Внимание! Часть видео фильмов в «час пик» начинается с (30-60 с) задержкой В случае отсутствия видео! напишите об этом в комментарии.
15:42
Установка центрального венозного катетера
Образовательная статья
Предотвращение осложнений при катетеризации центральных вен
David C.McGee, M.D., Michael K.Gould, M.D.
Подготовил И.Р. Трифонов
В Соединенных Штатах Америки практические врачи выполняют более 5 миллионов катетеризаций центральных вен в год.1 Центральный венозный катетер позволяет измерение гемодинамических показателей, если это невозможно точно сделать неинвазивным методом, и доставку лекарственных и питательных веществ, если это невозможно сделать через периферический катетер. К сожалению, использование центральных венозных катетеров сопровождается опасными для здоровья и сложно устранимыми тяжелыми осложнениями. Более 15% больных, подвергающихся такой катетеризации имеют осложения.2-4 Механические осложнения наблюдаются в 5-19%случаев5-7, инфекционные – 5-26%, 5,7,9 тромботические – в 2 – 26%.5 В настоящем обзоре мы приводим методы снижения частоты осложнений у пожилых больных.
Типы катетеров
КАТЕТЕРЫ, ОБРАБОТАННЫЕ АНТИМИКРОБНЫМИ АГЕНТАМИ
Катетеры, обработанные хлоргексидином и сульфадиазином серебра, миноциклином и рифампином – наиболее часто используемые типы антимикробных катетеров. Использование этих типов катетеров показало в ходе клинических рандомизированных исследований снижение число сосудистых инфекционных осложнений, связанных с катетером. 9,10 Использование катетеров, обработанных хлоргексидином и сульфадиазином серебра, снизило число связанных с катетером инфекционных осложнений с вовлечением кровеносного русла, с 7,6 случаев на 1000 катетер-дней (4,6% катетеризаций) до1,6% случаев на 1000 катетер-дней (1%)(относительный риск-0,21; 95%-й интервал –от 0,03 до 0,95; p=0,03).10 Анализ соотношения стоимости и эффективности манипуляции показал, что такие катетеры уменьшили стоимость катетеризации до 196$. 11
Использование катетеров, обработанных антимикробными агентами должно рассматриваться во всех случаях, особенно когда установленный риск инфекционных осложнений более 2%, то есть при том пороговом значении, когда катетеры, обработанные в тех случаях, когда катетеры, обработанные хлоргексидином и сульфадиазином серебра, могут снизить общую стоимость процедуры. 10 Текущие данные свидетельствую, что катетеры, обработанные миноциклином и рифампином, могут в значительно большей степени минимализировать риск инфекций, чем катетеры, обработанные хлоргексидином и сульфадиазином серебра.29 Однако, эти свидетельства получены в результате единичных рандомизированных исследований и анализ, сравнивающий соотношения стоимости и эффективности таких катетеров и катетеров, обработанных хлоргексидином и сульфадиазином серебра, не был выполнен. Тем не менее, могут использоваться и катетеры, обработанные миноциклином и рифампином, и катетеры, обработанные хлоргексидином и сульфадиазином серебра.
Существенным опасением является возможное появление в результате применения антимикробных катетеров резистентных микроорганизмов. Поскольку число случаев использования антимикробных растет необходимо продолжающееся изучение.
ОДНО - ИЛИ МНОГОПРОСВЕТНЫЕ КАТЕТЕРЫ
Число просветов не связано напрямую с числом катетеризационных осложнений. 30-32
Таким образом, выбор катетера с одним или несколькими просветами должен делаться в соответствии с типом, который обеспечит необходимую доставку медикаментов или питательных веществ.
ВЕНОЗНЫЕ ДОСТУПЫ
Характеристики больных
Существуют множественные подходы к катетеризации яремной, подключичной или бедренной вены.33 Успешная катетеризация или внутренней яремной или подключичной вен зависит в основном от правильного понимания анатомии шеи . Внутренняя яремная вена локализована на вершине треугольника, сформированного головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицы. Подключичная вена пересекает ключицу несколько медиальнее ее середины. В случае если тяжело определить ориентиры, используемые при каком-либо виде доступа, должен быть рассмотрен другой доступ для катетеризации. Все больные должны быть обследованы для выявления факторов, способных препятствовать установке катетера, таких как безуспешные попытки катетеризации в прошлом, необходиомость катетеризации в месте предшествующего хирургического вмешательства, деформация скелета или наличие рубцов.8 В случае, если предвидится сложная катетеризация, соображения безопасности больного требуют, чтобы опытный врач сам выполнял процедуру или руководил катетеризацией.
