Атопический дерматит (АД) представляет собой хроническое заболевание кожи, имеющее возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, возникающее, как правило, в детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, характеризующееся интенсивным зудом и гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим ирритантам.

АД, по данным эпидемиологических исследований, страдают от 10 до 20% детей. Острота проблемы АД в педиатрии обусловлена ранним началом заболевания, быстротой развития хронических форм, приводящих к снижению социальной адаптации и инвалидизации ребенка.

В основе патогенеза АД лежат генетически детерминированные особенности иммунного ответа. Предполагается, что наследование АД осуществляется по полигенному типу. К числу наиболее значимых иммунологических нарушений при АД относят дисбаланс Th1 и Th2 клеток, повышенную дегрануляцию тучных клеток и измененную антигенпрезентирующую активность клеток Лангерганса. Эти иммунологические особенности лежат в основе повышенной продукции иммуноглобулина (Ig) E и нарушений иммунологической реактивности кожи. Кожа детей, страдающих АД, претерпевает ряд значительных изменений, в результате чего нарушается ее барьерная функция, повышается трансэпидермальная потеря влаги, нарушается функция потовых и сальных желез, уменьшается содержание липидов в коже. В результате изменения уровня эндогенных антимикробных пептидов, нарушения обмена церамидов, снижения уровня сфингозина и секреторного IgA на поверхности кожи, сдвига рН кожи в сторону алкалоза происходит изменение микробиоценоза кожи. Отложение иммунных комплексов и компонентов комплемента в эпидермисе, базальной мембране, сосудах дермы, а также скопление лейкоцитов и продуктов их деструкции в эпидермисе и дерме, нарушения микроциркуляции способствуют поддержанию хронического аллергического воспаления.

Среди причиннозначимых аллергенов при АД ведущая роль принадлежит пищевым, ингаляционным аллергенам, а также аллергенам некоторых бактерий и грибов. У детей раннего возраста ведущими в развитии АД являются пищевые аллергены. После 3-летнего возраста значение пищевой сенсибилизации уменьшается и возрастает роль ингаляционных аллергенов (клещей домашней пыли, пыльцевых, эпидермальных, спор плесневых грибков).

Неспецифическими триггерными факторами, провоцирующими обострения АД, являются ирританты (одежда из шерсти и синтетических тканей, детергенты, табачный дым), эмоции, стрессы, климатические факторы, поллютанты. Одним из триггерных факторов, запускающих каскад иммунологических реакций при АД, являются микроорганизмы, населяющие кожные покровы. Наиболее существенное влияние оказывают Staphylococcus aureus, грибы Malassezia furfur и Candida albicans, которые преобладают в составе микрофлоры кожи больных АД.

Клинические проявления АД многообразны, зависят от возраста и времени возникновения заболевания. Основными критериями диагностики заболевания являются ранняя манифестация заболевания, типичные морфологические элементы, их локализация, зуд, сухость кожных покровов, хроническое рецидивирующее течение и др.

Наибольшее распространение в нашей стране пролучила рабочая классификация АД, предложенная отечественными авторами в рамках Российского национального согласительного документа по АД (Р.М. Хаитов с соавт., 2002). Она отражает возрастную динамику, клинико-морфологические формы, степень тяжести и фазы течения кожного процесса (табл. 1).

У подавляющего большинства детей (до 90%) первые проявления АД начинаются на первом году жизни, чаще всего с 3-месячного возраста.

Младенческая стадия АД наблюдается у детей до 2-летнего возраста и проявляется у большинства больных экссудативной формой, которая характеризуется наличием выраженной экссудации, мокнутия с развитием острого воспаления кожи в виде эритемы, отека, высыпаний в виде папул и микровезикул. Высыпания располагаются главным образом на лице, верхних и нижних конечностях, склонны к симметрии и сопровождаются интенсивным зудом. Поражение кожи при эритемато-сквамозной (сухой) форме АД в периоде обострения характеризуется наличием выраженной сухости кожи, гиперемии, небольшой отечности в очагах. Выявляется множество вторичных элементов: эрозии, корки, шелушение, экскориации.

Детская стадия АД формируется у детей от 2-х до 10—12 лет и характеризуется эритемато-сквамозной формой АД с первыми признаками лихенификации. Как правило, отмечается выраженная сухость кожных покровов, признаки лихенификации, шелушение кожи с большим количеством мелкопластинчатых и отрубевидных чешуек, многочисленные экскориации. Очаги поражения смещаются в естественные складки и сгибы, как правило, имеют склонность к симметрии.

