Термины «иммунный статус», «иммунограмма» широко используются в литературе и практике. Чем отличаются эти понятия?

В последние годы в мире наблюдается рост частоты иммунозависимых и аллергических заболеваний, что ставит задачи формулировки иммунологического диагноза и диагностики уровня повреждения иммунной системы.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ 10) ряд рубрик включает диагноз «иммунодефицит» без подразделения на первичный и вторичный (приобретенный). Первичные иммунодефициты генетически детерминированы, в большинстве случаев доказаны наличие и локализация генетического дефекта. В МКБ 10 примерами диагнозов первичного иммунодефицита являются рубрики D80—D82: (аутосомная рецессивная агаммаглобулинемия); D80.1 (общая агаммаглобулинемия); D80.2 (избирательный иммунодефицит иммуноглобулина (Ig) А); D82 (синдром Вискотта—Олдрича); D82.1 (cиндром Ди Георга) и т.д.

Вторичные (приобретенные) иммунодефициты встречаются намного чаще, развиваются в течение жизни в результате воздействия различных причин или формирования иммунозависимых заболеваний:

1) нарушение здорового образа жизни (нарушение режима сна и отдыха, неполноценное питание, физическая и эмоциональная нагрузка);
2) потери белка из организма (хроническая диарея, заболевания почек);
3) хронические стрессовые ситуации;
4) острые инфекции;
5) хронические инфекции;
6) злокачественные новообразования;
7) хронический алкоголизм;
8) наркомания;
9) профессиональная вредность;
10) радиационный фактор;
11) экологические нарушения;
12) прием лекарственных препаратов (цитостатики, иммунодепрессанты, антибиотики, кортикостероиды и т.д.)
13) травмы, ожоговая болезнь;
14) хирургические вмешательства.

Развитие вторичного иммунодефицита при хронических стрессовых ситуациях может быть связано с выработкой кортикостероидов, обладающих иммунодепрессивным действием. При острых инфекциях иммунодефицит, как правило, носит транзиторный характер. Из хронических инфекций для развития иммунодефицита наиболее значимы ВИЧ-инфекция, гепатит, лепра, туберкулез, оппортунистические инфекции. При наркомании наблюдается воздействие наркотиков на иммунную систему, а с другой стороны — присоединение инфекций (многократное использование шприцов).

При профессиональной вредности необходимо обращать внимание на работу с солями тяжелых металлов, ядохимикатами (пестициды, гербициды, фунгициды, акарициды, фосфорорганические соединения), продуктами переработки нефти, хлорорганическими соединениями и т.д.

Действие радиационного фактора изучено достаточно хорошо (альфа-, бета-, гамма-излучение, рентгеновские лучи), его эффект является дозозависимым и приводит к повреждению Т-, В-клеточного, макрофагального звена и синтеза Ig.

В отношении антибиотиков в последние годы получены препараты, не оказывающие иммунодепрессивного действия на иммунную систему.

Вмешательство человека в природные процессы приводит к нарушению экологии, загрязнению внешней среды продуктами химической, нефтеперерабатывающей, пищевой промышленности, обладающими высокой сенсибилизирующей активностью, повышению частоты аллергических заболеваний и развитию вторичного иммунодефицита.

При травмах, ожоговой болезни, хирургических вмешательствах необходимо учитывать кровопотерю, развитие стрессовой ситуации, всасывание продуктов распада тканей.

Для формулировки диагноза вторичного (приобретенного) иммунодефицита могут быть использованы следующие рубрики МКБ 10:

D80 Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител

• D80.1 Несемейная гипогаммаглобулинемия (агаммаглобулинемия с наличием В-лимфоцитов с поверхностными Ig; общая агаммаглобулинемия; гипогаммаглобулинемия без дополнительного уточнения (БДУ));

• D80.6 Недостаточность антител с близким к норме уровнем Ig или с гипериммуноглобулинемией;

• D80.8 Другие иммунодефициты с преимущественным дефектом антител неуточненные.

D81 Комбинированные иммунодефициты

• D81.1 Тяжелый комбинированный иммунодефицит с низким содержанием Т- и В-клеток;

• D81.2 Тяжелый комбинированный иммунодефицит с низким или нормальным содержанием В-клеток;

• D81.7 Дефицит молекул класса II главного комплекса гистосовместимости;

• D81.9 Комбинированный иммунодефицит неуточненный.

