Как было показано в обзоре литературы, тяжелые патологические состояния, связанные с развитием злокачественного новообразования, оказывают отрицательное воздействие на иммунную систему больного, которое еще более усугубляется применяемыми терапевтическими мерами (6, 7, 8, 18, 24, 25, 26, 62, 66, 71, 78, 93, 105, 106).

Учитывая это, мы исследовали показатели иммунного статуса у детей, находившихся в фазе ремиссии после окончания специфического противоопухолевого лечения.

1. Показатели Клеточного Иммунитета У Детей С Опухолями В Анамнезе В Сравнении С Возрастными Нормами.

Всего нами было обследовано 120 детей в возрасте от 4 до 15 лет, имеющих в анамнезе солидные опухоли и закончивших специфическое лечение в сроки более 2-х лет тому назад.

Мы сравнили показатели иммунного статуса 93 детей в возрасте от 7 до 15 лет с возрастными нормами иммунологических показателей, принятыми в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН (14, 58). Результаты исследования представлены в таблице 4.

При анализе полученных данных было выявлено, что у детей, излеченных от онкологических заболеваний, имеются отклонения от возрастной нормы, выраженные в достоверном снижении относительного и абсолютного числа лимфоцитов, В-лимфоцитов, относительного числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т- супрессоров (CD8+), имеется тенденция к повышению абсолютного и относительного числа Т-хелперов (CD4+), иммунорегуляторного индекса (ИРИ).

Таблица 4. Сравнительная Характеристика Показателей Клеточного Иммунитета Детей, Имеющих В Анамнезе Солидные Опухоли И Здоровых Детей В Возрасте 7-15 Лет.

Показатель Здоровые (норма) Больные, n=93
М+/- m M+/- m <p
Лейкоциты 6000 260 7521 259.3 0.01
Лимфоциты ,% 39.5 0.7 34.8 0.8 0.01
Лимфоциты, abs. 3500 300 2605.7 102.7 0.01
CD3, % 71 1.0 67.6 0.9 0.05
CD3, abs. 1700 60 1744 67.7 -
CD4, % 37 0.8 39.2 0.8 0.1
CD4, abs 900 40 1023.2 46.7 0.1
CD8, % 31 0.8 25.8 0.6 0.01
CD8, abs 750 30 670.7 32.5 0.1
NK-cell, % 12.5 1.3 10.9 0.7 -
NK-cell, abs 250 10 256.7 19.9 -
B-cell, % 12.5 1.0 9.5 0.5 0.05
B-cell, abs 400 20 246.8 17.8 0.01
CD4/CD8 1.25 0.1 1.6 0.1 0.1

Однако, средние значения показателей иммунного статуса у детей, перенесших онкологические заболевания и находящихся в состоянии ремиссии более 2 лет, находятся в пределах возрастной нормы, принятых в России и равных М+/-1,5 д (14, 58).

Мы проанализировали направленность изменений иммунного статуса, характерную для таких детей. Наибольшие отклонения показателей клеточного иммунитета у детей старше 7 лет касаются зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) и Т-супрессоров (CD8+) - они выражены в снижении их относительного числа относительно возрастной нормы у 45,6% и 54,4% детей соответственно, у 61,3% детей снижено абсолютное число В-лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс повышен у 45,6% обследованных детей, у 44,4% пациентов было снижено процентное содержание лимфоцитов. Результаты анализа представлены в таблице 5.

Таблица 5. Отклонения От Средней Возрастной Нормы Относительных Показателей Клеточного Иммунитета У Детей Старше 7 Лет, Имеющих В Анамнезе Солидные Опухоли. (n=93)

Показатель Меньше Нормы Больше Нормы
n % M +/- -m n % M +/- -m
Лейкоциты 10 11 4130 102 35 37.6 9577.1 289
Лимфоциты ,% 40 44.4 29.8 0.8 8 8.8 46 0.9
Лимфоциты, abs. 20 21.5 1500.4 71 0 - - -
CD3, % 41 45.6 56. 1.4 13 14.4 81.2 0.8
CD3, abs. 25 26.9 1039 48 23 24.7 2375.1 61.2
CD4, % 22 24.4 25.9 1.1 28 31 47.5 0.9
CD4, abs 19 20.4 514 30 29 31.2 1371.8 42
CD8, % 49 54.4 20.5 0.6 4 4.4 37.3 0.6
CD8, abs 41 44.1 437.7 18 14 15.05 1163.9 40.6
NK-cell, % 20 22.2 3.8 0.3 10 11 25.9 1.8
NK-cell, abs 38 40.7 132.3 7.7 16 17.2 483.9 36.6
B-cell, % 25 26.9 4 0.3 5 5.4 20.4 0.4
B-cell, abs 57 61.3 161.3 9.4 6 6.5 621.4 34
CD4/CD8 19 21 0.9 0.03 41 45.6 2.12 0.1

У детей младше 7 лет отмечались значительные отклонения от возрастной нормы практически всех показателей клеточного иммунитета, за исключением относительного числа Т-супрессоров, относительного и абсолютного числа натуральных киллеров (таблица 6). За пределы нижней границы возрастной нормы равной М+/-1,5 д выходят абсолютные значения лимфоцитов, Т-супрессоров и В-лимфоцитов.

Таблица 6. Сравнительная Характеристика Показателей Клеточного Иммунитета Детей, Имеющих В Анамнезе Солидные Опухоли И Здоровых Детей В Возрасте Младше 7 Лет.

Показатель Здоровые (норма) Больные, n=26
М+/- m M+/- m <p
Лейкоциты 8400 160 7157.1 515 0.05
Лимфоциты ,% 45.5 7.5 39 2.4 0.01
Лимфоциты, abs. 4000 110 2777.3 256 0.01
CD3, % 65.5 3.5 68.8 2 0.1
CD3, abs. 2400 60 1862.1 167 0.05
CD4, % 35 0.8 39.1 1.9 0.05
CD4, abs 1400 40 1091.7 131 0.05
CD8, % 28.5 3.5 27.3 1 -
CD8, abs 1150 35 675.8 69 0.01
NK-cell, % 11.5 3.5 12 1.3 -
NK-cell, abs 400 20 324.1 52 -
B-cell, % 14.5 1.0 9 1 0.05
B-cell, abs 600 20 258.4 40 0.001
CD4/CD8 1.25 0.1 1.5 0.1 0.01

Наибольшие отклонения показателей клеточного иммунитета у детей младше 7 лет касаются зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) и Т-хелперов (CD4+) - они выражены в повышении их относительного количества от возрастной нормы у 57,8% и 42,3% детей соответственно, снижении относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов у 65,4% и 76,9% детей, соответственно.

Таблица 7. Отклонения От Возрастной Нормы Относительных Показателей Клеточного Иммунитета У Детей Младше 7 Лет, Имеющих В Анамнезе Солидные Опухоли. (N=26)

Показатель Меньше Нормы Больше Нормы
n % M +/- -m n % M +/- -m
Лейкоциты 9 24.6 7157.1 451 3 11.5 10666.7 233
Лимфоциты ,% 8 30.8 29.1 1.4 2 7.7 64.5 1.5
Лимфоциты, abs. 11 42.3 1922.9 204 1 3.8 5280 -
CD3, % 7 26.9 55.2 2.5 15 57.8 75.9 1.2
CD3, abs. 6 23.1 966.3 123.8 9 34.6 2534.3 170
CD4, % 4 15.4 24.8 0.9 11 42.3 48.4 1.7
CD4, abs 10 38.5 632.6 76.2 3 11.5 2220.2 243
CD8, % 7 26.9 21.5 0.7 2 7.7 38.4 2.6
CD8, abs 8 30.8 438.8 34.3 0 - - -
NK-cell, % 8 30.8 5.25 0.7 7 26.9 19.6 1.8
NK-cell, abs 6 23.1 111.9 18.7 1 3.8 1070.9 -
B-cell, % 17 65.4 6.2 0.5 0 - - -
B-cell, abs 20 76.9 231.7 31.6 0 - - -
CD4/CD8 6 23.1 0.8 0.05 9 34.6 2.03 0.05

2. Показатели Клеточного Иммунитета У Детей С Солидными Опухолями В Зависимости От Длительности Ремиссии.

