Паспортная часть

 1.   Ф.И.О. –, 42 года

2.   Место работы: состоит на учете в Центре занятости населения

3.   Профессия – ткачиха

4.   Домашний адрес –

5.   Дата поступления – 2 сентября 1999 года, поступает 4-й раз.

6.   Направлена Фурмановской ЦРБ для лечения

 Жалобы

    На момент курации больная предъявляет жалобы на головную боль, снижение настроения, раздражительность, плохой сон.

   При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные головные боли, головокружение, помутнение перед глазами.

Анамнез жизни со слов больного

1.   Наследственность

  Мать больной (67 лет) работала в колхозе дояркой с 20 лет, алкоголем не злоупотребляла, по характеру была неуравновешенной. Отец умер в возрасте 60 лет от инсульта, злоупотреблял алкоголем после прихода из армии; был спокойным, аккуратным, не любил шумные компании. Психических расстройств у родителей больная не отмечает. Брат и две дочери больной психическими заболеваниями не страдают. Суицидов, тяжелых соматических заболеваний, заболеваний сифилисом в семье не отмечает.

2.   Сведения о течении беременности

   Со слов больной, она была беременна 2 раза, роды потекали без патологии.

3.   Развитие больной в детстве

   Росла и развивалась соответственно возрасту, без задержек. Ходить и говорить начала вовремя. В детском коллективе была общительной, любила быть в центре внимания

4.   Особенности воспитания

   Воспитанию ребенка в семье было уделено мало внимания, отец о дочери заботился больше, чем мать. Мать часто конфликтовала со своим мужем, неоднократно сходилась и расходилась.

    Больная закончила 10 классов общеобразовательной школы, классы не дублировала. Школу посещала  охотно, училась на  ”хорошо” и ”отлично”. В свободное время любила рисовать. После окончания школы 2 года работала в прядильном цехе. В 1985 году поступала в Ташкентский институт на художественный факультет, окончила два курса, затем бросила учебу в связи с постоянными конфликтами с мужем.

5.   Трудовая деятельность

  Трудовая деятельность – с 17 лет. Основная профессия – ткачиха. На работе отмечала частые конфликты с начальством, которое, "боясь потерять свое кресло”, придиралось ко всему, что она делала, чтобы в "удобный момент ее уволить”. Неоднократно подавала в суд. С 1995 по 1998 год работала дворником в детском саду.

  Половая жизнь – с 15 лет. Менструации нерегулярные –задержки до 10 дней.

   До  настоящего время проживала в частном доме с двумя дочерьми – 10 и 16 лет. С  мужем разведена около 3 лет. Материальная обеспеченность низкая.

   Умственная и физическая работоспособность не снижены. Волевые качества достаточны. При возникновении трудностей стремится к их преодолению, однако бывают "срывы”, которые она пытается заглушить с помощью алкоголя.

   Из перенесенных инфекционных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп. В анамнезе – неоднократные ушибы головы с потерей сознания.

   Жару, холод, колебания атмосферного давления больная переносит хорошо.

 Анамнез заболевания со слов больного

    Первая госпитализация – в 1975 году, которая якобы была после травмы при прыжке с парашютом: появились "голоса”, "приказы”, "видения”. Находилась на лечении в данной больнице . Симптоматика проявления болезни носила (по описанию) истерический характер.В 1989 году обратилась к психиатру  ЦРБ с требованием снятия с психиатрического учета, чтобы поступить на юридический факультет ИВГУ. Была направлена на стационарное обследование: с учета больную не сняли. Свое предыдущее поступление в данную больницу объясняет симуляцией, отрицает наличие травм головы, отказывается от предыдущих высказываний. Свою настоящую госпитализацию связывает с психической травмой после пожара, в результате которого сгорел ее частный дом. Стала взволнованной, раздражительной, агрессивной (могла внезапно наброситься на кого-либо), начались интенсивные головные боли, помутнение перед глазами, плохой сон (ночью слышала голоса, на которые она отвечала вслух) В настоящее время состояние после проведенного лечения улучшилось: ночью спит спокойно, головных болей не отмечает.

Анамнез жизни и заболевания со слов мужа

    Сведения излагаемые больной в основном соответствуют действительности, однако она опустила некоторые моменты:

   Отец жены злоупотреблял алкоголем, но по характеру был спокойный, рассудительный. Мать – взбалмошная, не выдержанная, «сама не знает чего хочет». Бабушка жены постоянно пьянствовала, в доме постоянно находились собутыльники. У психиатра никто не лечился. С детства больная стремилась к лидерству, любила быть в центре внимания, отличалась богатой фантазией. В школе отличалась неустойчивостью интересов (театр, балет, парашютный спорт и т.д.). После смерти отца больная длительное время принимала алкоголь.

   В 1981 году родила первого ребенка, который умер в возрасте 1 месяца (родовая травма). В 1982 году лечилась в психиатрической больнице «Зиново» - на глазах у мужа прыгнула в воду на мелком месте, якобы из-за упрека бабушки в смерти ребенка. В течении последних лет обращается в вышестоящие инстанции  с жалобами, разоблачениями администрации. В связи с сутяжной деятельностью все домашние дела переложила на мужа.

Выписки из истории болезни, различные справки, характеризующие больную и ее заболевание.

Характеристика с места работы:

   На Фурмановской фабрике работает с 5.10.80 заряжальщицей батарей, с 1985 года – ткачихой. За время работы показала себя с отрицательной стороны. Показатели работы не высокие, не добросовестна, частые, длительные разговоры по телефону в рабочее время, нарушение техники безопасности, прогулы. Как человек – недружелюбна, не выдержанна и груба с товарищами, легко возбудима, жалуется на всех и все.

Соматическое обследование

   Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. АД – 115/80 мм.рт.ст. По органам и системам – без патологии.

Неврологическое обследование

     Все цвета различает правильно. Зрительных галлюциаций не отмечает. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) несколько достаточна. Глазные щели равномерной ширины  с обеих сторон. Движения глазных яблок в различных направлениях совершаются в полном объеме. Зрачки круглой формы, нормальной ширины, равномерны с обеих сторон. Косоглазия нет. Двоения в глазах больной не отмечает. Реакция конвергенции недостаточна (D=S). Аккомодация не нарушена (D=S). В покое лобные, носогубные складки, глазные щели равномерны. Восприятие звуков левым ухом снижено в результате органических изменений после перенесенного в 1978 году  воспалительного процесса (D>S). Язык во рту и при высовывании располагается по срединной линии. Объем движений языка не снижен. Сухожилные рефлексы живые (D=S). В позе Ромберга устойчива. Чувствительность не снижена.

Психический статус

  Больная опрятна, следит за своей внешностью. Поведение демонстративно, несколько манерна. Контакт затруднен из-за снижения слуха. Во время бседы медлительна, безинициативна, монотонна, на вопросы отвецает неохотно, говорит, что плохо слышит. Вспыльчивая, обидчивая, склонна ко лжи с целью предстать в выгодном свете. Много фантазирует.

   С окружающими контакт избирателбный. Сознание не помрачено. Ориентировка в месте, времени и собственной личности сохранена. Расстройств ощущения и восприятия нет. Мышление малопродуктивное, по темпу – несколько замедленное, нарушения мышления по содержанию нет. Критика частичная. Память на прошлые события не снижена. Тесты отклонений не выявили. Уровень умственной деятельности соответствует возрасту, образованию и социальному положению. Аналитико-синтетическая функция не нарушена. Хорошо рисует. Эмоциональный фон снижен. Монотонна, гипомимична, отмечается некоторое безразличие к событиям прошлого. Расстройств внимания нет.

    Госпитализацией не тяготится. Критика несколько снижена, считает себя психически больной (ранее это отрицала). Рассчитывает получить инвалидность.

Лабораторные и специальные методы исследования

Были взяты следующие анализы:

·      Общий анализ крови

·      Общий анализ мочи

·      Биохимия крови (сахар, билирубин)

Данные анализы патологии не выявили.

Инструментальные методы:

·      ЭхоЭГ: без диффузных и очаговых изменений

·      ЭЭГ: вариант нормы

·      Рентгенография леких: вариант нормы

  Заключение невропатолога: В настоящее время данных за органическое заболевание ЦНС нет. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Диагноз, его обоснование

     Диагноз: Истерическая  психопатия. Декомпенсация.

Диагноз поставлен на основании поведения больной, изменений в ее характере, а также с учетом данных анамнеза. Больная демонстративна, склонна к фантазированию, с целью предстать в выгодном свете. При фантазировании (слышит голоса) преследует свои интересы – хочет получить инвалидность. Больная вспыльчивая, раздражительная, безынициативна. Отмечается изменение в эмоциональной сфере (снижение общего фона, но в то же время способна наброситься на окружающих без видимых причин). Стремится быть в центре внимания, склонна к хвастовству  (с удовольствием показывала свои рисунки), хочет вызвать восхищение у окружающих. Из анамнеза: росла в конфликтной атмосфере, с детства стремилась к лидерству, любила быть в центре внимания, фантазировала, неустойчивые интересы, лживость, демонстративность. Часто меняла место работы из-за халатного отношения к ней. Придирки администрации расценивала, как "политические гонения”. Неоднократно лечилась в психиатрической больнице, один раз – после демонстративной суицидальной попытки шантажного характера. Конфликтна. За последнее время отмечается ухудшение состояния (дважды за этот год находилась на лечении).

   Все имеющиеся объективные данные истории болезни указывают на наличие у больной в течении всей жизни выраженных и нарушающих социальную адаптацию психопатических черт характера.

Дифференциальный диагноз

Данное заболевание следует дифференцировать с:

1.   Вялотекущей психопатоподобной шизофренией с истерическими проявлениями Общее отмечается в изменениях эмоциональной сферы: снижение эмоционального фона, безынициативность, гипомимичность, монотонность; больные постоянно разыгрывают одну и ту же роль (кокетка, непревзойденный талант в какой либо области). В отличии от шизофрении, нет нарушений мышления в виде «соскальзываний», резонерства, речь больной логична. Больные психопатией продолжают заниматься работой, учебой, домашними делами (не наблюдается абулии), фантазии правдоподобны. Истерическая психопатия возникает в детском возрасте и проявляется сразу, в то время как при шизофрении первые проявления приходятся на более старший возраст.

2.   Психическими нарушениями при черепно-мозговой травме (учитывая, что у больной были ЧМТ) 

В отличии от данной патологии при психопатиях не выявляются изменения со стороны головного мозга (исходя из результатов дополнительных методов исследования), нет неврологической симптоматики, не наблюдается снижения памяти, интеллекта, нет изменений мышления.

Прогноз и экспертиза

   Прогноз для жизни благоприятный, при исключении психотравмирующих ситуаций возможно улучшение социальной адаптации, если этого не произойдет, то социальный прогноз неблагоприятный.

   При данном заболевании больной освобождается от службы в армии, признается негодным к ней. Если больной совершит правонарушение – суд признает его вменяемым. Дееспособность и трудоспособность сохранены. Данных за инвалидность нет.

Лечение

Больному рекомендовано следующее лечение:

·      Курс реланиума (2 раза в день)

·      Сонапакс

·      Витаминотерапия

·      Глюкоза с аскорбиновой кислотой

·      Трудотерапия

·      Индивидуальная психотерапия (разъясняющая)

·      Семейная психотерапия – с целью нормализации внутрисемейных отношения

·      Групповая психотерапия с целью изменения установок личности

Эпикриз

     1956 года рождения находится на лечении со2 сентября 1999 года в ОПД с диагнозом: истерическая психопатия, декомпенсация. Госпитализирована в 4 раз по направлению районного психиатра. Ухудшение состояния отмечает около 1 месяца назад, когда сгорел ее частный дом. При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные головные боли, головокружение, помутнение перед глазами.

  Были проведены следующие исследования:

·      Общий анализ крови

·      Общий анализ мочи

·      Биохимия крови (сахар, билирубин)

Данные анализы патологии не выявили.

Инструментальные методы:

·      ЭхоЭГ: без диффузных и очаговых изменений

·      ЭЭГ: вариант нормы

·      Рентгенография легких: вариант нормы

Была консультирована невропатологом: данных за органическое заболевание ЦНС нет. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Проведено лечение:

·      Курс реланиума (2 раза в день)

·      Сонапакс

·      Витаминотерапия

·      Глюкоза с аскорбиновой кислотой

На фоне проводимого лечения состояние больного несколько улучшилось: ночью спит спокойно, головных болей не отмечает.

Рекомендовано избегать неблагоприятные фактора среды, создающие психотравмирующую обстановку.

Литература

1.   М.В.Коркина, Н.Д.Лакосина, А.Е.Личко «Психиатрия» Москва «Медицина» 1995.