Подростковая стадия АД развивается у детей старше 10—13 лет и подростков и характеризуется резко выраженной лихенизацией, сухостью и шелушением, сильным зудом. Кожные высыпания локализуются преимущественно на лице, шее, в локтевых и подколенных ямках, на лучезапястных суставах, внутренней поверхности бедер, области промежности. Реже встречающаяся пруригоподобная форма характеризуется высыпаниями на фоне лихенифицированной кожи в виде множественных изолированных плотных отечных папул, на вершине которых выявляются мелкие везикулы с плотной крышкой. Сыпь чаще располагается на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах.

Следует подчеркнуть, что возрастные стадии, хотя и являются клинически обоснованными, в некоторой мере условны. Так, у части детей 5—10 лет могут иметь место проявления, типичные для подросткового возраста.

Диагноз ставится на основании клинической картины заболевания в соответствии с диагностическими критериями, среди которых наиболее приемлемы предложенные Hanifin J.M., Rajka G. в 1980 г. и дополненные Hanifin J.M., Cooper K.D. в 1986 г.

Диагностические критерии АД:

I. Обязательные признаки

1. Зуд.
2. Типичная морфология и расположение сыпи.
3. Хронический или рецидивирующий дерматит.
4. Семейный или персональный анамнез, отягощенный атопическими заболеваниями (бронхиальная астма, аллергический ринит, АД).

II. Дополнительные признаки

1. Ксероз.
2. Ихтиоз.
3. Реакции немедленной кожной гиперчувствительности.
4. Высокий уровень сывороточного IgЕ.
5. Начало в раннем возрасте.
6. Частые инфекции кожных покровов, в основном стафилококковой и герпетической этиологии, связанные с нарушением клеточного иммунитета.
7. Дерматиты кистей и стоп.
8. Экзема сосков.
9. Хейлит.
10. Рецидивирующие конъюнктивиты.
11. Линии Денье—Моргана (складки под нижними веками).
12. Кератоконус (растяжение и выпячивание роговицы).
13. Передняя подкапсульная катаракта.
14. Бледность или покраснение лица.
15. Перифолликулярная локализация высыпаний.
16. Складки на передней поверхности шеи.
17. Зуд при повышенном потоотделении.
18. Белый дермографизм.
19. Повышенная чувствительность к шерсти и липидным растворителям.
20. Пищевая аллергия.
21. Повышенная чувствительность к эмоциональным и средовым воздействиям.

Диагноз АД считается доказанным, если у больного определяются 3 и более основных признака в сочетании не меньше чем с 3 дополнительными.

Терапия АД должна быть комплексной, воздействующей на различные звенья патологического процесса. Учитывая клинический полиморфизм АД, назначение фармакологических средств должно подбираться индивидуально, в зависимости от остроты, тяжести клинико-морфологической формы заболевания, сопутствующих осложнений.

Тактика ведения больных с АД включает в себя следующие основные позиции:

1. Элиминационные мероприятия.
2. Фармакотерапия: местнаясистемная.
3. Уход за кожей.

Элиминационные мероприятия направлены на устранение воздействия причинно-значимого аллергена и других триггерных факторов. Основанием для устранения воздействия того или иного аллергена на ребенка с АД является установление связи манифестации заболевания с экспозицией соответствующего аллергена и результаты аллергологического тестирования, которое включает в себя проведение кожных проб, определение специфических IgЕ, аппликационные тесты, провокационные пробы.

Так как пищевая аллергия играет ключевую роль у 1/3—1/2 детей с АД, элиминационная диета играет решающую роль в лечении больных, в основе заболевания которых лежит гиперчувствительность к пищевым продуктам. Основными продуктами, вызывающими пищевую аллергию, в детском возрасте являются коровье молоко, белок куриного яйца, рыба, орехи, соя, злаки. Реже возникновение гиперчувствительности связано с другими продуктами. Исключение аллергена, к которому доказана гиперчувствительность, должно быть максимально строгим, при этом необходимо учитывать возможность его скрытого присутствия как компонента в других пищевых продуктах и наличия перекрестной гиперчувствительности. Длительность исключения значимого продукта у детей с пищевой аллергией составляет не менее 1—2 лет и зависит от выраженности клинических симптомов и данных аллергологического тестирования.

Наиболее остро вопрос диетотерапии стоит у детей раннего возраста, имеющих гиперчувствительность к белкам коровьего молока. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то из диеты матери исключаются продукты, содержащие причинно-значимые аллергены. При невозможности грудного вскармливания необходимо использование гипоаллергенных смесей с высокой степенью гидролиза.

Замена смесей на основе коровьего молока на смеси на основе козьего молока редко приносит ощутимую пользу вследствие высокой степени гомологии между этими разновидностями молока (перекрестные реакции до 92%).

Необходимо подчеркнуть, что клинический эффект от проведения элиминационной диеты у детей, страдающих АД, при адекватной местной терапии обычно отмечается через 2—4 недели. Подбор оптимальной элиминационной диеты позволяет не только добиться ремиссии заболевания и предупредить развитие тяжелых аллергических реакций, но и существенно улучшить психоэмоциональное состояние больных детей и их родителей.

Помимо элиминационной диеты, больным с АД необходимо проводить мероприятия, направленные на снижение концентрации бытовых, эпидермальных и грибковых аллергенов в квартире, где проживает ребенок. Большинство мероприятий проводится во всем доме, однако особенно важно их соблюдение в спальне и детской комнате, где ребенок находится большую часть времени.

Фармакотерапия АД заключается в использовании препаратов, обеспечивающих контроль аллергического воспаления и иммунного ответа, обладающих способностью ограничивать высвобождение и синтез медиаторов аллергического воспаления, а также блокировать их эффекты. Противовоспалительная терапия должна рассматриваться как терапия острых состояний для выведения больного из обострения и подготовки к другим методам лечения. В настоящее время распространен ступенчатый подход к терапии АД (рис. ). При этом на любом этапе необходим тщательный уход за кожей и удаление аллергенов и ирритантов.

При островоспалительном процессе назначаются антибактериальные и антисептические средства в виде примочек и влажновысыхающих повязок (при мокнутиях), эмульсий, паст, кремов, болтушек и аэрозолей.

При легком и среднетяжелом обострении возможно применение традиционных средств на основе антисептического стимулятора Дорогова (АСД), нафталана, цинка (пасты, примочки), новых негормональных препаратов активированного цинка-пиритиона, топических иммуносупрессивных препаратов.

При среднетяжелых и тяжелых обострениях применяются топические кортикостероиды (при мокнутиях — в виде аэрозолей, эмульсий; при остром воспалении без мокнутия — аэрозоли, кремы). При необходимости назначаются системные антигистаминные препараты. В случаях неэффективности терапии, при тяжелом диффузном поражении кожи возможно применение системных глюкокортикостероидов (ГКС), цитостатических препаратов, лечебного плазмофереза.

При присоединении вторичной инфекции показана местная и при необходимости системная антибактериальная терапия.

При стихании воспалительного процесса применяют пасты или кремы на основе традиционных средств АСД, нафталана, цинка, дегтя, топические глюкокортикостероиды, антигистаминные, мембраностабилизирующие препараты. При необходимости продолжают антибактериальную, противогрибковую терапию. Для улучшения микроциркуляции в очагах инфильтрации и лихенификации, с целью активизации метаболизма и уменьшения зуда можно использовать физиотерапию с последующим нанесением эпителизирующих средств.

В период ремиссии заболевания больному подбирается базисная терапия, которая заключается в увлажнении кожи, назначении мембраностабилизирующих, антигистаминных препаратов 2 поколения, средств, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, витаминов и различных физиотерапевтических, с последующим нанесением эпителизирующих, смягчающих и питательных средств.

Наружная терапия является неотъемлемой составляющей частью комплексного лечения АД. Назначение тех или иных средств наружной терапии каждому конкретному больному должно быть строго индивидуальным, с учетом возраста ребенка, характера и распространенности высыпаний, сопутствующих осложнений, и соответствовать стадии кожного процесса. Кроме того, необходимо постоянное наблюдение за динамикой кожного процесса с целью своевременной замены лекарственной формы и/или фармакологического средства.

Эмульсия используется с хорошим терапевтическим эффектом для лечения поражений на лице, шее, волосистой части головы, при островоспалительных проявлениях с мокнутием и экссудацией.

Крем представляет собой лекарственную форму с низким содержанием жира и высоким содержанием воды, что позволяет использовать его для лечения острых воспалительных процессов без мокнутия, на очагах воспалительной инфильтрации, гиперемии и отека, практически на любые участки кожного покрова (лицо, шею, конечности и туловище).

Мазь — лекарственная форма с уравновешенным соотношением жира и воды, используется при подостром и хроническом воспалительном процессе, не сопровождающимся мокнутием, на очаги воспалительной инфильтрации и лихенификации, на места с повышенной кератизацией и на участки кожи с трещинами. Мазь делает кожу слегка жирной без задержки тепла и влаги.

Жирная мазь обеспечивает выраженный окклюзионный эффект и применяется для лечения процессов при очень сухой коже с хронической инфильтрацией и лихенификацией, преимущественно на туловище и конечностях.

Для исключения гиперчувствительности на топический препарат, перед его нанесением больным с АД желательно и зачастую необходимо провести фармакологическую пробу. Для этого средство наносится на ограниченный участок здоровой кожи в области предплечья на 15—20 мин. При отсутствии местной реакции препарат может быть использован для лечения.

Перед нанесением топических средств кожу пациента необходимо подготовить для повышения эффективности лечения. Для этого необходимо бережно очистить очаг поражения от гноя, корок, чешуек, остатков использованных препаратов. При хронических формах АД улучшению проникновения препарата в кожу способствуют вакуум-массаж, местные ванночки и другие физиотерапевтические процедуры.

Топические глюкокортикостероиды (ТГКС) являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами при выраженном обострении АД, значительном зуде или отсутствии терапевтического эффекта от применения традиционных наружных средств. В этих случаях применение ТГКС приводит к быстрому купированию патологического кожного процесса и исчезновению зуда.

При использовании ТГКС у детей с АД необходимо соблюдать следующие правила, которые позволяют значительно уменьшить побочные эффекты препаратов:

ГКС наносить только на пораженные участки тела, не затрагивая здоровую кожу.Предпочтение отдавать нефторированным препаратам последнего поколения.У детей при лечении ТГКС рекомендуется отдавать предпочтение препаратам слабой и средней активности.Не использовать под окклюзионной повязкой.Максимальная площадь нанесения гормонального препарата не должна превышать 20% поверхности тела. При распространенном и диффузном АД целесообразно использовать различные схемы нанесения препарата (тандем-терапия, ступенчатое лечение, штриховой метод).Следует начинать терапию с препаратов с большей активностью, затем, при необходимости, продолжать лечение более слабыми или разведенными (1:1, 1:2, 1:3 и т.д.) с переходом на традиционную терапию.Учет топических особенностей кожи: предпочтение использования ТГКС слабой активности на лице, шее, половых органах, сгибательных поверхностях конечностей. Не рекомендуется применение ТГКС на веки, что может способствовать появлению осложнений со стороны органа зрения.Применять короткими курсами в течение 4—14 дней, переходя на интермиттирующий курс (через день, 2 раза в неделю).

При распространенном и диффузном АД целесообразно использовать различные схемы нанесения препарата:Тандем-терапия предполагает нанесение ТГКС один раз в день (первая половина дня), во второй половине дня применение индифферентных мазей. ТГКС нового поколения, применяемые 1 раз в сутки, чередовать через день с индифферентными наружными средствами. Методика целесообразна при большой площади поражения.Ступенчатое лечение различных зон (по- очередное применение ТГКС на различные участки поражения) — методика целесообразна для длительного использования или при большой площади поражения.Штриховой метод нанесения целесообразен у маленьких детей при большой площади поражения.

Вышеперечисленные принципы назначения ТГКС у детей позволяют врачу выработать оптимальную тактику топической стероидной терапии и избежать нежелательных побочных эффектов от ее применения.

Однако не следует забывать, что частое, порой неконтролируемое применение ТГКС препаратов может привести к развитию как местных, так и системных побочных явлений, поэтому ТГКС не используются для поддерживающей терапии и применяются для купирования обострений заболевания.

Местные иммуносупрессивные препараты представляют собой нестероидные клеточно-селективные ингибиторы синтеза и высвобождения воспалительных цитокинов. Рекомендованы для наружного использования только на места поражения у больных с легким и среднетяжелым течением АД с 2-летнего возраста. Не рекомендуется применять у иммунокомпроментированных детей, при фототерапии, при высокой степени инсоляции. Необходимо отметить, что эффективность применения выше на чувствительных участках кожи, в частности в области лица и шеи, где использование ТГКС ограничено.

Новые негормональные препараты обладают противовоспалительным, противогрибковым и антибактериальным действием, что приводит к исчезновению или значительному снижению выраженности воспаления, уменьшению площади поражения кожи и интенсивности симптомов заболевания. Рекомендовано для наружного применения у детей старше года, страдающих АД легкого и среднетяжелого течения.

Традиционные дерматологические средства (препараты АСД, нафталана, дегтя, окиси цинка), обладающие противовоспалительным, противозудным и антисептическим свойствами, применяются для купирования легкого обострения АД, при стихании воспалительного процесса после терапии ГКС.

