Вульвовагиниты у девочек
Vulvovaginitis in young girls

Воспалительный процесс в области вульвы и влагалища (вульвовагинит - ВВ) чаще наблюдается у девочек дошкольного возраста. Заболевания составляют 60 - 70% в структуре гинекологической заболеваемости девочек.
Это обусловлено некоторыми физиологическими особенностями слизистой оболочки детского влагалища и вульвы, связанными с низким уровнем эстрогенов в крови. Плоский эпителий слизистой оболочки этих органов состоит из небольшого количества слоев, клетки его не достигают полной зрелости, не ороговевают, не содержат гликогена, поэтому во влагалищном отделяемом у девочки нет условий для существования палочки молочно-кислого брожения, создающей кислую среду во влагалище взрослой женщины. Влагалище девочки допубертатного возраста имеет щелочную реакцию и чаще всего кокковую флору, состояющую из условно-патогенных микроорганизмов.
Снижение защитных сил организма ребенка после перенесенного заболевания или при недостаточности иммунной системы может привести к нарушению равновесия между микрофлорой влагалища и организмом. В случае значительного снижения защитных сил организма условно-патогенная флора проявляет патогенные свойства. Может активизироваться и проникать во влагалище патогенная флора из рото- и носоглотки, кишечника, кожи. С другой стороны, при детских вирусных инфекциях высыпания могут наблюдаться не только на коже, но и на слизистой вульвы и влагалища, вызывая жжение, зуд и появление выделений из влагалища, особенно во время шелушения.
Клиническая картина ВВ у девочек: влагалищные выделения, гиперемия кожи промежности, слизистой вульвы, могут быть высыпания на слизистой и коже половых губ, следы расчесов, утолщение анальных складок. Во влагалищных мазках количество лейкоцитов превышает 30 в поле зрения, отмечается обилие флоры.
Бактериальный ВВ
Бактериальный (неспецифический) ВВ может начинаться остро или иметь торпидное течение с периодами обострения или без. При бактериальном ВВ отмечаются гиперемия вульвы, кожи промежности, половых губ, умеренные выделения из влагалища желтоватого цвета. На коже бедер и вокруг половых губ могут быть элементы пиодермии, на стенках влагалища - очаги гиперемии.
После вагиноскопии и взятия мазков целесообразно промыть влагалище слабодезинфицирующим раствором (калия пермангоната, риванола, хлоргексидина и т.п.) или просто физиологическим раствором, ввести свечу с сульфаниламидом или антибиотиком широкого спектра действия, а кожу половых губ и промежности смазать цинковой мазью или (при пиодермии) ртутной мазью. Такое лечение можно проводить ежедневно до получения результатов микробиологического и иммунологического исследования. Еще до получения окончательных результатов исследования терапия может дать положительный эффект. Одновременно необходимо проводить санацию очагов хронической инфекции, лечение заболеваний кожи и антиаллергическую терапию. После получения лабораторных данных уточняют диагноз и схему лечения. Влагалищные процедуры проводят ежедневно в течение 7 - 10 дней, затем переходят на гигиенические ванночки. Общеукрепляющая терапия должна быть более длительной и сочетаться с закаливающими мероприятиями и занятиями физкультурой.
ВВ на почве энтеробиоза
Речь идет о воспалительном процессе, вызываемом, как правило, занесением кишечной флоры во влагалище. Возбудитель ВВ - кишечная палочка или энтерококк. Часто наблюдается симбиоз этих двух микроорганизмов.
Тщательный опрос родителей помогает уточнить диагноз. Родители отмечают беспокойный сон ребенка, его жалобы на зуд кожи промежности и наружных половых органов. Иногда ребенок просыпается с плачем и криком от боли в области наружных половых органов. Внимательные родители могут увидеть острицу на коже или в испражнениях ребенка.
При осмотре половых органов обращают на себя внимание утолщение анальных складок, их гиперемия, следы расчесов вокруг ануса. В посевах отделяемого из влагалища обнаруживают кишечную палочку, энтерококк и другие разновидности кишечной флоры. В таких случаях целесообразно взять соскоб с перианальных складок на яйца остриц.
Лечение. Ежедневное промывание влагалища в течение 7 дней, туалет наружных половых органов и области ануса и введение свечей с канамицином или другим антибиотиком, к которому чувствительна патогенная флора. Одновременно необходимо провести терапию энтеробиоза. С этой целью назначают пирантел или другие препараты, уничтожающие остриц. Эффект этих препаратов основан на блокировании нервных окончаний паразита, на организм человека они не влияют. Эти лекарства назначают из расчета 10 мг на 1 кг массы тела ребенка, т.е. однократный прием таблетки в 250 мг достаточен для лечения девочки с массой тела до 25 кг включительно. Лечение необходимо повторить через 1 мес. Следует обратить внимание родителей на дефекты гигиены ребенка, на возможность поражения энтеробиозом всей семьи (в связи с чем настойчиво рекомендовать лечение энтеробиоза всем членам семьи), а также на ежедневный туалет наружных половых органов ребенка.
ВВ на почве инородного тела
С жалобами на кровянисто-гнойные обильные выделения обращаются родители девочек с ВВ на почве инородного тела влагалища. Обильные выделения приводят к мацерации кожи промежности и пиодермии. Ректоабдоминальное исследование и вагиноскопия позволяют обнаружить инор одное тело влагалища, обычно окруженное распадающимися грануляциями. Характерно усиление выделений во время исследования в связи с нарушением целостности грануляций и травмы их плотным инородным телом при его пальпации. Очень важна вагиноскопия или осмотр в детских влагалищных зеркалах для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с гроздевидной саркомой влагалища, которая обычно наблюдается у девочек 2 - 4 лет и может проявляться кровянисто-гнойными выделениями. Однако при этом тяжелом злокачественном заболевании во влагалище видны виноградоподобные разрастания, распад которых вызывает сукровичные выделения.
Лечение - удаление инородного тела. Во многих случаях удалить инородное тело можно пальцем, введенным в ампулу прямой кишки. Осторожное подталкивание кончиком пальца предмета, пальпируемого во влагалище, нередко позволяет пододвинуть инородное тело к входу во влагалище, где оно становится более доступным и его удается захватить зажимом, раздробить или согнуть (если оно велико) и извлечь. Следует помнить, что такие предметы, как заколки и булавки, могут глубоко внедряться в стенку влагалища и извлечь их бывает довольно трудно. Песчинки, кусочки ваты и ткань можно вымыть током жидкости под давлением. Во влагалище вводят резиновый катетер, на конец которого надевают шприц объемом 20 мм3. Слабодезинфицирующую жидкость или физиологический раствор вливают в шприц и давлением шприца вводят во влагалище. При этом полезно слегка двигать кончик катетера, введенный во влагалище, чтобы ток жидкости попадал во все его отделы. С током жидкости может быть вынесено инородное тело.
После извлечения инородного тела влагалище промывают дезинфицирующим раствором (например, раствором перманганата калия). Туалет влагалища в течение 2 - 3 дней обычно приводит к излечению воспалительного процесса.
Атопические ВВ
Атопические ВВ наблюдаются у девочек с экссудативным диатезом, с аллергическими проявлениями. У них может наблюдаться вялотекущий, то стихающий, то обостряющийся воспалительный процесс. При осмотре половых органов отмечаются скудные бели, истончение слизистой, "сухость", очаговость гиперемии вульвы. Во влагалище определяется разнообразная флора, чаще условно-патогенная. Для оценки наличия анафилактической реакции Ионов и К.М. Глухова определяют спонтанную дегрануляцию базофилов периферической крови и число тучных клеток в вагинальном смыве. Обнаружение спонтанной дегрануляции базофилов периферической крови свыше 14% и двух тучных клеток и более в мазках из промывных вод влагалища подтверждает наличие атопического ВВ.
Лечение. В первую очередь необходимо устранить контакт с аллергеном, скорректировать питание, исключить продукты, вызывающие диатез. Назначают антигистаминные препараты ( например, диазолин по 1 таблетке 2 - 3 раза в день, клемастин по 1 таблетке 2 раза в день, кетопрофен по 0,5 таблетки 3 раза в день). Местное лечение включает ванночки из лечебных трав (ромашка, кора дуба и т.п.), нанесение на область наружных половых органов мазей (с цинком, висмутом) с добавлением антигистаминных препаратов и небольших количеств эстрогенов.
Клинические проявления и терапия микотических и трихомонадных ВВ у девочек сходны с таковыми у взрослых женщин.
В последние годы выявлены новые возбудители воспалительных процессов вульвы и влагалища у девочек. Это хламидии, мико- и уреаплазмы, вирус генитального герпеса I и II типов. Все эти возбудители передаются половым путем или от матери во время родов.
Хламидиозный ВВ отличается длительным течением, нередко одновременно у девочек выявляют воспаление слизистой глаз и суставов. Возбудитель обнаруживают иммунологическими методами и посредством исследования клеток влагалищных мазков на наличие хламидий. Назначают антибиотики (макролиды), интерферон в свечах, эубиотики.
Генитальный герпес проявляется язвенными высыпаниями на слизистой и коже половых губ. Больные жалуются на жжение и боли в области половых органов. Язвы заживают в течение 2 - 4 нед. Заболевание отличается упорным течением с повторными язвенными высыпаниями. Лечение - ацикловир.
Другой вид вирусной инфекции половых органов - папилломавирусная инфекция. Она вызывает образование папиллом на коже и слизистой. Лечение - удаление папиллом электроножом, лазером или посредством вымораживания (криодеструкция).
Очень важны личная гигиена девочки и гигиена в семье, а также своевременное и полноценное лечение воспалительных заболеваний половых органов у супругов. Все это является действенной мерой, позволяющей сохранить здоровье детей.