D82 Иммунодефициты, связанные с другими значительными дефектами

• D82.8 Иммунодефицит, связанный с другими уточненными значительными дефектами;

• D82.9 Иммунодефицит, связанный со значительным дефектом, неуточненный.

D83 Обычный вариабельный иммунодефицит

• D83.0 Общий вариабельный иммунодефицит с преобладающими отклонениями в количестве и функциональной активности В-клеток;

• D83.1 Общий вариабельный иммунодефицит с преобладанием нарушений иммунорегуляторных Т-клеток;

• D83.2 Общий вариабельный иммунодефицит с аутоантителами к В- или Т-клеткам;

• D83.8 Другие общие вариабельные иммунодефициты;

• D83.9 Общий вариабельный иммунодефицит неуточненный.

D84 Другие иммунодефициты

• D84.8 Другие уточненные иммунодефицитные нарушения;

• D84.9 Иммунодефицит неуточненный.

D89 Другие нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках

• D89.0 Поликлональная гипергаммаглобулинемия (гипергаммаглобулинемическая пурпура; поликлональная гаммапатия БДУ);

• D89.2 Гипергаммаглобулинемия неуточненная;

• D89.8 Другие уточненные нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках.

К счастью для человечества, частота первичных иммунодефицитов невысока, и в практике, в первую очередь, мы сталкиваемся с вторичными иммунодефицитами. Нарушения Т-, В-, ЕК-клеток, уровня Ig могут развиваться при первичных и вторичных (приобретенных) иммунодефицитах. Например, описаны тяжелые комбинированные вторичные иммунодефициты, выраженная гипоиммуноглобулинемия при обследовании больных злокачественными новообразованиями (лейкозы, лимфосаркомы, лимфогранулематоз и т.д.). Развитие гипергаммаглобулинемии может наблюдаться при острых инфекциях, аутоиммунных заболеваниях. У детей отмечают возрастной иммунодефицит (D80.7 Преходящая гипогаммаглобулинемия детей), описаны изменения иммунной системы у лиц старше 60 лет и у беременных. Нарушения в иммунограмме могут быть сходными при различных заболеваниях.

Распространенность, полиэтиология вторичных иммунодефицитов ставит перед здравоохранением задачи их диагностики. В России большой вклад в создание школы клинических иммунологов и разработку методов иммунодиагностики внесли Р.В. Петров, Р.М. Хаитов, Л.В. Ковальчук.

На характер иммунологических нарушений оказывают влияние нозологическая форма, патогенез и иммунопатогенез заболевания, тяжесть, частота рецидивов, прогрессирование клинических симптомов, применение в ходе лечения лекарственных препаратов (гормоны, антибиотики, цитостатики, иммунодепрессанты, транквилизаторы).

В 60-х гг. XX века были методически разработаны способы оценки состояния иммунной системы человека, включая Е-РОК, ЕАС-РОК, В-клетки с поверхностными иммуноглобулиновыми рецепторами.

В 70—80-х гг. были получены первые диагностические моноклональные антитела.

В состав иммунной системы входят четыре звена: Т-, В-, ЕК-клетки, макрофагальнофагоцитарное звено и Ig (M, G, A, D, E). Ig вырабатываются в результате взаимодействия Т-, В-клеток и макрофагов. СD3+-, CD4+-, CD8+-, CD16/56+-, CD19+-клетки, показатели фагоцитоза или хемилюминесценции, Ig (M, G, A, E) входят в стандартную иммунограмму, отражающую состояние основных показателей иммунной системы. Иммунограмма – это метод скринингового исследования иммунной системы. В последние годы используют МАТ с двойной меткой (CD3+CD4+-, CD3+CD8+-, CD3+CD16+-, CD3-CD16+-, CD3+HLA-DR+-клетки и т.д.).

Понятие «иммунный статус» является более широким и включает иммунограмму, интерфероны (ИФН) (сывороточный, в слюне), синтез ИФН-клетками (спонтанный, митоген-индуцированный гамма-ИФН, вирус-индуцированный альфа-ИФН), уровень цитокинов в крови, слюне, слизи цервикального канала (интерлейкины-1, 2, 4, 5, 10, 13; фактор некроза опухоли-альфа).

Показаниями для проведения иммунологического обследования являются первичные иммунодефициты, рецидивирующие инфекции, резистентные к этиотропной терапии, злокачественные новообразования, аутоиммунные и аллергические заболевания в сочетании с рецидивирующими инфекциями. Необходимо учитывать данные анамнеза, позволяющие заподозрить изменения в иммунной системе:

1) наличие профессиональной вредности;

2) сезонность клинических проявлений;

3) аллергические и патологические реакции на лекарственные препараты, кровезаменители, вакцинацию;

4) наличие рецидивирующих или хронических заболеваний у больного и его родственников, склонность к вялотекущим и генерализованным процессам;

5) случаи у больного и родственников генерализованных инфекций, сепсиса;

6) наличие у больного и его родственников аутоиммунных заболеваний;

7) наличие у больного и его родственников аллергических заболеваний;

8) наличие у больного и его родственников наследственных заболеваний;

9) наличие у больного и его родственников злокачественных новообразований;

10) наличие у больного и его родственников эндокринных заболеваний.

Наличие следующих заболеваний может сопровождаться развитием вторичного иммунодефицита:

I. Инфекции:

1) гнойные инфекции кожи и подкожной клетчатки;

2) рецидивирующие и хронические заболевания уха, горла, носа:
— отиты;
— ангины;
— фарингит;
— острые респираторные заболевания более 6 раз в год;
— синуситы;

3) рецидивирующие и хронические заболевания респираторного тракта:
— трахеит;
— бронхиты;
— пневмония;

4) лимфаденопатия;

5) лихорадка неясной этиологии;

6) хронический гепатит, носительство HBs-антигена;

7) хроническая герпетическая инфекция различной локализации;

8) перенесенная хламидийная инфекция;

9) перенесенная микоплазменная инфекция;

10) тубинфицирование или туберкулез в анамнезе;

11) другие оппортунистические инфекции.

II. Аллергические заболевания:

1) аллергический ринит с очагами хронической инфекции;

2) атопический дерматит;

3) бронхиальная астма, осложненная инфекциями;

4) рецидивирующая крапивница.

III. Аутоиммунные заболевания:
1) ревматоидный артрит;

2) системная красная волчанка; 3) склеродермия;
4) миопатия;
5) тромбоцитопения;
6) гемолитическая анемия;
7) тиреоидит.

IV. Злокачественные новообразования:
опухоли и системные заболевания.

Созданные в России классификации вторичных иммунодефицитов учитывают поврежденное звено иммунной системы (Т-, В-клетки, макрофагальное звено), течение (острый, хронический), распространенность (местный, системный), тяжесть (клинические проявления или нарушения иммунограммы). Сформулированы клинические симптомы и критерии диагноза вторичного иммунодефицита.

Р.М. Хаитовым и Б.В. Пинегиным (1999 г., 2000 г.) предложена классификация вторичных иммунодефицитов на индуцированные, приобретенные и спонтанные.

Изучение патогенеза вторичного иммунодефицита позволяет понять формирование хронических заболеваний, необходимый объем обследования и лечения. Например, при хроническом бронхите нарушение иммунологических показателей периферической крови развивается постепенно. На начальных этапах четко прослеживаются изменения со стороны системы местного иммунитета респираторного тракта, а через 3—5 лет появляются изменения в периферической крови; срок их появления зависит от частоты и тяжести рецидивов.

При системных заболеваниях и опухолях кроветворной и лимфоидной ткани изменения иммунологических показателей периферической крови наблюдаются сразу при их диагностике, определяют иммунологический вариант пролиферации. Например, при хроническом лимфолейкозе в 93—95% случаев это В-клеточный вариант.

При хронической герпесвирусной инфекции изменения иммунологических показателей в крови развиваются в зависимости от выраженности клинических проявлений, частоты рецидивов, присоединения поражения слизистых оболочек.

В 1997 г. Т.П. Марковой, Р.М. Хаитовым, Г.Н. Чувировым была предложена классификация вторичных иммунодефицитов, позволяющая понять патогенез, уточнить расшифровку иммунограммы и определить уровень повреждения (местный иммунитет, нарушения нейроэндокринной системы и т.д.).

