Инфекционный мононуклеоз
- острое антропонозное вирусное инфекционное заболевание с лихорадкой,
поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени и селезёнки и
специфическими изменениями гемограммы.
Краткие исторические сведения
Клинические проявления заболевания впервые описаны
Н.Ф. Филатовым («болезнь Филатова», 1885) и Е. Пфайффером (1889).
Изменения гемограммы изучены многими исследователями (Берне Й., 1909;
Тайди Г. с соавт., 1923; Шварц Е., 1929, и др.). В соответствии с этими
характерными изменениями американские учёные Т. Спрэнт и Ф. Эванс
назвали заболевание инфекционным мононуклеозом. Возбудитель впервые
выделили английский патолог М.А. Эпстайн и канадский вирусолог И. Барр
из клеток лимфомы Бёркитта (1964). Позднее вирус получил название вируса
Эпстайна-Барр.
Этиология
Возбудитель - ДНК-геномный вирус рода Lymphocryptovirus подсемейства Gammaherpesvirinae семейства Herpesviridae. Вирус
способен реплицироваться, в том числе в В-лимфоцитах; в отличие от
других вирусов герпеса он не вызывает гибели клеток, а напротив,
активирует их пролиферацию. Вирионы включают специфические антигены:
капсидный (VCA), ядерный (EBNA), ранний (ЕА) и мембранный (МА) антигены.
Каждый из них образуется в определённой последовательности и индуцирует
синтез соответствующих антител. В крови больных инфекционным
мононуклеозом сначала появляются антитела к капсидному антигену, позднее
вырабатываются антитела к ЕА и МА. Возбудитель малоустойчив во внешней
среде и быстро гибнет при высыхании, под действием высокой температуры и
дезинфектантов.
Инфекционный мононуклеоз - только одна из форм
инфекции вирусом Эпстайна-Барр, который также вызывает лимфому Бёркитта и
носоглоточную карциному. Его роль в патогенезе ряда других
патологических состояний недостаточно изучена.
Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции - человек с
манифестной или стёртой формой болезни, а также носитель возбудителя.
Инфицированные лица выделяют вирус с последних дней инкубации и на
протяжении 6-18 мес после первичной инфекции. В смывах из ротоглотки у
15-25% серопозитивных здоровых людей также обнаруживают вирус.
Эпидемический процесс поддерживают лица, ранее перенёсшие инфекцию и на
протяжении долгого времени выделяющие возбудитель со слюной.
Механизм передачи - аэрозольный, путь передачи -
воздушно-капельный. Очень часто вирус выделяется со слюной, поэтому
возможно заражение контактным путём (при поцелуях, половым путём, через
руки, игрушки и предметы обихода). Возможна передача инфекции при
переливаниях крови, а также во время родов.
Естественная восприимчивость людей высокая,
однако преобладают лёгкие и стёртые формы болезни. О наличии врождённого
пассивного иммунитета может свидетельствовать крайне низкая
заболеваемость детей первого года жизни. Иммунодефицитные состояния
способствуют генерализации инфекции.
Основные эпидемиологические признаки. Заболевание
распространено повсеместно; в основном регистрируют спорадические
случаи, иногда - небольшие вспышки. Полиморфность клинической картины,
довольно частые сложности диагностики болезни дают основания полагать,
что уровень официально регистрируемой заболеваемости в Украине не
отражает истинной широты распространения инфекции. Наиболее часто
заболевают подростки, у девочек максимальную заболеваемость регистрируют
в 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет. Поэтому иногда инфекционный
мононуклеоз также называют болезнью «студентов». Лица старше 40 лет
болеют редко, но у ВИЧ-инфицированных реактивация латентной инфекции
возможна в любом возрасте. При заражении в раннем детском возрасте
первичная инфекция протекает в виде респираторного заболевания, в более
старших возрастах - бессимптомно. К 30-35 годам у большинства людей в
крови выявляют антитела к вирусу инфекционного мононуклеоза, поэтому
клинически выраженные формы редко встречают среди взрослых. Заболевания
регистрируют на протяжении всего года, несколько реже - в летние месяцы.
Заражению способствуют скученность, пользование общим бельём, посудой,
тесные бытовые контакты.
Патогенез
Проникновение вируса в верхние отделы дыхательных
путей приводит к поражению эпителия и лимфоидной ткани рото- и
носоглотки. Отмечают отёк слизистой оболочки, увеличение миндалин и
регионарных лимфатических узлов. При последующей вирусемии возбудитель
внедряется в В-лимфоциты; находясь в их цитоплазме, он диссеминирует по
всему организму. Распространение вируса приводит к системной гиперплазии
лимфоидной и ретикулярной тканей, в связи с чем в периферической крови
появляются атипичные мононуклеары. Развиваются лимфаденопатия, отёк
слизистой оболочки носовых раковин и ротоглотки, увеличиваются печень и
селезёнка. Гистологически выявляют гиперплазию лимфоретикулярной ткани
во всех органах, лимфоцитарную перипортальную инфильтрацию печени с
незначительными дистрофическими изменениями гепатоцитов.
