Суббота, 31.10.2020, 21:37
ВСЕ О МЕДИЦИНЕ
 медицинский портал для студентов и врачей
Главная Регистрация Вход
Приветствую Вас, Гость · RSS
» Полезное


Медицинские диеты, столы.

Диеты по группе крови

Определение групп крови
» Меню сайта
» Форма входа

» Актуально :
  • Себорейный дерматит (3)
  • Лечение инсулинзависимого сахарного диабета Юрия Захарова (0)
  • Эвтаназия (0)
  • Ищем модераторов (0)
  • Правила размещения тем в разделе (0)
  • » Переводчик сайта
    » контакты

    E-Mail:knigi_m@bk.ru
    » Рекомендуем :
    » Довідкові телефони


    Регіональні центри оцінювання якості освіти
    Новое на форуме:


    Рекомендуем :

     Шпитальна хiрургiя (3 диски) Л.Я.Ковальчук, В.Ф.Саєнко



    Рекомендуем :
    The Encyclopaedia of Medical Imaging ( CD Nicer 2001) Энциклопедия рентгенографических изображений


    Рекомендуем :
    Профилактика, ранняя диагностика и лечение злокачественных новообразований



    Читать на сайте:





    » Мини-чат


    Наш фотоальбом:




    Православные праздники

    Яндекс.Погода
    Онлайн всего: 1
    Гостей: 1
    Пользователей: 0
     статьи по медицине (articles on medicine)
    Главная » Статьи » статьи

    ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕДУЩИХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ


    Источник:
    РАЗДЕЛЫ МАТЕРИАЛОВ:
    Анастезиология [25]Анатомия [17]Аллергология [4]
    Болезни,вирусы,эпидемии,разное [158]интересная медицина [14]рефераты [93]
    статьи [217]история болезни [77]документация [7]
    Вредные привычки [11]Внутренние болезни [12]Гастроэнтерология [0]
    Гинекология и акушерство [118]Гигиена [0]Геронтология [8]
    Гематология [0]Дерматология [0]Диагностика [4]
    Кардиология и кардиохирургия [0]Статьи по эндоскопии [8]Лечение лекарственными средствами [21]
    Здоровье [3]Здоровье,красота,гигиена [65]Иммунология [0]
    Инфекционные болезни [0]Наркология [18]народная медицина [49]
    Нервные болезни [84]Педиатрия [157]Психология и психиатрия [38]
    Разное [40]Статьи по онкологии [25]Судебная медицина [0]
    Стоматология [6]СПИД - ВИЧ [13]Травматология [4]
    Физиотерапия [3]Хирургия [27]

    В настоящее время описано более 100 микроорганизмов, способных вызывать внебольничные пневмонии (ВП), почти все они были хотя бы однократно обнаружены при биопсии легочной ткани. В рутинной практике для установления этиологического диагноза опираются на микробиологические исследования крови, бронхиального секрета или плевральной жидкости и результаты серологических исследований. Но даже самые современные микробиологические методы ввиду существенных ограничений не способны идентифицировать всех потенциальных возбудителей ВП, поэтому у 35—45% больных этиологию инфекционного процесса установить не удается.
    Данные об этиологии ВП, полученные в различных исследованиях, зависят от условий оказания медицинской помощи — амбулаторное лечение, в стационаре, в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), что в определенной мере отражает тяжесть состояния больного. Имеет значение возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, иммунная недостаточность и др.), предшествующая антибактериальная терапия, пребывание в доме престарелых и других изолированных коллективах. На этиологическую структуру ВП оказывают влияние эндемические особенности региона: например, легионеллез чаще отмечается в странах Средиземноморья и редко — в Северной Европе; Coxiella burnetti — второй возбудитель ВП на Северо-Западе Испании, но не встречается в Скандинавских странах. Заметную роль играет эпидемиологическая обстановка во время проведения исследования, в частности частота микоплазменной инфекции возрастает с периодичностью 4—7 лет преимущественно в осенне-зимний период, следует учитывать сезонность возникновения ку-лихорадки и др. Особое значение имеет полноценность исследуемых биоматериалов, чувствительность и специфичность используемых микробиологических методов, критерии оценки полученных результатов.