Катетеризация внутренней яремной вены может быть затруднена у тяжелых больных с ожирением, поскольку ориентиры на шее часто скрыты. Катетеризация подключичной вены должна избегаться у больных с тяжелой гипоксией, поскольку пневмоторакс наиболее часто осложняет такой доступ, и крайне нежелателен для такого больного. Бедренная катетеризация должна избегаться у больных с сильно загрязненной паховой областью, поскольку при бедренном доступе такие больные имеют риск развития инфекции, связанной с катетером. В случае если центральный доступ необходим для реанимационных мероприятий при шоке, и особенно тогда, когда яремный и подключичный доступ представляются сложными, должен быть рассмотрен бедренный доступ из-за возможности быстрой катетеризации из этого доступа. После реанимации катетер может быть установлен в наиболее подходящее для этого больного место.
МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Пункция артерии, гематома и пневмоторакс являются наиболее часто встречающимися механическими осложнениями установки центрального венозного катетера. В целом, катетеризация внутренней яремной вены и подключичной вены сопровождается близким риском механических осложнений. Подключичная катетеризация чаще осложняется пневмотораксом и гемотораксом, в то время как внутренняя яремная – пункцией артерии. Гематома и пункция артерии часто бывают при бедренной катетеризации. Поскольку механические осложнения наиболее часты при бедренной катетеризации, внутренний яремный или подключичный доступы должны быть методом выбора при отсутствии противопоказаний. Однако, частота серьезных механических осложнений (например, пневмоторакс, требующий дренирования плевральной полости или кровотечение требующее переливания крови или операции) при катетеризации из подключичного доступа близко к числу этих осложнения при бедренном доступе.8
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.
Представляется, что инфекционные осложнения, связанные с катетером, развиваются с помощью различных механизмов: инфекция в месте входа, благодаря миграции возбудителя вдоль по наружной поверхности катетера, загрязнению устья катетера с последующей его внутри просветной колонизации и гематогенным заносом возбудителя. Рандомизированное исследование установило, что в сравнении с бедренной катетеризацией подключичная катетеризация была связана со значимо более низким числом инфекционных катетерных осложнений, чем бедренная катетеризация и тенденцией к более низкому числу инфекционных сосудистых осложнений (1,2 осложнения на 1000 катетер/дней против 4,5 осложнений на 1000 катетер/дней; p=0.07).5
Доступные данные свидетельствуют, что подключичная катетеризация по сравнению с катетеризацией внутренней яремной вены реже приводит к инфекционным катетерным осложнениям, но эти два подхода не сравнивались в рандомизированных исследованиях.9, 12 ,13 Таким образом, выбор подключичного доступа кажется минимализирует риск инфекционных осложнений.
ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.
Больные, нуждающиеся в центральной венозной катетеризации, имеют высокий риск тромбоза, связанного с катетером. Использование обычного ультразвукового исследования с цветной доплеровской визуализацией выявило венозный тромбоз у 33% больных в блоках интенсивной терапии34 и приблизительно у 15% из них тромбоз был связан с катетером. Риск тромбоза, связанного с катетером зависит от используемого венозного доступа. В одном исследовании тромбоз, связанный с катетером, выявился у 21,5% больных с бедренными катетерами и у 1,9% с подключичными (p<0,001). Обсервационное исследование показало, что риск тромбоза, связанного с катетером был приблизительно в 4 раза выше у больных с яремным катетером, чем у больных с подключичным. 28 Подключичный венозный катетер сопровождается самым низким риском тромбоза, связанного с катетером. Клиническое значение тромбоза, связанного с катетером остается неустановленным, однако он потенциально может приводить к эмболиям.
Техника выполнения
ПРИГОТОВЛЕНИЯ
При катетеризации должно использовать максимальное число стерильных защитных приспособлений, включая маску, шапочку, стерильный халат, стерильные перчатки и широкую стерильную простынь. Было показано, что такой подход снижает число инфекционных катетерных осложнений и экономит 167$ при каждой установке катетера.14 Использование растворов на основании хлоргексидина для обработки кожи может быть предпочтительным по отношению к растворам, содержащим препараты иода, поскольку хлоргексидин уменьшает риск колонизации катетера микроорганизмами. 35,36
ОПЫТ ВРАЧА
Как и при большинстве медицинских процедур, в этом случае личный опыт врача снижает риск осложнений. 6,37 Выполнение катетеризации врачом, выполнившем 50 и более катетеризаций в половину снижает число механических осложнений, по сравнению с выполнением процедуры, врачом, выполнившим 50 и менее катетеризаций.6 Если врач не может установить катетер с трех попыток, он или она должны обратится за помощью, а не продолжать попытки катетеризации. Число механических осложнений после 3-х более попыток в 6 раз больше, по сравнению с катетеризацией с первой попытки.8
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КОНТРОЛЬ
Использование ультразвукового контроля пропагандируется как метод, снижающий риск осложнений во время катетеризации центральных вен. Согласно этой методике, ультразвукая проба используется для локализации вены и измерения глубины ее располжения под кожей. За тем под контролем ультразвуковой визуализации игла проводится сквозь ткани в сосуд. Ультразвуковой контроль во время катетеризации внутренней яремной вены уменьшает число механических осложнений, число неудач при установке катетера и время, необходимое для катетеризации.25,26 Однако, по данным клинических исследований, использование его при катетеризации подключичной вены давало неоднозначные результаты 26,38,39 , что возможно связано с анатомическими причинами. Фиксированная анатомическая связь подключичной вены с ключицей делает катетеризацию под ультразвуковым контролем более сложной, чем катетеризация на основании внешних ориентиров. Как и в случае всех новых методик, катетеризация под ультразвуковым контролем требует тренировки. Если в стационаре доступно ультразвуковое оборудование и врачи адекватно подготовлены, в случае, если применяется внутренняя яремная катетеризация, обычно должен предполагаться ультразвуковой контроль.