Топические антибактериальные и противогрибковые препараты необходимы при лечении АД, осложненного вторичной инфекцией, при обработке вторичных морфологических элементов в очагах поражения (расчесы, эрозии, трещины, корочки) применяются примочки и влажновысыхающие повязки в виде водных растворов, водные и спиртовые растворы анилиновых красителей. В зависимости от характера кожных высыпаний применяют различные средства (пасты, гели, кремы, мази), содержащие антибиотики.

При наличии грибковой инфекции показано назначение антимикотических препаратов. При сочетании бактериальной и грибковой инфекции, а также выраженной воспалительной реакции кожи целесообразно назначение комбинированных препаратов, содержащих в своем составе ТГКС и противомикробные компоненты.

Препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм в очагах поражения, способствуют заживлению, улучшению трофики, эпитализации тканей и применяются в под­острой, хронической стадии и для поддержания клинической ремиссии АД.

Системная терапия АД у детей включает использование препаратов, блокирующих рецепторы и ограничивающих высвобождение и синтез медиаторов аллергического воспаления. При лечении АД применяются: антигистаминные, мембранотропные, глюкокортикостероидные, цитостатические препараты.

Антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов) уменьшают связывание гистамина с гистаминовыми рецепторами клеток-мишеней аллергической реакции, что снижает выраженность симптомов АД, обусловленных гистамином (отек, гиперемия, зуд). Применение антигистаминных препаратов при АД в последнее время широко дискутируется, поскольку их противозудный эффект не был доказан крупными контролируемыми исследованиями. Вместе с тем общепринято, что использование антигистаминных препаратов показано у больных с нарушениями сна, возникающими вследствие зуда и/или при наличии сопутствующих аллергических заболеваний.

Мембраностабилизирующие препараты назначаются как в комплексной терапии АД, так и с профилактической целью. Показанием к назначению этих препаратов является наличие у ребенка поливалентной пищевой аллергии, особенно в случае недостаточной эффективности элиминационной диеты, а также выраженных псевдоаллергических реакций.

Терапевтический эффект мембраностабилизирующих препаратов обычно развивается через 1—4 недели. Длительность минимального курса лечения составляет 3—4 месяца.

Системная антибактериальная терапия обычно показана при распространенной пиодермии, протекающей с явлениями интоксикации, локализации пустулезных элементов на коже лица, а также при неэффективности наружной антибактериальной терапии.

Системные ГКС являются наиболее эффективным методом купирования обострения АД, однако наличие побочных эффектов при их длительном применении и развитие обострения заболевания после отмены лечения ограничивают использование системных ГКС у детей с АД. Их назначение показано только в исключительных случаях детям с тяжелым обострением АД при недостаточной эффективности ТГКС, наличии обширных эрозированных поверхностей и только в условиях стационара.

Системные иммуносупрессивные препараты применяются при тяжелых, рефрактерных случаях АД. Ввиду возможных тяжелых побочных эффектов системные иммуносупрессивные препараты применяются только как один из препаратов IV ступени и только в условиях специализированных клиник.

Витаминотерапия витаминами В5 (пантотеновая кислота) и В6 (пиридоксин гидрохлорид) патогенетически обоснована у детей с АД. Отдельные работы свидетельствуют о положительном результате использования мультивитаминов, витамина Е, цинксодержащих препаратов, ?-каротина у больных с АД.

Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить метаболизм и микроциркуляцию в очагах инфильтрации и лихенификации, уменьшить зуд при стихании воспалительного процесса. Для этих целей следует использовать аппликации озокерита, парафина, глины, сапропели, припарки с отрубями, локальные ванны, лечебные ванны с последующим нанесением эпителизирующих, смягчающих и питательных средств. Из терапевтических методов воздействия наиболее эффективными являются фототерапия, лазеротерапия, переменное магнитное поле, солевые и масляные ванны, ультрафонофорез, крайне высокочастотная терапия, интервальная гипоксическая терапия.

Уход за кожей больных АД включает в себя:

1. Ежедневное купание. Оптимальным для насыщения рогового слоя кожи водой является 20-минутное купание в ванне.
2. Использование для мытья высококачественных моющих средств в зависимости от остроты кожных проявлений (специальные мыло, гели, муссы) с нейтральным рН 5,5.
3. Увлажнение кожи после мытья и в течение дня не менее 2 раз в день.
4. Создание оптимальной влажности (50—60%) и комфортной температуры в помещении, где проживает больной.
5. Подборка детской одежды из хлопчатобумажных тканей (не использовать изделия из шерсти, меха, синтетической ткани).

Таким образом, современная концепция лечения АД у детей состоит в том, что терапия должна быть комплексной, воздействующей на различные звенья патогенеза и подбираться индивидуально в зависимости от характера морфологических элементов и стадии течения аллергического процесса.