Репликация вируса в В-лимфоцитах стимулирует их
активную пролиферацию и дифференцировку в плазмоциты. Последние
секретируют иммуноглобулины низкой специфичности. Одновременно в острый
период заболевания нарастают количество и активность Т-лимфоцитов.
Т-супрессоры сдерживают пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов.
Цитотоксические Т-лимфоциты уничтожают инфицированные вирусом клетки,
распознавая мембранные вирус-индуцированные антигены. Однако вирус
остаётся в организме и персистирует в нём в течение всей последующей
жизни, обусловливая хроническое течение заболевания с реактивацией
инфекции при снижении иммунитета.
Выраженность иммунологических реакций при
инфекционном мононуклеозе позволяет считать его болезнью иммунной
системы, поэтому его относят к группе заболеваний СПИД-ассоциированного
комплекса.
Клиническая картина
Инкубационный период варьирует от 5 дней до
1,5 мес. Возможен продромальный период, не имеющий специфической
симптоматики. В этих случаях заболевание развивается постепенно: в
течение нескольких дней наблюдают субфебрильную температуру тела,
недомогание, слабость, повышенную утомляемость, катаральные явления в
верхних дыхательных путях - заложенность носа, гиперемию слизистой
оболочки ротоглотки, увеличение и гиперемию миндалин.
При остром начале заболевания температура тела быстро
поднимается до высоких цифр. Больные жалуются на головную боль, боли в
горле при глотании, озноб, усиленное потоотделение, ломоту в теле. В
дальнейшем температурная кривая может быть различной; длительность
лихорадки варьирует от нескольких дней до 1 мес и более.
К концу первой недели заболевания развивается период разгара болезни. Характерно
появление всех основных клинических синдромов: общетоксических явлений,
ангины, лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома. Самочувствие
больного ухудшается, отмечают высокую температуру тела, озноб, головную
боль и ломоту в теле. Могут появиться заложенность носа с затруднением
носового дыхания, гнусавость голоса. Поражения зева проявляются
нарастанием боли в горле, развитием ангины в катаральной,
язвенно-некротической, фолликулярной или плёнчатой форме. Гиперемия
слизистой оболочки выражена нерезко, на миндалинах появляются рыхлые
желтоватые легко снимающиеся налёты. В некоторых случаях налёты могут
напоминать дифтерийные. На слизистой оболочке мягкого нёба возможно
появление геморрагических элементов, задняя стенка глотки резко
гиперемированная, разрыхлённая, зернистая, с гиперплазированными
фолликулами.
С первых же дней развивается лимфаденопатия.
Увеличенные лимфатические узлы можно обнаружить во всех доступных
пальпации областях; характерна симметричность их поражения. Наиболее
часто при мононуклеозе увеличиваются затылочные, подчелюстные и особенно
заднешейные лимфатические узлы с обеих сторон по ходу
грудино-ключично-сосцевидных мышц. Лимфатические узлы уплотнены,
подвижны, при пальпации безболезненны или болезненны незначительно. Их
размеры варьируют от горошины до грецкого ореха. Подкожная клетчатка
вокруг лимфатических узлов в некоторых случаях может быть отёчной.
У большинства больных в период разгара заболевания
отмечают увеличение печени и селезёнки. В некоторых случаях развивается
желтушный синдром: усиливаются диспептические явления (снижение
аппетита, тошнота), темнеет моча, появляется иктеричность склер и кожи, в
сыворотке крови нарастает содержание билирубина и повышается активность
аминотрансфераз.
Иногда появляется экзантема пятнисто-папулёзного
характера. Она не имеет определённой локализации, не сопровождается
зудом и быстро исчезает без лечения, не оставляя изменений на коже.
Вслед за периодом разгара заболевания, продолжающимся в среднем 2-3 нед, наступает период реконвалесценции. Самочувствие
больного улучшается, нормализуется температура тела, постепенно
исчезают ангина и гепатолиенальный синдром. В дальнейшем нормализуются
размеры лимфатических узлов. Длительность периода реконвалесценции
индивидуальна, иногда субфебрильная температура тела и лимфаденопатия
сохраняются в течение нескольких недель.
Заболевание может протекать длительно, со сменой
периодов обострений и ремиссий, из-за чего его общая продолжительность
может затягиваться до 1,5 лет.