Обзор литературы
Проблема очаговой алопеции [ОА] остается одной из актуальных проблем дерматологии. В развитии
заболевания показана роль нервной системы, нейроэндокринных факторов, роль локальных и системных
иммунных нарушений, аутоиммунного компонента, фагоцитоза, сосудистых изменений, а также
наследственная и инфекционная теории и др.
В соответствии с клинической вариабельностью и гетерогенностью заболевания нельзя дать
однозначный ответ на вопрос об этиологии.
Генетические факторы, микроорганизмы, эмоциональные стрессы, аутоиммунитет обсуждаются как
возможные этиологические причины. [Mitchell A J 1984 Perini G et al 1981 Simpson N B et al 1991 Hordinsku M K
94]. Нередко ОА [гнездная алопеция] связана с очагами хронической инфекции [корпозные зубы], синусит,
гайморит, тонзиллит и др. [Ведрова ИН 1979, Томкин М и соавт. 1981, Метакса ГЮ и соавт 1982].
Выдвинута гипотеза о возможном возникновении очаговой алопеции в результате вирусной
инфекции [A Tosti et al 1997] Обсуждается возможная взаимосвязь между ОА и психиатрическими
расстройствами [15 - 25] Наблюдения семейных случаев ОА и конкордантность у близнецов дали основания
многим авторам считать что это заболевание связано с наследственными факторами [.......... ] В России
отмечали гнездную алопецию в семьях у 8.13 % наблюдавшихся больных [4]. Типы некоторых родословных
создавали впечатление о доминантном наследовании с вариабельной экспрессивностью [5]. В ряде
справочников и руководств указывался предположительно аутосомно-доминантный тип наследования. А
Стивенсон, Б. Девидсон 197? [6] рекомендовали при определении генетического прогноза для
консультирующихся по поводу гнездной алопеции [ОА] исходить из предположения об аутосомно-
доминантной передаче с неполной пенетрантностью варьирующей в разных семьях. С конца 70-х годов
начинаются поиски генетических детерминант ОА на основе изучения ассоциаций этой болезни с генами
главного комплекса гистосовместимости [HLA], легких цепей иммуноглобулинов и полиморфизма генов
антагонистов-рецепторов интерлейкина 1.
Более доказательным считают ассоциацию с генами HLA II класса, связанными с иммунным ответом
и подразделяющимися на субрегионы DP - DO -DP. Рядом авторов в обследованных ими группах была
отмечена ассоциация ОА с DR и DP независимо друг от друга. Лица с DP W4 и DR4 имеют повышенный
риск развития ОА, что свидетельствует о наличии синергизма между генными продуктами DP и DR [26 - 30].
Позже в исследовании проведенном M Duvic et al в 1995 году на 77 больных ОА и их родственниках из 29
семей была статистически доказана связь с генами локуса DQ или близлежащего района хромосом.
Ассоциация с локусами DQBI *03, DQBI *0301, DQBI *0401, DQBI *0502 была отмечена и другими
авторами. [.................. ] [19] [4-15], отметившие в подгруппе больных из 58 человек с длительно-текущими
тотальными и универсальными проявлениями ОА наиболее статистически значимые превышения над
контролем антигенов DQBI *0301, подчеркивали найденную ассоциацию именно с тяжелыми формами. В то
же время у больных были обнаружены аллели HLA II класса, игравшие как бы протективную роль, то есть
встречавшиеся при тяжелых формах реже чем в контроле: DRB3 и DRW52a и DQBI *6.
Авербах ЕВ [1985], проводя иммуногенетические исследования у 72 больных различными формами
ОА выявила ассоциацию с антигенами HLA: B13, Bc7, CW1, CW3, DR7. При этом ассоциация с антигенами
HLA - B27 и HLA DR7 наблюдалась при тяжелых формах алопеции. Носители антигенов HLA - B13, B27,
CW!, CW3, DR7 составили группу риска.
