История болезни

ХХХ
Диагноз: закрытоугольная глаукома II ст. правого глаза, закрытоугольная глаукома II ст., зрелая катаракта левого глаза.

Куратор: студентка 5 курса
лечебного факультета
ХХХ

Рязань 2005г.
Паспортная часть
1. ФИО: ХХХ
2. Возраст: 55 лет
3. Место жительства: ХХХ
4. Образование: среднее
5. Дата поступления: 10.03.2005

Жалобы при поступлении

При поступлении больной предъявлял жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, выпадение полей зрения на левом глазу, давящие боли в левом глазу.
На момент курации жалобы больного сохраняются.

Anamnesis morbi

Считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые заметил ухудшение зрения. Обращался в поликлинику по месту жительства. Больному были прописаны капли (название больной сказать затрудняется), но положительной динамики не наблюдалось. Данная госпитализация связана с ухудшением зрения и появлением давящих болей в левом глазу.

Anamnesis vitae

Родился в Рязанской области. До 1 года находился на грудном вскармливании. Рос и развивался нормально. Образование среднее. Служил в Армии. Женат, имеет 1 ребенка.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп
Наследственность: мать, сестра, брат больны катарактой.

Status praesens

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, по-ложение в постели активное, больной ориентирован в пространстве и времени, адекватно отвечает на поставленные вопросы.
Телосложение нормостеническое.
Питание достаточное.
Выражение лица спокойное. Кожа лица чистая, высыпаний нет. Тур-гор кожи снижен.
Температура 36,70С.
Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии.
Система органов дыхания. Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Бронхофония не изменена. При перкуссии выслушивается ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное одинаковой интенсивности в симметричных участках. Хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система. Жалоб нет. Пульс хорошего наполнения, нормального напряжения, ритм правильный. Дефицита пульса нет. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии. Перкуторно границы относительной тупости сердца: правая правому краю грудины, левая по средне-ключичной линии, верхняя по 3 межреберью. При аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. АД на правой руке- 130/80 мм.рт.ст, на левой- 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 в минуту.
Система органов пищеварения. Жалоб нет. Язык влажный, розовый. Слизистая полости рта, твердого и мягкого неба видимых изменений не имеет. Глотание свободное. Форма живота нормальная. Передняя брюшная стенка дряблая. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Край печени по реберной дуге. Размеры по Курлову: 9-8-7 см. Симптомы поражения желчного пузыря отсутствуют. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления не нарушены.
Мочеполовая система. Жалоб нет. Мочеиспускание свободное. Сим-птом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Диурез не нарушен.
Эндокринная система. Жалоб нет. Аппетит, жажда, диурез в норме. Щитовидная железа не изменена.
Нервно-психический статус. Сознание ясное. Судороги, ригидность затылочных мышц, скованность отсутствуют. Сухожильные рефлексы S=D, живые. Патологических знаков нет.

Органы зрения

Vis OD=0,2, с коррекцией +1,5=1
Рефракция OD – гирепметропия +1,5
Vis OS =0, коррекции не поддается
Рефракция не определялась из-за помутнения оптических сред.

Правый глаз

Веки: ширина и форма глазной щели нормальная, веки расположены правильно, края век прижаты к глазному яблоку, ресницы растут правильно, цвет кожных покровов физиологический.
Слезные органы: слезные точки нормальной величины, погружены в слезное озеро, область слезной железы не изменена.
Конъюнктива век и глазного яблока: цвет обычный, прозрачные, отделяемого нет.
Глазное яблоко: форма округлая, расположено в орбите правильно, движения сохранены в полном объеме, смешанная инъекция.
Роговая оболочка: округлой формы, прозрачная, гладкая, влажная, блестящая, чувствительность понижена, отечная.
Склера: цвет белый с инъецированными сосудами, поверхность глад-кая, локальная инфильтрация отсутствует, незначительная болезненности при дотрагивании.
Передняя камера: мелкая, угол узкий, влага прозрачная.
Радужная оболочка: цвет коричневый, зрачок круглый, диаметр 0,6 см, цвет зрачка черный, реакция на свет содружественная, реакция на аккомодацию и конвергенцию адекватная, симптом дрожания отсутствует.
Цилиарное тело: болезненности при пальпации глаза в области цили-арного тела нет.
Хрусталик: расположен правильно, прозрачный.
Стекловидное тело: прозрачное.
Глазное дно: диск зрительного нерва отечный, сосудистый пучок сдвинут.
Цветоощущение в норме.
Внутриглазное давление: со слов больного высокое при поступлении, пальпаторно Т+2.

