Риноотоларингологические хирургические вмешательства у детей являются наиболее распространенными операциями,с которымы приходится сталкиваться детскому анестезиологу. Современная педиатрическая ЛОР практика предполагает участие анестезиолога не только при хирургическом лечении заболеваний уха,горла и носа у детей,но и при значительном числе диагностических процедур.

ЛОР операции являются наиболее частыми и обычными педиатрическими хирургическими вмешательствами.В то же время ЛОР операции у детей создают серьезные проблемы и трудности для анестезиологов.Причины таких трудностей заключаются в том,что как хирург,так и анестезиолог вынуждены зачастую работать в дыхательных путях пациента и многие больные подвергаются ЛОР операциям имея предшествующую патологию дыхательных путей.Успешное ведение таких пациентов начинается с понимания существенных анатомических и физиологических различий между ребенком (особенно в возрасте до 1 года) и взрослым .

Анатомические различия.

Верхние дыхательные пути новорожденного анатомически отличаются от таковых в более старшем возрасте.Язык новорожденного сравнительно большого размера и полностью занимает полость рта и ротоглотки.Подавляющее большинство детей до 1 месяца дышат через нос.Надгортанник,расположенный весоко в глоточном пространстве,почти смыкается с мягким небом и препятствует ротовому дыханию.Такое облигатное носовое дыхание постепенно утрачивается к 2-6 месяцам.Новорожденные,в отличие от более старших детей,почти не имеют лимфоидной ткани в дыхательных путях.Миндалины и аденоиды появляются в течение второго года жизни ребенка и достигают наибольших размеров к 4-7 летнему возрасту.Затем миндалины и аденоиды постепенно регрессируют в размере.Частые инфеции верхних дыхательных путей могут существенно затормозить процесс атрофии лимфоидной ткани ротоглотки.

Гортань у новорожденного расположена выше и более кпереди,чем у взрослого.Верхняя граница гортани (подъязычная кость) новорожденного ребенка расположена на уровне межпозвонкового диска С3-С4.По мере роста,гортань сдвигается ниже и достигает уровня С5-С6 у взрослого (к 2 годам ).Такое высокое расположение гортани позволяет ребенку дышать и глотать одновременно.Щитовидный и перстневидный хрящи также сдвигаются каудально по мере развития щито-подъязычной и перстневодно-подъязычной мембран.Гортань ребенка по своей анатомии отличается от гортани взрослого.Надгортанник маленького ребенка имеет выраженную U-форму и покрывает гортань под углом 45 градусов.Такое высокое и переднее расположение гортани делает использование прямого клинка (Miller)более удобным для интубации детей до 1 года.Визуализация голосовых связок при ларингоскопии прямым клинком может быть значительно улучшена за счет наружного давления на гортань и смещения ее кзади.

У детей до 10 лет гортань имеет форму воронки с наиболее узкой частью,расположенной на уровне перстневидного кольца,ниже голосовых связок.Голосовые связки новорожденного расположены таким образом,что передняя комиссура находится более каудально,чем задняя.Попытка интубации трахеи ребенка до 1 года с использованием изогнутого (Macintosh)клинка может представлять определенные трудности из за того,что эндотрахеальная трубка проводится через отверстие между голосовыми связками под острым углом по отношению к внутреннему просвету гортани и трубка не желает продвигаться в нужном направлении,цепляясь за переднюю комиссуру.

Поток воздуха в верхних дыхательных путях является турбулентным даже при спокойном дыхании.Поток становится ламинарным только на уровне бронхов 4-5 порядка,где быстрое увеличение суммарного поперечного сечения дыхательных путей снижает скорость воздушного потока.Сопротивление турбулентному потоку воздуха прямо пропорционально пятой степени радиуса дыхательных путей.Соответственно,1мм уменьшения просвета трахей новорожденного (за счет отека),которое снижает просвет трахеи с 2.1 до 1.1 мм),увеличивает сопротивление воздушного потока в 25 раз.

Все это имеет важное значение в отношении правильного выбора диаметра эндотрахеальной трубки.Помня при этом,что отверстие между голосовыми связками -не самое узкое (в отличие от взрослых)место на пути эндотрахеальной трубки.По этой причине очень важно убедиться в наличии определенной утечки воздуха сразу же после интубации трахеи ребенка.Обычно утечка легко прослушивается с помощью стетоскопа в момент повышения давления в контуре до 20 см H20.Если утечки нет,трубку желательно заменить на размер меньше.

Хирургия уха.

Воспаление среднего уха(средний отит)-наиболе частое заболевание у детей после воспалительных инфекций верхних дыхательных путей.В США педиатры принимают около 25 миллионов пациентов с жалобами,имеющими отношение к воспалению среднего уха.Средний отит является наиболее распространенным диагнозом среди детей в США.Высокая частота острого и повторного среднего отита у детей вероятно отражает высокую частоту дисфункции евстахиевых труб в сочетании со склонностью к повторным осрым респираторным инфекциям.

Окклюзия евстахиевых труб приводит к развитию отрицательного давления в среднем ухе и ,при достаточной продолжительности,-к накоплению стерильного экссудата в полости среднего уха.У маленьких детей евстахиевы трубы короче,чем у более старших или взрослых.Относительно беспрепятственное попадание воспаленного содержимого ротоглотки через короткие евстахиевы трубы предрасполагает маленьких детей к более частому развитию острого воспаления среднего уха.

Маленькие дети более часто страдают вирусными заболеваниями верхних дыхательных путей.Такие инфекции,вероятно,приводят к отеку мукозы eвстахиевых труб и более выраженной их дисфункции.Реактивное увеличение лимфоидной ткани носоглотки (миндалин и аденоид)может также приводить к механической окклюзии отверсия евстахиевой трубы.

Миринготомия с введением трубок.

В случаях,когда ребенок с экссудативным отитом не реагирует на антибиотикотерапию и имеется снижение слуха (<35 децибелл)на протяжении 3-4 месяцев,может быть необходима операция -миринготомия с введением эквилибрирующих давление трубок.

Подобное хирургическое вмешательство обычно занимает 3-5 минут,производится под общей ингаляционной масочной анестезией галотаном или севофлураном.Во внутривенном доступе обычно нет необходимости.С целью обезболивания и гладкого пробуждения мы используем фентанил в качестве носовых капель.Фентанил интраназально дается в дозе 2 мкк/кг после завершения масочной индукции и перед началом миринготомии.Дети старше 1 года получают в качестве премедикации (при наличии показаний)мидазолам 0.5мг/кг ПO.

Мониторное оборудование (АSA стандарт):ЭКГ,SPO2,АД (автомат, каждые 3-5 мин),капнография,газоанализатор.

Хирургия среднего уха.

Дети с осложнениями хронического среднего отита могут нуждаться в более сложных хирургических вмешательствах на среднем ухе:мастоидэктомии,эксплорации среднего уха,тимпанопластике.

Основные проблемы,с которыми приходится сталкиваться анестезиологу при таких операциях:влияние закиси азота на среднее ухо,предотвращение повреждения лицевого нерва,a также профилактика и лечение послеоперационной тошноты и рвоты.

Закись азота в 34 раза более растворима в крови,чем азот (основной составляющий компонент воздуха).Закись азота проникает в среднее ухо через стенки кровеносных сосудов намного быстрее,чем азот воздуха покидает его.Это приводит к быстрому нарастанию давления в среднем ухе с возможными осложнениями в виде смещения реконструированного звукопроводящего аппарата среднего уха и даже разрыву барабанной барабанной перепонки.Закись азота может использоваться при таких операциях без особых проблем,но ее необходимо отключить за 10-15 минут до хирургического закрытия барабанной перепонки для избежания развития вышеописанных осложнений.

При мастоидэктомии обычно проводится мониторинг целостности лицевого нерва с помощью нейростимулятора.Использование при этом недеполяризующих мышечных релаксантов мочет повилиять на адекватность подобного мониторинга.

Послеоперационная тошнота и рвота-частые осложнения у пациентов,подвергшихся реконструкции среднего уха.С целью профилактики и лечения используются:

дроперидол (0.625 мг в/в),метаклопромид (5-10 мг в/в),ондансетрон (или любой другой серотониновый антагонист).

Пациенты,нуждающиеся в операциях на среднем ухе,как правило, постарше и в большинстве случаев хорошо переносят внуртивенный доступ с последующей внутривенной индукцией с интубацией трахей или ЛМА.Для детей <10лет возможна масочная индукция севофлураном или галотаном с последующим внутривенным доступом.Премедикация во всех возрастных группах по показаниям.Как правило 0.5 мг/кг мидазолама (максимум 20 мг) пер ос достаточно для устранения повышенного страха перед операцией ребенку до 10 лет.Старше 10 или при наличии внутривенного доступа-2-4 мг мидазолама внутривенно.

Мониторное оборудование (АSA стандарт):ЭКГ,SPO2,АД (автомат каждые 3-5 мин),капнография,газоанализатор.

Хирургия носа и придаточных пазух.

Детские ЛОР хирурги располагают относительно небольшим арсеналом хирургических вмешательств в полости носа и придаточных пазухax.В основном это эндоскопические процедуры по поводу хронических синуситов,удалениe полипов и операции по поводу искривления носовой перегородки.Пациенты,как правило,старше и внутривенная индукция -обычное дело с последующей интубацией трахей или ЛМА. Премедикация (мидазолам)-по показаниям.

Мониторное оборудование (АSA стандарт):ЭКГ,SPO2,АД (автомат, каждые 3-5 мин),капнография,газоанализатор.

Тонзиллэктомия и/или аденоидэктомия.

Гипертрофия миндалин и аденоид а также частые инфекции с вовлечением миндалин являются основными показаниями к хирургическому их удалению.Проблемы с миндалинами и аденоидами крайне редки у детей <1года.Обструктивное же апное во время сна-нередкое сопутствующее состояние у детей 2-9 лет,подвергающихся тонзилл и аденоидэктомии.Тонзиллектомия по поводу частых (несколько раз в год)тонзиллитов чаще всего производится у детей старше 10 лет.

Премедикация:мидазолам 0.5мг/кг (максимум 20 мг)ПО,или 2-4 мг в/в (при наличии внутривенного доступа).Мониторное оборудование (АSA стандарт):ЭКГ,SPO2,АД (автомат, каждые 3-5 мин),капнография,газоанализатор,температута тела.

Индукция для ребенка до 10 лет (без внутривенного доступа):кислород:закись азота:севофлуран= 4:8(л/мин):6 об% в течение 2-4 минут,затем-внутривенный доступ,прямая ларингоскопия с интубацией трахеи.После интубации-кислород:закись асота:изофлуран=1л/мин:1-2л/мин:1.5-2об%.Для детей >30 кг интубация после предварительной ирригации трахеи 1-4 мл 4%лидокаина (специальный одноразовый шприц с длинной пластиковой канюлей-LTA) для предотвращения кашлевого рефлекса с введением эндотрахеальной трубки. При наличии внутривенного доступа (дети старше 10 лет)-индукция после преоксигенации 3мг/кг пропофола,2мкг/кг фентанила,0.1 мг/кг морфина(метадона)(все в одном шпице).Затем-прямая ларингоскопия с ирригацией трахеи лидокаином и интубация трахеи.

Хирургический стол поворачивается на 90 градусов в сторону хирурга,сидящего со стороны головы пациента,находящегося в легкой Trendelenburg позиции.Внутривенно вводится 0.1мг/кг морфина (или метадона), (при масочной индукции), 4-8 мг декадрона ,0.1мг/кг ондансетрона,30мг/кг цефазолина.Хирург устанавливает специальный роторасширитель и начанает операцию,которая продолжается 10-15 минут.Пациент дышит спонтанно через эндотрахеальную трубку.После окончания операции стол с пациентом возвращается в исходное положение(головой к анестезиологу).После отсасывания ротового содержимого(.Гемостаз обычно очень тщательный при кровопотере в 10-50мл.)-т.н "deep"экстубация,т.е.экстубация спонтанно дышащего пациента,находящегося в хирургической стадии анестезии.

Пациент транспортируется в палату послеоперационного наблюдения,где обычно просыпается в течение 10-20 минут при постоянном мониторном контроле ЭКГ,SPO2,AД и подаче кислорода через лицевую маску.

Посттонзиллэктомическое кровотечение.

У 1-3% пациентов,перенесших тонзиллектомию,может возникнуть послетонзиллэктомическое кровотечение.Подобное состояние,обычно возникающее на 5-7 день после тонзиллэктомии,требует хирургического гемостаза.Немотря нa то что кровотечение обычно венозное и не очень интенсивное,некоторые пациенты успевают потерять достаточно крови (в том числе и проглотить) и к моменту прибытия в операционную иметь ортостатическую гипертензию и тахикардию.Поэтому необходим внутривенный доступ с адекватной ресусцитацией внутрисосудистого объема.Индукция анестезии требует соблюдения правил RSI:преоксигенация,быстрая индукция с давлением на перстневидный хрящ в момент приямой ларингоскопии и интубации трахеи. Хирургичекий гемостаз послетонзиллектомического кровотечения занимает не более 5 минут,пациент экстубируется только после полного пробуждения с возвращением защитных гортанных рефлексов.Желудок перед экстубацией желательно опорожнить от остатков крови путем введения желудочного зонда,отсасывания содержимого желудка,иногда после предварительной ирригации физраствором для разрушения сгустков крови,не проходящих через просвет зонда.

Лазерная хирургия гортани.

Лазер явяется одним из высокотехнологичных хирургических инструментов,с успехом используемых в современой ЛОР хирургии.При использовании в хирургии дыхательных путей,лазер позволяет достигать большей точности в лечении пораженных участков при минимальном кровотечении и развитии отека окружающих тканей,и,соответственно более быстром послеоперационном восстановлении.Использование лазера в хирургии дыхательных путей имеет следуюшие особенности:1)здоровые ткани могут быть поражены лазерным излучениением в случае его отражения от блестящих поверхностей или неправильного направления луча,2)опасность возникновения пожара в дыхательных путях и в операционной.

Папилломатоз гортани-одно из наиболее распространенных заболеваний детского возраста,при которых проводится микроларингоскопия с использованием СО2 лазера.Часто с интевалами в 6-12 месяцев в зависимости от процесса.

Премедикация-мидазолам ПО или В/В. Мониторы:ЭКГ,АД,SPO2,капнография,газоанализатор,температура тела.

Индукция: масочная ингаляционная (внутривенная-при наличии доступа),небольшая (1/3-1/2 интубационной дозы недеполяризующего миорелаксанта средней продолжительности действия),желательно ирригация 4% лидокаином трахеи перед интубацией,интубация трахеи.Лицо и глаза пациента драпируются влажными полотенцами.Персонал операционной одевает специальные защитные очки.Хирург вводит ларингоскоп с прямым клинком и фиброоптическим световодом до визуализации голосовых связок.Ларингоскоп фиксируется в оптимальном положении и закрепляется с помощью специального устройства на хирургическом столике,расположенном над грудью пациента.Ориентитующий световой луч лазера направляется через систему призм микроскопа на учаски гортани,подлежащие лечению.В зависимости от предпочтения хирурга вожможны два варианта вентиляции во время лазерной терапии:1)с использованием армированной металлической эндотрахеальной трубки малого диаметра (на 2-3 размера меньше подходящего в норме данному пациенту).Манжетка заполняется физраствором с добавлением метиленовой синьки для своевременной детекции возможной лазерной перфорации.Вентиляция-обычная,с содержанием кислорода в подаваемой газовой смеси <30% без закиси азота для снижения риска возникновения пожара в дыхательных путях со всеми вытекающими последствиями.Необходимо помнить,что закись азота поддерживает горение.2)Интубация обычной пластиковой эндотрахеальной трубкой,которая периодически удаляется хирургом после предварительной преоксигенации и умеренной гипервентиляции (EtCO2 33-35 mm Hg).Интервалы так называемой аноксической вентиляции могут составлять 3-5 минут.При снижении SPO2 до 90%,хирург интубирует пациента,цикл умеренной гипервентиляции повторяется в течение 1-3 минут,при SPO2 достигшем 100% пациент экстубируется и лазерная терапия проводится опять.Второй вариант более предпочтителен

большинством хирургов . В основном,по причине лучшей визуализации операционного поля и отсутствия в дыхательных путях субстрата для возможного возгорания (пластика).

Ургентные состояния дыхательных путей.

Острый эпиглоттит.Острый эпиглоттит(супраглоттит)представляет собой первичное бактериальное поражение надгортанника и окружающих тканей.Острый эпиглоттит наиболее часто вызывается Haemophilus influenza тип В.Хотя стрептококки группы А акже могут вызвать его.Вакцинация против Haemophilus influenza существенно снизила частоту острого эпиглоттита.Несмотря на то,что острый эпиглоттит может развиться в любом возрасте,наиболее часто он встречается у детей в возрасте от 3 до 5 лет.

Начало заболевания часто очень быстрое(молниеносное).Через несколько часов после появления симптомов острой респираторной инфекции,резко повышается температура и развиваются симптомы острого респираторного дистресса с нарушениeм проходимости дыхательных путей.Ребенок обычно поступает в порядке скорой помощи в сидячем положении с наклоном кпереди.Характерные симптомы:слюнотечение,дисфагия,дисфония,учащенное дыхание в сочетании с различной степенью дегидратации очень характерны для пациента с острым эпиглоттитом.Боковой рентген-снимок шеи демонстрирует типичное для острого эпиглоттита наличие "большого пальца"в том месте,где располагается надгортанник.

Как только диагноз установлен,больного необходимо немедленно взять в операционную,оснащенную всем необходимым для немедленного выполнения фиброоптической ларингоскопии/бронхоскопии и трахеостомии.

