Введение В последние годы во всем мире наблюдается рост заболеваемости остеохондрозом позвоночни- ка, причем первое место по степени клинических проявлений занимает остеохондроз поясничного отдела позвоночника, что объясняется наибольшей нагрузкой на поясничные сегменты [7, 9, 10, 17, 19]. В зависимости от стадии дегенерации межпозвонкового диска происходит раздражение или компрессия корешков спинного мозга, то есть развиваются рефлекторные или компрессионные неврологические синдромы [4, 9, 11, 13]. Проблема рационального лечения остеохондроза позвоночника с акцентом на неоперативные и общедоступные методы является одной из самых актуальных в ортопедии и неврологии. В настоя щее время в комплексной терапии остеохондроза позвоночника, наряду с медикаментозной, мануальной, рефлексотерапией, физиотерапией, ши роко используются методы тракционного воздействия на поясничный отдел позвоночника. Тракционная терапия является одним из древнейших методов лечения заболеваний по звоночника. Упоминания об этом можно найти еще в работах Гиппократа, который растягивал пациентов веревками, привязанными к телу. С развитием медицинских знаний и технологий усовершенствовались методы для осушествления тракщюнных воздействий, сменилось несколько поколений устройств (тракционных столов типа «Finntrak», «Anatomotor» и др.), в которых используется один и тот же принцип одноплоскостного (по оси позвоночника) вытяжения [1, 5, 6, 8, 15]. Основными эффектами одноплоскостной тракшюнной терапии считаются: 1.увеличение расстояния между телами позвонков, а также вертикального размера межпозвонковых отверстий [18]; 2.уменьшение внутридискового давления [16]. Благодаря этим эффектам у большинства пациентов отмечается исчезновение или уменьшение болевого синдрома и ограничения движений. Однако несмотря на широкое распространение подобных устройств, применение данных аппаратов носит до настоящего времени, в основном, эмпирический характер, а эффективность их явно недостаточна. Кроме того, отсутствует единый методологический подход к подбору величины тракщюнного усилия, при расчете которого невозможно учесть всю совокупность факторов, влияющих на правильность выбора тракционной нагрузки. Правильно оценить все эти факторы субъективно не представляется возможным, а применение объективных методов оценки обычно исключено из-за отсутствия технических решений, позволяющих проводить необходимые измерения при выполнении процедуры вытяжения. Современным устройством, работающим по тракционному принципу, является роботизированный комплекс для сухого скелетного вытяжения Kinetrac KNX-7000 (Южная Корея). Компьютерная программа системы позволяет автоматически рассчитывать прилагаемое усилие с точностью до 0,1 кг и учитывает вес конкретного пациента, а система тяги - пренебречь силой трения, поскольку его рабочая поверхность смещается вместе с лежащим на ней пациентом, и движений пациента относительно поверхности стола не происходит. Основное отличие данного комплекса от тракционных устройств предыдущих поколений состоит в том, что одновременно с тракцией (в горизонтальной плоскости по ocpi позвоночника) аппарат развивает строго дозируемое экстензионное усилие (в сагиттальной плоскости), направленное на увеличение степени лордозиро-вания поясничного отдела, а также происходит боковое отклонение нижних конечностей вместе с тазом и крестцом поочередно вправо и влево (во фронтальной плоскости), то есть воздействие на поясничный отдел позвоночника производится одновременно в трех плоскостях. Эти действия позволяют предположить, что при лечении больных остеохондрозом позвоночника такая трехплоскостная тракционно-экстензионная терапия (ТЭТ) является более физиологичной, патогенетически обоснованной и более эффективной по сравнению с одноплоскостной тракцией. Цель исследования - изучить эффективность использования аппарата для сухого скелетного вытяжения нового поколения Kinetrac KNX-7000 при комплексном консервативном лечении больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Материал и методы Под нашим наблюдением находилось 148 больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, из них мужчин было 80 (54,1%), женщин - 68 (45,9%). Возраст пациентов колебался от 18 до 74 лет, причем большинство из них (87,2%) были трудоспособного возраста. В зависимости от