В работе [8-25] исследовали увеличение популяций T-лимфоцитов в периферической крови ОА с
помощью двойного прямого иммунофлуоресцентного окрашивания подвида Т-лимфоцитов: ИЛ-2R+-Leu4+ в
периферической крови больных ОА. 58 больных ОА были разделены на 3 категории: неактивный единичный
очаг, множественные активные очаги, хроническая генерализованная алопеция. По сравнению со здоровым
контролем были отмечены активация Т-клеток в периферической крови всех 3-х групп.
Salazar М. [1995] с соавторами удалось изолировать некоторые HL DP, DR и DQ сегменты ДНК и с
помощью полимеразной цепной реакции [PCR] установить носительство генов у больных ОА. Авторы
выявили, что ОА сочетается с генотипичными проявлениями HLA -DR4 и DR5 и отчетливым снижением
DRW52, HLA - DR4 и DRW11 с их ассоциациями с DQW7 [W3] и DQW8 [W3]. Дальнейшие исследования в
этом направлении также показали генетическую основу ОА [4-15] Colombe DW et al 1995 выявили HLA -
DR11 [DRBI*1104] и HLA - DQ7 [DQBI*0301] встречались гораздо чаще в группах с тотальной и
универсальной алопецией, в то время как HLA - DQ3 [DQBI *03] были обнаружены как у больных с
тотальной и универсальной, так и очаговой формами.
Эти данные подтверждают наличие ассоциации длительно протекающих форм
универсального/тотального или очагового сближения с локусами HLA. Также определенные локусы HLA -
DQ3, HLA - BI*03 отвечают за предрасположенность к возникновению алопеции. В статье [5-25]
исследовалась рестрикция ДНК-полиморфизма MHC2 класса: Hla - DqA, DQB, DPA, DPB у пациентов с ОА и
у здоровых. Частота DQBI* 0301 и DQW7 ассоциированных с DQP BgI / II 4.2 kb фрагмента была увеличена
до 65 % при ОА по сравнению с 20% в контроле, что говорит о том, что ранее описанная ассоциация между
ОА и DR4, DR5 является вторичной по сравнению с ассоциацией ОА и DQBI*0301, который кодирует b-
цепь молекулы HLA - DQ. Анализ современного наличия DQBI *0301 и DPAI *0103 при ОА предполагают
наличие добавочного риска [синергизм или взаимодействие между DQBI*0301 и DPAI*0301 между двумя
аллелями расположенными в различных локусах HLA класса.
Сложилось впечатление о генетическом полиморфизме ОА, соответствующем разной частоте
“этиологических” и “протективных” [превентивных] аллелей генов тканевой совместимости при различных
клинических формах этого заболевания. Таким образом генетические детерминанты могут определять
развитие легких и тяжелых форм, гены которых ассоциированы с различными аллелями HLA. Большое
разнообразие клинических форм ОА а также этнические различия по подтипам HLA объясняют найденные
разными авторами различие по HLA в различных группах больных.
В последнее десятилетие стало известно значительное число фактов, свидетельствующих о важности
иммунных нарушений в патогенезе очаговой алопеции. При изучении циркулирующих лимфоцитов в крови у
больных обнаруживали снижение реактивности лимфоцитов, уменьшение числа Т-лимфоцитов, в том числе
“интерактивных” Т-клеток, способных формировать розетки с лимфобластными В-клетками. [Friedmann P. S.
et al 1981, BBJ Majewski et al 1984].
В работе [8-15] ОА ассоциируется с перифолликулярной инфильтрацией Т-клетками. Аутореактивные
Т-клетки приобретают нормальную реактивность, взаимодействуя с DR-положительными клетками
фолликулярного эпителия. Для определения количества аутореактивных лимфоцитов проводилась биопсия
участков поражения ОА и оценка их количества в крови. Было показано, что аутореактивные Т-клетки
пролиферируют в ответ на аутологичные мононуклеарные Т-клетки, циркулирующие в крови. Увеличение
аутореактивных клеток в очагах поражения ОА предполагает их патогенетическую роль. Таким образом,
аутореактивные лимфоциты играют важную роль в развитии воспалительной реакции. Уменьшение Т- и В-
лимфоцитов в периферической крови отметил также в своей работе Кулагин В. И. 1992 г. В то же время
Авербах Е. В. 1985, D Sauder 1980 и др. Указывали на нормальное количество В-лимфоцитов в
периферической крови больных.
