Показаниями к экстирпации матки через влагалище являются субмукозные рождающиеся фибромиомы матки; родившиеся во влагалище некротизированные опухоли, соединенные со стенкой матки широким основанием; резко выраженное ожирение брюшной стенки у женщины с фибромиомой матки, подлежащей оперативному лечению. Влагалищная экстирпация матки при фибромиоме, не превышающей размеров головки новорожденного, может быть применена у женщин старческого возраста, а также у истощенных и ослабленных больных, у которых брюшностеночное чревосечение протекает тяжелее как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

Техника операции.

После тщательной дезинфекции влагалища и родившейся опухоли произвдщт сначала вылущение фибромиомы целиком или частично, особенно при ее омертвении. Опухоль захватывают крепкими щипцами, надсекают ножку капсулы непосредственно у стенки фибромиомы и выкручивают ее. Если опухоль соединена с маткой широким основанием, рассекают капсулу и удаляют фибромиому путем кускования, следя за тем, чтобы не повредить стенку матки. Частичное иссечение производят путем вырезания клиновидных кусков, обращенных основанием клина кнаружи, а вершиной - внутрь опухоли. Затем шейку матки захватывают пулевыми щипцами и смазывают шеечный канал 5% йодной настойкой.

При расположении рождающейся опухоли в шеечном канале шейку матки обнажают зеркалами, захватывают двумя пулевыми щипцами за переднюю губу и низводят ко входу во влагалище.

При низведении шейки вытягиваются крестцово-маточные и кардинальные связки, а мочеточники, мочевой пузырь и маточные артерии отходят кверху. Соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой и волокна пузырно-влагалищной перегородки при низведении шейки натягиваются.

После этого циркулярным разрезом рассекают стенку влагалища вокруг шейки на уровне влагалищных сводов (рис. 1 А).

Рис. 1А. Удаление матки через влагалище.Циркулярний разрез стенки влагалища.

Переднюю стенку влагалища вместе с мочевым пузырем отсепаровывают от шейки матки. Затем шейку матки оттягивают к лону и вскрывают через задний свод брюшину прямокишечно-маточного углубления. В инфицированных случаях эту манипуляцию производят позже при отсечении матки. Матку оттягивают в сторону и вниз, а боковую стенку влагалища с помощью зеркала отводят в противоположную сторону; мочевой пузырь защищают зеркалом.

Рассеченную стенку бокового свода влагалища смещают тупфером или пальцем вверх, захватывают зажимом кардинальную связку, рассекают ее и лигируют кетгутом. Можно эти связки рассечь и после наложения лигатур иглой Дешампа (рис. 1Б).

Рис.1Б Лигирование и перерезка кардинальных связок.

Накладывают лигатуры на нисходящие ветви маточных сосудов. Та же манипуляция производится с другой стороны. После этого вскрывают брюшину пузырно-маточного углубления с помощью ножниц, приподнимая брюшинную складку пинцетом. Разрез в брюшине расширяют под контролем зрения с помощью ножниц в одну и в другую сторону. Передний край разреза брюшины подшивают несколькими швами к краю влагалищной раны. В брюшную полость вводят подъемник; мочевой пузырь отодвигают вверх и кпереди. Тело матки захватывают пулевыми щипцами и пальцем проверяют, нет ли сращений, окутывающих матку.

Подтягивая в кольпотомное отверстие тело матки, захватывают другими пулевыми щипцами видимую вышележащую часть ее тела и постепенно, перекладывая пулевые щипцы, выводят тело матки через кольпотомное отверстие.

При затруднениях во время выведения тела матки снимают пулевые щипцы с шейки и пальцем заводят ее во влагалище по направлению к заднему своду, наложив на шейку лигатуру-держалку.
Если матка велика по размеру и с трудом выводится, то прибегают к рассечению ее передней стенки от наружного зева до дна. Подтягивая края разреза крепкими щипцами, удается вывести тело матки через кольпотомное отверстие.

После выведения матки приступают к ее удалению. Тело матки оттягивают в сторону. На круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника накладывают у ребра матки зажимы Кохера и между зажимами их перерезают (рис. 2); лигируют культи придатков и концы лигатур берут в зажим. На маточную артерию накладывают зажимы, сосуд лигируют и концы лигатуры срезают.

Рис.2 Тело матки выведено из брюшной полости через переднее кольпотомное отверстие и производится отсечение правых придатков от матки после наложения зажимов на круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника.

После этого переходят на вторую сторону, также отсекают придатки от матки и перевязывают маточную артерию.

После этого в инфицированных случаях производят заднюю кольпотомию.

Крестцово-маточные связки, если они не были перевязаны раньше, берут на зажимы, пересекают и лигируют.
После удаления матки производят перитонизацию. Края разреза брюшины захватывают 4 зажимами или лигатурами и осторожно разводят их вниз и вверх. Стежками кетгутового шва подхватывают брюшину в верхнем правом углу вблизи культи придатков матки и круглой связки, а затем в нижнем углу через задний край брюшины возле культи основания широкой связки. Такой же шов проводят и на левой стороне (рис. 3).

Рис.3 Проведены лигатуры через край брюшины с одной и другой стороны кнутри от культей связок и маточной трубы.

Перед завязыванием этих швов ассистент осторожно подтягивает культи придатков и связок за длинные нити лигатур в боковую сторону и затем завязывает шов, наложенный на брюшину медиально от культи (рис. 4).

Рис. 4- Лигатуры завязаны

Затем этой же лигатурой обводят культи и вторично завязывают латерально от них. При этом культи фиксируются в углу раны и расположены внебрюшинно. То же производят на противоположной стороне и непрерывным кетгутовым швом сшивают края разрезов брюшины. Отдельными кетгутовыми швами зашивают рану влагалища. Если случай инфицированный или гемостаз не удалось осуществить тщательно, в центр влагалищной раны вводят резиновую или марлевую полоску на 2 - 3 дня.

Влагалище тампонируют до следующего утра марлевым бинтом, обильно смоченным синтомициновой эмульсией или вазелиновым маслом. Мочу выпускают катетером.

В результате технических трудностей, при воспалительных процессах в придатках и клетчатке со склерозированием тканей или большой величине опухоли иногда не удается произвести влагалищную экстирпацию матки. В таких случаях можно поступить двояко. Удалив родившуюся опухоль или ее часть и тщательно обработав раневую поверхность, шеечный канал и влагалищную часть шейки спиртом и 5% йодной настойкой, зашивают отдельными швами наружный маточный зев и переходят на чревосечение. Можно поступить и иначе: туго тампонируют влагалище, моют руки, меняют халаты, перчатки и производят чревосечение и экстирпацию матки, не отсекая ее от влагалищных сводов. Затем перитонизируют культи вместе с маткой, которую предварительно, после удаления тампона из влагалища, смещают книзу. Зашивают брюшную рану. После этого переходят снова к влагалищному этапу операции. Циркулярным разрезом на уровне влагалищных сводов отсекают от влагалища матку и удаляют ее без затруднений. Производят гемостаз. Влагалищную рану зашивают кетгутовыми швами, оставив в центре отверстие для введения марлевого тампона или дренажа в подбрюшинное пространство.

Примерное описание операции экстирпации матки без придатков через влагалище

Показания . Субмукозная рождающаяся фибромиома матки на широком основании с явлениями некротического распада.

Операция. После обычной подготовки к влагалищной операции шейка матки захвачена пулевыми щипцами и низведена в преддверие влагалища. В шеечном канале виден нижний полюс гангренесцированной опухоли. Произведен циркулярный разрез влагалищной стенки на уровне сводов влагалища. Мочевой пузырь острым и тупым путем отсепарован от передней стенки шейки матки. Кардинальные связки захвачены зажимами, пересечены и лигированы. Наложе лигатуры на нисходящие ветви маточных сосудов. Вскрыта брюшина пузырно-маточн о углубления у обнаженной перед этим переходной складки брюшины. Разрез брюши расширен в стороны. В брюшную полость введен подъемник и мочевой пузырь отодвинут вверх и кпереди. Передняя стенка шейки матки рассечена за внутренний зев.

Видимая в ране часть передней стенки тела матки захвачена пулевыми щипцами и подтянута книзу. Другими щипцами захвачена видимая вышележащая часть тела матки и последняя выведена через кольпотомное отверстие. Наложены зажимы справа у ребра матки на круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника; они перерезаны и лигированы кетгутом. То же сделано и с левой стороны. Восходящие ветви маточных сосудов взяты на зажимы, перерезаны и лигированы. Шейка матки оттянута вверх и кпереди, вскрыта брюшина прямокишечно-маточного углубления. На крестцово-маточные связки у ребра матки наложены зажимы. Связки перерезаны и лигированы. Матка без придатков удалена.

Произведена перитонизация с оставлением культей внебрюшинно. На разрез влагалища наложены отдельные кетгутовые швы. В центре влагалвщной раны оставлено небольшое отверстие и в подбрюшинное пространство введена на 2 дня марлевая полоска.