Левый глаз

Веки: ширина и форма глазной щели нормальная, веки расположены правильно, края век прижаты к глазному яблоку, ресницы растут правильно, цвет кожных покровов физиологический.
Слезные органы: слезные точки нормальной величины, погружены в слезное озеро, область слезной железы не изменена.
Конъюнктива век и глазного яблока: цвет обычный, прозрачные, отделяемого нет.
Глазное яблоко: форма округлая, расположено в орбите правильно, движения сохранены в полном объеме, инъекция отсутствует.
Роговая оболочка: округлой формы, прозрачная, гладкая, влажная, блестящая, чувствительность снижена, отечная.
Склера: цвет белый, поверхность гладкая, локальная инфильтрация отсутствует, незначительная болезненности при дотрагивании.
Передняя камера: мелкая, угол узкий, влага прозрачная.
Радужная оболочка: цвет коричневый, зрачок круглый, диаметр 0,6 см, цвет зрачка серый, реакция на свет содружественная, реакция на аккомодацию и конвергенцию адекватная, симптом дрожания отсутствует.
Цилиарное тело: болезненности при пальпации глаза в области цили-арного тела нет.
Хрусталик: расположен правильно, мутный, кора хрусталика белая, непрозрачная.
Стекловидное тело: осмотру не подлежит в связи с помутнением оптических сред.
Глазное дно: не осматривалось в связи с помутнением оптических сред.
Внутриглазное давление: со слов больного высокое при поступлении, пальпаторно Т+3.

Поля зрения

Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного, анамнеза жизни (наследственность), анамнеза заболевания, данных объективных методов исследования можно поставить предварительный диагноз: глаукома II ст. правого глаза, глаукома II ст., зрелая катаракта левого глаза.

План обследования больного

1. ОАК
2. ОАМ
3. ФЛГ
4. ЭКГ
5. кровь на ИФА
6. кровь на RW
7. кал на яйца глист
8. кровь на группу и резус-фактор
9. кровь на глюкозу
10. УЗИ глаз

Дифференциальный диагноз

Глаукому необходимо дифференцировать с острым иритом. Для острого ирита характерно внезапное начало заболевания, неизмененная чувствительность роговицы, средняя глубина передней камеры, суженный зрачок. Отсутствие данных симптомов и наличие повышенного внутриглазного давления, сужение полей зрения говорит о наличие глаукомы у пациента.
Необходимо выяснить, открытоугольной или закрытоугольной является глаукома. В данном случае, глаукома обусловлена изменениями в хрусталике, передняя камера открыта, следовательно, у данного больного закрытоугольная форма глаукомы.
Потерю зрения при катаракте необходимо дифференцировать с потерей зрения при кровоизлиянии в стекловидное тело. При катаракте хрусталик мутный, не удается получить световой рефлекс, также установке диагноза способствует сбор анамнеза. При кровоизлиянии в стекловидное тело рефлекс глазного дна ослаблен, отсутствие разлитого свечения при максимальной интенсивности светового пучка.

Заключительный клинический диагноз

Закрытоугольная глаукома II ст. правого глаза, закрытоугольная глаукома II ст., зрелая катаракта левого глаза.

Обоснование диагноза

Диагноз закрытоугольная глаукома II ст поставлен на основании жалоб больного (снижение зрения на оба глаза, давящие боли в обоих глазах, выпадение полей зрения), данных объективного исследования (пальпаторно внутриглазное давление на правом глазуТ+2, на левом Т+3; сужение полей зрения более чем на 10%, мелкая передняя камера, отек диска зрительного нерва).
Диагноз зрелая катаракта поставлен на основании жалоб больного (отсутствие зрения на левом глазу), данных объективного исследования (отсутствие предметного зрения, светоощущение сохранено, помутнение хрусталика).

Лечение

В связи с сочетанием закрытоугольной глаукомы и зрелой катаракты, больному показано оперативное лечение – интракапсулярная экстракция хрусталика.

Прогноз

В отношении жизни и трудоспособности прогноз благоприятный.