преобладающего неврологического синдрома все пациенты были распределены на две клинические группы - с рефлекторным (81 человек) и с компрессионным синдромом (67 пациентов) (табл. 1). Каждая из этих групп методом рандомизации разделена на 3 подгруппы: основную (с применением роботизированного комплекса Kinetrac KNX-7000), сравнительную (с использованием аппарата Anatomotor) и контрольную - у этих больных тракционное лечение не применялось. Все пациенты проходили клинико-невро-логическое обследование. Из жалоб и анамнеза, прежде всего, выясняли локализацию, интенсивность и характер боли, давность заболевания, частоту и характер обострений, предшествующее лечение данной патологии. По объективным данным судили о наличии и характере деформации позвоночника, амплитуде активных и пассивных движений в поясничном отделе позвоночника, о статодинамических нарушениях, трофических расстройствах на конечностях. При исследовании неврологического статуса определяли мышечный тонус и мышечную силу, глубокие рефлексы, нарушения чувствительности, вегетативный статус, функциональные и координаторные пробы, проводили мануальное исследование позвоночно-двигательных сегментов. Для количественной оценки субъективного восприятия боли использовали визуально-аналоговой шкалу (ВАШ) боли. Уровень боли оценивали по десятибалльной шкале, где «О» соответствовал полному отсутствию болей в поясничном отделе позвоночника, а уровень «10» -максимальной нестерпимой боли. Из инструментальных методов обследования проводили рентгенографию позвоночника, магнитно-резонансную или компьютерную томографию, что позволяло осуществлять нейровизуализацию имеющейся патологии и уточнять клинико-патогенетические механизмы остеохондроза позвоночника. Все больные, включенные в исследование, получали в течение 10 дней комплексное консервативное лечение для вертеброневрологических больных (базовое лечение). Оно включало физиотерапию, классический ручной массаж, ЛФК, лечебные блокады и медикаментозную инфузионную терапию. В основных и сравнительных подгруппах в комплексном лечении больных дополнительно применяли тракционную терапию - сухое скелетное вытяжение поясничного отдела позвоночника. Отличие подгрупп друг от друга состояло в том, что вытяжение в сравнительных подгруппах осуществляли по одноплоскостной методике, в основных - по тракционно-экстензионной методике в трех плоскостях. Сухое скелетное одноплоскостное вытяжение поясничного отдела позвоночника проводили с помощью серийно выпускаемого аппарата Xnaiomotor, спроектированного в 1949 году. Тракционное усилие в данном аппарате обеспечивалось за счет движения рабочей поверхности стола в горизонтальной плоскости и натяжения фиксирующих ремней. Силу натяжения регулировали градуированной ручкой и обычно выставляли на уровне веса самого пациента, максимум нагрузки составлял 90 кг. Время действия натяжения, установленного производителем, равнялось 6 секундам, длительность паузы - 10 секундам, продолжительность процедуры - 15-20 минут. Для сухого скелетного вытягивания поясничного отдела позвоночника в трех плоскостях мы использовали роботизированный комплекс Kinetrac KNX-7000 (HANMED, Южная Корея) (рис.). Тракционное усилие по оси позвоночника обеспечивалось за счёт наклона поверхности стола и зависело от угла наклона и веса пациента. Шаг отклонения рабочей поверхности был равен 0,5°, а амплитуда угла наклона колебалась от 0° до 25°, что в пересчете на используемую нагрузку составляло для пациента весом 70 кг усилие от 0 кг до 59,2 кг при шаге в 1,2 кг. Обычно тракцию начинали с угла в 10°, что составляло для пациента весом в 70 кг нагрузку в 24,3 кг. Наклон стола увеличивали от процедуры к процедуре в зависимости от балльной оценки боли (т.