Боль в области таза и беременность
PELVIC PAIN AND PREGNANCY

Многие женщины начинают жаловаться на боль в области таза спустя какое-то время после родов. В данной статье этот синдром, известный как симфизиолиз, обсуждался на основе 4 историй болезни. Синдром состоит из собственно симфизиолиза, разрыва симфиза и боли в области таза или симфиза. Симфизиолиз характеризуется расхождением между двумя лобковыми костями и нестабильностью, больным предписывают покой, тазовый бандаж и физиотерапию. Острый разрыв симфиза очень болезнен, и в этом случае необходимы покой и тазовый бандаж. Боль в области таза характеризуется болезненностью симфиза и крестцово-подвздошных сочленений. Жалобы обычно возобновляются после следующей беременности. У небольшой части пациенток сохраняются серьезные жалобы. В этих случаях следует рассмотреть возможность оперативного лечения, в частности симфизэктомии, симфизиодеза, иногда в сочетании с артродезом (если затронуты крестцово-подвздошные сочленения). Хороших результатов можно ожидать у 60 - 70% больных, однако эту процедуру следует выполнять с осторожностью.


Many women complain of pelvic pain sooner or later after childbirth. Based on 4 case histories this syndrome, known as symphysiolysis is discussed. It consist of 3 entities, symphysiolysis, rupture of the symphysis and pelvic or symphysis pain. Symphysiolysis is characterised by a gap between the two pubic bones and instability. the treatment is rest, banding of the pelvis and physiotherapy. Acute rupture of the symphysis is extremely painful and should be treated with bed rest and banding. Pelvic pain is characterized by tenderness of the symphysis and over the sacroiliac joints.. The complaints usually recur after a next pregnancy. In a small group of patients serious complaints persist. Operative treatment i.c. symphysectomy symphysiodesis, eventually combined with arthrodesis if the sacroiliac joints should be considered in these cases.. Good results can be expected in 60-70% of patients, hence the procedure should be performed with reserve.

Martini Hospital, P.O. Box 30033, 9700 RM Groningen, Netherlands.
Dep. Gynaecology and Obstetrics: г-жа M.J.A. Engelen, врач-ассистент, внутренние болезни; д-р W.F.A. Mensink, гинеколог.
Dep. Orthopaedics: д-р R.L. Diercks, хирург.
Адрес для корреспонденции: г-жа M.J.A. Engelen.

Многие беременные и роженицы, а также определенное число женщин, у которых со времени последней беременности, возможно, прошло уже несколько лет, жалуются на боль в тазу. Мы хотели бы подробно обсудить эту жалобу, начав с рассмотрения четырех случаев из практики.

Пациентка А., 27 лет, первая беременность, обратилась к гинекологу при продолжительности аменореи 25 нед по поводу жалоб на боль внизу живота, усиливавшуюся с течением времени. Жалобы появились при сроке беременности около 12 нед. А. сообщила, что боль в нижней части живота была наиболее сильной посередине и оттуда распространялась в пах; наряду с этим иногда также отмечалась боль в нижней части спины. Боль провоцировалась физическим напряжением и исчезала, если пациентка некоторое время спокойно отдыхала. Последние 4 нед А. не работала, ранее она выполняла сидячую работу в качестве административного сотрудника, но могла все меньшее и меньшее время сидеть за столом, не испытывая боли.

При обследовании обнаружена ненапряженная матка, высота дна которой соответствовала длительности аменореи. Сердцебиение плода хорошо прослушивалось с помощью фонографа. Отмечалась боль в ложе аддуктора бедра и в симфизе без явной клинической повышенной подвижности. При дополнительном эндоскопическом исследовании нижней части живота, матки и плода отклонений не выявлено. Рентгенологическое исследование таза не проводилось в связи с беременностью.

С пациенткой была проведена беседа о боли в области таза во время беременности, рекомендовано ношение тазового бандажа, благодаря которому ее состояние явно улучшилось. С помощью физиотерапевта пациентка научилась избегать большой нагрузки на симфиз. Беременность далее протекала благополучно и завершилась быстрыми спонтанными родами; родился мальчик массой 3500 г. После родов пациентка еще довольно длительное время носила тазовый бандаж. При контрольном обследовании через 6 нед выяснилось, что боль еще появляется, но лишь при большом физическом напряжении. Через 3 мес после родов бандаж был окончательно снят.

Пациентка В., 38 лет, вторая беременность, первая завершилась кесаревым сечением из-за непрогрессировавшего открытия. Родился мальчик массой 3850 г. Настоящая беременность протекала без осложнений и на сроке 41 нед (длительность аменореи) спонтанно начались роды. Фаза открытия протекала быстро, изгнание же плода задерживалось, несмотря на оптимальное напряжение пациентки. В. начали готовить к искусственному разрешению родов с помощью родильной подставки, но когда она снова легла в постель, все-таки произошли роды. Плод (мальчик массой 4040 г) родился в затылочном предлежании. Позднее пациентка рассказала, что чувствовала во время этой фазы "щелчoк".

Через несколько часов после родов пациентка начала жаловаться на сильную боль в области симфиза. Она с трудом могла стоять и идти только назад маленькими шажками. При обследовании отмечалась сильная боль при давлении на симфиз, при влагалищном обследовании выявлена аномальная подвижность симфиза. Пациентка не могла стоять с полной нагрузкой на одной ноге и могла только осторожно, в согнутом положении, шаркая, пятиться. Сделать нормальный шаг было невозможно. Рентгенологические снимки в "позе аиста" показывали аномальную подвижность симфиза , на основании чего был диагностирован разрыв симфиза. Была снята мерка для тазового бандажа, пациентке была предписана 1 нед строгого постельного режима, после чего она осторожно приступила к мобилизации.
При контроле через 14 дней жалобы, кроме местной боли, в основном исчезли, В. редко надевала пояс и снова могла выполнять работу по дому.

Пациентка С., 36 лет, домашняя хозяйка, мать троих детей 11, 9 и 5 лет, была направлена к хирургу-ортопеду по поводу хронической боли в области симфиза и отклонений в рентгенологической картине.

В ходе беседы выяснилось, что первая и вторая беременности осложнялись болью в тазу. Роды протекали без осложнений, родовспоможение осуществлял домашний врач. После родов боль в области таза постепенно стихала и в течение 3 мес полностью исчезла. Во время третьей беременности вновь появилась боль, кроме того, при длительности аменореи 32 нед С. стало трудно стоять и ходить. Стоя она чувствовала себя неуверенно и ходила переваливаясь из стороны в сторону. Кроме боли при давлении на симфиз, домашний врач обнаружил пальпируемое пространство около 2 см между лобковыми костями и их подвижность. Был поставлен диагноз симфизиолиза. Консультировавший хирург-ортопед прописал тазовый бандаж, однако, несмотря на эту поддержку, С. в конце концов могла передвигаться только в инвалидном кресле.
Роды также происходили на дому и протекали без осложнений. В послеродовом периоде после консультации физиотерапевта с помощью тазового бандажа и костылей была снова осторожно начата мобилизация пациентки. Окончательно жалобы исчезли примерно через 1 год. Однако через 2 года после последних родов вновь появились жалобы на боль в симфизе. Домашний врач обнаружил боль при давлении на симфиз без подвижности и прописал нестероидный противовоспалительный препарат (НСПВП) и рекомендовал ношение тазового бандажа. С течением времени жалобы рецидивировали все чаще, несмотря на укрепляющие мышцы упражнения тазовых и бедренных мышц и более частое использование НСПВП, облегчавших боль. На ренгтеновском снимке выявлены склерозирование, несимметричность и расхождение симфиза .
При обследовании мы обнаружили боль при давлении на симфиз и при сдавлении и декомпрессии симфиза. Явной клинической подвижности не было. Учитывая анамнез, результаты обследования и рентгенологическую картину, в данном случае можно предполагать хронический лобковый остит или раннюю дегенерацию симфиза. Было начато пробное лечение местными инъекциями кортикостероидов.

Пациентка Д., 32 лет. Хроническая боль и подвижность симфиза, жалобы появились после рождения ее единственного ребенка, почти 4 года назад. Беременность протекала без осложнений, но роды были тяжелыми, произошел неполный разрыв промежности. С 1-го дня после родов Д. жаловалась на сильную боль вокруг симфиза. Мобилизация протекала весьма тяжело. Несмотря на продолжительный период покоя и выполнение упражнений для тазовой и бедренной мускулатуры под руководством физиотерапевта, жалобы сохранялись. Через 3 года после родов Д. была направлена к хирургу-ортопеду. Результаты обследования: в остальном здоровая женщина, масса тела немного избыточная, походка переваливающаяся, сильная боль при давлении на симфиз как при наружном, так и при внутреннем обследовании, повышенная подвижность симфиза. Наряду с этим отмечалась явная боль при давлении сзади, в частности при давлении на правый крестцово-подвздошный сустав. Снимки в "позе аиста" подтвердили подвижность симфиза, были видны старый разрыв и гетеротопные оссификации симфиза (рис. 3). Компьютерная томограмма показала возможное незначительное смещение крестцово-подвздошного сустава (рис. 4). На основании данных анамнеза, физического обследования и дополнительной диагностики можно было предполагать, что причиной жалоб является плохое восстановление симфиза после разрыва.

В первую очередь Д. были назначены местные инъекции лидокаина и кортикостероидов в симфиз, что дало лишь временный эффект. Далее она сама, с помощью национального объединения пациентов, искала контакт с различными врачами и терапевтами. В данный момент Д. обратилась с просьбой о хирургическом укреплении тазового кольца в связи с тяжелой инвалидностью, препятствующей нормальной повседневной активности.
Картина болезни, известной под названием симфизиолиза, при ближайшем рассмотрении оказывается состоящей из трех отдельных нозологических единиц, которые имеют свои собственные симптомы и течение: симфизиолиз, разрыв симфиза и боль в области таза или в симфизе. Принимая во внимание терапевтические последствия, правильный диагноз является весьма важным.

Симфизиолиз - известная проблема в акушерстве; он ассоциируется, в частности, с повторными родами, большой массой ребенка при рождении и многоплодной беременностью. Заболевание может проявляться болью в симфизе и так называемой "утиной походкой". При физическом обследовании обнаруживается подвижность симфиза, которая может и не сопровождаться болевыми ощущениями. Подвижность симфиза может быть выявлена при наружной пальпации или влагалищном обследовании. Иногда симфиз до такой степени расходится, что пальпируется пространство между обеими лобковыми костями. Путем давления на одну из лобковых костей может быть вызвана подвижность. Если симфиз не расходится, но все-таки является подвижным, иногда можно слышать "щелчок" или пальпировать крепитацию. Если наружное обследование не дает окончательного ответа, можно провести влагалищное обследование с пальпацией симфиза, чтобы выявить подвижность, можно при необходимости попросить пациентку подвигать ногами в тазобедренных суставах. Необходимо избегать рентгенологического исследования во время беременности, но если пациентка не беременна, оно, безусловно, показано в качестве дополнительного метода исследования. При симфизиолизе на снимках в "позе аиста" видно смещение обеих лобковых костей по отношению друг к другу в вертикальном направлении, когда пациентка попеременно встает то на левую, то на правую ногу.

Лечение: дозированный покой, ношение тазового бандажа и, если нужно, выполнение укрепляющих мышцы упражнений для тазовых и бедренных мышц под руководством физиотерапевта. Существуют различные виды тазовых бандажей. Некоторые беременные женщины отдают предпочтение эластичной повязке, которая шире, и которая также поддерживает живот. Во время беременности восстановление происходит редко, и все перечисленные меры направлены на предотвращение ухудшения состояния. После родов жалобы могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Можно порекомендовать такие дополнительные меры, как назначение НСПВП или местная инфильтрация кортикостероидов.
Диагноз разрыва симфиза ставится в том случае, если симфиз разрывается при родах или в результате травмы. Разрыв симфиза встречается в 1 случае из 2200 родов. Примером этого является история болезни пациентки В. При остром разрыве симфиза боль часто настолько сильна, что осложняет установление подвижности путем пальпации. При лечении разрыва, который можно рассматривать как острое повреждение связки, в первую очередь необходим покой. В качестве поддержки, даже в постели, можно использовать тазовый бандаж. Иногда приносит облегчение поза лежа на боку. Через 3 - 7 дней постельного режима осторожно начинают мобилизацию, возможно, с помощью костылей.
Таз представляет собой кольцо, состоящее из левой и правой os coxae и os sacrum. Посредством симфиза и обоих крестцово-подвздошных суставов эти кости соединены между собой. Если симфиз расходится из-за травмы или лизиса более чем на 2,5 см, то, безусловно, связки крестцово-подвздошного сустава также будут поражены. Это произошло с пациенткой Д.
Помимо женщин с симфизиолизом или с разрывом симфиза, существует намного большая группа женщин, у которых боль в симфизе или в нижней части спины возникает без явной причины (как у пациентки А.). Жалобы женщин на боль в нижней части спины могут в значительной мере быть обусловлены состоянием крестцово-подвздошных суставов. Боль в симфизе и боль, исходящую из крестцово-подвздошных суставов, можно обобщенно называть "болью в области таза". При физическом обследовании обнаруживают боль при давлении на симфиз и (или) крестцово-подвздошные суставы, но не обнаруживают подвижность. Причина этой боли в области таза связывается с ослаблением связок во время беременности. Таз становится, если можно так выразиться, менее жестким, что благоприятно для родов. Причинным фактором является гормон релаксин, продуцируемый corpus luteum, децидуальной оболочкой матки и хорионом. Не у каждой беременной женщины появляются жалобы. На международной конференции, посвященной этой проблеме, речь шла также о физиологическом расслаблении тазового пояса в отличие от "симптоматического". С этих позиций можно рассматривать симфизиолиз как крайнюю форму ослабления, при которой, возможно, более высокая концентрация релаксина сопровождается большей нагрузкой на таз. Что касается лечения по поводу боли в области таза, то оно такое же, как при симфизиолизе: дозированный покой, тазовый бандаж и, если необходимо, укрепляющие мышцы упражнения. При последующей беременности обычно жалобы рецидивируют и часто становятся более серьезными, чем раньше. Иллюстрирует это история болезни пациентки С.
Роды у женщин с болью в области таза или с симфизиолизом протекают в общем без осложнений, ведение может осуществлять акушерка или домашний врач. Разрыв симфиза, возникающий во время родов, чаще всего благополучно излечивается и в принципе не является показанием к кесареву сечению при следующей беременности.
У небольшой группы пациенток продолжают сохраняться реальные жалобы, несмотря на все консервативные мероприятия. Существуют следующие возможности хирургического лечения: симфизэктомия, т.е. удаление дорсальной части обоих концов лобковых костей, и симфизиодез, возможно, в комбинации с артодезом обоих крестцово-подвздошных суставов. Согласно немногочисленным литературным данным, удовлетворительных и хороших результатов удается достичь не более чем в 60 - 70% случаев, поэтому можно говорить о непредсказуемости эффекта подобного вмешательства. В связи с этим понятно весьма сдержанное отношение к оперативному вмешательству, особенно с учетом естественного течения болезни.
Мы надеемся, что анализ этих историй болезни позволит лучше осознать проблему боли в области таза, связанной с беременностью. Наряду с относительно просто диагностируемым разрывом симфиза заслуживает внимания боль в области таза, даже не сопровождающаяся подвижностью. По-видимому, можно говорить о размытой границе между физиологической подготовкой таза к родам и патологической хронической подвижностью. Мы надеемся, что своевременное распознавание последнего состояния будет способствовать уменьшению числа хронически больных женщин.