Острый панкреатит ферментативное поражение поджелудочной железы. Этот процесс носит
автокаталитический характер и зачастую заканчивается самоперевариванием органа. Поражение
поджелудочной железы как следствие воздействия неблагоприятных факторов клинически может
проявляться от незначительных болевых ощущений до тяжелейшего ферментативного шока.
Среди больных преобладают женщины: это, по-видимому, связано с более высокой частотой
встречаемости у них желчно-каменной болезни и нарушений жирового обмена. Значительная часть больных
- лица пожилого и старческого возраста.
ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ
В настоящее время причинные факторы строго панкреатита принято делить на две основные группы:
Вызывающие затруднение оттока панкреатического сока и внутрипротоковую гипертензию;
Приводящие к первичному поражению ацинарных клеток.
В связи с этим различают панкреатит гипертензионно-протоковой и первично-ацинарной форм
Наиболее тяжелые формы острого панкреатита у человека развиваются при сочетании 3 факторов:
Острой внутрипротоковой гипертензии;
Гиперсекреции;
Внутриканальцевой активации панкреатических ферментов.
Острая желчно-панкреатическая протоковая гипертензия и рефлюкс желчи в протоки поджелудочной
железы легко возникают при внезапной блокаде устья фатерова соска, развивающемся при спазме и
дискинезии сфинктера Одди, холедохолитиазе, воспалительных и рубцовых сужениях папиллы, попадании в
протоки аскарид, папиллом большого дуоденального соска и др.. Спазм сфинктера Одди может быть
следствием как различных нервно-рефлекторных влияний с рецепторов гепато-гастро-дуоденальной зоны,
так и непосредственного раздражения симпатического и парасимпатического отделов НС. Возбуждение
блуждающего нерва обуславливает гиперсекрецию панкреатического сока и спазм сфинктера Одди и стаз в
системе панкреатических протоков. Особенно чувствительна зона большой дуоденальной папиллы. Травма
этой зоны во время оперативных вмешательств на желчевыводящих путях, желудке, 12-типерстной кишке,
головке поджелудочной железы нередко заканчивается возникновением острого послеоперационного
панкреатита.
Помимо билиарно-панкреатического рефлюкса причиной панкреатита может оказаться дуодено-
панкреатический рефлюкс. Если в первом случае панкреатические ферменты активируются желчью, то во
втором активатором является энтерокиназа. Затекание дуоденального содержимого в панкреатические
протоки возможно при зиянии фатерова соска и повышении интрадуоденального давления. У человека
повышенное давление в 12-типерстной кишке может отмечаться при дуоденостазе, механической
дуоденальной непроходимости, вызванной кольцевидной поджелудочной железой, рубцовым стенозом и
опухолью, язвенной болезнью и дивертикулом, артериомезентериальной непроходимостью, синдромом
приводящей петли и др..
Острая панкреатическая гипертензия как причина острого панкреатита в условиях гиперсекреции
развивается при острой или хронической непроходимости панкреатических протоков. Эти виды
непроходимости вызываются врожденными и приобретенными деформациями и сужениями, метаплазией
эпителия, закупоркой протоков слизью, замазкой и камнями, а также сдавление их вне- и
внутрипанкреатическими образованиями.
Причинными факторам 2 группы, действующими в условиях нормального внутрипротокового
давления и приводящими к первичному поражению ацинарных клеток, являются: расстройство
кровообращения в поджелудочной железе, аллергия, метаболические нарушения, гормональные сдвиги,
различные токсические воздействия, инфекции и травма.
Роль аллиментарного фактора в происхождении острого панкреатита может быть рассмотрена в 3-х
аспектах:
Белки, жиры, алкоголь и др. Вызывают выраженную секрецию панкреатического сока, богатого белком
и бедного бикарбонатами, что при неадекватном оттоке может служить причиной развития
аллиментарного панкреатита;
Усиленная секреторная деятельность ацинарных клеток при чрезмерных пищевых раздражениях или
белководефицитном питании сопровождается необратимыми повреждениями внутриклеточных
органоидов и развитием метаболического панкреатита;
Чрезмерное употребление преимущественно белковой и жирной пищи обуславливает сенсибилизацию
организма белковыми метаболитами, что создает благоприятные условия для развития аллергического
панкреатита.
Особую форму представляет острый панкреатит, связанный с врожденным или приобретенным
нарушением жирового обмена с резко выраженной гиперлипемией. Большое значение имеет постоянная
гиперлипемия, сопутствующая хроническому алкоголизму, различным анемиям, механической желтухе и
другим патологическим состояниям. Острый панкреатит при гиперлипемии развивается вследствие
жировой эмболии сосудов поджелудочной железы. В этиологии острого панкреатита определенную роль
выполняют эндокринные нарушения. Известны случаи панкреатита, возникшие на почве гиперпаратиреоза,
когда основным фактором, способствующим развитию заболевания, является повышение уровня Са в крови,
так как он имеет большое значение в активации трипсина и липазы.
В происхождении панкреонекрозов определенную роль играет глюкагон, влияющий на активность
липазы, бикарбонатную и ферментную секрецию поджелудочной железы, а так же на функцию и
кровоснабжение ЖКТ. В некоторых случаях острый панкреатит появляется у женщин во время беременности
или в раннем послеродовом периоде. Это, помимо нарушения функций желчевыводящей системы,
обусловлено еще и гормональной перестройкой организма в данном периоде, протекающей с явлениями
токсикоза, и нарушением кровоснабжения в поджелудочной железе.
Острый панкреатит может возникнуть при отравлении хим. Веществами (сальварсаном, фосфором,
щелочами, кислотами и др.) . В таких случаях острый токсический панкреатит является одним из
компонентов распространенного пат. процесса в брюшной полости, вызванного эндогенной интоксикацией.
Таким образом, острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием, к которому чаще
всего предрасполагают нарушения обмена веществ, заболевания желчевыводящей системы, других органов
пищеварения, болезни сердечно-сосудистой системы, злоупотребления алкоголем и другие алиментарные
нарушения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от фазы развития патологического процесса можно выделить 4 формы острого
панкреатита: острый интерстициальный, соответствующий фазе отека (серозного, геморрагического, серозно-
геморрагического) , острый некротический, выражающий фазу образования некроза (с геморрагическим
компонентом или без него) ; инфильтративно-некротический и гнойно-некротический, соответствующий
фазе расплавления и секвестрации некротических очагов.
Для облегчения выбора тактики лечения, объема инфузионной терапии и правильной интерпретации
формы панкреатита выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени интоксикации. Легкая степень
(встречающаяся обычно при серозном отеке поджелудочной железы) характеризуется удовлетворительным
общим состоянием больного, умеренными болями в эпигастрии, тошнотой, однократной рвотой,
отсутствием симптомов раздражения брюшины, неизмененным цветом кожных покровов, частотой пульса в
пределах 88-90 ударов в минуту, нормальным или слегка повышенным АД, высокими цифрами уроамилазы,
небольшой активностью трипсина и липазы, сохраненным или слегка сниженным ОЦК (дефицит 7-15%) ,
умеренным лейкоцитозом, субфебрильной температурой.
Средняя степень интоксикации (наблюдается при мелкоочаговом некрозе железы) проявляется
упорными болями в эпигастрии, которые не исчезают при применении спазмолитиков и анальгетиков,
бледностью и цианотичностью кожных покровов, повторными рвотами, напряжением мышц в
эпигастральной области, частотой пульса до 100-110 уд/мин, падением АД ниже исходного уровня,
повышением периферического и снижением центрального венозного давления (ЦВД) , высокими цифрами
уроамилазы, ранней высокой активностью трипсина и липазы, снижением уровня Са и повышенным
содержанием сиаловых кислот, уменьшением ОЦК(дефицит 16-35%) , снижением диуреза, подъемом
температуры тела до 38` С.
Тяжелая степень интоксикации (возникает при распространенном некрозе железы) отличается
тяжелым общим состоянием больного, жестокими болями в эпигастральной области, мучительной рвотой,
резко бледными или цианотичными кожными покровами, нередко желтухой, появлением симптомов
перитонита, частотой пульса свыше 120 уд/мин, падением уровня АД и ЦВД, снижением уроамилазы,
активности трипсина и липазы, уровня Са, низким диурезом, вплоть до полной анурии, резким снижением
ОЦК (дефицит 36-50%) , высокой температурой, значительным нарушением функции сердца, печени, легких,
почек.