е. уменьшения её от исходного уровня). К 10-й процедуре угол наклона достигал, как правило, 13—16°. Время действия нагрузки регулировалось оператором и увеличивалось по мере уменьшения болевого синдрома от 45 до 180 секунд. Экстензионное усилие обеспечивалось работой экстензионного ролика и варьировало от 1 до 10 единиц. В начале курса процедур ролик работал в минимальном интервале, увеличивая свою рабочую амплитуду от процедуры к процедуре на 1-2 единицы и, в зависимости от уровня боли, достигал к концу лечения 6-8 единиц. Для уменьшения мышечно-тонического синдрома, а также увеличения экстензионного усилия проводилось отклонение ножного блока вместе с зафиксированными на нем нижними конечностями влево и вправо, а также вниз. Угол отклонения варьировал от 0° до 15° в каждом направлении и увеличивался по мере уменьшения уровня боли. Система Kinetrac KNX-7000 полностью компьютеризирована, что позволяет видеть и управлять всеми действиями комплекса, а также сохранять и анализировать полученные результаты. Осмотры пациентов проводили до лечения (исходные данные), сразу после окончания лечения, а также через 4-6 и 12-15 недель после лечения. Все полученные в работе данные проанализированы, проведена их математико-статисти-ческая обработка согласно общим принципам биостатистического анализа. Результаты и обсуждение При изучении исходных клинико-неврологических данных установлено, что у всех 148 пациентов, включенных в исследование, ведущей жалобой была боль в поясничном отделе позвоночника (люмбалгия), при этом в группе больных с ведущим рефлекторным синдромом острую боль отметили 28,4% пациентов, с компрессионным синдромом - 46,3%. У большинства больных с ведущим рефлекторным синдромом боли возникали или усиливались при подъеме тяжести с наклоном туловища вперед или после этого (69,1%), при кашле или чихании (65,4%), во время или после статической нагрузки (65,4%), а также при интенсивной физической нагрузке (61,7%). В группе больных с ведущим компрессионным синдромом основными прово- цирующими боль факторами были интенсршная физическая нагрузка (91,0%), подъем тяжести с наклоном туловища вперед (86,6%), длительная статическая нагрузка (74,6%), перемена положения тела (65,7%) и длительная ходьба (53,7%). Основные отклонения от нормальной конфигурации позвоночника проявлялись в виде сглаженности физиологического лордоза поясничного отдела, выявленной в 82,7% случаев у пациентов с рефлекторным синдромом и в 88,1% - с компрессионным синдромом. Ограничение движений и скованность в позвоночнике у пациентов с рефлекторным синдромом были отмечены в 70,4%, щадящая походка и анталгическая поза - у 61,7% и 13,6% соответственно. Из экстравертебральных преобладали мышечно-тонические синдромы (72,8%). У больных с компрессионным синдромом ограничение движений и скованность в позвоночнике были отмечены у 83,6% пациентов, щадящая походка - у 80,6%, анталгическая поза -у 49,3%. Повышение тонуса паравертебральных мышц выявлено у 52,2% больных, гипестезии в виде онемений - у 64,2%. Почти у всех больных (97,0%) были выявлены мышечно-тонические синдромы, при этом более чем у половины больных они сочетались с нейродистрофическими и вегето-сосудистыми нарушениями. В таблице 2 представлен исходный средний уровень болевого синдрома, определенный при тестировании с использованием ВАШ. У 82,7% пациентов с ведущим рефлекторным синдромом была выявлена люмбалгия, у 17,3% -люмбоишиалгия. Грыжеобразование, по данным МРТ и КТ, в виде медианных, парамедианных или фораминальных грыж или протрузий дисков поясничного отдела позвоночника было установлено в 60,5% случаев, в 8,6% оно сопровождалось признаками нестабильности в сегментах поясничного отдела позвоночника, в 29,6% - сужением позвоночного канала или межпозвонковых отверстий. В группе с компрессионным синдромом люмбалгия отмечена у 16,0% больных, люмбоишиалгия - у 84,0%. Наличие грыж или протрузий дисков поясничного отдела позвоночника было отмечено в 97,5% случаев, причем в 21,0% оно сопровождалось признаками нестабильности в сегментах поясничного отдела позвоночника, в 63,0% - сужением позвоночного канала и (или) межпозвоночных отверстий. Таким образом, исходные клинико-невроло-гические сведения и данные инструментального обследования, полученные в нашем исследовании, вполне коррелируют с данными литературы [3,4,11]. В результате проведенного комплексного лечения во всех подгруппах больных с ведущим рефлекторным синдромом, вызванным остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, получивших разные виды тракционной терапии или только базовое лечение (без вытяжения), наступил регресс жалоб и объективной клинической симптоматики, который удерживался на протяжении всего периода наблюдения (до 12-15 недель после окончания лечения). Однако динамика клинической симптоматики была различной в разных подгруппах, что подтверждается данными, приведенными в таблице 3.
При обобщении данных клинической симптоматики у больных с рефлекторным синдромом, приведенных в таблице 3, было установлено, что по окончании курса лечения наилучшие показатели наблюдались в группе пациентов, получавших трехплоскостную ТЭТ на роботизированном комплексе Kinetrac KNX-7000, а у больных, не получавших вытяжение поясничного отдела позвоночника, наступило наименьшее улучшение клинических показателей. Достигнутое улучшение сохранялось на протяжении всего периода наблюдения (до 12-15 недель). У больных с преобладанием компрессионного синдрома в результате проведенного комплексного лечения во всех подгруппах также наступил регресс жалоб и объективной клинической симптоматики, который удерживался в течение всего периода наблюдения (табл. 4), при этом динамика клинической симптоматики также была различной в разных подгруппах. При анализе данных, приведенных в таблице 4, было установлено, что по окончании курса лечения наилучшая динамика клинико-неврологических показателей наблюдалась в группе пациентов, получавших трехплоскостную ТЭТ на комплексе Kinetrac KNX-7000. Менее значимое улучшение этих показателей отмечено у больных, которым проводилась одноплоскостная тракция на аппарате Anatomotor, а у пациентов, не получавших вытяжение поясничного отдела позвоночника, наступило наименьшее улучшение клинических показателей. Достигнутая динамика сохранялась, в целом, на протяжении всего периода наблюдения - до 12-15 недель. При общем сравнительном анализе клинико-неврологических данных было установлено, что результаты лечения больных с ведущим рефлекторным синдромом в целом были несколько лучше, чем больных с ведущим компрессионным синдромом, причем это соотношение было характерно для каждого вида лечения (базовое лечение + ТЭТ на комплексе Kinetrac KNX-7000; базовое лечение + вытяжение на аппарате Anatomotor или только базовое лечение). Результаты клинико-неврологического обследования были подтверждены данными, полученными при количественной оценке боли по ВАШ (табл. 5). Уровень боли у больных, как с рефлекторным, так и с компрессионным синдромом, вызванными остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, более значительно снизился к концу курса лечения в подгруппах с использованием Kinetrac KNX-7000, несколько в меньшей степени - в подгруппах с Anatomotor, и менее всего - в контрольных подгруппах (без тракционной терапии). В большей степени болевой синдром, по оценкам пациентов, регрессировал в подгруппах с рефлекторным синдромом, в меньшей - в подгруппах с компрессионным. Можно также отметить, что снижение уровня боли сохранялось во всех подгруппах на протяжении всего периода наблюдения, т.е. в течение 12-15 недель, однако в контрольных подгруппах, а также в подгруппах больных, получивших одноплоскостную тракционную терапию, через 4-6 и 12-15 недель после лечения отмечалась тенденция к нарастагота уровня боли, что можно связать с появлением у некоторых больных в этих подгруппах повторных обострений остеохондроза поясничного отдела позвоночника, ТЭТ на комплексе Kinetrac KNX-7000 наблюдались стойкие результаты без тенденции к усилению болевого синдрома. Анализ данных, полученных при инструментальном обследовании (РГ, МРТ и КТ), в связи с относительно малыми сроками наблюдения не позволяет утверждать о достоверном улучшении рентгенологической и томографической картины ни в одной из обследованных подгрупп пациентов. В таблице 6 представлены обобщенные (суммарно отличные и хорошие) ближайшие и среднесрочные результаты лечения, при этом отличными и хорошими результатами признаны те случаи, когда после проведенного лечения наступило полное или значительное купирование болевого синдрома, регресс неврологической симптоматики происходил более чем по 6 показателям, а оценка боли по ВАШ уменьшалась до 0-2 баллов. Таким образом, на основании клинико-неврологического обследования было установлено, что проведенное лечение привело у