    В этиологической структуре ВП лидирующее положение занимает Streptococcus pneumoniae, но частота пневмококковой инфекции варьирует в диапазоне 20—60% в разных группах больных (рис. 1).

    Второе место по частоте принадлежит так называемым атипичным возбудителям — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, C.burnetti, которые суммарно составляют 30—40%. Они характеризуются внутриклеточной локализацией и способностью к длительной персистенции в организме (микоплазмы и хламидии), отсутствием роста на стандартных питательных средах, устойчивостью к бета-лактамным антибиотикам, общими методическими подходами к лабораторной диагностике, основанными на использовании серологических тестов. В периоды эпидемических подъемов частота микоплазменных пневмоний может достигать в среднем 20% от общего числа ВП. C. pneumoniae вызывает инфекцию по крайней мере у 10% больных молодого возраста в сравнении с 2—6% орнитозных пневмоний (Chlamydophila psittaci) среди пациентов разных возрастных групп. Легионеллезные ВП встречаются у 5—20% больных, нуждающихся в стационарном лечении, а интерстициальные пневмонии при спорадических случаях и вспышках ку-лихорадки не превышают 1—2%.

    Другие респираторные патогены — Haemophilus influenzae и Morraxella catarrhalis — при пневмониях определяются реже, но частота их возрастает при ХОБЛ (H. influenzae) и инфекциях верхних дыхательных путей.

    При аспирационных пневмониях, возникающих в 6—10% случаев на фоне психической заторможенности, энцефалопатии, травм, цереброваскулярных заболеваний, возбудителями являются анаэробы микрофлоры полости рта (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veilonella spp. и др.).

    Постгриппозные пневмонии чаще вызываются гемолитическим стрептококком серогруппы А (Streptococcus pyogenes), Staphylococcus aureus, H. influenzae или S. pneumoniae. У курильщиков наиболее частые возбудители ВП нетипируемые штаммы H. influenzae. У больных с иммунодефицитами, в т.ч. с нейтропенией помимо пневмококков, стафилококков и грамотрицательных энтеробактерий (Escherihia coli, Klebsiella pneumoniae и др.) нередко встречаются пневмоцисты (Pneumocystis jiroveci), атипичные микобактерии, грибы, цитомегаловирусы (последние считаются маркерами ВИЧ-инфекции).

    Результаты многих исследований указывают на зависимость этиологии ВП от тяжести заболевания. Так, у пациентов, не нуждающихся в госпитализации, наиболее вероятными возбудителями пневмонии являются S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae и вирусы. У пациентов, подлежащих стационарному лечению в терапевтическом отделении, помимо вышеназванных возбудителей возрастает роль Legionella spp. и анаэробов (при аспирационной ВП), а у пациентов, госпитализируемых в ОРИТ, — S. pneumoniae, Legionella spp., энтеробактерии и S. aureus.

    До 10% ВП обусловлено ассоциацией двух и более микроорганизмов, чаще всего пневмококка с вирусами, хламидиями. При этом неясно, являются ли в каждом случае оба микроорганизма равноценными этиологическими агентами или один из них служит только предрасполагающим фактором инфекции, вызванной другим возбудителем.

    Анализ результатов 41 проспективного исследования этиологии ВП у взрослых подтверждает широкую вариабельность частоты выявления пневмококковой инфекции вне зависимости от категории больных (рис. 2), что, скорее всего, связано с методическими различиями в идентификации S. pneumoniae. Для пневмококков характерно обнаружение в мокроте при бактериоскопии грамположительных диплококков на фоне полиморфно-ядерных лейкоцитов. При культуральной диагностике положительный оптохиновый тест подтверждает принадлежность выделенной культуры к пневмококку. Однако при отрицательном результате культура переходит в разряд зеленящих стрептококков (колонии тех и других микроорганизмов на кровяном агаре сходны по характеру гемолиза эритроцитов с присущим ему зеленоватым оттенком), которые относятся к комменсалам ротоглотки. Это одна из возможных причин гиподиагностики пневмококковой инфекции, т.к. во всем мире растет число клинических изолятов S. pneumoniae, устойчивых к оптохину. Чтобы снизить вероятность получения ложноотрицательных результатов для лучшего выделения пневмококков посевы необходимо инкубировать в атмосфере 5—7%-го углекислого газа, а при отрицательном оптохиновом тесте следует определять чувствительность к солям желчных кислот, что, к сожалению, далеко не всегда выполняется в практических лабораториях.

    Исходя из современных представлений о характере ведущих возбудителей ВП и природной устойчивости микроорганизмов к тем или иным антибактериальным препаратам (АБП), осуществляют выбор эмпирической антибиотикотерапии. Однако проблема заключается в распространении приобретенной резистентности к разным классам АБП, возникающей в результате спонтанных мутаций в процессе репликации ДНК либо путем передачи измененного генетического материала в виде плазмид или хромосомных фрагментов другим штаммам и видам бактерий. В присутствии антибиотика эти штаммы обладают селективными преимуществами перед чувствительными микроорганизмами, что способствует их быстрому распространению на популяционном уровне, а отдельные клоны мигрируют между странами и континентами. Для оптимизации выбора АБП при лечении бактериальных респираторных инфекций важно учитывать региональные данные о формировании устойчивости ведущих микроорганизмов.

    Согласно результатам многоцентровых исследований в России в 2003—2005 гг. умеренно резистентные к пенициллину штаммы S. pneumoniae составили в среднем около 7%, а высокоустойчивые — менее 1,5% (в отличие от Франции и Испании, где резистентность достигает 30—40%). Нечувствительные к макролидам пневмококки в среднем по России составляют 6—7% (в отличие от стран Юго-Восточной Азии, где резистентность превышает 70—75% и достаточно высока в некоторых странах Западной Европы — Франции, Италии, Испании). В этот же период наблюдения в Москве нечувствительные к пенициллину пневмококки (в основном умеренно устойчивые) не превышали 10%, а резистентность к эритромицину составила 9%. Следует отметить, что накоплено много данных о сохранении клинической эффективности бета-лактамов при респираторных инфекциях, вызванных нечувствительными к пенициллину пневмококками, в то время как при менингитах эффективность антибиотиков явно снижается. Основываясь на результатах фармакодинамических исследований и клинических наблюдениях Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам (США) пересмотрел критерии чувствительности пневмококков к амоксициллину, цефотаксиму и цефтриаксону, увеличив в 4 раза значения минимальной подавляющей концентрации (МПК) чувствительных (S≤2 мг/л) и резистентных (R≥8 мг/л) штаммов. Однако для пневмококковых менингитов значения МПК остались прежними (S≤0,5 мг/л; R≥2 мг/л).

    Серьезную озабоченность в России вызывает достаточно высокая резистентность пневмококков к тетрациклинам (более 25% штаммов) и особенно к ко-тримоксазолу (до 40% изолятов), в связи с чем эти препараты не следует использовать при лечении пневмококковых инфекций дыхательных путей.

    Доля изолятов H. influenzae, резистентных к аминопенициллинам, не превышала 5% (в отличие от 23—36% во Франции и в Испании), а устойчивые к эритромицину и тетрациклинам штаммы составляли 5—6%, к ко-тримоксазолу — 16%. Сохраняли активность ингибиторзащищенные пенициллины, современные макролиды (кларитромицин, азитромицин) и фторхинолоны.

    В отечественной практике M. catarrhalis идентифицируют редко ввиду определенных методических сложностей, поэтому истинную роль микроорганизмов при ВП часто недооценивают. Согласно зарубежным данным более 90% клинических изолятов продуцируют пенициллиназы, которые полностью подавляются ингибиторами бета-лактамаз, в связи с чем, амоксициллин/клавуланат сохраняет активность, как и цефалоспорины II поколения, фторхинолоны и в определенной мере — макролиды.

    Стрептококковая пневмония встречается редко, возможно в связи с высокой чувствительностью S. pyogenes к антибиотикам пенициллинового ряда. Однако бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) остается важным респираторным патогеном при тонзиллофарингитах, где применение пенициллина почти в 30% случаев оказывается неэффективным. Это может быть обусловлено следующими причинами: несоблюдением режима дозирования антибиотика, что создает недостаточные концентрации в очаге инфекции; продукцией орофарингеальной флоры бета-лактамаз, разрушающих пенициллины; снижением колонизационной резистентности вследствие эрадикации нормальной микрофлоры верхних отделов дыхательного тракта; трудностью проникновения пенициллинов в бронхиальный секрет и внутрь клеток, где может персистировать возбудитель. Основной проблемой является рост резистентности БГСА к макролидам (11,7%) и к тетрациклину — 46,6% (исследование ПеГАС-1). В Москве частота устойчивости к макролидам среди S. pyogenes достигает 18,2%.

    У атипичных возбудителей определение чувствительности к антибиотикам не имеет существенного значения, т.к. различия между штаммами и появление новой резистентности весьма редки, а сами методы определения не стандартизированы и используются в основном с научной целью. Применительно к атипичным возбудителям большое значение имеет способность макролидов проникать внутрь клеток — нейтрофилов, альвеолярных макрофагов, фибробластов и др. С помощью этих клеток антибиотик доставляется непосредственно в очаг воспаления, где создаются его высокие концентрации. Например, даже через 7—10 дней после прекращения приема азитромицина концентрация препарата в полиморфно-ядерных лейкоцитах превышает 32 мг/л.

    Научными сообществами стран Европы, США, Канады разработаны рекомендации по эмпирической терапии ВП, основу которых составляют макролиды (кларитромицин и азитромицин) в монотерапии либо в сочетании с бета-лактамами, тетрациклинами, фторхинолонами в зависимости от формы и тяжести заболевания. Практически все рекомендации включают макролиды как препараты первоочередного выбора при лечении ВП у больных моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний. Чаще всего это — пациенты амбулаторного профиля.

    У госпитализированных больных рекомендовано проводить комбинированную антибактериальную терапию (цефалоспорин III поколения + макролид), особенно при тяжелом течении, что подтверждено многими клиническими наблюдениями.

    В отечественных рекомендациях макролиды рассматриваются наравне с аминопенициллинами при выборе тактики лечения ВП легкой и средней степени тяжести. При тяжелых ВП парентеральные цефалоспорины широкого спектра в комбинации с макролидом остаются "золотым стандартом" стартовой эмпирической терапии.

    Ключевым фактором, определяющим место современных макролидов при лечении респираторных инфекций, является активность против ведущих бактериальных возбудителей, включая атипичные микроорганизмы, которые отличаются природной устойчивостью к бета-лактамам. Механизм действия на микробную клетку связан с нарушением синтеза белка на этапе формирования и наращивания пептидной цепи. Обычно макролиды описываются как бактериостатические антибиотики, однако в определенных условиях, зависящих от дозы препарата, концентрации бактерий, рН среды и других факторов, может наблюдаться бактерицидное действие на чувствительные к ним микроорганизмы. По сравнению с эритромицином современные макролиды (азитромицин, кларитромицин) характеризуются более высокой кислотоустойчивостью, биодоступностью и минимальным мотилиноподобным действием. Азитромицин превосходит другие макролиды по активности против H. influenzae и M .catarrhalis, а у кларитромицина самый высокий антимикробный эффект в отношении S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, C. pneumoniae.

