Введение и история

В современной практике ангина Людвига встречается нечасто, но, несмотря на это, является потенциально смертельным заболеванием и требует безотлагательного врачебного вмешательства. Поэтому крайне важно уметь быстро распознать данное заболевание. Ангина Людвига — это быстро прогрессирующее двустороннее воспаление подкожной клетчатки в поднижнечелюстной области, приводящее к элевации и тыльному смещению языка. Как правило, развивается она у взрослых пациентов на фоне стоматологических инфекций. Названием заболевание обязано штутгардскому врачу Карлу Фридриху Вильгельму фон Людвигу, описавшему его в 1836 году у пяти пациентов с «гангренозной индурацией соединительных тканей шеи с тенденцией к вовлечению в болезнетворный процесс тканей, покрывающих малые мышцы между глоткой и дном полости рта» [1]. Ангина Людвига известна под разными названиями, включая cynanche, carbuculus gangraenosus, angina maligna, morbus strangularis и garotillo.

Само слово «ангина» происходит от латинского «душить, задыхаться» (angere) или аналогичного греческого (ankhone) [1]. В случае ангины Людвига удушье у пациента вызывает обструкция дыхательных путей, связанная со смещением языка, - одновременно этот симптом является одним из грознейших осложнений заболевания.

Обычно, ангина Людвига наблюдается у пациентов в возрасте от 20 до 60 лет, чаще — у мужчин [2]. Редко (и без видимой причины) она может развиваться у детей. До открытия Александром Флемингом пенициллина и запуска его в 1950х годах в массовую продукцию смертность от ангины Людвига превышала 50% [3]. В современных условиях вследствие применения антибиотикотерапии и хирургического лечения эта цифра упала до 8% [4].

Патофизиология

Ангина Людвига — это инфекционное заболевание, часто вызываемое комбинацией микроорганизмов, в которую могут входить стрептококки группы А, стафилококки, фузобактерии, бактероиды. У пациентов с иммунодефицитом нередко обнаруживаются атипичные возбудители: Pseudomonas, Escherichia coli, Candida, Clostridium [6].

В 70% случаев к развитию ангины Людвига приводят заболевания зубов [5]. Воротами для инфекции чаще всего становятся второй и третий нижнечелюстные моляры [5].

Поднижнечелюстное пространство разделено челюстно-подъязычной мышцей на две части: подъязычную - выше мышцы и подчелюстную - ниже. Развивающийся в них инфекционный процесс ввиду анатомических особенностей может практически беспрепятственно распространяться в горизонтальной плоскости. Кроме того, возможно распостранение инфекции в глоточно-челюстное и заглоточное пространство.

Как уже указывалось, основными воротами инфекции при ангине Людвига являются больные зубы, но она также может развиваться на фоне переломов нижней челюсти, после выполнения пирсинга языка или его уздечки, инъекций в яремную вену [6]. Новообразования и слюнные камни, нарушая нормальную анатомию, также могут провоцировать развитие ангины Людвига.

Отмечено, что более высоким риском развития ангины Людвига отягощены пациенты с сахарным диабетом, ВИЧ/СПИД, недоедающие, страдающие алкоголизмом, курящие и не следящие за гигиеной полости рта [7].

Клиническая картина

Клиническая картина при ангине Людвига зависит от общего состояния здоровья пациента и тяжести инфекции. Многие общие симптомы, такие как повышение температуры тела, слабость, чувство разбитости, являются результатом иммунного ответа на проникновение возбудителя в организм. Воспалительная реакция приводит к развитию отека шеи, при этом значительный отек шеи может становиться причиной тризма и невозможности глотания. Боль, усиливающаяся при движениях языка, является частым симптомом ангины Людвига.

С развитием болезни могут появиться симптомы значительной обструкции дыхательных путей, включая диспноэ, тахипноэ и стридор. Вследствие пролонгированной гипоксии могут развиваться нарушения сознания. Также могут наблюдаться оталгия и дисфония. Как и при прочих инфекционных заболеваниях, при ангине Людвига может развиться сепсис. Без лечения инфекция из поднижнечелюстного пространства может распространиться на глоточно-челюстное, опуститься в стедостение или диссеминировать в кости, вызывая развитие остеомиелита.

При осмотре пациента с ангиной Людвига обращает на себя внимание плотная напряженная припухлость в поднижнечелюстной области. Кожа в пораженной области отечна, эритематозна. Язык вследствие отека мягких тканей под ним может выглядеть увеличенным.

При обращении пациента на более поздних стадиях развития болезни можно обнаружить слышимый на расстоянии стридор, дисфонию, тяжелую дегидратацию, увеличение шейных лимфатических узлов.

Постановка диагноза

Диагноз ангины Людвига устанавливается на основании клинической картины. Помощь в установлении границ распространения инфекции может оказать компьютерная томография и мангитно-резонансное сканирование.

В 1939 году Гродинский разработал диагностические критерии для ангины Людвига [1]: двустороннее неабсцедирующее воспаление подкожной клетчатки поднижнечелюстного пространства; серозно-геморрагический гнилостный инфильтрат с малым количеством гноя; вовлечение в патологический процесс соединительной ткани, фасций, мышц - с интактными железистыми структурами; распространение per continuitatem, но не по лимфатическим путям.

Лечение

Лечение ангины Людвига должно быть комплексным. Пациента следует перенести в отделение интенсивной терапии. Одним из ключевых звеньев лечения является мониторинг состояния дыхательных путей и поддержание их проходимости [5]. В случае несостоятельности дыхательных путей может потребоваться выполнение интубации или трахеостомии. В некоторых случаях для разрешения вопроса о дренировании пораженных анатомических пространств может требоваться неотложная консультация челюстно-лицевого хирурга или отоларинголога. Как можно ранее следует начать антибиотикотерапию препаратами широкого спектра, активными в отношении грам-позитивных, грам-негативных и анаэробных микроорганизмов. Роль стероидных препаратов в лечении ангины Людвига является контроверсийной, но, несмотря на это, можно назначать их совместно с антибиотиками с целью уменьшения выраженности отека [3].

Заключение

Клиницист должен уметь распознать ангину Людвига, поскольку быстрая диагностика и своевременное лечение данного заболевания являются ключевыми факторами, предотвращающими развитие тяжелых и грозных его форм.

Литература

1. Patterson HC, Kelly JH, Strome M. Ludwig's angina: an update. Laryngoscope. 1982;92:370–378 Nguyen VD, Potter JL, Hersh-Schick MR. Ludwig angina: an uncommon and potentially lethal neck infection. Am J Neuroradiol. 1992;13:215–219
2. Saifeldeen K, Evans R. Ludwig's angina. Emerg Med J. 2004;21:242–243
3. Bansal A, Miskoff J, Lis RJ. Otolaryngologic critical care. Crit Care Clin. 2003;19:55–72
4. Kremer MJ, Blair T. Ludwig angina: forewarned is forearmed. J Am Assoc Nurse Anesth. 2006;74:445–451
5. Winters S. A review of Ludwig's angina for nurse practitioners. J Am Acad Nurse Pract. 2003;15:546–549
6. Genco RJ. Current view of risk factors for periodontal disease. J Periodontol. 1996;67:1041–1049

Статья-источник:
Nicholas Costain, Thomas J. Marrie. Ludwig's Angina. Am J Med. 124(2):115-117, February 2011.