большинства больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника к регрессу жалоб и объективных проявлений клинической симптоматики - обшей и неврологической, что обусловлено как действием использованных в базисном лечении средств, так и дополнительным тракционным воздействием на поясничный отдел позвоночника, причем комплексное воздействие приводило к более быстрому и стойкому купированию неврологической симптоматики по сравнению с группами контроля (р<0,05), в которых тракционная терапия не проводилась. При сопоставлении результатов в основной группе и в группе сравнения было выявлено, что у пациентов, у которых применялась трехплоскостная ТЭТ с использованием роботизированной системы Kinetrac KNX-7000, результаты лечения оказались лучше (р<0,05), чем у больных, которым проводилась одноплоскостная тракция на аппарате Anatomotor, особенно в сроки 4-6 и 12-15 недель. Трехплоскостная ТЭТ с применением современного роботизированного комплекса Kinetrac KNX-7000, как показало наше исследование, имеет преимущества перед одноплоскостной тракцией, осуществляемой с помощью тракционных устройств предыдущих поколений (типа «Anatomotor»), и позволяет успешно использовать ее у больных остеохондрозом позвоночника, как осложненного грыжеобразованием, так и без него, то есть как при компрессионных, так и при рефлекторных синдромах. Было также показано, что положительная динамика у пациентов основных подгрупп, то есть устойчивый регресс жалоб и неврологической симптоматики, наступал в относительно короткие сроки после начала ТЭТ (через 1-2 недели), что позволяло сократить сроки лечения (как правило, до двух недель). Выводы Комплексное консервативное лечение больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в виде базисной терапии, сочетающейся с тракционным воздействием на поясничный отдел позвоночника, приводит к более быстрому и стойкому купированию неврологической симптоматики по сравнению с группами контроля, где тракционная терапия не проводилась. Применение трехплоскостной ТЭТ с использованием Kinetrac KNX-7000 повышает эффективность лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, ускоряетрегресс болевого синдрома и клинической симптоматики, приводит к более стойкой и продолжительной ремиссии заболевания по сравнению с больными, которым в комплексе лечения проводилось одноплоскостное вытяжение на тракционном столе Anatomotor. Наиболее эффективным режимом сухого скелетного вытяжения у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с компрессионным или рефлекторным синдромом является комбинированное и постепенно возрастающее воздействие на данный отдел позвоночника в трех плоскостях - вытяжение по оси позвоночника, локальное экстензионное усилие в зоне патологического процесса и боковое отклонение нижних конечностей попеременно вправо и влево, а также вниз.
Литература 1. Анциферов А.Ю. Тракционная терапия в лечении остеохондроза. Тезисы докл. научно-практ. конф. факультета последипломной подготовки. Самара;1995:154-155. Antsiferov A.Yu. Traktsionnaya terapiya v lechenii osteohondroza [Traction therapy in cure of osteohondrosis]. Tezisy dokl. nauchno-pract. konf. fakulteta poslediplomnoy podgotovki. Samara; 1995:154-155. 1.Батышева Т.Т., Скворцов Д.В., ред. Современныетехнологии диагностики и реабилитации в невроло гии и ортопедии. М.: Медика; 2005. 244 с.BatishevaT.T., SkvortsovD.V., red. Sovremennye tekhnologii diagnostiki i reabilitatsii v nevrologii i ortopedii [Modern technologies of diagnostic and reabitation in neurology and ortopedy]. M.: Medika;2005. 244 p. 2.Епифанов В.А., Епифанов А.В. Остеохондроз позвоночника (диагностика, лечение и профилактика): рук- во для врачей. М.: МЕДпресс-информ; 2004. 272 с. EpifanovV.A., EpifanovA.V. Osteokhondroz pozvonochnika (diagnostika, lechenie i profilactika)[Vertebra osteochondrosis (diagnostic, treatment and prophylactics)]: Ruk-vo dlya vrachey. M.: MEDpressinform; 2004. 272 p.
4. Кузнецов В.Ф. Вертеброневрология. Клиника, диагностика, лечение заболеваний позвоночника. СПб.: Книжный дом; 2004. 640 с. Kuznetcsov V.F. Vertebroneurologia. Klinika, diagnostika, lechenie zabolevaniy pozvonochnika [Vertebroneurology. Clinic, diagnostic, treatment of backbone diseases]. Spb.: Knigniy dom; 2004. 640 p. 5.Лапшина Л.С, Коган Б.З. Опыт лечения неврологических проявлений остеохондроза позвоночника на тракционной установке. Лечащий врач. 1999; (10):44-45. Lapshina L.S., Кодап B.Z. Opyt lechenia neurologicheskikh proyavleniy osteokhondroza pozvonochnika na traktsionnoy ustanovke [Experience of treatment of neurologic manifestations of backbone diseases on traction machines]. Lechashchiyvrach. 1999; (10): 44-45. 6. Лисунов В.А. Лечение больных дискогенным по ясничным остеохондрозом горизонтальным растя жением позвоночника [автореф. дис. ... канд. мед. наук].М.; 1971. Lisunov V.A. Lechenie bolnykh diskogennym poyasnichnym osteokhondrozom gorizontalnym rastyazheniem pozvonochnika [Treatment of patients by diskogenic lumbar osteochondrosis horizontal stretching] [avtoref. dis.... kand. med. nauk]. M.; 1971. 1.Насонова В.А. Боль в нижней части спины: большая медицинская и социальная проблема, методы лече ния. Consilium medicum. 2004; 6(8): 536-541. Nasonova V.A. ВоГ v nizhney chasti spiny: bolshaya meditsinskaya isotsialnaya problema, metodylecheniya [Pain in low back: larger medical and social problem, treatment methods]. Consilium medicum. 2004; 6(8): 536-541. 2.Паневин А .И. Оценка, прогнозирование эффективности вытяжения позвоночника при лечении боль ных с вертеброгенной люмбоишалгией [автореф. дис. ... канд. мед. наук]. М.: Глав, клинич. госпиталь МВД России; 2002.
Panevin A.I. Otsenka, prognozirovanie effectivnosti vytyazheniya pozvonochnika pri lechenii bolnykh с vertebrogennoy lumboishialgiey [Assessment and effectiveness prediction of extension vertebra at treatment of patients with a vertebrogenny lumbar ishialgia] [avtoref. dis. ... kand. med. nauk]. M.: Glav. klinich. gospital' MVDRossii; 2002. 9. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: рук-во для врачей. М.: МЕДпрессинформ; 2005. 368 с. Popelyanskiy Ya.Yu. Bolezni perifericheskoy nervnoy sistemy: ruk-vo dlya vrachey [Diseases of peripheral nervous system: The management for doctors]. M.: MEDpress-inform; 2005. 368 p. 10. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Нервные болезни: учебник. М.: МЕДпресс-информ; 2007. 552 с. Skoromets A.A., Skoromets A.P'., Skoromets Т.А. Nervnye bolezni: uchebnik [Nervous diseases: textbook]. M.: MEDpress-inform; 2007. 552 p. И. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., Дьяконов М.М., ред. Неврологический статус и его интерпретация: учеб. рук-во для врачей. — М.: МЕДпресс-информ; 2009. 240 с. Skoromets A.A., Skoromets A.P., Skoromets T.A., Dyakonov M.M., red. Neurologicheskiy status i ego interpretatsiya: ucheb. ruk-vo dlya vrachey [Neurologic status and its interpretation: the manual for doctors]. M.: MEDpress-inform; 2009. 240 p. 12. Стебунов Б.А. Система медико-психологической реабилитации больных остеохондрозом позвоночника в условиях медицинского реабилитационного центра [автореф. дисс. ... канд. мед. наук]. СПб.: СПбГПМА; 2010. Stebunov В.