I. Терапия тяжелого сепсиса.

А. Начальная реанимация.

1. Рекомендуется начальная реанимация пациентов с септическим шоком согласно протоколу.
Шок определяется как тканевая гипоперфузия (гипотензия, некупируемая волемической нагрузкой, или лактаткрови более 4 ммоль\л).
Протокол должен быть начат немедленно после выявления гипоперфузии.
В течение первых 6 часов реанимации одной из частей лечебного протокола должно быть достижение следующих целей:
• ЦВД - 8-12 мм.рт.ст.
• СрАД >= 65 мм.рт.ст.
• Диурез > 0.5 мл/кг/час
• Центральная венозная сатурация (из ВПВ) >= 70. Или сатурация смешанной венозной крови >= 65.
(уровень доказательности 1С)

2. Рекомендуется, если за 6 часов начальной реанимации центральная венозная сатурация или сатурация смешанной венозной крови не достигнута 70% или 65% соответственно при достижении цели ЦВД - произвести трансфузию эритроцитов для достижения Ht >= 30% и\или назначить добутамин в возрастающей дозировке максимум до 20 мкгр\кг\мин.
(Уровень доказательности 2С)

В. Диагностика.

1. Рекомендуется получить пробы для микробиологического исследования до начала антибактериальной терапии, если получение этих проб не обуславливает значительную задержку в назначении антибиотиков.
Для оптимизации идентификации возбудителя рекомендуется по крайней мере два посева, полученных до начала использования антибиотиков: как минимум один забор крови, полученный методом перкутанной пункции и как минимум один, полученный из сосудистых катетеров (кроме установленных менее 48 часов назад).
Пробы других биологических жидкостей, которые потенциально могут содержать возбудитель так же должны быть получены до применения антибиотиков, если их почение не приводит к задержке назначения антибиотиков.
(Уровень доказательности 1С)

2. Утверждается, что визуализирующие исследования предпочтительны для неотложного подтверждения потенциального источника инфекции.
Визуализация предполагаемых источникников инфекции должна быть проведена, как только они определены. Однако, некоторые пациенты могут быть слишком нестабильными для гарантированно безопасного выполнения инвазивных вмешательств или для транспортировки за пределы отделения реанимации. Исследования, выполняемые у постели больного, такие как УЗИ полезны в таких случаях.
(Уровень доказательности 1С)

С. Антибактериальная терапия.

1. Рекомендуется, что внутривенное введение антибиотиков должно быть начато так рано, как это возможно и обязательно - в течение первого часа в случае распознанного септического шока (уровень доказательности 1В) или тяжелого сепсиса без септического шока (уровень доказательности 1D).
Микробиологические пробы должны быть взяты до начала антибактериальной терапии, но их забор не должен приводить к задержке применения антибиотиков.
(Уровень доказательности 1D)

2. Рекомендуется начальная эмпирическая антибактериальная терапия с использованием одного или более препаратов, имеющих активность против всех потенциальных патогенов (бактерии и\или грибы) и создающих адекватную концентрацию в предполагаемых источниках сепсиса.
(Уровень доказательности 1В)

3. Рекомендуется пересматривать режим антибактериальной терапии ежедневно для оптимизации активности, предотвращения развития резистентности, уменьшения токсичности и снижения стоимости.
(Уровень доказательности 1С)

4. Рекомендуется комбинированная антибактериальная терапия при доказанной или подозреваемой псевдоманадной инфекции в качествн причины тяжелого сепсиса.
(Уровень доказательности 2D)

5. Рекомендуется комбинированная эмпирическая антибактериальная терапия для пациентов с нейтропенией и тяжелым сепсисом.
(Уровень доказательности 2D)

6. При проведении эмпирической антибактериальной терапии рекомендуется:
• При комбинации антибиотиков не использовать ее более 3-5 дней
• Де-эскалация к монотерапии наиболее действенным антибиотиком должна быть проведена так рано, как только возможно определить профиль чувствительности микроорганизма.
(Уровень доказательности 2D)

7. Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии 7-10 дней в типичных случаях. Более длительный курс оправдан у пациентов, имеющих слабый клинический ответ, несанированный очаг инфекции или иммунодефицит, включая нейтропению.
(Уровень доказательности 1D)

8. Если присутствующие клинические синдромы обусловлены неинфекционной причиной, рекомендуется немедленно прекратить антибактериальную терапию для уменьшения вероятности инфицирования резистентным патогеном или развития неблагоприятных эффектов антибиотиков.
(Уровень доказательности 1D).

D. Контроль источника инфекции.

1. Рекомендуется по возможности наиболее ранняя диагностика или исключение специфических диагнозов, требующих немедленного оперативного лечения (уровень доказательности 1С) - в течение первых 6 часов после манифестации сепсиса (уровень доказательности 1D).

2. Рекомендуется всех пациентов с тяжелым сепсисом обследовать на предмет наличия очага инфекции, доступного специфичным мероприятиям для лечения, таким как дренирование абсцессов, удаление некротических тканей, удаление потенциально инфицированных катетеров, дренажей и т.п. или характерному контролю над источником непрерывного иницирования.
(Уровень доказательности 1C)

3. При наличии инфицированного парапанкреатического некроза в качестве потенциального источника сепсиса неотложная интервенция предпочтительней отложенной до момента образования четкой демаркации между пораженными и здоровыми тканями.
(Уровень доказательности 2В)

4. При наличии необходимости контроля источника сепсиса рекомендуется эффективное вмешательство, обладающее наименьшим физиологическим повреждением (например, перкутанная пункция и дренирование абсцесса предпочтительней открытой операции).
(Уровень доказательности 1D)

5. При наличии сосудистых катетеров в качестве возможного источника тяжелого сепсиса и септического шока рекомендуется их удалять после установки новых сосудистых катетеров.
(Уровень доказательности 1С)

Е. Инфузия.

1. Рекомендуется проводить инфузию с применением либо естественных\синтетических коллоидов, либо кристаллоидов. Доказательств предпочтительности одной методики над другой получено не было.
(Уровень доказательности 1В)

2. Начальной целью инфузии является ЦВД >= 8 мм.рт.ст. (12 мм.рт.ст. при проведении ИВЛ). Часто инфузия необходима и в дальнейшем.
(Уровень доказательности 1С)

3. Рекомендуется продолжать инфузию до тех пор, пока продолжается гемодинамическое улучшение (АД, ЧСС, темп диуреза).
(Уровень доказательности 1D)

4. У пациентов с подозрением на гиповолемию рекомендуется начинать инфузию со скоростью >= 1000 мл. кристаллоидов или 300 - 500 мл. коллоидов за 30 минут. Более быстрая скорость введения и большие объемы жидкости могут быть необходимы у пациентов с сепсис-индуцированной гипоперфузией (септическим шоком) (см. рекомендации по начальной реанимации).
(Уровень доказательности 1D)

5. Рекомендуется значительно уменьшить скорость инфузии, когда увеличение преднагрузки сердца (ЦВД или ДЗЛА) не приводит к гединамическому улучшению (возрастанию СВ).
(Уровень доказательности 1D)

F. Вазопрессоры

1. Рекомендуемый уровень среднединамического АД (СрАД) >= 65 мм.рт.ст.
(Уровень доказательности 1С)

2. Рекомендуется либо норадреналин либо дофамин, как вазопрессор начального выбора для коррекции гипотензии у пациентов с септическим шоком (введение в центральный катетер по возможности ранее).
(Уровень доказательности 1С)

3. Адреналин, фенилэпинефрин, вазопрессин не могут быть назначены как начальный вазопрессор при септическом шоке (уровень доказательности 2С). Вазопрессин может быть добавлен к норадреналину в дозе 0.03 единицы в минуту для усиления эффекта.

4. Адреналин должен использоваться как первый альтернативный препарат у пациентов с септическим шоком при плохом ответе на норадреналин или дофамин.
(Уровень доказательности 2В)

5. Низкие дозы дофамина не должны применяться для защиты почек или стимуляции диуреза.
(Уровень доказательности 1А)

6. Рекомендуется всем пациентам, получающим вазопрессоры как можно ранее установить артериальный катетер, если этот вид мониторинга доступен.
(Уровень доказательности 1D)

G. Инотропы.

1. Рекомендуется инфузия добутамина при наличии дисфункции миокарда, определенной по сердечному выбросу, непропорционально (в меньшей степени) возрастающему согласно увеличения преднагрузки (ЦВД или ДЗЛА).
(Уровень доказательности 1С)

Н. Кортикостероиды

1. Внутривенное введение гидрокортизона возможно только взрослым пациентам с септическим шоком после того, как был подтверждено, что артериальное давление недостаточно повышается на инфузию и введение вазопрессоров.
(Уровень доказательности 2С)

2. Тест стимуляции АКТГ не должен использоваться для выявления взрослых пациентов с септическим шоком, которые должны получать гидрокортизон.
(Уровень доказательности 2В)

3. Не рекомендуется использовать дексаметазон, если доступен гидрокортизон.
(Уровень доказательности 2В)

4. Рекомендуется пероральный прием флюдрокортизона (50 мг), если гидрокортизон не доступен и замещающие стероиды не имеют минералкортикоидной активности. Применение флюдрокортизона не обязательно, если используется гидрокортизон.
(Уровень доказательности 2С)

5. Стероиды должны отменяться при прекращении использования вазопрессоров.
(Уровень доказательности 2D)

6. Дозы кортикостероидов, превышающие 300 мг гидрокортизона (и аналогичные) не должны использоваться с целью лечения септического шока.
(Уровень доказательности 1А)

7. Кортикостероиды не должны применяться для лечения пациентов с сепсисом без септического шока. Однако, нет противопоказаний к использованию кортикостероидов, если они необходимы для лечения эндокринной или другой патологии.
(Уровень доказательности 1D)

I. Рекомбинантный человеческий активированный протеин С (rhAPC).

1. rhAPC может быть применен у взрослых пациентов с сепсис-индуцированной органной дисфункцией при клинически предполагаемом высоком риске смерти, большинство из которых имеют оценку по APACHE-II >= 25 или множественную органную несостоятельность, при отсутствии противопоказаний.
(Уровень доказательности 2B для пациентов в 30-дневный период после операции, 2С для остальных)

2. Взрослые пациенты с тяжелым сепсисом и низким риском смерти, в большинстве случаев оцениваемые по АРАСНЕ-II < 20, или имеющие несостоятельность только одного органа не должны получать rhAPC.
(Уровень доказательности 1А)

J. Препараты крови.

1. После устранения тканевой гипоперфузии и отсутствии дополнительных обстаятельств (таких, как ишемия миокарда, тяжелая гипоксемия, острое кровотечение, синие пороки сердца или лактат-ацидоз - см. рекомендации по начальной реанимации), показанием для трансфузии эритроцитов является снижение гемоглобина менее 70 г\л (целевой уровень гемоглобина - 70-90 г\л) у взрослых.
(Уровень доказательности 1В)

2. Эритропоэтин не должен применяться для лечения анемии, ассоциированной с тяжелым сепсисом. Однако, он может использоваться при наличии других показаний, таких как нарушение продукции эритроцитов, вызванное почечной недостаточностью.
(Уровень доказательности 1В)

3. СЗП не должна применяться для коррекции лабораторных показателей при отсутствии кровотечения или планируемого инвазивного вмешательства.
(Уровень доказательности 2D)

4. Рекомендовано не использовать антитромбин для лечения тяжелого сепсиса и септического шока.
(Уровень доказательности 1В)

5. У пациентов с тяжелым сепсисом трансфузию тромбоцитов рекомендовано проводить при снижении уровня тромбоцитов менее 5 х 10^9/л (<5000/мм^3).
Трансфузия тромбоцитов может быть проведена при их уровне 5-30 х 10^9/л (5000-30 000/мм^3) и высоком риске кровотечения.
Уровень тромбоцитов более 50 х 10^9/л (50 000/мм^3) обычно требуется для проведения операций или инвазивных процедур.
(Уровень доказательности 2D)

II. Поддерживающая терапия тяжелого сепсиса.

А. Механическая вентиляция при сепсис-индуцированном СОЛП\ОРДС

1. Рекомендован дыхательный объем - 6 мл/кг расчетной массы тела у пациентов с СОЛП\ОРДС.
(Уровень доказательности 1В)

2. Должно контролироваться давление плато, и его начальный верхний предел должен быть менее 30 см.водн.ст.
(Уровень доказательности 1С)

3. Пермиссивная гиперкапния (повышение рСО2 относительно преморбидного фона) допустима, если это необходимо для поддержания ДО и давления плато на допуститом уровне.
(Уровень доказательности 1С)

4. ПДКВ должно быть установлено на уровне, предотвращающем коллапс альвеол в конце выдоха.
(Уровень доказательности 1С)

5. Вентиляция на животе может использоваться у пациентов, требующих потенциально опасных уровней FiO2 и Рplat, которые не имеют высокого риска осложнений от изменения позиции, при наличии устройств, делающих возможной такую практику.
(Уровень доказательности 2С)

6. При отсутствии противопоказаний рекомендуется приподнятый головной конец кровати для уменьшения риска аспирации (уровень доказательности 1В).
Угол поднятия должен быть 30-45 градусов (уровень доказательности 2С).

7. Неинвазивная масочная вентиляция может проводиться у небольшого числа пациентов с СОЛП при среднетяжелой гипоксемической ДН (хороший ответ на относительно невысокие уровни давления поддержки и ПДКВ), при стабильной гемодинамике, при адекватном контакте с пациентом, при возможности самостоятельной защиты дыхательных путей и спонтанного удаления секрета, при прогнозе быстрого улучшения.
(Уровень доказательности 2В)

8. Должен существовать и использоваться протокол отлучения от вентилятора. Протокол должен включать в себя возможность прекращения механической вентиляции при соблюдении следующих критериев:
• Ясное сознание
• Стабильная гемодинамика (без вазопрессоров)
• Нет новых потенциально опасных предпосылок
• Требуются низкие давление поддержки и ПДКВ
• Требуемое FiO2 может быть обеспечено кислородной маской или носовыми канюлями
Если тест на спонтанное дыхание успешный (включает в себя давление поддержки порядка 5 см.водн.ст.), пациента можно экстубировать.
(Уровень доказательности 1А)

9. Не рекомендуется рутинное использование катетера легочной артерии.
(Уровень доказательности 1А)

10. Для уменьшения чила дней ИВЛ и длительности пребывания в отделении реанимации рекомендуется консервативная стратегия (ограничение) инфузии при выявленном СОЛП\ОРДС при отсутствии тканевой гипоперфузии.
(Уровень доказательности 1С)

В. Седация, анальгезия и нейромышечная блокада при сепсисе.

1. Рекомендовано применение специализированных протоколов с целью седации вентилируемых пациентов с тяжелым сепсисом.
(Уровень доказательности 1В)

2. Рекомендуется прерывистое болюсное введение или продленная инфузия седативных преператов для достижения необходимого уровня седации у вентилируемых пациентов. Обязательно ежедневное прекращение\ослабление седации с пробуждением пациента и повторным титрованием седативного препарата при необходимости.
(Уровень доказательности 1В)

3. Назначения миорелаксантов рекомендуется по возможности избегать у пациентов с сепсисом, что обусловлено риском пролонгированной нейромышечной блокады.
Если миорелаксанты должны быть использованы, рекомендуется либо прерывистое болюсное введение, либо длительная инфузия при обязательном мониторинге глубины блокады с использованием TOF(train-of-four)- мониторинга.
(Уровень доказательности 1В)

С. Контроль гликемии

1. Начальная стабилизация пациентов с тяжелым сепсисом и гипергликемией должна достигаться применением внутривенного введения инсулина для уменьшения уровня глюкозы крови.
(Уровень доказательности 1В)

2. Рекомендовано использование утвержденного протокола для дозировки инсулина и определения целевого уровня глюкозы крови <150>= 7.15
(Уровень доказательности 1В)

F. Профилактика тромбоза глубоких вен.

1. Пациентов с тяжелым сепсисом рекомендуется проводить профилактику тромбоза глубоких вен с использованием либо а) низких доз нефракционированного гепарина дважды или трижды в день; либо б) низкомолекулярного гепарина ежедневно при отсутствии противопоказаний (тромбоцитопения, тяжелая коагулопатия, продолжающееся кровотечение, внутримозговое кровоизлияние).
(Уровень доказательности 1А)

2. У пациентов с противопоказаниями к гепарину должна применяться механическая профилактика, например компрессионные чулки или аппараты перемежающейся компрессии при отсутствии противопоказаний.
(Уровень доказательности 1А)

3. При наличии очень высокого риска тромбоза глубоких вен (сочетание тяжелого сепсиса и ТГВ в анамнезе, травмы, ортопедических операций) должна быть использована и механическая и фармакологическая терапия при отсутствии противопоказаний.
(Уровень доказательности 2С)

4. У пациентов с очень высоким риском ТГВ применение низкомолекулярных гепаринов предпочтительнее.
(Уровень доказательности 2С)

G. Профилактика стрессорных язв.

1. Рекомендуется проводить профилактику стрессорных язв с использованием Н2-блокаторов (уровень доказательности 1А) или ингибиторов протонной помпы (уровень доказательности 1В), что позволяет предотвращать кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Преимущества предотвращения кровотечения должны быть соотнесены с потенциальным риском снижения желудочного рН и развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Н. Селективная деконтаминация ЖКТ.

В настоящее время комиссия не может дать рекомендаций по данному вопросу.

I. Обсуждение ограничения поддержки.

Рекомендуется обсуждение текущей ситуации, включая соотношение желаемых исходов и реалистичных целей лечения с пациентом и членами его семьи.
(Уровень доказательности 1D)