    Макролиды не действуют на оксациллинорезистентные стафилококки и энтерококки, бактерии семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. и другие неферментирующие бактерии. Вместе с тем, по последним данным, макролиды в субъингибирующих концентрациях способны снижать продукцию альгината (фактор вирулентности, обеспечивающий адгезию бактерий на биологических поверхностях) и подвижность P. aeruginosa и Proteus mirabilis, тем самым уменьшая степень колонизации и формирования биопленок. Это особенно важно при заболеваниях, характеризующихся персистенцией P. aeruginosa в дыхательных путях, например при муковисцидозе, диффузном панбронхиолите, поскольку способствует трансформации инфекции в относительно доброкачественную колонизацию и облегчает воздействие антисинегнойных препаратов на возбудители, находящиеся вне биопленки.

    Тканевая и клеточная направленность фармакокинетики макролидов является важным отличием их от других групп АБП. Для азитромицина в связи с низкими концентрациями в крови (Сmax 0,4—0,7 мкг/мл, в зависимости от дозы) основным параметром, определяющим клиническую и микробиологическую активность, является ПФК/МПК (отношение площади под фармакокинетической кривой к МПК; у пациентов с нормальным функционированием иммунной системы и при пневмококковой инфекции оптимальными считаются значения ≥25—30). Строение молекулы обеспечивает препарату наибольший период полувыведения (в среднем 35—50 часов), что позволяет принимать его 1 раз в сутки, а постантибиотический эффект сохраняется в течение 5—6 дней после завершения курса приема. Азитромицин выпускается как для перорального (250 мг и 500 мг), так и внутривенного (0,5 г) применения, что позволяет проводить ступенчатую терапию. Недавно в США предложена новая лекарственная форма в виде микросфер, содержащих 2 г препарата, предназначенная для однократного приема, и при лечении нетяжелой и среднетяжелой ВП у взрослых показана ее эффективность, сопоставимая с 7-дневным курсом терапии кларитромицином и левомицетином.

    Для кларитромицина значения Сmax в зависимости от величины принимаемой дозы 250 и 500 мг колеблются от 0,6—1 мкг/мл до 2—3 мкг/мл соответственно, превышая МПК90 для основных возбудителей ВП при условии введения препарата каждые 12 ч. Его концентрация в слизистой оболочке бронхов, бронхиальном секрете, альвеолярных макрофагах и паренхиме легкого значительно превышает содержание в сыворотке крови и обеспечивает в очаге воспаления необходимый бактерицидный уровень в течение более 40% временного интервала между дозами, что является фармакодинамическим условием клинической эффективности препарата. Кларитромицин выпускается в парентеральной и пероральной формах для применения 2 раза в сутки. Недавно разработана новая лекарственная форма кларитромицина замедленного высвобождения с защитной кислотоустойчивой оболочкой, способствующей медленному высвобождению активного вещества в тонком кишечнике. Таблетка имеет в своем составе альгинат кальция, который в присутствии воды набухает и постепенно вытесняет молекулы кларитромицина, обеспечивая постоянное всасывание препарата и возможность однократного приема в течение суток. В сравнении с обычной лекарственной формой уменьшается действие на мотилиновые рецепторы и снижается проявление таких побочных эффектов, как боль в эпигастрии, тошнота и рвота, свойственных макролидам, особенно эритромицину.

    Современные макролиды в отличие от других АБП обладают противовоспалительными, иммуномодулирующими и мукорегулирующими свойствами. Они благотворно влияют на фагоцитоз, хемотаксис, киллинг и апоптоз нейтрофилов, ингибируют окислительный "взрыв" — образование высокоактивных окисляющих соединений, в первую очередь NO, способных повреждать собственные ткани. Взаимодействуя с полиморфно-ядерными нейтрофилами, лимфоцитами, эозинофилами, моноцитами, макролиды подавляют синтез и секрецию провоспалительных цитокинов — интерлейкинов (ИЛ) — ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли  и усиливают секрецию противовоспалительных цитокинов — ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10. Они снижают вязкость и эластичность бронхиального и назального секрета и способны уменьшать продукцию мокроты у пациентов с избыточной ее секрецией.

    Необходимо добавить, что макролиды являются одной из самых безопасных групп АБП. Противопоказаниями к применению являются: аллергия на макролиды (наблюдается крайне редко), беременность, грудное вскармливание, с осторожностью следует применять у пациентов с удлинением интервала QT.


    Категория: статьи | Добавил: Admin (24.11.2009)
    Просмотров: 1894
    Всего комментариев: 0
    Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
    [ Регистрация | Вход ]
    Copyright MyCorp © 2020









    Курите ли вы?
    Всего ответов: 639


    Скачать программу против курения


    Cлучайное видео:
    [26.06.2011]
    Гимнастика и массаж для новорожденныхГимнастика и массаж для новорожденных

    [26.06.2011]
    УЗИ печениУЗИ печени

    [22.06.2011]
    Основы неврологического диагноза.Часть  2Основы неврологического диагноза.Часть 2

    [01.06.2011]
    09 - Split Pelvis09 - Split Pelvis

    [07.06.2011]
    Домашний косметолог: Секреты Анны ВишневскойДомашний косметолог: Секреты Анны Вишневской

    [16.06.2011]
    Климакс у мужчин: миф или реальностьКлимакс у мужчин: миф или реальность

    [10.06.2011]
    Лапароскопическая стойка АзимутЛапароскопическая стойка Азимут

    Новые добавления:
    Последние статьи:
    Блогосфера:
    [15.12.2014]
    Как строилась Останкинская телевышкаКак строилась Останкинская телевышка

    [17.10.2013]
    Вот так надевают бахилыВот так надевают бахилы

    [08.07.2013]
    Психолог (смотрите не пожалеете)Психолог (смотрите не пожалеете)

    [02.07.2013]
    Сам себе хирургСам себе хирург

    [30.05.2013]
    Cамая опасная пешеходная тропа в мире.Cамая опасная пешеходная тропа в мире.



    Форум хирургов












    Последнее видео :

    На сайте Все о медицине собраны материалы для абитуриентов, студентов-медиков, врачей всех специальностей, а также информация о медицинских академиях, институтах и университетах России и Украины.Наша база постоянно пополняется. Все разделы доступны без регистрации. Но после авторизации у вас будет больше возможностей.Смотрите раздел наши книги, выбирайте каталог - более трех тысяч книг по очень низкой цене все для Вас! Также на сайте Вы найдете материалы из следующих разделов медицины : Акушерство,Аллергология,Ангиология,Андрология,Алгология, Анестезиология,Бальнеолечение,Биомедицина,Гастроэнтерология, Гематология,Геронтология,Гигиена,Гинекология,Дерматология,Венерология, Вирусология,Вертебрология,Внутренние болезни,Иммунология,Инфекционные болезни, Кардиология,Кардиохирургия,Колопроктология,Курортология, Массаж,Микробиология,Наркология,Неврология,Нейрохирургия,Неонатология, Нефрология,Онкология,Онкогематология,Ортопедия,Оториноларингология,Офтальмология, Паразитология,Патологическая анатомия,Педиатрия,Психиатрия,Психология,Пульмонология, Радиология,Реаниматология, Ревматология,Рентгенология,Сексология,Сексопатология,Сомнология, Социальная медицина и организация здравоохранения,Стоматология и челюстно-лицевая хирургия, Судебная медицина,Терапия,Токсикология и радиология,Травматология,Урология,Фармакология,Физиотерапия, Фтизиатрия, Хирургия,Эндокринология,Эндоскопия,Эпидемиология,Эметология,Ядерная медицина
    Этот сайт защищен «Site Guard» Яндекс.Метрика
    Счётчик тиц и пр