СИМПТОМАТИКА
Клинические проявления острого панкреатита зависят от многих факторов – от формы и периода
заболевания, степени интоксикации, наличия и характера осложнений и сопутствующих заболеваний.
Лечебные мероприятия, проводимые на догоспитальном этапе или в стационаре, способствуют
исчезновению или резкому ослаблению основных симптомов панкреатита, затрудняя тем самым его
распознавание.
Наиболее постоянным симптомом острого панкреатита является интенсивная боль, как правило,
выраженная в области собственно эпигастрии, по ходу поджелудочной железы, возникающая внезапно,
появляющаяся нередко после пищевой перегрузки, часто иррадиирующая в спину, в правую, левую или обе
лопатки, левый реберно-позвоночный угол, левое надплечье. Иногда боль нарастает постепенно, имеет
схваткообразный характер и не очень интенсивна.
Вторым по частоте (80-92% больных) симптомом острого панкреатита является повторная, не
приносящая облегчения рвота, которая обычно появляется сразу же вслед за болью (но может и
предшествовать ей) и сопровождается, как правило, постоянной тошнотой. Температура тела вначале
нормальная или субфебрильная. Характерны “ножницы” – отставание температуры тела от частоты пульса.
В диагностике острого панкреатита многие клиницисты большое значение придают изменению
окраски кожных покровов. Желтуха в начале заболевания встречается редко. Чаще характерна бледность
кожных покровов. Появляющийся позже акро- и общий цианоз обусловлен нарушением дыхания,
токсическим поражением капилляров и характерен для тяжелых форм панкреатита. Поэтому он всегда
служит плохим прогностическим признаком. Сухость языка при остром панкреатите, как и при других острых
хирургических заболеваниях живота, отражает степень дегидратации организма. Живот вздут вначале только
в эпигастральной области, по ходу поперечно-ободочной кишки (симптом Бонде) , а позже – на всем
протяжении. Напряжение мышц брюшной стенки вначале локализовано лишь в проекции поджелудочной
железы (симптом Керта) . Участие в защитной реакции мышц всего живота свидетельствует об осложнении
панкреатита ферментативным, а затем и гнойным перитонитом, при котором одновременно находят
положительным и симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Грекова-Ортнера подтверждает участие
желчного пузыря в патологическом процессе и бывает положительным примерно у 32% больных. При
исследовании периферической крови у 61-80% больных выявляется увеличение числа лейкоцитов и сдвиг
формулы белой крови влево, а у 54-82% - лимфопения. Значительно реже возникают изменения со стороны
красной крови. Анемия связана с выходом эритроцитов в интрестициальное пространство при увеличении
проницаемости сосудистой стенки, их разрушением под влиянием протеолитических ферментов.
Обязательным является определение суточного диуреза (при необходимости -–часового) , показатели
которого могут указывать на степень интоксикации. В моче выявляется протеинурия, микрогематурия,
цилиндрурия и другие патологические примеси.
Особое диагностическое значение имеют биохимические исследования, и прежде всего –
определение активности ферментов поджелудочной железы. Поскольку не все больные поступают в
стационар в первые часы заболевания, то повышенная активность этих ферментов обнаруживается в 82,5-97,
2% случаев. Поэтому нормальные показатели ферментов крови и мочи не исключают наличия острого
панкреатита. С увеличением времени заболевания частота гиперферментемии уменьшается. Определенное
значение имеет определение количественных и качественных показателей билирубина в крови.
При исследовании сердечно-сосудистой системы больного необходимо производить снятие ЭКГ, так
как она позволяет исключить (или, наоборот, подтвердить) инфаркт миокарда.
Немаловажная роль в диагностике острого панкреатита принадлежит обзорной рентгенографии и
рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости, с помощью которых можно исключить ряд общих
хирургических заболеваний органов живота и обнаружить признаки поражения поджелудочной железы.
Часто обнаруживается вздутие поперчно-ободочной кишки – симптом Бонде – и других отделов кишечника,
увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечно-ободочной кишкой.
Рентгенологическое исследование ЖКТ позволяет уловить косвенные признаки панкреатита: развертывание
подковы и сдавление нисходящей петли 12-типерстной кишки, сдавления и смещения желудка и 12-
типерстной кишки, и значительной нарушение их эвакуации (12,6%) . Селективная ангиография
(мезентерико- и цилиакография) дает возможность выявить прямые признаки острого панкреатита даже при
поступлении больных в поздние сроки заболевания, когда показатели активности ферментов крови и мочи
становятся нормальными. Кроме того, при помощи ангиографии обнаруживаются такие осложнения, как
тромбоз крупных артериальных и венозных стволов и др.
Скеннирование поджелудочной железы позволяет определить степень поражения функции
ацинарных клеток и выявить деформацию и увеличение самого органа. С внедрением в практику хирургии
эндоскопических и неинвазивных методов исследования значение двух последних методов заметно
снизилось.
Фиброгастродуоденоскопия выполняет вспомогательную роль в диагностике острого панкреатита.
Наиболее характерными эндоскопическими признаками являются выбухание задней стенки желудка и
картина острого гастродуоденита. При тяжелом панкреатите чаще выявляется эррозивный и геморрагический
гастродуоденит, папиллит и признаки рефлюкс-пилорита.
Огромные диагностические возможности предоставляет в распоряжение клиницистов лапароскопия.
Прямыми признаками острого панкреатита являются: бляшки жирового некроза на брюшине, сальнике,
геморрагический выпот, отечность сальника, брыжейки кишечника, клетчатки, гиперемия и имбибиция
брюшины. Среди косвенных признаков отмечают: парез желудка и поперчноободочной кишки, застойный
желчный пузырь. Высокая активность ферментов поджелудочной железы в перитонеальном выпоте при
лапароскопии полностью подтверждает диагноз острого панкреатита.
Большое распространение получили неинвазивные методы диагностики. К их преимуществам
относятся: отсутствие необходимости применения контрастных веществ и дополнительной подготовки
больных, легкая переносимость и высокая диагностическая возможность. Применение термографии области
поджелудочной железы позволяет диагностировать острый панкреатит в 70% случаев. На термограммах
выявляются участки повышенной яркости различных размеров, форм, структуры и интенсивности.
Эхолокация (ультразвуковое исследование) поджелудочной железы позволяет установить правильный
диагноз в 75% случаев.
Перспективной следует считать аксиальную компьютерную рентгеновскую томографию, которая
позволяет выявить участки уплотнения, разрежения, камни и кистозные полости в паренхиме железы
диаметром до 2 см.
ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1 Острый интерстициальный панкреатит характеризуется скоротечностью, относительной
кратковременностью течения заболевания. Клинические проявления отека железы обычно исчезают в
течение 3-7, а острые патоморфологические изменения – 10-14 дней. В большинстве случаев при отеке
наблюдается более легкое течение болезни, относительно слабая выраженность местных признаков
заболевания. Болевой синдром и рвота менее выражены и быстро проходят под влиянием консервативного
лечения, картина изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, печени, почек незначительна.
Отсутствуют выраженные обменные нарушения и редко возникают реактивные изменения со стороны
грудной полости (нарушения функции диафрагмы, ателектазы легких, плевриты) . Для отечных панкреатитов
характерна высокая эффективность консервативной терапии.
2. Острый некротический панкреатит. Распространенный некроз поджелудочной железы
подтверждается, прежде всего, продолжительностью заболевания. Клинически проявления некроза
держаться не менее 3- 4 недель, а патоморфологические изменения в железе улавливаются даже через 1,5 – 2
месяца и с изменением цвета кожных покровов (бледность с акроцианозом) , с сильной продолжительной
болью в животе, многократной рвотой, с вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов.
О некротической форме свидетельствует и коллаптоидное состояние больных при поступлении в стационар.
Местные признаки некроза железы более выражены и держатся, как правило, значительно дольше. Для
некроза железы характерно отсутствие быстрого эффекта при консервативном лечении. Однако,
своевременно начатая и проведенная в полном объеме патогенетическая терапия может быстро улучшить
состояние больных, создавая тем самым ложной впечатление о болезни. Наблюдается быстрое нарастание
лейкоцитоза со сдвигом белой крови влево. Со 2-3го дня повышается СОЭ, постепенно увеличивается
концентрация фибриногена, С-реактивного белка. Все ферменты, за исключением амилазы, проявляют
высокую активность.
3. Острый инфильтративно-некротический панкреатит. Эта форма развивается обычно при наличии у
больных крупных и распространенных очагов некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки,
когда их расплавление и секвестрация протекают в асептических условиях. В этом случае в асептический
реактивный процесс вовлекаются не только железа и забрюшинная клетчатка, но и окружающие органы.
Наиболее важным объективным признаком является пальпируемый в зоне железы инфильтрат,
возникающий на 5-7-й день и позднее от начала приступа. Этот конгломерат малоболезненнен, не имеет
четких границ и становится более выраженным при подкладывании под спину больного подушки или
валика. Состояние больного чаще средней тяжести, отмечается снижение аппетита, умеренно выраженная
бледность кожных покровов, нередко – парез ЖКТ. Температура, как правило, субфебрильная, умеренно
выражен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Показатели СОЭ, С-реактивного белка, фибриногена
повышены. При благоприятном течении болезни инфильтрат в эпигастральной области постепенно
рассасывается и исчезает не ранее чем через 3- 4 недели.
4. Гнойно-некротический панкреатит. Эта форма также возникает в фазе расплавления и секвестрации
некротических очагов, когда в поджелудочную железу и забрюшинную клетчатку проникает гнойно-
гнилостная инфекция. Расплавление некротических очагов обычно начинается с 5- 7-го дня, а секвестрация -
через 2- 3 недели и позднее от начала заболевания. Для гнойно-некротического панкреатита характерно:
·Продолжительное течение заболевания (более 2-3 месяцев) с выраженными признаками гнойной
интоксикации (тяжелое общее состояние больного, резкая слабость, вялость, адинамия, отсутствие аппетита,
постоянная тошнота и периодическая рвота, бледность кожных покровов с землисто-серым оттенком,
истощение, лихорадка) ; · Более продолжительный и высокий лейкоцитоз (15-17 тыс/мкл) с резким сдвигом
формулы белой крови влево, увеличение СОЭ, фибриногена, С-реактивного белка; · Значительная анемия и
изменения со стороны мочи; · Выраженные и долгоопределяемые местные симптомы: припухлость и
болезненность в эпигастральной области, вздутие верхней половины или всего живота, асцит, перитонит,
отек подкожной клетчатки в области поясницы и боковых отделов живота и др. ; · Более глубокие нарушения
белкового, углеводного, электролитного обменов (гипо- и диспротеиемия, гипокальциемия) ; · Частые
осложнения в виде острых гастродуоденальных язв и эрозий, аррозивного гастродуоденального
кровотечения, свищей ЖКТ, панкреатических свищей, флеботромбоза и тромбофлебита системы воротной
вены, гнойного парапанкреатита, перитонита, сепсиса и др.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
В лечении острого панкреатита с самого начала превалировал оперативный метод, предложенный
немецким хирургом K o r b e в 1894 г. Однако высокая летальность (90- 10 0 %) даже в то время заставила
сдержанно относиться к этому методу. На 5-м Всероссийском съезде хирургов академик В. С. Савельев (1978)
подчеркнул, что в настоящее время общепризнан преимущественно консервативный метод лечения острого
панкреатита. Однако лечебная тактика диктуется главным образом формой заболевания. Если при
интерстициальном и некротическом панкреатите решающее значение имеет своевременное проведение
консервативной терапии и, в меньшей степени, операции, а при инфильтративно-некротическом -- только
консервативное лечение, то гнойно-некротическая форма требует обязательного оперативного
вмешательства.
Современная консервативная терапия острого панкреатита решает следующие задачи: 1. Ликвидация
боли и спазма, улучшение микроциркуляции в железе; 2. Борьба с шоком и восстановление гомеостаза; 3.
Подавление экзокринной секреции и активности ферментов железы; 4. Борьба с токсемией; 5. Нормализация
деятельности легких, сердца, почек, печени; 6. Профилактика и лечение осложнений.
В разные фазы и периоды развития острого панкреатита оправданы различные оперативные
вмешательства, преследующие две основные цели: · Купировать острый приступ болезни и не допустить
летального исхода; · Предупредить рецидив острого панкреатита после выписки больного из стационара.
Для наилучшего решения основных вопросов хирургического лечения и операции у больных с острым
панкреатитом (в зависимости от фазы развития и периода течения болезни) делят на 3 группы: 1. Ранние,
выполняемые в первые часы и дни заболевания в остром периоде развития отека или некроза железы.
Показания к ранним операциям: · Затруднение при постановке диагноза; · Разлитой ферментативный
перитонит с явлениями выраженной интоксикации; · Сочетание панкреатита с деструктивным
холецеститом; · Обтурационная желтуха.
После внедрения в практику ургентной хирургии лапароскопии, позволяющей определить форму
панкреатита и определить состояние билиарной системы, уменьшилось число ранних операций. Кроме того,
лапароскопический лаваж может быть использован в качестве предоперационной подготовки больного.
При определенных показаниях ранние операции заканчиваются резекцией поджелудочной железы и
санацией билиарной системы.
2. Операции в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов поджелудочной железы и
забрюшинной клетчатки, которые производятся обычно на 2-3-й неделе от начала заболевания. При лечении
больных в этой фазе возможно вовремя удалить мертвые ткани железы и забрюшинной клетчатки, то есть
своевременно выполнят некрэктомию (после 10-го дня заболевания) или секвестрэктомию (на 34-й неделе
от начала заболевания) .
3. Поздние (отсроченные) операции, проводимые в плановом порядке в период стихания или полной
ликвидации патологических изменений поджелудочной железы. Эти операции показаны при тех
заболеваниях органов живота, которые могут быть причиной панкреатита или способствуют его развитию
(желчно-каменная болезнь, холецистит, гастродуоденальная непроходимость, дуоденостаз, дивертикул 12-
типерстной кишки, непроходимость панкреатического протока и др.) . Они направлены на предупреждение
рецидива острого панкреатита путем оперативной санации желчных путей и других органов пищеварения, а
также самой поджелудочной железы.
Основная задача операции на поджелудочной железе заключается в создании условий, исключающих
развитие гипертензии в панкреатических протоках.
На сайте Все о медицине собраны материалы для абитуриентов, студентов-медиков,
врачей всех специальностей, а также информация о медицинских академиях,
институтах и университетах России и Украины.Наша база постоянно
пополняется. Все разделы доступны без регистрации. Но после авторизации у
вас будет больше возможностей.Смотрите раздел наши книги, выбирайте каталог - более трех тысяч книг по очень низкой цене
все для Вас!
Также на сайте Вы найдете материалы из следующих разделов медицины : Акушерство,Аллергология,Ангиология,Андрология,Алгология,
Анестезиология,Бальнеолечение,Биомедицина,Гастроэнтерология,
Гематология,Геронтология,Гигиена,Гинекология,Дерматология,Венерология,
Вирусология,Вертебрология,Внутренние болезни,Иммунология,Инфекционные болезни,
Кардиология,Кардиохирургия,Колопроктология,Курортология,
Массаж,Микробиология,Наркология,Неврология,Нейрохирургия,Неонатология,
Нефрология,Онкология,Онкогематология,Ортопедия,Оториноларингология,Офтальмология,
Паразитология,Патологическая анатомия,Педиатрия,Психиатрия,Психология,Пульмонология,
Радиология,Реаниматология,
Ревматология,Рентгенология,Сексология,Сексопатология,Сомнология,
Социальная медицина и организация здравоохранения,Стоматология и челюстно-лицевая хирургия,
Судебная медицина,Терапия,Токсикология и радиология,Травматология,Урология,Фармакология,Физиотерапия,
Фтизиатрия,
Хирургия,Эндокринология,Эндоскопия,Эпидемиология,Эметология,Ядерная медицина
Cлучайное видео:
