Поддерживающая стоматологическая помощь для пациентов с онкологическими заболеваниями

Лучевая терапия заболеваний головы и шеи, а также воздействие химиотерапии на пациентов с онкологическими заболеваниями могут влиять на нормальное состояние полости рта. Это способно привести к изменениям слизистой оболочки (мукозиту), кровоточивости, инфекциям (бактериальным, грибковым и/или вирусным), дисфункции слюнных желез (ксеростомии), кариесу и заболеваниям пародонта. Поддерживающая стоматологическая помощь необходима таким пациентам до, во время и после лечения онкологического заболевания [1, 2].
Важность поддерживающей стоматологической помощи для пациентов с онкологическими заболеваниями заключается в профилактике/лечении острых и отсроченных осложнений, влиянии на питание и зависящее от состояния здоровья качество жизни. Каждый онкологический центр должен иметь протокол работы с пациентами, в котором было бы предусмотрено раннее направление пациента на стоматологическое обследование и четко обозначена роль гигиениста-стоматолога.
Перед началом онкологического лечения все пациенты должны пройти всестороннее стоматологическое обследование и при необходимости санацию полости рта [3]. Целью предварительного обследования является идентификация факторов риска развития побочных явлений в полости рта, которые могут помешать лечению онкологического заболевания. Затем осуществляется стоматологическое лечение, необходимое для исключения очагов инфекции, или проводится профилактика и составляется всеобъемлющая программа поддержания стоматологического здоровья. Гигиенист-стоматолог оценивает пародонтологический статус пациента, уровень гигиены полости рта и мотивацию пациента в отношении ухода за собой. Гигиенист, челюстно-лицевой хирург и стоматолог клиники вместе составляют индивидуальный план стоматологической помощи для каждого пациента.
Можно отметить пару дилемм, возникающих при определении факторов риска.
1) В зависимости от типа заболевания очаг инфекции может оказывать различное воздействие. Например, пациент, которому показана лучевая терапия, в течение долгого времени не должен иметь очагов инфекции ввиду риска развития лучевого остеонекроза (ORN). Для пациента, подвергающегося химиотерапии, однако долгосрочное отсутствие очагов инфекции после онкологического лечения не столь обязательно.
2) Важную роль играет временной интервал, необходимый до начала онкологического лечения. При лучевой терапии очаги инфекции должны отсутствовать в течение 10–14 дней перед ее началом. При химиотерапии лечение очагов инфекции зависит от ожидаемого уровня и продолжительности нейтропении.
Можно провести различие между острыми и отсроченными осложнениями. По определению, отсроченные осложнения представляют собой реакции, развивающиеся или по-прежнему наблюдающиеся через 3 мес после прекращения онкологического лечения. Острыми осложнениями являются мукозит, потеря вкусовых ощущений, инфекции полости рта и ксеростомия. К отсроченным осложнениям относятся ксеростомия, тризм, лучевой кариес, лучевой остеонекроз и нарушение развития зубов.

Мукозит
Данный кратковременный токсический эффект может развиться как при лучевой терапии, так и при приеме цитотоксических препаратов. Мукозит определяется как поражение слизистой ткани полости рта вследствие лучевой терапии и/или химиотерапии. Клинически он проявляется как эритема с последующим псевдомембранозным изъязвлением слизистой. Мукозит – это неприятное, часто встречающееся и иногда невыносимое для пациента заболевание. Зачастую оно оказывает негативное воздействие на питание пациента. Болезненные очаги поражения существенно влияют на самочувствие пациента и могут стать поводом для ограничения дозы облучения. В ходе опроса пациентов, подвергшихся пересадке костного мозга, 42% респондентов назвали язвы в полости рта наиболее неприятным побочным эффектом [4]. Также 38% подвергшихся облучению головы и шеи пациентов по результатам другого исследования назвали самым болезненным побочным эффектом язвы в горле и полости рта [5]. Исторически мукозит считался следствием повреждения эпителия. Предполагалось, что лучевая и химиотерапия воздействуют на быстро пролиферирующие клетки в базальном слое эпителия, приводя к потере тканями способности к регенерации. В настоящее время мукозит признан эпителиальным и субэпителиальным поражением, развивающимся в пять этапов: 1) возникновение, 2) первичный ответ на альтерацию, 3) усиление реакции; 4) изъязвление, 5) заживление [6].
После изучения литературы Интернациональная ассоциация поддерживающей стоматологической помощи пациентам с онкологическими заболеваниями (MASCC) и Международное общество по исследованию онкологических заболеваний полости рта (ISOO) создали практическое клиническое руководство по профилактике и лечению вызванного онкологическим лечением мукозита полости рта и желудочно-кишечного тракта [7]. Не существует достаточного количества научных данных для разработки рекомендаций по базовой гигиене полости рта и обучению, но важность последних для сохранения здоровья, целостности и функций слизистых тканей широко признана.
Для лечения вызванного лучевой терапией мукозита рекомендуется использование бензадамина. Этот препарат, однако, продается не во всех странах. Что касается профилактики мукозита, вызываемого химиотерапией, единственной подтвержденной доказательствами рекомендацией является криотерапия полости рта пациентов, принимающих болюс 5-FU. Во время лучевой и химиотерапии для профилактики мукозита не рекомендуется применять хлоргексидин, равно как при химиотерапии – пентоксифиллин.
Подход, применяемый в нашей клинике для лечения мукозита, включает оптимальную гигиену полости рта, полоскание раствором соли и соды, отказ пациентов с полной или частичной адентией от зубных протезов и рекомендации по питанию.
Для уменьшения раздражения тканей слизистой оболочки,, удаления зубного налета, увлажнения и смазывания слизистой оболочки рекомендуется применять ополаскиватели. Во время лучевой терапии полоскать полость рта раствором соли и соды следует как минимум 8–10 раз в день, при химиотерапии – 4–10 раз в день. Полоскания с хлоргексидином следует использовать для контроля уровня зубной бляшки только в том случае, если применение других, механических средств, например зубной щетки, становится невозможно. Во избежание раздражения рекомендуется использовать хлоргексидиновый ополаскиватель, не содержащий спирта.
Наш протокол предусматривает ежедневное профессиональное орошение соляным раствором полости рта всех пациентов, подвергающихся облучению головы и шеи, а также, по показаниям, пациентов, проходящих химиотерапию. Для этой цели применяется распылитель Риттера. Цилиндр распылителя заполняется хлоридом натрия и присоединяется к пневматической системе стоматологической установки или оборудования в палате пациента. Давление регулируется таким образом, чтобы жидкость поступала в виде мелких брызг. Пациенты ценят эту ежедневную поддерживающую процедуру; она побуждает их к поддержанию гигиены полости рта.
Ношение зубных протезов может вызвать чрезмерное раздражение слизистой оболочки, усилить боль и привести к возникновению мукозита. Кроме того, перед началом онкологического лечения необходимо снять ортодонтические аппараты и отказаться от ношения частичных или полных зубных протезов. Исключение должно быть сделано для пациентов с протезами, замещающими дефекты челюстей после резекции, и обтураторами, необходимыми для закрытия хирургического дефекта и предотвращения реакции тканей.

Инфекции в полости рта
У здоровых людей развитие инфекций в полости рта наблюдается в исключительных случаях благодаря наличию неповрежденной системы защиты от колонизации. Система защиты от колонизации устраняет бактерии, попадающие в полость рта с пищей, при контакте с другими людьми, фекально-оральным путем и т.п. У пациентов с общесоматическими заболеваниями, например онкологическими, система защиты от колонизации может измениться, что приводит к колонизации полости рта грибками и/или другими инфекциями, результатом чего, в свою очередь, может стать развитие кандидоза. При лучевой терапии появление кандидоза менее вероятно, чем при химиотерапии, однако отсутствие поддерживающего стоматологического ухода во время лучевой терапии в 10–20 % случаев приводит к развитию кандидоза. Развитие герпетических инфекций во время или после лучевой терапии наблюдается крайне редко. При приеме цитотоксических препаратов, наоборот, первичное или повторное появление герпетических инфекций отмечается в 40–50 % случаев. Основными симптомами кандидоза является резко возникающее (в течение одного дня) ощущение жжения на слизистой оболочке и/или образование на ней характерных белых/желтых колоний candida.

Ксеростомия
Ксеростомию называют отсроченным осложнением, однако на самом деле она начинает развиваться с первого дня лучевой терапии. Кроме того, это серьезное пожизненное осложнение, преследующее пациента днем и ночью как ощущение сухой, жесткой слизистой оболочки. В первую неделю лучевой терапии наблюдается резкое снижение слюноотделения, которое за 2 нед лечения сокращается на 90%. При накоплении кумулятивной дозы облучения 40 Гр слюноотделение уменьшается на 95% по сравнению с первоначальным, и происходит необратимое поражение слюнных желез. Такое типичное уменьшение слюноотделения тесно связано с дозой облучения. При химиотерапии клиническая гипосаливация наблюдается только во время лечения и является обратимой. Профилактика ксеростомии представляет собой одну из наиболее важных задач.
Проводится множество исследований, посвященных взаимосвязи функций слюнных желез и облучения. Тем не менее способы профилактики ксеростомии все еще неясны. Предотвратить ксеростомию можно лишь путем исключения слюнных желез из области облучения или использования противолучевых веществ. Последний способ был опробован и воспроизведен лишь на животных. Все это означает, что эффективной стратегии профилактики ксеростомии на сегодняшний день не существует.
Помощь при ксеростомии заключается в стимулировании остаточной способности к слюноотделению в дополнение к облегчению симптомов заболевания. Стимулирование остаточных функций слюнных желез может осуществляться при помощи вкусовых и тактильных средств, повышающих слюноотделение. Облегчение симптомов осуществляется за счет использования напитков, домашних средств и, конечно, искусственной слюны. Последняя делится на муциновые и карбоксиметилцеллюлозные заменители.
Использование искусственных заменителей слюны обычно приносит лишь частичное облегчение. Наиболее полезными такие вещества оказываются в случаях серьезных затруднений речи и наличия ночного дискомфорта. Успех применения искусственной слюны в большей степени зависит от рекомендаций по ее использованию, даваемых стоматологом и/или гигиенистом при назначении препаратов. Заменители слюны легко наносятся при помощи пульверизатора. Пациенту следует обильно смачивать полость рта, распределяя искусственную слюну по всем поверхностям, и сглатывать излишки жидкости. При повторном появлении ощущения сухости во рту процедуру следует повторять.

Лучевой кариес
При недостаточности профилактических мер лучевой кариес развивается очень быстро. Следует помнить, что вследствие уменьшения слюноотделения и изменения качества слюны риск развития лучевого кариеса сохраняется на всю жизнь. На фоне ухудшения гигиены полости рта, изменений питания и флоры полости рта в сторону увеличения числа вызывающих кариес бактерий лучевой кариес может развиться быстро, т.е. в течение нескольких месяцев. Характерными признаками этого типа кариеса являются поражения свободных поверхностей, например пришеечной или щечной областей, а иногда – и области режущего края зубов.
Было доказано, что надлежащая гигиена полости рта не обеспечивает достаточную защиту от лучевого кариеса. Топическое нанесение фторида при помощи индивидуальных ложек является обязательным для всех пациентов, доза облучения полости рта которых составляет более 40 Гр. Перед началом курса облучения стоматологический гигиенист изготавливает оттиски, по которым выполняются гибкие ложки для фторида; с их помощью пациенту нужно после начала облучения через день наносить на зубы нейтральный 1% гель фторида натрия. Облучаемым пациентам не следует использовать подкисленные гели, так как их применение может привести к существенной декальцинации зубов без возможности их существенной реминерализации вследствие гипосаливации. Из-за этого также может возникать раздражение слизистой оболочки, сопровождающееся жжением, болью, эритемой и даже изъязвлениями. Гель следует наносить через день на 5–10 мин, предпочтительно – перед сном.
В целях профилактики лучевого кариеса важно поддерживать оптимальную гигиену полости рта и всю жизнь пользоваться гелем фторида натрия, нанося его через день (уменьшение частоты этой процедуры возможно только при восстановлении слюноотделения); данные методы должны сочетаться со стоматологическим обследованием как минимум 2 раза в год.

Лучевой остеонекроз
Конечным результатом вызванного облучением повреждения тканей часто являются гиповаскуляризация и фиброз мягких тканей. Совершенно очевидно, что и облученная костная ткань плохо реагирует на травмы и инфекции. Лучевой остеонекроз (ORN) представляет собой гибель костной ткани и является наиболее тяжелым последствием лучевой терапии онкологических заболеваний головы и шеи.
Наилучшим методом контроля лучевого остеонекроза является его профилактика, основная задача которой заключается в оптимизации состояния полости рта пациента с тем, чтобы несущие большой риск процедуры, например удаление зубов и пародонтологическое хирургическое вмешательство, не нужно было осуществлять после облучения. Вопрос ношения зубных протезов после лучевой терапии представляет собой важную составляющую профилактики ORN. Облученная слизистая оболочка чрезвычайно уязвима и легко может быть повреждена, что усугубляется уменьшением слюноотделения. Чаще всего после завершения лучевой терапии рекомендуется выждать 3 мес, прежде чем надевать или менять зубные протезы. Если перед облучением было осуществлено удаление зубов, этот период должен быть увеличен до 6 мес.

Нарушение развития зубов
Химиотерапия влияет на развитие всего черепно-лицевого комплекса, включая зубы. Описано несколько отклонений, например адентия, микродонтия, а также аномалии развития коронок и корней. Если химиотерапия назначается детям в возрасте от 3 лет, можно ожидать, что она окажет нежелательное воздействие на развитие постоянных зубов, так как в это время они находятся на определяющем этапе своего роста. Ввиду разной степени развития зубов воздействие химиотерапии на них может различаться по локализации и тяжести.
Главной целью стоматологической помощи после лучевой терапии является уменьшение сухости во рту, дискомфорта и возможных последствий лучевого кариеса. Дополнительный уход за полостью рта направлен на предотвращение удаления зубов после облучения и тем самым ORN. Высокий уровень гигиены полости рта должен поддерживаться всеми без исключения пациентами; при этом большинству пациентов с полностью или частично интактными зубными рядами, прошедших облучение, показано топическое применение фторида на протяжении всей жизни. Пациенты должны регулярно обследоваться у стоматолога. В течение первого года после лучевой терапии стоматологический осмотр необходимо осуществлять каждые 3 мес, что в нашем случае совмещается с контролем онкологическим. После первого года стоматологическое обследование выполняется каждые 3–6 мес, в зависимости от индивидуальных факторов, например уровня гигиены и степени ксеростомии.
С пропорциональным увеличением среди населения доли лиц пожилого возраста стоматологический гигиенист должен начать играть более важную роль в оказании стоматологической помощи пациентам, подвергшимся лучевой терапии. Необходимым условием для этого является улучшение подготовки гигиенистов в области поддерживающей стоматологической помощи.

Литература
1. Sonis ST, Fey EG. Oral complications of cancer therapy. Oncology (Huntingt) 2002; 16:680–6.
2. Vissink A, Jansma J, Spijkervet FKL, Burlage FR, Coppes RP. Oral sequelae of head and neck radiotherapy. Crit Rev Oral Biol Med 2003; 14:199–212.
3. Vissink A, Burlage FR, Spijkervet FKL, Jansma J, Coppes RP. Prevention and treatment of the consequences of head and neck radiotherapy. Crit Rev Oral Biol Med 2003; 14:213–25.
4. Bellm LA, Epstein JB, Rose-Ped A, Martin P, Fuchs HJ. Patient reports of complications of bone marrow transplantation. Support Care Cancer 2000; 8:33–9.
5. Rose-Ped AM, Bellm LA, Epstein JB, Trotti A, Gwede C, Fuchs HJ. Complications of radiation therapy for head and neck cancers – The patient’s perspective. Cancer Nursing 2002; 25:461–7.
6. Sonis ST. The pathobiology of mucositis. Nature Reviews Cancer 2004; 4:277–84.
7. Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M, Keefe D, McGuire D, Epstein J, Elting LS, Fox PC, Cooksley C, Sonis ST. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer 2004; 100:2026–46.