Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия, или лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки (ЛИАМ), в последние годы вновь получила широкое распространение во всём мире при лечении доброкачественной патологии матки. Эту операцию чаще производят молодым пациенткам при отсутствии патологии шейки матки. Ампутация матки менее травматична по сравнению с экстирпацией матки, хотя, естественно, уступает ей в радикальности. Частота осложнений (особенно травмы мочеточников) также существенно ниже.

Сторонники выполнения супрацервикальной гистерэктомии выделяют следующие её достоинства:

1. Сохранение физиологических и анатомических взаимоотношений тазового дна и профилактика пролапса гениталий в последующем.
2. Снижение частоты нарушений либидо и сексуальных ощущений после гистерэктомии.
3. Меньшее количество осложнений по сравнению с лапароскопической экстирпацией матки.
4. 
   

Первые два утверждения нельзя читать полностью достоверными, так как есть немало публикаций с абсолютно противоположными результатами. Тем не менее при отсутствии выраженны патологических изменений шейки матки следует считать целесообразным выполнение супрацервикальной гистерэктомии.

ЛНАМ имеет два существенных недостатка: возможность малигнизации культи шейки матки и менструальноподобные выделения после операции, наблюдаемые у 10 - 17% пациенток.

Показания

1. Множественные фибромиомы матки.
2. Быстрый рост миомы.
3. Субмукозные узлы и миомы с центральным ростом, которые невозможно удалить при гистероскопии.
4. Эндометриоз тела матки.
5. Рецидивирующий полипоз эндометрия.

Противопоказания

1. Значительные размеры матки (более 16 нед беременности).
2. Анестезиологические.
3. Общие противопоказания к лапароскопии.

Описание операции субтотальной лапароскопической гистерэктомии матки.

Анестезиологическое пособие . Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.

Доступы. Операцию выполняют, используя 4 троакара. Первый вводят параумбиликально для оптической системы (10 мм), последующие (5 мм) - в подвздошных областях и над лобком.

Этапы операции
Первые два этапа ЛНАМ и ТЛГ практически не отличаются друг от друга.

1) Пересечение круглых связок матки и диссекцня мочевого пузыря.
С помощью маточного ротатора матку отводят вправо и несколько вперёд. Таким образом натягивают левую круглую связку матки, Для ещё большего натяжения круглой связки её захватывают в середине атравматическим зажимом и натягивают в латеральном направлении, затем производят её коагуляцию и пересекают ножницами (рис. 1).

Рис. 1.Коагуляция и пересечение круглой связки матки: 1 - круглая связка матки; 2 - маточная труба; 3 - яичник.

Ассистент со стороны влагалища смещает матку в каудальном направлении по средней линии. При этом становится хорошо видна верхняя граница пузырно-маточной складки, выглядящая в виде белой поперечной линии. Выше неё брюшина плотно фиксирована к матке, а ниже - рыхло. Расстояние от верхней границы пузырно-маточной складки до верхушки мочевого пузыря составляет 2 - 2,5см. Ножницами или монополярным электродом вскрывают брюшину в поперечном направлении на 0,3 - 0,5 см ниже белой линии. Приподнимают брюшину. Становятся видны 3 соединительнотканных уплотнения между мочевым пузырём и шейкой матки. Срединное (продолжение пузырно-шеечной связки) при гистерэктомии обычно отсепаровывают тупо, при этом обнажается пространство между мочевым пузырём и передним сводом влагалища, покрытое пубоцервикальной фасцией. Латеральные уплотнения (так называемые ножки мочевого пузыря, bladder pillar) располагаются кпереди от маточных сосудов, их пересекают острым путём после предварительной коагуляции (рис. 2). Правую круглую связку матки пересекают аналогично левой.

Рис. 2. Диссекция мочевого пузыря: 1 - пузырно-маточная складка; 2 - шейка матки; 3 - тело матки.

2. Пересечение верхней части связочного аппарата матки

Вскрывают задний листок широкой связки матки. Становятся свободными от подлежащей париетальной брюшины собственная связка яичника, маточная труба и венозное сплетение параметрия (так называемая техника окна; рис. 3). В результате этого мочеточник отодвигается книзу и латерально, что служит надёжной профилактикой его травмы при отсечении верхних связок матки.

Рис.3. Формирование окна в широкой связке матки.

После пересечения связок матки и диссекции мочевого пузыря отсепаровывают задний листок серозного покрова матки на уровне перешейка в попереч- ном направлении на расстояние около 1 - 1,5 см с каждой стороны для адекват- ного доступа к восходящим ветвям маточной артерии.

3. Гемостаз сосудистого пучка матки
Осуществляют при помощи моно- или биполярной коагуляции маточной артерии на уровне внутреннего зева. В отличие от экстирпации матки отсепаровку сосудов книзу не производят. Также возможны их прошивание нитью, наложение клипс или обработка степлером.

4. Отсечение матки
L -образным монополярным электродом в режиме резания тканей отсекают тело матки от шейки выше уровня коагуляции сосудистого пучка (рис.4).

Рис. 4. Отсечение тела матки от шейки: 1 - шейка матки; 2 - тело матки; 3 - маточная артерия.

5. Перитонизацию при ЛНАМ производить необязательно, однако для профилактики инфекционных осложнений представляется целесообразным наложение одного 8-образного шва (рис. 5, 6)

Рис. 5. Перитонизация культи шейки матки: 1 - пузырно-маточна складка; 2 - задний листок широкой связки матки; 3 - шейка матки.

7. Извлечение тела матки из брюшной полости при ЛНАМ может быть произведено аналогично удалению миоматозных узлов при лапароскопической миомэктомии.

Послеоперационное ведение больных, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии. Наркотические анальгетики назначают в течение первых суток. Ввиду высокого риска развития тромбоэмболических осложнений после лапароскопических вмешательств обязательным считают проведение антикоагулянтной терапии. Антибиотикотерапию проводят по показаниям.

Рис. 6. Общий вид операционного поля после ЛНАМ.

Постельный режим отменяют через 24ч после операции. Питание разрешают на 2-е сутки. Мочеиспускание и стул восстанавливаются самостоятельно. Продолжительность госпитального периода 3 - 7 дней. Трудоспособность восстанавливается через 3- 4 нед. Рана влагалища заживает через 6 - 12 нед. Некоторые пациентки чувствуют слабость и определённый дискомфорт на протяжении 6 нед после операции. Половую жизнь разрешают после полного заживления раны влагалища (как правило, через 6 нед после вмешательства).

Осложнения лапароскопической гистерэктомии.

При лапароскопической гистерэктомии возможны осложнения, связанные либо с методикой эндоскопии, либо непосредственно с операцией. Осложнения, характерные для лапароскопической гистерэктомии: ранения мочевого пузыря, мочеточников, кровотечения из маточных сосудов, перикультиты, грыжи в месте прокола брюшной стенки 10- и 12-миллиметровыми троакарами при использовании морцелляторов или сшивающих аппаратов. По мнению многих авторов, ранения мочеточников, мочевого пузыря и кишечника чаще связаны с применением степлеров, реже это происходит при использовании ЭХ. Чеийа и соавт. описали следующие осложнения, возникшие при использовании эндостеплеров: повреждения мочевого пузыря, мочеточников и кишки, послеоперационное кровотечение и осложнение, связанное с неисправностью инструмента,

Профилактика повреждений мочеточников.

Ятрогенное повреждение мочеточников - одно из наиболее серьёзных осложнений оперативной гинекологии. Частота повреждений этого органа при выполнении различных операций в полости малого таза составляет 0,5 - 1,0%. Об опасности повреждения мочеточников при лапароскопической гистерэктомии, выполняемой с помощью сшивающих аппаратов, также хорошо известно.

В эндоскопической хирургии мануальная пальпация мочеточника невозможна, поэтому его визуализация должна быть обязательным компонентом любой лапароскопической гистерэктомии. Расположение мочеточника уточняют в начале операции, так как в дальнейшем покрывающая его брюшина под воздействием пневмоперитонеума мутнеет, а перистальтика мочеточника, помогающая его обнаружить, ослабевает. При невозможности обнаружить мочеточник визуально необходимо вскрыть брюшину и выделить его в забрюшинном пространстве.

Таким образом, сложившееся ранее представление, что лейомиома матки - это болезнь пременопазуального возраста, привело к тому, что в подавляющем большинстве случаев к моменту постановки диагноза миоматозные узлы достигают больших размеров.

Следствием такой запоздалой диагностики, как правило, является оперативное вмешательство. Известно, что с момента начала роста миомы до появления первых симптомов проходит в среднем 6-8 лет. Поэтому очень важно помимо перечисленного, начиная с 25-летнего возраста, в объем планового осмотра, дополнительно ко всем прочим исследованиям, включать тщательное ультразвуковое сканирование матки с целью поиска зачатков миоматозных узлов, а также аденомиоза. Такой подход позволит сократить число пациенток с большими миоматозными узлами, что приведет к уменьшению числа оперативных вмешательств и сведет лечение данного заболевания преимущественно к консервативному.