Представляло интерес выяснить, зависят ли показатели иммунного статуса детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли от длительности ремиссии. Мы выделили 2 группы детей: первую составили пациенты у которых прошло от 2 до 5 лет после окончания специфического лечения, вторую группу составили дети, у которых ремиссия длится более 5 лет. При проведении анализа нами не было получено достоверных различий в показателях клеточного иммунитета. Можно предположить, что изменения происходящие в ходе заболевания и противоопухолевой терапии, сохраняются в течение длительного времени после окончания специфического лечения.

3. Показатели Клеточного Иммунитета У Детей В Зависимости От Диагноза Онкологического Заболевания.

Представляло также интерес, имеются ли различия в показателях иммунного статуса детей с различными проявлениями опухолевого процесса.

При сравнении показателей иммунного статуса наиболее значимой группы детей, имеющих в анамнезе нефробластому (37 человек в возрасте от 7 до 15 лет) с возрастной нормой мы выявили достоверное снижение относительного числа Т-супрессоров (CD8+), относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов (CD24+), абсолютного и относительного числа лимфоцитов, также была выявлена тенденция к снижению относительного числа натуральных киллеров. Результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8. Сравнительная Характеристика Показателей Клеточного Иммунитета Детей, Имеющих В Анамнезе НЕФРОБЛАСТОМУ И Здоровых Детей В Возрасте 7-15 Лет .

Показатели Здоровые (норма) Больные, n=37
М+/- m M+/- m <p
1 2 3 4 5 6
Лейкоциты 6000 260 7001.3 370.3 0.05
Лимфоциты ,% 39.5 0.7 35.0 1.0 0.01
Лимфоциты, abs. 3500 300 2442.6 136.8 0.01
CD3, % 71 1.0 67.8 1.6 -
CD3, abs. 1700 60 1639.1 96.4 -
CD4, % 37 0.8 38.9 1.4 -
CD4, abs 900 40 933.8 60.8 -
CD8, % 31 0.8 26.9 1.0 0.05
CD8, abs 750 30 670.3 49.7 -
NK-cell, % 12.5 1.3 9.3 0.9 0.1
1 2 3 4 5 6
NK-cell, abs 250 10 230.6 27.1 -
B-cell, % 12.5 1.0 9.3 0.7 0.05
B-cell, abs 400 20 230.3 24.0 0.001
CD4/CD8 1.25 0.1 1.6 0.1 0.1

Мы проанализировали направленность изменений показателей клеточного звена иммунитета у детей с нефробластомой. Было выявлено снижение следующих показателей: относительного числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) у 50% обследованных, абсолютного и относительного числа Т-супрессоров (CD8+) у 50% пациентов, абсолютных значений натуральных киллеров (CD16+) у 43,6% детей, абсолютного количества В-лимфоцитов 61,5% детей. (таблица 9).

Таблица 9. Отклонения От Возрастной Нормы Относительных И Абсолютных Показателей Клеточного Иммунитета У Детей Старше 7 Лет, Имеющих В Анамнезе НЕФРОБЛАСТОМУ. (n=36)

Показатель Меньше Нормы Больше Нормы
n % M +/- -m n % M +/- -m
Лейкоциты 8 22.2 4100.3 123.6 12 36.1 8807.7 444.4
Лимфоциты ,% 19 52.8 30.5 1.03 5 13.9 44 0.2
Лимфоциты, abs. 11 28.2 1389.7 99.4 0 - - -
CD3, % 18 50 52.7 2.6 8 21.2 82 1.14
CD3, abs. 13 33.3 927.7 96.7 10 25.6 2302.9 83.3
CD4, % 10 30.6 23.8 1.8 10 27.8 48.3 1.8
CD4, abs 11 28.2 462.3 54.9 11 28.21 1314.7 34.9
CD8, % 18 50 19.5 1.1 3 9.1 37.7 0.6
CD8, abs 18 50 395.02 35.3 6 15.4 1156.7 49.9
NK-cell, % 10 27.7 3.2 0.2 4 12.1 4.2 1.02
NK-cell, abs 17 43.6 108.5 19.3 7 17.95 430.7 63.04
B-cell, % 10 27.7 3.81 0.5 3 9.1 20.2 0.4
B-cell, abs 24 61.5 150.9 17.99 1 2.6 664.96 -
CD4/CD8 11 33.3 0.9 0.04 12 36.1 2.4 0.3

При сравнении между собой показателей клеточного иммунитета детей, перенесших нефробластому (52ребенка) и нейробластому (15 детей), нейробластому и ретинобластому (12 детей), ретинобластому и другие новообразования (41 ребенок) мы не выявили достоверных различий. Некоторые отличия в показателях клеточного звена иммунитета были обнаружены при сопоставлении двух наиболее многочисленных групп детей, а именно с нефробластомой и другими формами заболевания. Так была обнаружена тенденция (0.05<p<0.1) к снижению абсолютного числа лейкоцитов и относительного числа Т-хелперов (CD4+) у детей, перенесших нефробластому, также было выявлено достоверное (p<0.05) снижение абсолютного числа Т-хелперов (CD4+) и относительного количества натуральных киллеров (CD16+) у детей с нефробластомой по-сравнению с пациентами, перенесшими другие солидные злокачественные новообразования.

4. Показатели Клеточного Иммунитета В Зависимости От Полученного Специфического Противоопухолевого Лечения.

Мы считали необходимым изучить роль комплексного специфического противоопухолевого лечения в изменении показателей иммунного статуса. Для сравнения мы выделили 3 группы детей в возрасте старше 7 лет, закончивших специфическое лечение в сроки более 2-х лет тому назад: первую группу составили дети, получившие комплексное лечение, включавшее в себя полихимиотерапию (ПХТ), лучевую терапию (ЛТ) и оперативное лечение (ОЛ) - 48 детей; во вторую группу вошли дети, получившие ПХТ и пролеченные оперативно - 24 ребенка; дети третьей группы не получали ПХТ или ЛТ и были только прооперированы -21 ребенок.

При анализе достоверные различия были нами выявлены в показателях клеточного иммунитета у детей получивших комплексное лечение (ПХТ+ЛТ (+ОЛ)) в сравнении с пациентами, получившими только оперативное лечение. Как видно из таблицы 10, у детей, получивших комплексное противоопухолевое лечение отмечаечся более низкое содержание в крови относительного и абсолютного числа лимфоцитов (p<0.05), абсолютного числа Т-хелперов (CD4+) (p<0.05), натуральных киллеров (CD16+) (p<0.05), также отмечается тенденция (0.05<p<0.1) к более высокому содержанию относительного числа натуральных киллеров (CD16+) и абсолютного количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+).

Таблица 10. Сравнительная Характеристика Показателей Клеточного Иммунитета Детей С Солидными Опухолями, Получавших Различные Виды Противоопухолевого Лечения.

Показатель Здоровые (норма) ПХТ+ЛТ (+ОЛ) ОЛ
М+/- m p1< M+/- m p2< M+/- m p3<
Лейкоциты 6000 260 0.01 7382.4 439 0.01 7877.8 530 -
Лимфоциты ,% 39.5 0.7 - 34.5 1.2 0.01 40.9 2.4 0.05
Лимфоциты abs 3500 300 - 2492.8 147 0.01 3178.5 243.1 0.05
CD3, % 71 1.0 0,05 66.2 1.8 0.05 65.7 2.2 -
CD3, abs. 1700 60 0,05 1691.3 103.5 - 2049.8 151.1 0.1
CD4, % 37 0.8 - 38.2 1.4 - 41.0 1.6 -
CD4, abs 900 40 0,01 979.5 66.1 - 1305.0 121.9 0.05
CD8, % 31 0.8 0,001 25.1 0.9 0.01 24 1.5 -
CD8, abs 750 30 - 643.2 47.9 - 758.5 83.6 -
NK-cell, % 12.5 1.3 - 9.4 0.9 - 12.4 1.4 0.1
NK-cell, abs 250 10 0,05 218.4 28.3 - 385.7 56.8 0.05
B-cell, % 12,5 1.0 0,01 8.76 0.6 0.01 9.1 1.2 -
B-cell, abs 400 20 0,05 233.2 26.6 0.001 297.9 50.6 -
CD4/CD8 1.25 0.1 - 1.6 0.1 - 1.9 0.2 -

р1 - сравнение здоровых и детей, получавших ОЛ, р2 - сравнение нормы и детей, получавших ПХТ+ОЛ+ЛТ, р3 - сравнение детей, получавших ПХТ+ОЛ+ЛТ и детей, получавших ОЛ, - - отсутствие достоверных различий.

Таким образом, из таблицы 10 видно, что у детей, получавших комплексное противоопухолевое лечение (полихимиотерапия и лучевая терапия) выявляются существенные изменения в показателях клеточного иммунитета в отдаленные сроки ремиссии после окончания лечения. Особенно наглядно видны эти изменения при сопоставлении показателей клеточного иммунитета у детей, получавших комплексное противоопухолевое лечение и аналогичных показателей у здоровых детей. В то же время пациенты, которым проводилось только оперативное удаление опухоли имеют менее выраженные отклонения от возрастной нормы. Тем не менее, эти изменения были достоверно значимы.

Они выражались снижении абсолютного числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) у 55,6% детей, абсолютного и относительного количества Т-супрессоров (CD8+) у 66,7 и 61,1% пациентов соответственно, абсолютного числа В-лимфоцитов у 61,1% детей, относительного их числа у 72,2% обследованных. У 38,9% пациентов было выявлено повышение содержания относительного числа Т-хелперов (CD4+), а у 44,4% их абсолютного числа.

Таблица 11. Отклонения От Возрастной Нормы Относительных И Абсолютных Показателей Клеточного Иммунитета У Детей Старше 7 Лет, Получивших Только Оперативное Лечение (n= 18)

Показатель Меньше Нормы Больше Нормы
n % M+/- m n % M+/- m
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Лейкоциты 0 - - - 7 38.9 10128.6 169.2
Лимфоциты ,% 6 33.3 28.3 3.1 1 5.6 50 -
Лимфоциты, abs. 1 5.6 1316 - 0 - - -
CD3, % 10 55.6 58.9 6.4 3 16.7 79.7 1.05
CD3, abs. 3 16.7 1144.9 14.1 5 27.8 2342.7 147.5
CD4, % 2 11.7 29.5 1.5 7 38.9 47.6 4.7
CD4, abs 2 11.1 611.1 15.3 8 44.4 1378.4 293
CD8, % 12 66.7 19.7 4.8 1 5.6 37.9 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9
CD8, abs 11 61.1 451.97 189.5 3 16.7 1203.6 176.4
NK-cell, % 1 5.6 2.2 - 1 5.6 28.5 -
NK-cell, abs 6 33.3 124.9 72.7 5 27.8 486.8 142.5
B-cell, % 6 33.3 3.45 0.6 2 11.1 20.55 1.2
B-cell, abs 11 61.1 135.6 55.9 2 11.1 681.7 88.6
CD4/CD8 2 11.1 0.97 0.01 12 61.1 2.3 0.9

Исследуя содержание иммунокомпетентных клеток у детей, получивших в процессе лечения 6-7 и более курсов ПХТ, мы выявили следующие отклонения от возрастной нормы: абсолютное и относительное число зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) снижено у 40% и 36,7% пациентов соответственно, абсолютное и относительное количество Т-супрессоров (CD8+) снижено у 54,3% и 56,7% обследованных соответственно, абсолютное число натуральных киллеров (CD16+) у 53,3% детей, абсолютное и относительное число В-лимфоцитов у 65,7% и 73,4% . (Таблица 12).

Таблица 12. Отклонения От Возрастной Нормы Относительных И Абсолютных Показателей Клеточного Иммунитета У Детей Старше 7 Лет, Получивших 6-7 И Более Курсов ПХТ (n=35) .

Показатель Меньше Нормы Больше Нормы
n % M +/- m n % M +/- m
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Лейкоциты 6 17.1 3958.3 37 14 40 9067.9 1294
Лимфоциты ,% 18 51.4 29.9 4.7 4 11.4 44.3 0.4
Лимфоциты,abs 10 33.3 1503.3 59.7 0 - - -
CD3, % 14 40 52.2 9.6 5 14.3 82 3.4
CD3, abs. 11 36.7 972.9 43.9 10 33.3 2234.4 30.6
CD4, % 10 28.6 26.7 4.5 14 40 48.1 5.01
CD4, abs 9 30 533.5 21.3 11 36.7 1325 26.97
CD8, % 19 54.3 19.9 4.4 1 2.9 36.5 -
CD8, abs 17 56.7 418.5 20.9 5 16.7 1123.1 10.2
NK-cell, % 9 25.7 3.6 0.8 4 11.4 22.8 2.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NK-cell, abs 16 53.3 122.1 7.5 6 17.1 420.5 8.3
B-cell, % 9 25.7 4.3 0.3 3 8 20.2 0.4
B-cell, abs 22 73.4 164.95 14 3 8 606 29.9
CD4/CD8 7 20 0.94 0.1 16 45.7 2.3 0.9

Можно предположить, что такие дети должны более часто страдать простудными заболеваниями, однако рассматривая данные анамнеза, полученные со слов родителей, мы выяснили, что дети, находящиеся в состоянии длительной клинической ремиссии после окончания специфического лечения, подвержены респираторным инфекциям не чаще своих ровесников. Многие родители отмечали, что дети после излечения от онкологического заболевания стали более устойчивы по отношению к респираторным инфекциям, чем до выявления опухолевого процесса.

Из литературных данных (6, 13, 24, 26, 71, 78, 111, 116) известно, что снижение количества Т-супрессоров у пациентов с онкологическими заболеваниями является хорошим прогностическим признаком. Наши исследования подтверждают этот тезис. Мы также подтвердили мнение о том, что изменения в системе иммунорегуляторных клеток у больных злокачественными новообразованиями сохраняются в течении длительного времени после окончания специфического лечения и наступления ремиссии.

Заключение.

При сравнении полученных данных, нам не удалось установить существенных различий в показателях клеточного иммунитета в зависимости от диагноза, полученного специфического противоопухолевого лечения и длительности ремиссии у большинства детей, излеченных от солидных злокачественных новообразований: у детей регистрируется снижение относительного числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), относительного числа Т-супрессоров (CD8+), В-лимфоцитов. У многих детей, получавших ПХТ и ЛТ снижено абсолютное число натуральных киллеров, чего мы не отметили у детей, получивших только оперативное лечение.

Таким образом, по нашим данным, изменения в иммунном статусе у детей с онкологическими заболеваниями сохраняются на протяжении длительного времени после излечения.