РАСПОЗНАВАНИЕ ПУНКЦИИ АРТЕРИИ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ВОЗДУШНОЙ ЭМБОЛИИ.
У всех больных с нормальным артериальным давлением и нормальным напряжением кислорода в крови пункцию артерии легко распознать по пульсирующей струе и ярко- красному цвету крови. Однако у больных с глубокой гипотонией или значительной артериальной десатурацией эти признаки могут отсутствовать. В случае если есть сомнения в том, где расположена проводниковая игла – в вене или артерии, по металлическому проводнику в сосуд должен быть введен одно-просветный катетер номер 18, имеющийся в большинстве наборов. Этот шаг не требует использования расширителя. Катетер может быть соединен с датчиком давления для идентификации венозной пульсовой волны и венозного давления. Возможно, взять в одно время два одинаковых образца крови для определения газов крови из катетера и из любой другой артерии. Если содержание газов существенно отличается – катетер в вене.
Больные с самостоятельным дыханием имеют отрицательное венозное давление в грудной клетке в момент вдоха. Если катетер свободно сообщается с внешним воздухом, это негативное давление может втянуть воздух в вену, что приведет к воздушной эмболии. Даже небольшое количество воздуха может быть смертельным, особенно в случае переноса его в системный кровоток через дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Чтобы предотвратить такое осложнение устье катетера все время должно быть закрыто, а в момент катетеризации больной должен быть в положении Транделенбурга. Если воздушная эмболия все же произошла, для того, чтобы предотвратить попадание воздуха в выносящий тракт правого желудочка, больному следует предать положение Транделенбурга с наклоном тела влево. Чтобы ускорить резорбцию воздуха, должен быть назначен 100%-й кислород. Если катетер находится в полости сердца, следует применить аспирацию воздуха.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ.
Большинство исследований профилактического применения антибиотиков показало, что такая стратегия сопровождалась снижением инфекционных осложнений с вовлечением кровотока. 40-42 Однако, использование антибитиков не приветствуется, поскольку оно способствует активизации микроорганизмов, чувствительных к антибиотикам. 43
Уход за местом манипуляции
МАЗИ, ПОДКОЖНЫЕ МАНЖЕТЫ И ПОВЯЗКИ
Нанесение мази с антибиотиком (например, базитрамицином, мупироцином, неомицином или полимиксином) на место установки катетера повышает частоту колонизаций катетера грибами, 15 способствует активизации антибиотико-резистентных бактерий и не снижает число катетерных инфекций с вовлечением кровотока. 17 Эти мази не должно использовать. 44 Аналогично, использование импрегнированных серебром подкожных манжет не снижает число катетерных инфекций с вовлечением кровотока и, следовательно не рекомендуется. 15,45,46 Поскольку данные об оптимальном типе повязки (марлевая против прозрачных материалов)47,48 и оптимальной частоте перевязки 49,50 противоречивы, рекомендаций, основанных на фактах, сформулировать нельзя.
ВТУЛКИ И СИСТЕМЫ ДЛЯ БЕЗИГОЛЬНЫХ ИНЪЕКЦИЙ
Заглушки катетеров являются частым источником обсеменения18, особенно при длительной катетеризации.51 Было показано, что использование двух типов обработанных антисептиком заглушек снижает риск катетерных инфекций с вовлечением кровотока.52,53 В некоторых стационарах внедрение систем для безигольных инъекций было связано с ростом числа таких инфекций. 54,55 С одной стороны, такое повышение было следствием несоблюдения требования производителя менять заглушку после каждой инъекции и все систему для безигольной инъекции каждые 3 дня.54 С другой стороны, для того, более частая смена заглушки потребовалась прежде чем частота катетерных инфекций с вовлечением кровотока вернулась к исходному уровню.55
Смена катетера
Поскольку опасность катетерной инфекции возрастает с течением времени, каждый катетер должен быть удален, как только в нем исчезнет необходимость. В первые 5-7 дней катетеризации риск катетерной колонизации и катетерных инфекций с вовлечением кровотока низкий, но за тем начинает повышаться. 9,10,21 Множественные исследования изучали стратегии снижения катетерных инфекций, включающие переустановку катетера с помощью проволочного проводника и запланированную рутинную переустановку катетера на новое место. Однако ни одна из этих стратегий не продемонстрировала снижения катетерных инфекций с вовлечением кровотока. 19,20,56 В действительности запланированная рутинная замена катетера по проводнику сопровождалась тенденцией к повышению числа катетерных инфекций.19 Кроме того, более частая перестановка нового катетера на новое место была более частой в случае, если больной имел механические осложнения во время катетеризации. 19,27 Метаанализ результатов 12-и исследований стратегий по замене катетеров показал, что данные не свидетельствуют ни в пользу переустановки катетера с помощью проволочного проводника ни запланированной рутинной переустановки катетера на новое место.19 Соответственно, центральный венозный катетер не должен переставляться без причины.
Ожидаемые катетерные инфекции с вовлечением кровотока
Отдельные оптимальные подходы для профилактики инфекционных осложнений при центральной венозной катетеризации разработаны для отдельных больных . У любого больного с центральным венозным катетером и признаками инфекции без другого подтвержденного источника следует придерживаться точки зрения, что катетер является возможным источником инфекции. Когда подозревается инфекция, связанная с катетером должны быть взяты два образца крови для культивирования с целью выявить возможную бактериемию. Должны быть исследованы две культуры крови из периферических сосудов поскольку, если культура выделена из крови, взятой из катетера, то сложно установить, когда это указывает на обсеменение катетера, колонизацию катетера или инфекцию с вовлечением кровотока. 65,66. Однако негативный результат посева из катетера свидетельствует, что инфекция, связанная с катетером маловероятна.67 Место катетеризации должно быть тщательно осмотрено. Если есть выделение гноя или эритема вероятна инфекция места пункции и катетер должен быть удален. Если у больного симптомы сепсиса или септического шока должна быть эмпирически, должно быть начато лечение антибиотиками для лечения инфекции вызванной Staphylococcus epidermidis или S.aureus. Активные в отношении грамм-отрицательных микроорганизмов антибиотики должны быть добавлены у больных со снижением иммунитета или нейтропенией или имеющих другие факторы риска грамм-отрицательной инфекции. Катетер должен быть заменен по металлическому проводнику. 56,62.63. Эта методика уменьшает число осложнений, связанных с катетеризацией и безопасна, поскольку была начата терапия антибиотиками. 56,63 У больных с септическим шоком и без другого источника инфекции катетер должен быть удален и новый катетер установлен в новом месте.
Если культура с кончика катетера позитивна, присутствует колонизация катетера или у больного катетерная инфекция с вовлечением кровотока, и катетер, замененный по проводнику должен быть удален. Если культура с кончика катетера негативна, колонизация катетера и катетерная инфекция с вовлечением кровотока маловероятны, и должны быть сделаны попытки выявить другой источник инфекции.
На сайте Все о медицине собраны материалы для абитуриентов, студентов-медиков,
врачей всех специальностей, а также информация о медицинских академиях,
институтах и университетах России и Украины.Наша база постоянно
пополняется. Все разделы доступны без регистрации. Но после авторизации у
вас будет больше возможностей.Смотрите раздел наши книги, выбирайте каталог - более трех тысяч книг по очень низкой цене
все для Вас!
Также на сайте Вы найдете материалы из следующих разделов медицины : Акушерство,Аллергология,Ангиология,Андрология,Алгология,
Анестезиология,Бальнеолечение,Биомедицина,Гастроэнтерология,
Гематология,Геронтология,Гигиена,Гинекология,Дерматология,Венерология,
Вирусология,Вертебрология,Внутренние болезни,Иммунология,Инфекционные болезни,
Кардиология,Кардиохирургия,Колопроктология,Курортология,
Массаж,Микробиология,Наркология,Неврология,Нейрохирургия,Неонатология,
Нефрология,Онкология,Онкогематология,Ортопедия,Оториноларингология,Офтальмология,
Паразитология,Патологическая анатомия,Педиатрия,Психиатрия,Психология,Пульмонология,
Радиология,Реаниматология,
Ревматология,Рентгенология,Сексология,Сексопатология,Сомнология,
Социальная медицина и организация здравоохранения,Стоматология и челюстно-лицевая хирургия,
Судебная медицина,Терапия,Токсикология и радиология,Травматология,Урология,Фармакология,Физиотерапия,
Фтизиатрия,
Хирургия,Эндокринология,Эндоскопия,Эпидемиология,Эметология,Ядерная медицина
Cлучайное видео:
