Поэтому, на наш взгляд, применение гормонов при беременности возможно только с лечебной целью, и должно быть четко обоснованным. Гормональные средства можно и нужно использовать на этапе подготовки к беременности.

В этиологии самопроизвольного прерывания беременности в I триместре большую роль играют гормональные нарушения в организме матери. Наиболее значимыми из них являются неполноценная лютеиновая фаза и гиперандрогения различного генеза. Следует отметить, что при выраженных эндокринных нарушениях, как правило, наблюдается бесплодие. Для невынашивания беременности характерны стертые формы гормональных нарушений, выявляющиеся при нагрузочных пробах и в связи с повышенными гормональными нагрузками.

Существует и другая точка зрения: неадекватное развитие плодного яйца не стимулирует нормальный уровень продукции прогестерона.

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) может быть обусловлена различными причинами: гиперсекрецией лютеинизирующего (ЛГ) и гипосекрецией фолликулостимулирующего гормонов (ФСГ) в I фазу цикла; гипоэстрогения на этапе селекции доминантного фолликула приводит к снижению овуляторного пика ЛГ и снижению уровня эстрадиола, замедлению темпов развития преовуляторного фолликула, преждевременной индукции мейоза, внутрифолликулярному перезреванию и дегенерации ооцитов. Снижение продукции эстрадиола ведет к недостаточной продукции прогестерона и отсутствию должной секреторной трансформации эндометрия. В связи с этими данными использование гормональных средств для сохранения беременности в постовуляторный период не имеет смысла.

Тесты функциональной диагностики не всегда отражают гормональный баланс в организме, поэтому нельзя ставить диагноз НЛФ только на основании этих тестов без гормональных исследований в I и во II фазу менструального цикла. Проведенные нами исследования у больных с привычным невынашиванием и явлениями НЛФ показали, что у ряда женщин в динамике менструального цикла уровень стероидных гормонов в крови находится в пределах нормы. Изучение состояния эндометрия у женщин с невынашиванием в анамнезе показало существенные изменения рецепторного звена эндометрия. Наибольшие изменения обнаружены у женщин с генитальным инфантилизмом, с пороками развития матки, при хроническом эндометрите. Таким образом, у ряда больных с невынашиванием беременности при достаточной продукции половых гормонов может сохраняться морфологическая неполноценность одного из важных звеньев репродуктивной системы – матки. Для биологического действия гормонов на ткани важен не только уровень стероидов в организме, но и сохранение всех возможных путей реализации гормонального эффекта. Проведенные исследования показали необходимость дифференцированного подхода к терапии невынашивания беременности у женщин с гормональными нарушениями.

Для выбора оптимальной терапии на этапе подготовки к беременности и в процессе беременности необходимо обследование женщины, страдающей невынашиванием, вне беременности для оценки состояния репродуктивной системы и выявления возможных причин невынашивания беременности. В комплекс обследования женщин с невынашиванием беременности вне беременности входят тщательный сбор анамнеза (общие и гинекологические заболевания, репродуктивная функция – число выкидышей, сроки прерывания, клиника и возможные осложнения, методы лечения) и нижеследующие методы обследования.

Гистеросальпингография производится на 18–20 день цикла. Это исследование позволяет поставить или исключить диагноз пороков развития матки, внутриматочных синехий, истмико–цервикальной недостаточности.

УЗИ оценивает состояние яичников (поликистозные яичники, кисты и другие образования), состояние эндометрия (хронический эндометрит, гиперплазии эндометрия, толщина эндометрия перед овуляцией и др.) и миометрия (миомы матки, аденомиоз).

Гормональные исследования проводят на 7–8 день цикла: определяется уровень ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона (ТС), дегидроэпиандростерона (ДЭА). На 22–23 день цикла (лучше на 4 день подъема ректальной температуры) определяется уровень эстрадиола и прогестерона. Обычно при невынашивании беременности грубых гормональных нарушений нет. Тем не менее на 7–8 день цикла выявляют повышение уровня ЛГ, снижение содержания эстрадиола. Содержание ФСГ не отличается от нормативных показателей, в связи с этим соотношение ЛГ/ФСГ выше нормы. У 10% женщин с невынашиванием отмечается повышение уровня пролактина, у 26% - повышение уровня андрогенов (ТС, ДЭА, 17–КС), чаще выявляется яичниковая гиперандрогения, чем надпочечниковая. При оценке лютеиновой функции отмечается незначительное снижение уровня прогестерона. Эти изменения чаще всего обусловлены наличием хронического эндометрита и наблюдаются у женщин с пороками развития матки, генитальным инфантилизмом.

У 27% пациенток с привычным невынашиванием имеются аутоиммунные нарушения, поэтому определение ВА, анти–ХГ, антикардиолипиновых антител и других аутоиммунных нарушений является необходимым звеном обследования. В патогенезе аутоиммунных нарушений большое значение имеет патология в системе гемостаза в виде тромбофилических осложнений. При аутоиммунных нарушениях все лечебные мероприятия проводятся под контролем гемостазиограмм.

После оценки состояния репродуктивной системы и причин привычного невынашивания проводится комплекс лечебных мероприятий для подготовки к беременности.

При нормальном уровне стероидных гормонов и НЛФ, как правило, наблюдается поражение рецепторного аппарата эндометрия. В этой ситуации гормональная терапия малоэффективна. Целесообразно обратиться к немедикаментозным методам лечения – иглорефлексотерапии, электрофорезу с медью (15 процедур с 5–го дня менструального цикла). Эти методы позволяют нормализовать состояние рецепторного аппарата эндометрия, и только после этого можно для усиления эффекта применить циклическую гормональную терапию.

При наличии в анамнезе у пациенток таких заболеваний, как эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия, для подготовки к беременности может быть использован препарат гестагенного действия – дюфастон или утрожестан. Эти препараты обладают схожим действием и примерно одинаковой эффективностью. Их назначают во II фазу цикла с 16 дня цикла на 10 дней: дюфастон в дозе 1–2 таблетки в день в зависимости от массы тела и выраженности НЛФ, утрожестан - 2–3 таблетки в день после еды.

При беременности, наступившей после подготовки к беременности, назначение гормональных препаратов обычно не требуется, так как до 6–7 недель при нормально протекающей беременности уровень эстрогенов и прогестерона находится на уровне II фазы менструального цикла. Если возникает потребность в стимулировании гормональной продукции, то целесообразнее назначение иммуноцитотерапии лимфоцитами мужа или донора. Необходимость в гормональной поддержке возникает в основном у пациенток с миомой матки, с явлениями эндометриоза, после стимуляции овуляции. В этом случае целесообразно использовать такие препараты, как дюфастон (до 16 недель беременности) или утрожестан (интравагинально, до 12 недель беременности). Назначение гормональных средств после 16 недель в большинстве случаев нецелесообразно.

При гиперандрогении надпочечникового генеза подготовка к беременности начинается с проведения дексаметазоновой пробы: с 5–го дня цикла назначается дексаметазон 0,0005 3–5 дней, затем 1/2 таблетки 2–3 дня и 1/4 таблетки до нормализации экскреции 17-КС. При снижении уровня андрогенов наступает нормальная овуляция и беременность. Прием дексаметазона при надпочечниковой гиперандрогении необходимо продолжить в течение беременности при повышении уровня 17-КС. Если гиперандрогения была связана с увеличением ДЭА, то прием дексаметазона при беременности следует продолжить до 16 недель беременности.

Гиперандрогения яичникового генеза требует более длительной подготовки к беременности. На 2–3 цикле назначают гестагены во II фазе цикла ( дюфастон по 1–2 таблетки в сутки или утрожестан по 1 таблетке 3 раза в сутки), затем проводится стимуляция овуляции клостилбегитом, и с этого цикла назначается дексаметазон. Этот препарат не влияет на уровень тестостерона, а только на андрогены надпочечников, но суммарная выработка андрогенов снижается. Если в течение последующих 3 циклов лечение остается безрезультатным, следует сделать перерыв, повторить курс лечения, начиная с гестагенов. После второй неудачной попытки стимуляции овуляции необходимо направить пациентку на оперативное лечение – клиновидную резекцию яичников или другой вариант лечения поликистозных яичников. При наступлении беременности следует продолжить прием дексаметазона до 20–24 недель беременности.

Гиперандрогения смешанного генеза требует еще более длительной подготовки и начинается с нормализации обменных процессов, затем проводят подготовку гестагенами, после чего стимулируют овуляцию на фоне приема дексаметазона. При повышенном уровне пролактина нередко в дополнение к стимуляции овуляции клостилбегитом, проводимой с 5 по 10 день цикла, назначают небольшие дозы парлодела (по 2,5 мг 2 раза с 10 по 14 день цикла). После наступления беременности необходимо продолжить прием дексаметазона обычно до 33–35 недель. У этих больных беременность может осложняться гипертензией и развитием токсикоза во второй половине беременности.