Массаж на шаре, хлопающий.
Десенсибилизирующая терапия: пипольфен, димедрол, супрастин, тавегил, кларитидин; т.к. имеется поливалентная аллергия, которая служит источником сенсибилизации организма.
Иммуностимуляторы, т.к. организм ребенка ослаблен инфекцией, применяют нуклеинат натрия, женьшень, элеутерококк.
Витаминотерапия .
Физиотерапия (УВЧ, лазеротерапия на рефлексогенные зоны, электрофорез, содовые ингаляции).
Фитотерапия (корень алтея, термопсис, мята, мать- и мачеха, брусника, чабрец).
Режим. Гипоаллергенная диета.
Назначение: режим стационарный; диета: стол № 15 с исключением гипераллергенных продуктов; небулайзерная терапия b2-агонистами, электрофорез 0,1% р-ра адреналина № 2, УВЧ на грудную клетку № 6, ингаляции с беротеком, в/м преднизолон по 30мг 2 раза в день коротким курсом (4-5 дней). лазолван по 1 ч. л. 3 раза в день, эуфиллин - по 1/4 т. 2 раза в день, супрастин по 1/3 т. 2 раза в день.
8. Прогноз.
При соблюдении больной правильного режима, выполнения назначений - относительно благоприятный. Срок выписки из стационара 12-14 сутки от начала заболевания. Возможность посещения детского коллектива - через 1 неделю, ограничение физической нагрузки - в течение 2 недель (физическую нагрузку увеличивать постепенно, по мере привыкания к ней), отмена профилактических прививок в ближайшие 3 месяца. Рекомендуется реабилитационное лечение (санаторно-курортное), занятия спортом (плаванье), профилактика вирусных инфекций (особенно в период эпидемий), лечебная гимнастика, массаж.
Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1985. - 432 с.
Никитин А.В., Переверзев Б.М., Гусманов В.А. Основы диагностики заболеваний внутренних органов: Учебное пособие. - 2-е изд., испр. и доп. - Воронеж: Издательство Воронежского государственного университета, 1999. - 368 с.
Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Т.1.: Пер. с англ. /Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера.- М.: Мир, 1997.- 1045 с.
На сайте Все о медицине собраны материалы для абитуриентов, студентов-медиков,
врачей всех специальностей, а также информация о медицинских академиях,
институтах и университетах России и Украины.Наша база постоянно
пополняется. Все разделы доступны без регистрации. Но после авторизации у
вас будет больше возможностей.Смотрите раздел наши книги, выбирайте каталог - более трех тысяч книг по очень низкой цене
все для Вас!
Также на сайте Вы найдете материалы из следующих разделов медицины : Акушерство,Аллергология,Ангиология,Андрология,Алгология,
Анестезиология,Бальнеолечение,Биомедицина,Гастроэнтерология,
Гематология,Геронтология,Гигиена,Гинекология,Дерматология,Венерология,
Вирусология,Вертебрология,Внутренние болезни,Иммунология,Инфекционные болезни,
Кардиология,Кардиохирургия,Колопроктология,Курортология,
Массаж,Микробиология,Наркология,Неврология,Нейрохирургия,Неонатология,
Нефрология,Онкология,Онкогематология,Ортопедия,Оториноларингология,Офтальмология,
Паразитология,Патологическая анатомия,Педиатрия,Психиатрия,Психология,Пульмонология,
Радиология,Реаниматология,
Ревматология,Рентгенология,Сексология,Сексопатология,Сомнология,
Социальная медицина и организация здравоохранения,Стоматология и челюстно-лицевая хирургия,
Судебная медицина,Терапия,Токсикология и радиология,Травматология,Урология,Фармакология,Физиотерапия,
Фтизиатрия,
Хирургия,Эндокринология,Эндоскопия,Эпидемиология,Эметология,Ядерная медицина
Cлучайное видео:
