1. Ф.И.О.: 2. Возраст: 48 лет.
(27.11.54.) 3. Место жительства: г. Рязань 4. Профессия, место
работы: 5. Дата заболевания: 6.09.03 6. Дата поступления в
стационар: 19.09.03. 7. Направительный диагноз: Вирусный гепатит
недифференцированный. 8. Дата начала и окончания курации:
24.09.03-27.09.03 9. Полный клинический диагноз: Вирусный гепатит В,
острая желтушная форма, средней степе-ни тяжести.
Жалобы.
На
момент курации (24.09.03.-18 день болезни и 6 день желтухи) больная
жаловалась на озноб, слабость, недомоганиие, снижение аппетита.
Anamnesis
morbi:
Считает себя больной с 06.09.03.-1 день болезни, когда
впервые стали беспокоить: слабость, озноб, потливость, чувство жара,
боли в шейном отделе позвоночника. При измерении температуры-37,5. С
6 по 8 число состояние больной не менялось и она обратилась в 6
поликлинику, где ей был поставлен диагноз: Остеохондроз позвоночника.
ОРВИ. 10.09.03.-4 д.б. Появились неприятные ощущения (дискомфорт в
эпигастрии), усилилась сла-бость, боли в шейном отделе позвоночника
стихли, температура нормализовалась. С 10 по16 число состояние
существенно не менялось, а 17 обнаружила изменение цвета мочи
(«красный»), в остальном без динамики. 18.09.03.-12 д.б. Изменилась
окраска кожных покровов и склер (пожелтели), моча темная, обра-тилась в 6
поликлинику, где после взятия анализа крови на билирубин, и ферменты
(Билирубин: общий-73, пр.-46, непр.:27; АсТ-990 ед., АлТ-1250 ед.). На
основании клинических данных и ре-зультатов анализов была направлена в
инфекционное отделение больницы им Семашко, где и находится в 21 боксе с
19.09.03. 19.09.03.-13 д.б. Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на отсутствие аппетита, голо-вокружение, сухость во рту, темный
цвет мочи и изменение окраски кожных покровов. Объек-тивно: кожа, склеры
ярко желтые, язык влажный, обложен беловатым налетом; дыхание
везику-лярное, хрипов нет, ЧД-17; тоны сердца ясные, ритм правильный,
ЧСС-90 в минуту, АД-120/80. Живот внешне не изменен, при пальпации
мягкий, безболезненный, печень +1-1,5 см., мягкая, безболезненная при
пальпации, селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого
отрица-тельный с обеих сторон. Стул 1 раз в день, обычной окраски, моча
темная. 20.09.03.-14 д.б. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы
на снижение аппетита, голово-кружение, сухость во рту, темный цвет мочи и
изменение окраски кожных покровов. Объективно: кожа, склеры ярко
желтые, язык влажный, обложен беловатым налетом; дыхание везикулярное,
хрипов нет, ЧД-16; тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-84 в минуту,
АД-130/80. Живот внешне не изменен, при пальпации мягкий,
безболезненный, печень +1-1,5 см., мягкая, безболезненная при пальпации,
селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон. Стул 1 раз в день, обычной окраски, моча темная. С20 по 24
(момент курации) состояние существенно не изменилось: уменьшилась
слабость, ис-чезло головокружение, желтушность кожных покровов и склер
сохранилась, окраска мочи -коричневая.
Эпидемиологический
анамнез.
В июле 2003 находилась в течение 3 недель (вернулись
27.07.03.) на базе отдыха «Агломазо-во», контакт с инфекционными
больными отрицает, санитарно-гигиенические правила соблюда-ет,
санитарно-бытовые условия жизни в пределах нормы, наличие грызунов и
насекомых в квар-тире отрицает. Оперативное вмешательство в 1964 году,
трансфузий крови и её заменителей не было, к стоматологу не обращалась,
посещала гинеколога., случайные половые связи отрицает (живет с мужем), в
1960 году перенесла желтуху. Заключение: возможный путь передачи
инфекции: парэнтеральный, так как имеется недавнее посещение гинеколога.
Anamnesis
vitae.
Родился в г. Рязани. Росла и развивалась нормально.
Окончила среднюю школу. По окончании поступила в РРТИ на
экономический факультет, по окончании которого работала бухгалтером. В
настоящее время гл. бухгалтер в ООО «Лидея». Материаль-но-бытовые
условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу. Перенесенные
заболевания и операции: Желтуха в 1960, аппендэктомия в 1964, ОРВИ
Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает. Семейная
жизнь: замужем, имеет 2 детей. Акушерско-гинекологический анамнез:
менструации с 15 лет, с 2001 менопауза. Беременностей-2, родов-2, в
настоящее время имеется миома матки. Наследственность: бабушка
страдает гипертонической болезнью. Аллергологический анамнез: на
запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и хими-ческие вещества
аллергические реакции отрицает.
Status praesens objectivus.
1.
Общее состояние: удовлетворительное 2. Положение больного: активное 3.
Сознание: ясное 4.Телосложение: нормостеническое: эпигастральный
угол приблизительно 90o. Рост 175 см, вес 59 кг. Питание:
нормальное, толщина кожной складки 0,5 см 5. Кожа: ярко желтого
цвета, эластичная, тургор кожи снижен, умеренно влажная. Кровоизлия-ний,
расчесов, рубцов, "сосудистых звездочек”, ангиом нет. 6.Слизистые
оболочки: состояния слизистой носа удовлетворительное, слизистая полости
рта и твердого неба желтушна, влажная, высыпаний нет. Десны желтушны,
не кровоточивы, не раз-рыхлены. Язык обычной формы и величины, влажный,
обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин,
прикусов, язвочек нет. Слизистая зева желтой окраски, влажная, высыпаний
и налетов нет. 8. Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой
клетчатки умеренное. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы
плеча, лопатки, под ключицей - 0,5 см. Отеков нет. Под-кожные вены
малозаметны, подкожных опухолей нет. 9. Лимфатический система:
лимфатические узлы: (затылочные, околоушные, подчелюстные, подмышечные,
паховые, подколенные) – не увеличены (в форме горошин), безболезненны,
обычной плотности, подвижны, кожа над ними желтой окраски. 10.
Мышечная система: развита умеренно, при пальпации болезненности нет,
различий в диа-метре при измерении конечностей не выявлено, мышцы
находятся в хорошем тонусе. Непроиз-вольного дрожания мышц нет. 12.
Костно-суставной аппарат: болезненности при пальпации, перкуссии костей
нет, суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений.
Движения в суставах сохране-ны в полном объёме, без хруста, свободные.
Болезненности при пальпации суставов нет. Кож-ная температура над
суставами не изменена. Походка нормальная. Позвоночник. Подвижность во
всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в
положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем
движений выполняется.
Исследование сердечно - сосудистой
системы
Жалоб нет. Осмотр области сердца.
Форма
грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок
визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см.
кнутри от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, площадью 1.5 см.
Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором
межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется.
"Пляска каро-тид" отсутствует. Пальпируется физиологическая
эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на периферических
артериях сохранена и одинакова с обеих сторон. При пальпации лучевых
артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой
84 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный,
форма и вели-чина пульса не изменены. Варикозного расширения вен нет.
Границы
относительной сердечной тупости.
Правая граница определяется в
4-ом межреберье - на 2 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем
межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины. Верхняя
граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis
sinistra на уровне 3-го ребра. Левая граница определяется в 5-ом
межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в
4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем
межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.
Границы
абсолютной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом
межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины. Верхняя граница
определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis. Левая
граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относительной
сердечной тупо-сти.
Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-ом
межреберье, не выходит за края грудины. При аускультации сердца
выслушиваются ясные сердечные тоны. Нарушений ритма не опреде-ляется.
Раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных
шумов и шума трения перикарда не определяется. Артериальное давление на
момент осмотра 125/80.
Система органов дыхания. Жалоб
нет. Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа,
симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте
дыхания. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 17
дыхательных движений в минуту, средней глубины.
Пальпация: Грудная
клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание одинаково с обеих
сторон.
Топографическая перкуссия легких. Нижние границы
легких.
линии Правое легкое Левое легкое парастернальная V
межреберье - медиоклавикулярная VI ребро - передняя аксилярная VII
ребро VII ребро средняя аксилярная VIII ребро VIII ребро задняя
аксилярная IX ребро IX ребро лопаточная X ребро X ребро паравертебральная
на уровне остистого отростка XI гр. позв.
Высота стояния
верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне
ости-стого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6
см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4
см. справа и слева. При сравни-тельной перкуссии над всей поверхностью
легких определяется ясный легочный звук. Аускультация: над поверхностью
легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Пищеварительная
система.
Слизистые щек, губ, твердого неба желтого цвета. Десны
обычной влажности. Кариеса нет, зубы не шатаются. Осмотр языка: язык
обычных размеров, влажный, обложен беловатым налетом, сосочки сохранены.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации
живот мягкий, безбо-лезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной
области определяется безболезнен-ная, эластичная, смещающаяся, слегка
урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая
кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области,
безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная
определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра,
диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной
поверхностью. Большая кривизна желудка методом баллотирующей
пальпации определяется на 3 см. выше пупка. Нижний край печени
выступает из-под правого подреберья на 1-1,5 см., гладкий,
безболезнен-ный, мягкий. При перкуссии размеры печени по Курлову 10-9-7
см Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности
нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по
linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris
media на уровне 11 ребра.
Мочеполовая система.
Почки
не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны
отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой
пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.
Мочеиспускание безболезненное, выделений из половых органов нет. Цвет
мочи темный (коричневатый). Последняя менструация 2 года назад в 2001.
Нервно-психический
статус.
Сознание ясное, сон нормальный, психическое состояние
без особенностей. Зрачковые и сухо-жильные рефлексы сохранены, одинаковы
с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические
рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует. Слух в пределах
нормы. Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации
определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного
валика. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся
Предварительный
диагноз.
На основании анамнеза заболевания: Считает себя больной
с 06.09.03., когда впервые стали беспокоить: слабость, озноб,
потливость, чувство жара… 10.09.03. Появились неприятные ощу-щения
(дискомфорт в эпигастрии), усилилась слабость, боли в шейном отделе
позвоночника стихли, температура нормализовалась. С 10 по16 число
состояние существенно не менялось, а 17 обнаружила изменение цвета мочи
(«красный»), в остальном без динамики. 18.09.03. Изме-нилась окраска
кожных покровов и склер (пожелтели), моча темная, обратилась в 6
поликлини-ку, где после взятия анализа крови на билирубин, и ферменты
(Билирубин: общий-73, пр.-46, непр.:27; АсТ-990 ед., АлТ-1250 ед.)….
19.09.03. Общее состояние удовлетворительное. Жало-бы на отсутствие
аппетита, головокружение, сухость во рту, темный цвет мочи и изменение
ок-раски кожных покровов. Объективно: кожа, склеры ярко желтые, язык
влажный, обложен бело-ватым налетом; дыхание везикулярное, хрипов нет,
ЧД-17; тоны сердца ясные, ритм правиль-ный, ЧСС-90 в минуту, АД-120/80.
Живот внешне не изменен, при пальпации мягкий, безболез-ненный, печень
+1-1,5 см., мягкая, безболезненная при пальпации, селезёнка не
пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул 1
раз в день, обычной окраски, моча темная; на основании
эпидемиологического анамнеза: возможный путь передачи инфек-ции:
парэнтеральный, так как имеется недавнее посещение гинеколога; на
основании данных объективного обследования: кожа, склеры и слизистые
ярко желтого цвета…, нижний край пе-чени выступает из под правого
подреберья на 1-1,5 см., гладкий, безболезненный, мягкий, при перкуссии
размеры печени увеличены, в анамнезе- желтуха можно поставить
предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит, недифференцированный,
желтушная форма. Для уточнения и постановки окончательного диагноза
необходимо провести дополнительные обследования.
План
лабораторно-инструментального обследования
Клинический анализ
крови (в том числе определение группы и Rh) Исследование на RW и
ВИЧ-инфекцию. Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин,
протромбин, глюкозу, тимоловую пробу.) ИФА и ПЦР (Полимеразная цепная
реакция) на маркеры гепатита. Общий анализ мочи ЭКГ Рентгенограмма
грудной клетки УЗИ органов брюшной полости. Кал на яйца глистов. Дуоденография,
лапароскопия, селективная ангиография.
Дневник наблюдений.
25.09.03.-7
день желтухи и 19 болезни Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на
сла-бость, недомогание, снижение аппетита, неприятные ощущения в
эпигастральной области, на изменение цвета кожных покровов. Объективно:
кожные покровы и слизистые ярко желтой окраски, тургор умеренно снижен.
высыпаний. Расчесов и кровоизлияний на коже и слизистых нет. Язык
влажный, обложен беловатым налётом. Температура-36,8. В легких дыхание
везикулярное хрипов нет, частота дыхательных движений-17 в минуту;
грудная клетка видимо не изменена. Границы сердца в пределах нормы.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на расстоянии 1,5 см. от
средней ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный, пульс на
лучевых артериях одинаковый обеих сторон-78 ударов в минуту,
арте-риальное давление-130/80. Живот мягкий, безболезненный при
пальпации. Печень выступает из-под правого реберного края на 1-1,5 см.
Край мягкий, гладкий безболезненный при пальпации. Селезенка не
пальпируется. Стул в пределах нормы. Дизурических расстройств нет. Моча
темной окраски. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Данные
лабораторных и инструментальных исследований.
Клинический анализ
крови от 19.09.03г Hb – 135 г/л Лейкоциты – 5.0*10 9/л Er –
4.0*10 12/л ЦП – 1,0 Палочк. – 2 Сегм. – 75 Лимфоциты – 24
Моноциты – 1 СОЭ – 11 мм/ч
Анализ мочи от 19.09.03г Цвет
– коричневый Прозрачность – непрозр. Реакция – кислая Удельный
вес – 1,015 Белок – 0,033 г/л Лейкоциты – 4-6 в п/з Эритроциты
0 в п/з Эпителий – 3 в п/з Слизь-1
Биохимический анализ
крови от 19.09.03 АСТ – 990 ед. (50 ед.) АЛТ – 1250 ед. (70 ед.) Билирубин
общий – 77 (0,4 – 17,1 мкмоль/л) прямой-46 мкмоль/л непрямой
–27 мкмоль/л Сахар – 5,5 (3,4 – 5,6 ммоль/л) Тимоловая проба-38
ед. Биохимический анализ крови от 21.09.03 АСТ – 1400 ед. АЛТ –
1400 ед. Билирубин общий – 96 (0,4 – 17,1 мкмоль/л) прямой-55
мкмоль/л непрямой –41 мкмоль/л Холестерин – 2,3 (3,6 – 6,4
ммоль/л)
ИФА от
26.09.03. HBsAg-+ ; антиHBcorIgM-+; антиHBe-+; анти HAV IgG-+. УЗИ
органов брюшной полости от 26.09.03
Печень размеры: +1 см.,
КВР-155 мм. Структура: однородна, эхогенность понижена. Желчные
протоки: не расширены. Желчный пузырь: спаявшийся. Общий желчный
проток: 1,5 мм. Поджелудочная железа структура: однородна. Головка
28 мм, тело 13 мм, хвост 19 мм. Селезенка: структура однородна. Размеры:
105*46 мм.
Заключение: наблюдается изменение окраски мочи, что
связано с повышенным выходом не-конъюгированного билирубина, что
подтверждается анализами (Билирубин общий – 96 (0,4 – 17,1 мкмоль/л),
прямой-55 мкмоль/л, непрямой –41 мкмоль/л), повышены трансаминазы, что
свидетельствует о воспалительном поражении печени, об остроте, а также о
тяжести (АСТ – 990 ед. (50 ед.), АЛТ – 1250 ед. (70 ед.)-так как печень
поражена вирусом гепатита, который вызвал гибель печеночных клеток,
наличие маркеров гепатита В (HBsAg-+; анти HBcorIgM-+;анти
HBe-+;)-подтверждает вирусную природу поражения и свидетельствует об
остроте процесса, наличие анти HAV IgG-свидетельствует оперенесении
вирусного гепатита А, что подтверждается анамнезом, так как
воспалительный процесс привел к отеку печени, то размеры её увеличены,
что подтверждает УЗИ (Печень размеры: +1 см., КВР-155 мм. Структура:
однородна, эхогенность понижена.).
Дифференциальный
диагноз.
У данной больной выделяются на момент курации следующие
ведущие клинические синдромы: Печеночной интоксикации (включающий в
себя интоксикационный, диспепсический, астеновеге-тативный и другие
синдромы) Желтушность кожных покровов и склер Лихорадка Следует
отдифференцировать следующие заболевания: 1. Гепатита А. Как и
гепатит В, он проявляется наличием желтухи, печеночной интоксикации,
лихорадки, но в отличии от гепатита В, лихорадка более выражена,
достигая 38-390, а в нашем случае температура никогда не превышала 380
(самая высокая37,90-наблюдалась 22.09.03), данные эпидемиологического
анамнеза (отсутствие контакта с больными гепатитом А, перене-сение его в
1960, наличие возможного пути получения инфекции- парэнтерального- во
время гинекологического обследования), а также наличие в крови маркеров
гепатита В (HBsAg-+; антиHBcorIgM-+,антиHBe-+) позволяют исключить не
только гепатит А, но и другие гепатиты. 2. Лептоспироз протекает
также с явлениями гепатита, в том числе с желтухой, но в отличие от
гепатита В будет наблюдаться повышение СОЭ и лейкоцитоз (в нашем случае
лейкоциты – 5.0*10 9/л; СОЭ – 11 мм/ч; что не превышает норму), кроме
того отсутствует геморрагический синдром, характерный для лептоспироза, а
из крови не выделены лептоспиры. Следовательно, данный диагноз также
можно исключить. 3. Желчнокаменная болезнь или опухоли желчевыводящих
путей. Характеризуются также нали-чием желтухи, высоким содержанием
билирубина в крови, интоксикацией, но в отличие от гепа-тита, камни
закупоривающие устье желчного пузыря или желчный проток проявляются
выра-женной болью, в нашем случае её нет, кроме того печеночные пробы,
такие как АЛТ и АСТ бу-дут в пределах нормы, в нашем случае АСТ – 990
ед., АЛТ – 1250 ед. при норме 70 и 50 единиц соответственно, наблюдается
повышение содержания не только прямого конъюгированного, но и непрямого
билирубина, характерного для подпеченочной желтухи повышения
холестерина также нет: холестерин – 1,9 (Норма:3,6 – 6,4 ммоль/л),
изменений в желчных протоках и желч-ном пузыре, регистрируемых с помощью
УЗИ, тоже нет (в нашем случае желчные протоки: не расширены; желчный
пузырь: спаявшийся; общий желчный проток: 1,5 мм). Отсутствуют и
ха-рактерные клинические данные, а именно: болезненность при пальпации в
месте проекции желчного пузыря, обнаружение какого либо образования
(которое могло бы подтвердить диагноз опухоли желчевыводящих путей),
сильный зуд, да и цвет кожных покровов при подпеченочной желтухе,
вызванной этими патологиями не ярко желтый, а зеленоватый. Наличие
маркеров гепатита В окончательно исключает данные патологии.
Окончательный
диагноз и его обоснование.
На основании эпидемиологического
анамнеза: возможный путь передачи инфекции: парэнте-ральный, так как
имеется недавнее посещение гинеколога, наличия ведущих клинических
син-дромов в истории развития заболевания: лихорадки: температура до 38,
озноб, потливость, синдрома печеночной интоксикации: отсутствие
аппетита, головокружение, сухость во рту, сла-бость, недомоганиие,
наличия желтухи; на основании данных объективного обследования: кожа,
склеры и слизистые ярко желтого цвета, нижний край печени выступает
из-под правого подреберья на 1-1,5 см., гладкий, безболезненный, мягкий;
на основании данных лабораторного и инструментального обследования:
гиперферментемия: АСТ – 1400 ед., АЛТ – 1400 ед. при норме в 50 и 70
единиц соответственно; гипербилирубинемия: билирубин общий – 96 (0,4 –
17,1 мкмоль/л), прямой-55 мкмоль/л, непрямой –41 мкмоль/л,
гипохолестеринемия- холестерин – 2,3 (3,6 – 6,4 ммоль/л) и снижение
протромбина до 0,77; данных УЗИ: печень размеры: +1 см., КВР-155 мм,
структура: однородна, эхогенность понижена, а также данных
серологического исследования (ИФА): HBsAg-+; анти HBcorIgM-+;антиHBe-+,
можно поставить окончательный диагноз: Острый вирусный гепатит В,
желтушная форма, средней тяжести.
Тяжесть гепатита определяется
наличием соответствующей клинической картины (умеренная слабость,
головная боль, снижение аппетита, что наблюдается у нашей больной), а
главное лабораторными показателями гиперферментемия (940-АлТ и 800-АсТ
единиц), гипербилирубине-мия выше 100 (137мкмоль/л), протромбин от
0,6-0,8 (0,77)
Лечение.
Необходимо продолжать
лечение в условиях стационара со строгим соблюдением постельного режима,
исключением физической нагрузки, стол-5 по Певзнеру (исключение
жареного и жирного, алкоголя, шоколада, соусов и приправ, разрешено не
жирные сорта вареного мяса, молочно-кислые продукты, соки, кроме
томатного). Дезинтоксикационная терапия:
Rp.: Sol. "Неmodesum”
pro inject 400 ml D.t.d. № 2 S. Вводить в/в капельно со
скоростью 40 капель в минуту #
Rp.: Dr «Korsil» № 50 D.S.
принимать по 1 драже 3 раза в день во время еды. # Rp.: Tab.
Riboxini 0.2 № 180 D.S. Принимать по 2 таблетки 3 раза в день до
еды. # Rp.: Dr. «Festal» № 180 D.S. Принимать по 1 драже 3
раза в день
Прогноз заболевания. Прогноз на
выздоровление - сомнительный, в связи с наличием в анамнезе гепатита А,
возмо-жен переход в хроническую форму. Прогноз на жизнь –
благоприятный Прогноз на трудоспособность – благоприятный
Эпикриз
Больная.,
48 лет, поступила в инфекционное отделение больницы им. Семашко
19.09.03 с жа-лобами на отсутствие аппетита, головокружение, сухость во
рту, темный цвет мочи и изменение окраски кожных покровов. Из анамнеза
заболевания: больна с 06.09.03.-1 день болезни, когда впервые стали
беспокоить: слабость, озноб, потливость, чувство жара, боли в шейном
отделе позвоночника. При измерении температуры-37,5. С 6 по 8 число
состояние больной не менялось и она обратилась в 6 поликлинику, где ей
был поставлен диагноз: Остеохондроз позвоночника. ОРВИ. 10.09.03.-4 д.б.
Появились неприятные ощущения (дискомфорт в эпигастрии), усилилась
слабость, боли в шейном отделе позвоночника стихли, температура
нормализовалась. С 10 по16 число состояние существенно не менялось, а 17
обнаружила изменение цвета мочи («красный»), в остальном без динамики.
18.09.03.-12 д.б. Изменилась окраска кожных покровов и склер
(пожелтели), моча темная, обратилась в 6 поликлинику, откуда и была
направлена в инфекционное отделение. Из объективного обследования:
Кожные покровы, склеры ярко желтой окраски…, нижний край печени
выступает из-под правого подреберья на 1-1,5 см., гладкий,
безболезненный, мягкий... За время пребывания в стационаре ей были
проведены следующие лабораторные и инструмен-тальны исследования: Биохимический
анализ крови от 19.09.03: АСТ – 990 ед. (50 ед.),-гиперферментемия АЛТ
– 1250 ед. (70 ед.) Билирубин общий – 77 (0,4 – 17,1
мкмоль/л)-гипербилирубинемия прямой-46 мкмоль/л непрямой –27
мкмоль/л Тимоловая проба-38 ед. Биохимический анализ крови от
21.09.03 АСТ – 1400 ед. АЛТ – 1400 ед. Биллирубин общий – 96
(0,4 – 17,1 мкмоль/л) прямой-55 мкмоль/л непрямой –41 мкмоль/л Холестерин
– 2,3 (3,6 – 6,4 ммоль/л) Гиперферментемия, гипербилирубинемия,
гипохолестеринемия. Биохимический анализ крови от 26.09.03 АСТ –
800 ед. АЛТ – 940 ед. Биллирубин общий – 137 (0,4 – 17,1 мкмоль/л)
прямой-110 мкмоль/л непрямой –97 мкмоль/л Сахар – 4,3 (3,4 – 5,6
ммоль/л) Холестерин – 1,9 (3,6 – 6,4 ммоль/л) Протромбин-0,77
(0,8-1). Гиперферментемия, гипербилирубинемия, гипохолестеринемия,
снижение протромбинового индекса. ИФА от 26.09.03. HBsAg-+ ;
антиHBcorIgM-+; антиHBe-+; анти HAV IgG-+. УЗИ органов брюшной
полости от 26.09.03 Печень размеры: +1 см., КВР-155 мм. Структура:
однородна, эхогенность понижена. На основании всех приведенных
данных был поставлен клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В,
желтушная форма. Средней степени тяжести. Проводилось лечение:
дезинтоксика-ционная терапия: гемодез, глюкоза и витамин С внутривенно
капельно, фестал по 1-3 раза в день, корсил по 1-3 раза в день, рибоксин
по 2-3 раза в день. В результате проводимой терапии состояние больной
улучшилось: прошли головные боли, уменьшились признаки интоксикации,
несколько улучшились лабораторные показатели: снизилось содержание АлТ и
АсТ, в осталь-ном состояние без существенной динамики. Рекомендуется
продолжать лечение в условиях стационара до ликвидации желтушности и
нормализации лабораторных показателей, режим постельный. Диета 5.
Рекомендуется перевести с инфузионной дезинтоксикационной терапии на
пероральную: Энтеросгель (Enterosgelum-по 1 ст ложке 3 раза в день
максимальная доза 45 г., за 2 часа до еды)
На сайте Все о медицине собраны материалы для абитуриентов, студентов-медиков,
врачей всех специальностей, а также информация о медицинских академиях,
институтах и университетах России и Украины.Наша база постоянно
пополняется. Все разделы доступны без регистрации. Но после авторизации у
вас будет больше возможностей.Смотрите раздел наши книги, выбирайте каталог - более трех тысяч книг по очень низкой цене
все для Вас!
Также на сайте Вы найдете материалы из следующих разделов медицины : Акушерство,Аллергология,Ангиология,Андрология,Алгология,
Анестезиология,Бальнеолечение,Биомедицина,Гастроэнтерология,
Гематология,Геронтология,Гигиена,Гинекология,Дерматология,Венерология,
Вирусология,Вертебрология,Внутренние болезни,Иммунология,Инфекционные болезни,
Кардиология,Кардиохирургия,Колопроктология,Курортология,
Массаж,Микробиология,Наркология,Неврология,Нейрохирургия,Неонатология,
Нефрология,Онкология,Онкогематология,Ортопедия,Оториноларингология,Офтальмология,
Паразитология,Патологическая анатомия,Педиатрия,Психиатрия,Психология,Пульмонология,
Радиология,Реаниматология,
Ревматология,Рентгенология,Сексология,Сексопатология,Сомнология,
Социальная медицина и организация здравоохранения,Стоматология и челюстно-лицевая хирургия,
Судебная медицина,Терапия,Токсикология и радиология,Травматология,Урология,Фармакология,Физиотерапия,
Фтизиатрия,
Хирургия,Эндокринология,Эндоскопия,Эпидемиология,Эметология,Ядерная медицина