А. Sistema mediko-psikhologicheskoy reabilitatsii bolnykh osteokhondrozom pozvonochnica v usloviyakh meditsinskogo reabilitatsionnogo tsentra [System of medico-psychological rehabilitation of patients with backbone osteochondrosis in the conditions of the medical rehabilitation center] [avtoref. dis.... kand. med. nauk]. SPb.: SPbGPMA; 2010 13. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. Казань; 2002. 472 с. KhabirovF.A. Klinicheskaya nevrologiya pozvonochnika [Clinical vertebral neurology]. Kazan'; 2002. 472 p. 1.Ходарев СВ., Гавришев СВ., Молчановский В.В., Агасаров Л.Г. Принципы и методы лечения больных с вертеброневрологической патологией: учеб. пособие. Ростов-на-Дону: Феникс; 2001. 606 с. KhodarevS.V., GavrishevS.V., MolchanovskyV.V., AgasarovL.G. Printsipyimetodylecheniyabolnykhs vertebronevrologicheskoypatologiey: ucheb. Posobie [Principles and methods of treatment of patients with vertebronevrologic pathology: manual]. Rostov-na-Donu: Feniks; 2001. 606 p. 2.Andersson В J., Ortengren R., Nachemson A.L., Elfstrom G., Broman H. The sitting posture: an
electromyographic and discometric study. Orthop. Clin. North. Am. 1975;6(l):105-120 16. Boden S.D., 1.Swanson A.L. An assessment of the early management of spine problems and appropriateness
of diagnostic imaging utilization. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 1998; 9(2): 411-417. 1.Bridger R.S., Ossey S., Fourie G. Effect of lumbar traction on stature. Spine. 1990;15(6):522-524.
Gross D.P., Battie M.C. Predicting timely recovery and recurrence following multidisciplinary rehabilitation in patients with compensated low back pain. Spine. 2005; 30(2): 235-240. 1.Krause M., Refshauge K., Dessen M., Boland R. Lumbar spine traction: evaluation of effects and recommended application for treatment. Man. Ther. 2000; 5 (2): 72-81.
На сайте Все о медицине собраны материалы для абитуриентов, студентов-медиков,
врачей всех специальностей, а также информация о медицинских академиях,
институтах и университетах России и Украины.Наша база постоянно
пополняется. Все разделы доступны без регистрации. Но после авторизации у
вас будет больше возможностей.Смотрите раздел наши книги, выбирайте каталог - более трех тысяч книг по очень низкой цене
все для Вас!
Также на сайте Вы найдете материалы из следующих разделов медицины : Акушерство,Аллергология,Ангиология,Андрология,Алгология,
Анестезиология,Бальнеолечение,Биомедицина,Гастроэнтерология,
Гематология,Геронтология,Гигиена,Гинекология,Дерматология,Венерология,
Вирусология,Вертебрология,Внутренние болезни,Иммунология,Инфекционные болезни,
Кардиология,Кардиохирургия,Колопроктология,Курортология,
Массаж,Микробиология,Наркология,Неврология,Нейрохирургия,Неонатология,
Нефрология,Онкология,Онкогематология,Ортопедия,Оториноларингология,Офтальмология,
Паразитология,Патологическая анатомия,Педиатрия,Психиатрия,Психология,Пульмонология,
Радиология,Реаниматология,
Ревматология,Рентгенология,Сексология,Сексопатология,Сомнология,
Социальная медицина и организация здравоохранения,Стоматология и челюстно-лицевая хирургия,
Судебная медицина,Терапия,Токсикология и радиология,Травматология,Урология,Фармакология,Физиотерапия,
Фтизиатрия,
Хирургия,Эндокринология,Эндоскопия,Эпидемиология,Эметология,Ядерная медицина
Cлучайное видео:
