В проблеме лечения рака молочной железы (РМЖ) в последние десятилетия наметились новые подходы, связанные в основном с пересмотром хирургической тактики в сторону сокращения объема удаляемых тканей без нарушения радикализма хирургического лечения. Следует выделить несколько причин отхода от устоявшейся многими десятилетиями агрессивной хирургической тактики: улучшение ранней диагностики и увеличение числа больных с ранними стадиями рака, совершенствование методик лекарственного и лучевого противоопухолевого воздействия, дополняющих хирургическую операцию и позволяющих получить более надежные результаты лечения. Чрезвычайно важное значение имела новая концепция клинико-биологического течения опухолевого процесса в молочной железе (МЖ).

В 1993 г. В.П. Демидов, Л.Д. Островцев и Д.Д. Пак, основываясь на результатах органосохраняющих операций в ведущих онкологических центрах и собственных материалов, составили методические рекомендации по применению этих операций при РМЖ. Уделяя особое внимание размеру опухоли, по которому косвенно можно было судить о ее агрессивности, приходят к заключению, что для органосохраняющих операций следует отбирать больных с опухолью не более З см в диаметре. При опухолях большего размера, при мультицентричном росте опухоли и при диффузных формах РМЖ органосохраняющие операции они считают противопоказанными. Оказалось, что, кроме отмеченных факторов, для определения объема резекции МЖ и дополнительного лечения имеют значения гистологическое строение опухоли, ее тип и темп роста, выраженность пролиферативной активности клеток, степень васкуляризации, уровень гормональных рецепторов, наличие или отсутствие гиперэкспрессии HER-2 neu и т.д.

Все эти данные позволяют более точно прогнозировать последующие события не столько в пределах радикально резецированной МЖ, сколько за ее пределами и избрать дополнительное терапевтическое воздействие на опухолевый процесс с целью улучшения отдаленных исходов заболевания. При выборе объема операции и комплекса лекарственного и лучевого воздействия на опухоль следует учитывать и соматический статус больной. Среди факторов, характеризующих состояние организма, учитывают возраст, сопутствующие заболевания, состояние функциональных, эндокринно-метаболических и иммунной систем.

Ввиду вышеизложенного появилась необходимость в выработке новой стратегии лечения этой патологии. U. Veronesi с соавторами (1995 г.), анализируя результаты лечения 1973 больных со средней продолжительностью наблюдения 82 месяца, пришли к выводу, что при размере опухоли до 2,0—2,5 см вполне возможно проведение органосохраняющего лечения. В группе больных, оперированных в объеме радикальной мастэктомии по Холстеду, квадран­­­т­­эктомии с лучевой терапией, лампэктомии с лучевой терапией и квадрантэктомии без облучения, показатели общей выживаемости не разнятся между собой, однако частота развития местных рецидивов после лампэктомии с облучением и квадрантэктомии без облучения значительно выше, чем после квадрантэктомии с облучением и радикальной мастэктомией.

Оказалось, что частота местных рецидивов зависит от гистологического строения опухоли. Так, P. Holland с соавторами приходят к заключению, что при протоковом инвазивном раке с преобладанием внутрипротокового компонента отмечаются более частые местные рецидивы. Вместе с тем U. Veronesi (1988 г.) после анализа результатов органосохраняющих операций приходит к заключению, что развитие местного рецидива не приводит к повышению риска диссеминации заболевания и ухудшению выживаемости.

В нашей клинике мы широко используем органосохраняющие операции при РМЖ с начала 90-х годов и приобрели в этом значительный опыт. К сожалению, не всегда радикальная резекция МЖ выполнима без реконструктивного компонента операции. Речь идет о соотношении объемов удаляемой и сохраняемой частей МЖ. При относительно больших размерах опухоли и небольшом объеме МЖ реконструктивный этап тем или иным способом становится необходимым.

Одной из наиболее часто применяемых нами методик реконструкции МЖ после органосохраняющих операций является реконструкция с помощью кожно-мышечного торакодорзального лоскута. Преимуществом данной методики является то, что при ней можно мобилизовать довольно большой по площади участок кожи с большим участком мышечной ткани, выкроенной из широчайшей мышцы спины, при сохранении исключительно надежного кровоснабжения лоскута. Еще одним достоинством торакодорзального лоскута является его мобильность благодаря длине его сосудистой ножки, что делает его применимым при любой локализации дефекта в МЖ. Для полной реконструкции МЖ после выполненной мастэктомии эта методика применяется довольно редко. Как правило, для полной реконструкции МЖ торакодорзальный лоскут используют в сочетании с имплантатом. Мы же применяем эту методику для реконструкции МЖ после выполненной радикальной резекции.