Классификация вторичных иммунодефицитов (1997 г.):

1) транзиторные — продолжительность менее 6 месяцев;

2) хронические – продолжительность более 6 месяцев;

3) системные – продолжительность более 6 месяцев, нарушения более чем в одном органе или системе;

4) по смешанному типу – нарушения более чем в одном звене иммунной системы;

5) с изменениями со стороны нейроэндокринной системы:
— гипофиз
— тимус
— щитовидная железа
— надпочечники
— половые железы;

6) с изменениями показателей периферической крови:
— иммунодефицит по Т-клеточному звену
— иммунодефицит по В-клеточному звену
— иммунодефицит по макрофагальному звену
— иммунодефицит по системе комплемента
— иммунодефицит по звену естественных киллеров
— гипоиммуноглобулинемия
— дисиммуноглобулинемия
— гипериммуноглобулинемия
— дисбаланс показателей Т-клеточного звена
— снижение синтеза ИФН
— снижение синтеза интерлейкинов;

7) с изменениями системы местного иммунитета:
— респираторный тракт
— желудочно-кишечный тракт
— кожа
— мочеполовая система.

Формирование иммунодефицита наиболее часто начинается с изменений систем, связанных с внешней средой (кожа, мочеполовая система, желудочно-кишечный и респираторный тракты), и носит транзиторный характер. Иммунология слизистых — раздел знаний, изучающий местный иммунитет. Большое значение здесь имеют факторы неспецифической резистентности; IgA, фиксированный на слизистых оболочках, отвечающий за их барьерную функцию. Выделяют лимфоидную ткань, ассоциированную с бронхами, желудочно-кишечным трактом, а в коже — внутриэпителиальные лимфоциты, лимфоидную ткань, ассоциированную с кожей. Развитие иммунного ответа происходит в регионарных лимфатических узлах и лимфоидных узелках (нодулюсах). Мы можем определить уровень IgA, s-IgA, пропердина, лизоцима, комплемента, цитокинов, ИФН в слюне, слизи цервикального канала. Обследование информативно при аллергических заболеваниях носоглотки, очагах хронической инфекции рото- и носоглотки, респираторного тракта и др. и позволяет понять патогенез хронических процессов.

Органы нейроэндокринной системы могут влиять на иммунную систему через гормоны и цитокины, что приводит к развитию иммунодефицита. Тимус может взаимодействовать с гипофизом, гипоталамусом, надпочечниками, цитокин интерлейкин-1 — проникать через гематоэнцефалический барьер и стимулировать секрецию гипоталамического кортикостероидного рилизинг-фактора, усиливающего синтез глюкортикоидов, обладающих иммунодепрессивным действием.

Например, воздействие на нервную систему из очага воспаления при перитоните через ноцирецепторы по сенсорным афферентным нервным волокнам через таламус в виде импульса достигает гипоталамуса. Формируется область вторичной альтерации. В зоне поражения нарастают ацидоз, распад тканей, повреждение нервных окончаний. В результате происходит структурно-функциональная изоляция очага, а дальнейшее воздействие на перифокальные нервные образования — через медиаторы воспаления (катехоламины, кинины, простагландины), ионы (натрий, калий), метаболиты (пируват, кетоны, лактат), цитокины (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-альфа, альфа- и бета-ИФН, фактор активации тромбоцитов (ФАТ)), эндотелины. В очаге воспаления высвобождаются нейропептиды, выполняющие роль нейротрансмиттеров: субстанция Р, соматостатин, вазоактивный интестинальный полипептид, опиоидные пептиды, ацетилхолин, катехоламины; влияющие на проницаемость сосудов, тромбоциты, систему кининов, синтез ФАТ. Катехоламины индуцируют генерацию активных форм кислорода, перекисное окисление липидов, образование простагландинов, лейкотриенов, высвобождение лизосомальных гидролаз. Субстанция Р в норме транспортируется в нейронах аксоноплазматическим током, высвобождается в периферических тканях, при воздействии на сосуды вызывает вазодилатацию, повышение сосудистой проницаемости, высвобождение гистамина, серотонина, ФАТ.

Показатели интерферонового статуса расширяют диагностические возможности уже на ранних этапах (циркулирующий ИФН, синтез альфа- и гамма-ИФН) развития ряда заболеваний (хронические неспецифические заболевания легких, хронические урогенитальные, вирусные инфекции).

Сложность функций иммунной системы, формирования иммунодефицита ставит вопрос о назначении иммуномодуляторов квалифицированными специалистами, их назначение будет более безопасным после консультации аллерголога-иммунолога и проведения необходимого объема иммунологического обследования.

Использование данных иммунограммы, интерферонового статуса, цитокинов, показателей местного иммунитета позволяет более точно определить уровень нарушений и назначить необходимое лечение.