Ребенка очень желатеьно беспокоить как можно меньше,так как плач может еще более скомпрометировать и без того ограниченно проходимые дыхательные пути.Мониторы (пульсовой оксиметр,ЭКГ,манжетку для автоматического определения АД)желательно наложить не причиняя дополнительного беспокойства для ребенка,который может при этом находиться на коленях у матери.Довольно часто мониторы приходитя накладывать после начала масочной ингаляционной индукции галотаном или севофлураном.С началом индукции,как только ребенок утрачивает сознание,он тут же переносится из рук матери на операционный стол.Матери предлагается покинуть операционную.Как только внутривенный доступ получен,производится прямая ларингоскопия с интубацией трахеи.Правильность положения эндотрахеальной трубки подтверждается аускультацией и характерной капнографической картиной.После того,как эндотрахеальная трубка надежно зафиксирована,берется кровь для бактериологических анализов.Для предотвращения случайной экстубации по пути в отделение интенсивной терапии,ребенка необходимо тщательно седировать и,при необходимости,ввести миорелаксант.Внутривенная антибиотикотерапия начинается немедленно по прибытии в отделение интенсивной терапии.Ребенок обычно экстубируется через 12-36 часов после начала антибиотикотерапии и,после нескольких часов наблюдения,может быть переведен из отделения интенсивной терапии в обычную палату.

Инородные тела дыхательных путей.Аспирация инородных тел является одной из основных причин смерти детей возрастом до года .Маленький ребенок при этом может поступить по скорой помощи с выраженной дыхательной недостаточностью.Во многих случаях подобные ситуации могут неожиданно перейти в критические.Хотя анамнез аспирации инородного тела обычно очень короткий (от нескольких минут до нескольких часов),иногда приходится иметь дело с пациентами,аспирировавшими инородное тело несколько недель назад и только незадолго до прибытия в отделение скорой помощи проявившее себя в виде нарастающей респираторной симптоматики.

Аместезиологический подход может варьировать в достаточно широком диапазоне в зависимости от степени респираторного дистресса и предполагаемого положения инородного тела в дыхательных путях,а также NPO статуса (прием пищи менее чем за 8 часов до момента поступления в операционную.Мониторы-стандарт АSA:SPO2,EKG,автоматическое определение АД (1-5 мин).Капногаф,газоанализатор.

Перед началом индукции хирург должен убедиться в наличии готового к немедленному использованию бронхоскопа,чаще всего прямого (металлического)с необходимым набором щипцов для удаления инородного тела.При отсутствии внутривенного доступа,масочная ингаляционная индукция севофлураном или галотаном позволяет получить внутривенный доступ без излишнего беспокойства(плача или крика) пациента.Плач и крик могут привести к неожиданному смещению инородного тела из относительно доброкачественного положения (бронх) в опасное (трахея,гортань)с нарушением или полной невозможностью вентиляции.Как только внутривенный доступ получен,анестезия углубляется внутривенным болюсом пропофола (тиопентала)и, после масочной преоксигенации, хирург вводит бронхоскоп в трахею.Прямой бронхоскоп имеет адаптер,позволяющий вентилировать легкие в процессе поиска инородного тела.Как только инородное тело визуализировано,хирург немедленно удаляет его с помощью специальных щипцов.Бронхоскоп часто выводится из дыхательных путей вместе с захваченным инородным телом. Немедленно после удаления инородного тела проводится повторная бронхоскопия для того,чтобы убедиться в полном удалении инородного тела,отсутствии излищней травмы духательных путей и т.д.Затем-масочная вентиляция до пробуждения пациента.При наличии полного желудка,трахею желательно заинтубировать сразу после удаления бронхоскопа,желудок по возможности опорожнить с помощью зонда.Пациента можно экстубировать после полного возвращения защитных рефлексов дыхательных путей.

Рекомендуемая литература.

McGoldrick KG: The larynx: normal and congenital anomalies. In McGoldrick KG, ed: Anesthesia for ophthalmologic and otolaryngologic surgery, Philadelphia, 1992, WB Saunders 

Crysdale WS, Russel D: Complications of tonsillectomy and adenoidectomy in 9409 children observed overnight. Can Med Assoc J 135:1139-1142, 1986 

Potsic WP, Wetmore RF: Practical aspects of managing the child with apnea, J Otolaryngol 21:429-433, 1992 

Gaultier CL; Clinical and therapeutic aspects of obstructive sleep apnea syndrome in infants and children. Sleep 15:S36-38, 1992. 

Richmond KH, et al: Postoperative complications following tonsillectomy and adenoidectomy: who is at risk? Int J Pediatr Otolaryngol 13:117-124, 1987 

Ho LC et al: Ulnar train of four stimulation in predicting face movement during intracranial facial nerve stimulation. Anesth Analg 69:242, 1989 

Rampil IJ: Anesthetic considerations for laser surgery. Anesth Analg 74:424-435, 1992 

Сressman WR, Meyer III CM: Diagnosis and manag