Техника операции заключается в следующем. Как правило, торакодорзальная пластика выполняется одномоментно с радикальной резекцией одной бригадой хирургов. Вначале, в положении больной на спине, выполняют резекционную часть операции. Перед началом операции необходимо измерить величину иссекаемого участка кожи МЖ. Для выполнения реконструктивного этапа операции больная должна быть уложена в положение на боку. Операция начинается с того, что выкраивают на спине островок кожи, равный по размеру иссеченному участку кожи на МЖ. Иссечение островка кожи на спине выполняют в поперечном направлении на уровне, соответствующем уровню инфрамаммарной складки. Это делает донорский послеоперационный рубец на спине менее заметным, т.к. такое его расположение позволяет скрыть его под нижним бельем. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки верхний лоскут кожи отсепаровывают от широчайшей мышцы спины до его верхнелатерального края. Одномоментно формируют подкожный туннель в направлении воспринимающего ложа такой величины, чтоб через него мог свободно пройти трансплантат. Ниже кожного островка кожу отсепаровывают только соответственно тому объему мышцы, который необходим для возмещения дефекта МЖ. Край широчайшей мышцы спины отсекают от прилежащих тканей, всегда острым путем отсекают дорзальный конец мышцы у места прикрепления. Как правило, мышцу мобилизуют так, что лоскут остается связанным с окружающими тканями только сосудистой ножкой. N. Thoracodorsalis считаем необходимым всегда пересекать, чтобы предупредить непроизвольные сокращения и «фибрилляцию» перемещенного кожно-мышечного лоскута. Затем торакодорзальный лоскут проводят через создавшийся подкожный туннель и располагают в воспринимающем ложе. Операцию заканчивают дренированием послеоперационной раны двумя двухпросветными воздухоструйными аспирационными дренажами по М.З. Сигалу, один из которых устанавливают в донорскую рану, другой в подмышечную область. На кожу накладывают внутрикожный непрерывный косметический шов.

Вышеизложенное в большей степени отражает историю внедрения в клиническую практику органосохраняющего хирургического лечения РМЖ, чем современное состояние этой проблемы. Многие упомянутые положения утратили свое былое значение ввиду разработки методов их коррекции. Примером могут служить противопоказания к выполнению органосохраняющих операций, связанные с размерами опухоли (не более 3 см), при РМЖ. Рациональная неоадъювантная лекарственная и лучевая терапия, основанная на результатах иммуногистохимического исследования опухоли, проведенного на диагностическом этапе, позволяет получить стадиопонижающий эффект и выполнить операцию меньшего объема, чем предполагалось при первичном осмотре больной.

Одномоментные реконструктивно-пластические операции, возмещающие утраченную часть МЖ торакодорзальным или кожно-жировым лоскутом, позволяют в большинстве случаев получить неплохой косметический результат, хотя феномен «заплатки» в обществе никогда не отражал эстетических качеств.

Мы предложили свой способ радикальной резекции МЖ, отличающийся от классической радикальной резекции сохранением кожи над опухолью. Методика операции заключается в следующем. Выполняют кожный разрез по инфрамаммарной складке, продлевая его по ходу наружного края большой грудной мышцы до уровня IV-го ребра, затем по ходу его продолжают кзади до наружного края широчайшей мышцы спины. Разрез кожи углубляют через подкожную клетчатку до поверхностной фасции груди (f. Thoracoacromialis), сохраняя при этом наружный сосудисто-нервный пучок МЖ (III-е межреберье). Преимущественно тупым путем выполняют отделение тела МЖ от передней поверхности большой грудной мышцы вместе с фасцией вплоть до ключицы (при необходимости выполнения подключичной лимфатической диссекции).

Окаймляя опухоль двумя радиальными разрезами, отступая от ее краев на 2 см, рассекают поэтапно всю толщу тела МЖ до подкожной жировой клетчатки и выкраивают сектор, подлежащий удалению. Отделение тела молочной железы в пределах удаляемого сектора выполняют также преимущественно тупым путем, пересекая электроножом лишь связки Купера. Для выполнения этого этапа операции вершину сектора в теле МЖ прошивают лигатурой от одного радиального разреза до другого. Лигатуру туго завязывают в узел и используют в дальнейшем как «держалку». Потягиванием за лигатуру-держалку и подталкиванием снаружи рукой ассистента сектор тела МЖ отделяют до наружных границ, а затем выполняют этап регионарной лимфатической диссекции. Операцию заканчивают дренированием раны и наложением внутрикожных косметических швов. Как правило, метод подкожной радикальной резекции не требует в дальнейшем реконструкции МЖ.

Необходимо отметить, что все органосохраняющие операции на МЖ должны сопровождаться интраоперационным гистологическим исследованием резекционных линий, взятых с участков препарата, наиболее близко расположенных к краям опухоли.

В послеоперационном периоде, независимо от стадии заболевания и данных иммуногистохимического исследования, необходима дистанционная лучевая терапия на оставшуюся часть МЖ в суммарной очаговой дозе 45 Гр. После выполнения подкожной радикальной резекции на ложе опухоли необходимо добавить еще 20 Гр с помощью линейного ускорителя или одного из методов внутритканевой лучевой терапии.

Наряду с перечисленными выше методами появляются различные методики возмещения объема МЖ с использованием имплантатов, но при этом ключевым моментом становится сохранение кожных покровов и сосково-ареолярного комплекса МЖ.