В подтверждение того, что ОА имеет иммунологическую основу, было обнаружение иммунных
комплексов, чаще всего состоящих из IgM, C3, IgA и Ig6. Они локализовались в нижней, а иногда и передней
части фолликула. Дефицит клеточного компонента иммунитета, дисиммуноглобулинемия в периферической
крови, иммунокомплексная патология позволяют включить ОА в число аутоиммунных заболеваний. [10-15]
[Bystryn IC et al 1979, Safai B et al 1979 DJ Tobin et al 1997]. Почти у всех обследованных двух групп больных
ОА обнаружены антитела к волосяным фолликулам. Было обнаружено несколько различных ауто-антител к
нескольким антигенам волосяных фолликулов. Эти антитела относились к классам IgM и IgG.
В статье [7-15] A P Bertolino и соавт. 1993 была изучена роль рецепторов UN-Z. Рецепторы UN-Z [UN-
Zp] экспрессируются Т-клетками. Одним из способов измерения концентрации Т-клеточных рецепторов -
измерение растворимого сывороточного белка [s-UN-Zp]. Измерение уровня UN-Zp отражало активность Т-
клеток в сыворотке пациентов с ОА. Использовался белок-связывающий иммуносорбент в фазе обострения и
ремиссии заболевания. В острой фазе концентрация s-UN-Zp была значительно выше, чем при ремиссии и в
контроле. Биологическая роль s-UN-Zp остается не до конца ясной, но можно предположить, что активация
Т-лимфоцитов, приводящая к секреции UN-Z и экспрессии UN-Zp может быть родним из механизмов ОА.
Tarlow JK et al 1994 нашли достоверные ассоциации между аллелью Z антагонистов рецепторов Ib-s и
тяжестью заболевания. Возможности современной иммунологии позволяют более эффективно использовать
различные методики для получения полной информации об иммунологических изменениях при ОА. В связи
с этим определенный интерес представляют иммуногистохимические и иммуноморфологические
исследования.
[1-29] изучали экспрессию CD44 в участках, пораженных ОА. CD44 - поверхностный клеточный
маркер, вовлеченный во множество этапов нормального иммунного ответа, включающего активацию Т-
клеток, клеточную адгезию. В нормальной коже CD44 обнаруживается гистохимически, преимущественно в
экзокринных спиральных клетках. Исследование показало отсутствие экспрессии CD44 в участках,
пораженных ОА, что может дать дополнительную информацию в отношении патогенеза этого заболевания.
Иммунопатологические механизмы при ОА изучали также A. K. Gupta et al 1990 J Shapiro et al 1993.
Авторам удалось показать что при ОА фолликулярный эпителий дает резко положительную реакцию на
ICAM-1 [интрацеллюлярные адгезивные молекулы]. Эта аберрантная экспрессия в нормальной коже не
наблюдается. H. L. Rilo et al 1994 иммуногистохимически была показана экспрессия ICAM-1 и ELAM
[эндотелиально-лейкоцитарные адгезивные молекулы-1] в коже одного больного универсальной алопецией.
Экспрессия ELAM-1 была обнаружена в дермальных клетках эндотелия, в то время как экспрессию ICAM-1
могли наблюдать в фолликулярном эпителии и в клетках эндотелия. В работе [2-29] сравнивали экспрессию
цитокератинов в нормальных волосяных фолликулах и пораженных ОА с помощью гистохимического метода
с использованием моноклональных антител. Представляется интересным, что экспрессия цитокератина IG,
которая модулируется скоростью пролиферации кератиноцитов, не изменялась в наружной оболочке
фолликулов при ОА. Это не противоречит предыдущим наблюдениям, в которых выявлено уменьшение
экспрессии ассоциированного с пролиферацией, ядерного антигена Ki-67.
Расширяет наше представление о патогенетических механизмах в развитии иммунологических
реакций при данной патологии одна из последних работ P Teofoli 1992 et al, в которой авторы показали, что в
активной фазе ОА в периваскулярном и перибульбарном инфильтрате обнаруживаются CD3, CD44и CD1-
положительные клетки. В большинстве клеток инфильтрата и в бульбарных кератиноцитах обнаруживаются
HLA-DR. Окрашивание для определения ICAM-1 и ELAM-1 давало положительную реакцию. Массивный
инфильтрат определялся при ОА в пораженной коже в прогрессирующей и стационарной стадии, а также в
периваскулярных областях непораженных участков. Там не определялись ICAM-1, однако имелось
окрашивание на наличие ELAM-1 в перибульбарных сосудах дермы и кератиноцитах непораженных
областей. В стационарной стадии ОА перибульбарный инфильтрат уменьшался, количество CD3+, CD4+,
CD1a и HLA-DR было уменьшено. Окраска для определения ELAM-1 в клетках эндотелия не выявилась.
Клетки CD8+ и CDG+ были очень редкими или вообще отсутствовали. В статье [19-25] изучалась экспрессия
тенацина [Т] в перифолликулярной соединительной ткани.
Т- недавно открытый экстрацеллюлярный белок матрикса был обнаружен в перифолликулярной
соединительной ткани иммуногистохимическим методом. Его локализация отличалась от других известных
компонентов экстрацеллюлярного матрикса [фибриннектин, ламинин, протеогликан-сульфат-гепарин].
Сравнение группы здоровых людей с группой больных ОА выявило повышенную экспрессию Т около
сильно инфильтрированных фолликулов.
Tobin D. S. c соавт. 1994 обнаружили атипичные аутоантитела против волосяных фолликулов. A. Tosti
1997 в своем докладе на 2-м Европейском трихологическом конгрессе подчеркнула, что более чем у 90%
больных ОА обнаруживаются антитела к различным элементам волосяного фолликула. Однако, пока
непонятно, являются ли эти антитела причиной или следствием очаговой алопеции.
Мезенхима волосяного фолликула человека содержит экстрацеллюлярный матрикс, варьирующий по
своему объёму и составу в зависимости от цикла роста волоса.
С целью изучения повреждений мезенхимальной функции при ОА, исследовалась экспрессия
экстрацеллюлярного матрикса в биоптатах 14 больных с помощью иммуногистохимической обработки
белков, протеогликанов и интерстициальных коллагенов, входящих в состав базальной мембраны.
Фолликулы из очагов с неярко выраженными поражениями демонстрировали относительно нормальную
экспрессию мембранных протеинов и протеогликанов. Однако, в некоторых больших анагенных фолликулах
из очагов поражения степень окрашивания хондроитин-сульфатом была сниженная в дермальном сосочке. В
поврежденных катагенных фолликулах их базальная мембрана была значительно утолщена. В этих структурах
выраженно окрашивался коллаген 4-го типа, а интерстициальные коллагены окрашивались слабо.
В работе [2-7], используя крысиную модель ОА, разработали технологию непрямой
иммунофлюоресценции для выявления антител к волосяным фолликулам. Исследовались замороженные
срезы. Обнаружены антитела класса IgG, специфичные для эпидермальных волосяных фолликулов.
Патологические изменения в корне волоса и нарушение конверсии в волосяных фолликулах, вероятно,
можно связать с повышением апоптоза в недифференцированных плюрипотентных клетках матрикса
нижней части волосяной луковицы. В патологических условиях он может быть повышен или понижен. Y.
Narisawa et al 1997. Повышение апоптоза в корне волоса у больных ОА, вероятно, связано с аутоиммунным
процессом.
Еще более значимым доказательством иммунного механизма ОА является повышенная экспрессия
тканевых антигенов HLA I и HLA II классов [DR и DQ] в клетках матрикса волосяных фолликулов.
Wollina et al 1996, изучая трансформирующий фактор роста-[ [ТФР-[] и рецепторы к нему в клетках
волосяных фолликулов у мышей, обнаружили явления, на основе которых выдвинули гипотезу о
регулирующей роли ТФР-[1 в росте наружного волосяного влагалища и действие его как ингибитора в
анаген-катагеновой фазе нормально развивающегося волоса. Особенный интерес представляют дермальные
сосочки. Предполагается, что они играют важную регуляторную роль в волосяном фолликуле. Дегенерация
дермальных клеток сосочка [потеря дермальных фибробластов, измененное ядро и увеличивающееся
содержание волокон экстрацеллюлярного матрикса] отчетливо обнаруживается в очагах отсутствия волос,
однако эти изменения слабо выражены в непораженных участках больных ОА. [Nu + Brown MS 1993].
В работе [2-25] было проведено иммуногистологическое ультраструктурное сравнение кожных
сосочков, взятых из участков кожи здоровых и больных ОА. Участки кожи, взятые у одних и тех же больных,
были исследованы с помощью электронной и световой микроскопии. Самым значительным различием была
полиморфная природа клеток кожного сосочка и потеря клеточной организации в кожном сосочке при ОА.
Кроме того, дерматоэпителиальное соединение между кожным сосочком и волосяным фолликулом
отличалось между активными и “нормальными” участками кожи, взятых у больных ОА. Также представляет
интерес ультраструктурное исследование стержня волоса при ОА [14-30]. Световая и сканирующая
электронная микроскопия выявила различия в структуре дистальной части волос, по сравнению с остальной
частью волоса, и со здоровыми волосами. Изучение поперечного среза волоса продемонстрировало
асимметричную дезинтеграцию коры. Одна сторона была компактной и гомогенной, а другая имела глубокие
структурные нарушения - расщелины, частично дегенерировавшую кору волоса, слоистый стрежневой и
кутикулярный компонент. Меланин обнаруживался в кортикальном и мозговом веществе концов волос.
Определенная роль в патогенезе ОА отводится эндокринным нарушениям [Скрипкин Ю. К. и соавт.
1973, Ундрицов В М 1987, Кулагин В Н, 1992 и др]. У больных ОА отмечали изменения лабораторных
показателей функции коры надпочечников, щитовидной железы, гипоталамо-гипофизарной системы. Ю К
Скрипкин, И. Н. Винокуров указывали на тенденцию к снижению глюкокортикоидной и андрогенной
функции коры надпочечников. В М Ундрицов 1987 отмечал нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе,
проявлявшиеся снижением уровня тропных гормонов гипофиза [лютеинизирующего,
фолликулостимулирующего гормонов и пролактина].
В И Кулагин 1992 находил функциональные изменения в системе гипофиз-щитовидная железа,
характеризовавшиеся снижением уровня соматотропного гормона в плазме крови и метаболизма
трийодтиронина и тироксина в тканях при неизмененной выработке гипофизом тиреотропного гормона.
Следует особо отметить роль эмоционального стресса [нервной системы] в генезе очаговой алопеции.
Исследования нервно-психического состояния больных с помощью теста СМИЛ выявил у 64.5% больных
состояние депрессии различного характера, которое выражалось снижением настроения, интеллектуальной и
моторной заторможенностью, астеническими реакциями. [Кулагин В И 1992].
Другие авторы особое внимание обращали на неврологические и вегетативные расстройства. На
основании результатов клинико-инструментального обследования выявилась прямая зависимость между
тяжестью ОА и выраженностью вегетативно-трофических и вегетативно-сосудистых нарушений, а кроме
того, находилась зависимость тяжести ОА от выявлявшихся церебральных или цереброспинальных
органических расстройств [Мазитова П П 1991].
Исследования функционального состояния сосудов головного мозга с помощью РЭГ у большинства
больных ОА выявили существенное снижение эластичности сосудистой стенки церебральных сосудов,
дистонию с преобладанием гипотонуса, расширение желудочков мозга, нарушение венозного оттока с
последующей внутричерепной гипертензией, изменение уровня артериального кровенаполнения,
повышение периферического сопротивления. [Дандашли А 1993, Глазырина Э В 1995].
Н. В. Минасян 1989 на возможную роль недостаточности опиатной системы мозга в патогенезе ОА,
которая является составляющей пептидергической сигнальной системы, осуществляющей гормональную,
медиаторную и модуляторную функции организма. В ряде исследований придавали большое значение
обнаруженным нарушениям микроциркуляции в патологии ОА. [Глазырина ЭВ 1995, Фомкина ИГ 1997,
Кулагин ВИ 1992]. Отмечавшиеся функциональные микроциркуляторные изменения сосудистого русла
проявлялись в виде замедления кровотока, резкого спазма артериол, прекапилляров, извилистости
посткапиллярного звена, снижения количества функционирующих капилляров. У больных ОА
обнаруживалось усиление агрегационных свойств крови и сыворотки, уменьшение деформируемости
эритроцитов, признаки синдрома повышенной вязкости крови. [Фомкина ИГ 1997].
Исследования, посвященные роли сосудистых нарушений в патогенезе ОА, касаются тонуса
магистральных сосудов головного мозга [Нарзеева ГИ 1965, Мазитова ЛП 1991, Дандашли А 1993, Глазырина
ЭВ 1995 и др. ] а также нарушений процессов микроциркуляции [Абрамов СМ 1984, Кулагин ВИ 1992,
Глазырина ЭВ 1995]. У больных ОА в очагах поражения значительно уменьшается количество мелких
артерий, венул и прекапилляров, располагающихся рядом с волосяными фолликулами, дистрофический
процесс охватывает все структуры фолликула и перифолликулярную сосудистую сеть.
В зависимости от площади вовлечения, различают следующие клинические формы гнёздной
алопеции: локальную, лентовидную [офиазис], субтотальную, тотальную и универсальную. Некоторые
авторы [1] выделяют еще две формы гнёздной алопеции: точечную [описывают в виде мелких, диаметром в
несколько миллиметров овальных или округлых очагов облысения, разбросанных по различным участкам
волосистой части головы] и стригущую форму Никольского [при этой форме обнаруживают патологию со
стороны нервной системы в виде эпилепсии, шизофрении, ипохондрических состояний, истероидных
реакций; по нашему мнению, эту форму трудно дифференцировать с трихотилломанией].
На сайте Все о медицине собраны материалы для абитуриентов, студентов-медиков,
врачей всех специальностей, а также информация о медицинских академиях,
институтах и университетах России и Украины.Наша база постоянно
пополняется. Все разделы доступны без регистрации. Но после авторизации у
вас будет больше возможностей.Смотрите раздел наши книги, выбирайте каталог - более трех тысяч книг по очень низкой цене
все для Вас!
Также на сайте Вы найдете материалы из следующих разделов медицины : Акушерство,Аллергология,Ангиология,Андрология,Алгология,
Анестезиология,Бальнеолечение,Биомедицина,Гастроэнтерология,
Гематология,Геронтология,Гигиена,Гинекология,Дерматология,Венерология,
Вирусология,Вертебрология,Внутренние болезни,Иммунология,Инфекционные болезни,
Кардиология,Кардиохирургия,Колопроктология,Курортология,
Массаж,Микробиология,Наркология,Неврология,Нейрохирургия,Неонатология,
Нефрология,Онкология,Онкогематология,Ортопедия,Оториноларингология,Офтальмология,
Паразитология,Патологическая анатомия,Педиатрия,Психиатрия,Психология,Пульмонология,
Радиология,Реаниматология,
Ревматология,Рентгенология,Сексология,Сексопатология,Сомнология,
Социальная медицина и организация здравоохранения,Стоматология и челюстно-лицевая хирургия,
Судебная медицина,Терапия,Токсикология и радиология,Травматология,Урология,Фармакология,Физиотерапия,
Фтизиатрия,
Хирургия,Эндокринология,Эндоскопия,Эпидемиология,Эметология,Ядерная медицина
Cлучайное видео:
